4.12 营养科医疗质量评价体系与考核标准
康复科医疗质量评价体系与考核标准
康复科医疗质量评价体系与考核标准
附件一：科室医疗质量评价指标
1、月门诊人次;
2、出院人次;
3、平均住院日≤12天;
4、药品比例；
5、床位使用率≥85 ≤93%；
6、处方合格率达95%；
7、住院病人三日确诊率90%；
8、出人院诊断符合率95％；
9、成分输血率95％，血袋回收率100%
10、传染病报告率100%；
11、甲级病案率≥90％；
12、危重病人抢救成功率≥80%;
13、医院感染漏报率≤10％，医院感染率≤10%。
附件二：科室重点监测指标
1、压疮发生率；
2、跌倒发生率;
3、管路脱落发生率（气管切开、气管插管、尿管、胃管、引流管、深静脉置管等）；
4、意外伤害发生率(烫伤、坠床、自杀、走失等）;
5、24/48小时重返ICU率;
6、医院感染重点监测指标(呼吸机相关肺炎、静脉导管致血行感染、留置导管致感染等)；
7、医院感染重点监测指标(呼吸机相关肺炎、静脉导管致血行感染、留置导管致感染等)；
8、医疗器械不良事件报告；
9、药物不良反应报告。
质量与安全绩效考核标准(试运行)-临床营养科
11.发现过期物品扣1分/个。
2.其它一项不合格扣2分。
2.各区清洁整齐，物体表面无灰尘、污迹，
3.无菌物品应放置于通风良好、清洁干燥的柜内及物架上，距地面≥20-25cm,距天花板≥50cm，距墙面≥5-10cm。无菌物品与非无菌物品应分开并分类放置，标识清楚，按效期先后顺序码放和使用。
4.无菌物品包装完整无破损、干燥、外观清洁，标识清楚，在有效期内。
三、 手卫 生（10分）
1.严格执行《医务人员手卫生规范》
知晓率：95%。
依从率：重点部门≥90%，普通科室≥60%。 正确率：重点部门≥95%，普通科室≥90%。
1.每月现场查看；2.每季度现场查看科室50%人员手卫生执行情况；3.随机抽问手卫生知晓情况。
扣分：1.依从性、知晓率、正确率未达标每项扣2分。2.视频监控：洗手未按规范执行一次扣科室考核分2分。3.其它一处不合格扣科室考核分1分。
1.每月查看现场；2.每月查看相关登记；3.每季度对环境卫生学采样人员及清洁工进行现场操作查看。
扣分：
1.卫生学采样人员不熟悉采样方法扣2分/人；
2.卫生学监测不合格未及时整改一处扣5分；
3.其他一项不合格扣2分。
2.按规范要求对病区空气、物表、地面定期进行消毒，并做好记录。
3.含氯制剂现配现用，配制时应进行浓度监测。配制消毒液的容器应有刻度及对应消毒剂数量显示；容器每周进行消毒并有标识。
3.科室每月组织院感小组进行院感质量自查，召开院感质量控制分析会，对本科室感染易发因素、院感控制薄弱环节等进行分析，提出整改意见，保持院感质量持续改进。
查看现场及相关资料：每月至少召开1次院感质控会，有记录；未召开扣5分，召开未及时记录扣2分，记录无讨论、分析、整改一项扣2分。
临床营养专业医疗质量控制指标（2022年版）
临床营养专业医疗质量控制指标（2022年版）为进一步加强医疗质量管理，规范临床诊疗行为，促进医疗服务的标准化、同质化，国家卫生健康委办公厅印发临床营养专业医疗质量控制指标（2022年版），供各级卫生健康行政部门、相关专业质控中心和医疗机构在医疗质量管理与控制工作中使用。
一、营养科医床比（NUT-S-01）定义：营养科医师总数与同期医疗机构实际开放床位数之比。
计算公式：说明：营养科医师指取得临床、公卫或中医等医师执业资格，在本医疗机构注册并从事医师工作的营养科在职人员。
意义：反映医疗机构营养科医师资源配置情况。
二、营养科护床比（NUT-S-02）定义：营养科护士总数与同期医疗机构实际开放床位数之比。
计算公式：说明：营养科护士指取得护士（师）执业资格，在本医疗机构注册并从事护士（师）工作的营养科在职人员。
意义：反映医疗机构营养科护士资源配置情况。
三、营养科技床比（NUT-S-03）定义：营养科技师总数与同期医疗机构实际开放床位数之比。
计算公式：说明：营养科技师指取得相关专业技术资格，在本医疗机构注册并从事技师工作的营养科在职人员。
意义：反映医疗机构营养科技师资源配置情况。
四、住院患者营养风险筛查率（NUT-P-01）定义：完成营养风险筛查住院患者数占同期住院患者总数的比例。
计算公式：说明：1.营养风险筛查指由受过相关培训的医师采用经验证的营养风险筛查工具，进行营养风险筛查。
2.营养风险指现存或潜在的与营养因素相关的导致患者出现不利临床结局（如感染相关并发症发生率增高、住院时间延长、住院费用增加等）的风险，而非指发生营养不良的风险。
3.营养风险与临床结局密切相关，并可监测患者营养治疗效果。
意义：反映医疗机构对住院患者营养状况重视程度及营养风险筛查的规范开展情况。
五、存在营养风险住院患者营养治疗率（NUT-P-02）定义：经营养风险筛查，存在营养风险并接受营养治疗的住院患者数占同期存在营养风险住院患者总数的比例。
医疗质量评价体系与考核标准
医疗质量评价体系与考核标准这套体系重点在医疗行为的规范、核心制度的落实等方面进行了明确的规定，规范了患者服务与患者安全目标、病区医疗质量与持续改进、手术治疗管理与持续改进，强化了微创、介入的规范化管理及医院感染防控、围手术期抗生素使用，对大型手术及危重患者进行评估，引入了“手术安全核查”与“手术风险评估”的标准;急救质量方面，对院前、院内急诊、院前培训、专科医疗分别作了重点规定;医技方面，不同学科有了更适合本专业的质量控制指标，如放射专业，分别对急诊、普通放射作了规定，对放射介入包括人员、大型设备、诊疗规范及术后随访作了明确要求，对放射的特殊性、安全、个人防护作了明确规定;规范了消毒供应室、手术室、重症病房、内镜室的医疗质量评价体系与考核标准;护理质量，重点是护理分级管理、护理工作制度、护理操作常规、护理缺陷管理及专科护理等内容。
李元峰，主任医师，教授，中国医科大学毕业。
现任四川省医学科学院·四川省人民医院院长兼党委书记，中国共产党第十七次全国代表大会代表，四川省政协文体医卫委员会副主任，四川省科学技术协会副主席，中华医学会四川分会副会长，四川省康复医学学会会长，全国病案管理委员会副主任，全国医科院协会副会长，四川省医师协会副会长，四川省医院管理协会副会长等职务，享受国务院政府特殊津贴。
长期从事临床耳鼻喉专业及医院管理工作，获四川省科技进步二等奖一项、三等奖两项。
先后在全国各级学术期刊发表论文三十余篇，参编著作一部。
曾荣获全国卫生系统先进工作者、全国卫生系统抗震救灾先进个人、全国先进工作者、四川省十佳博爱医院院长。
麻醉科医疗质量评价体系与考核标准评价指标一、科室管理(50分)1.严格执行医疗卫管理法律、法规和章。
评价要点1无非卫生技术人员从事诊疗活动2所有在科室执业的医师、护士均已注册。
3执业医师、护士无超范围执业。
4无虚假、违法医疗广告。
5卫技人员与床位比例符合医院规定的要求。
6护士与床位比例符合医院规定的要求。
医疗质量评价体系和考核标准
医疗质量评价体系和考核标准随着医疗行业的不断发展和进步，提高医疗质量成为了一个重要的议题。
为了确保患者的安全和提供高质量的医疗服务，建立完善的医疗质量评价体系和考核标准是至关重要的。
本文将探讨医疗质量评价体系的构建及其相关的考核标准。
一、医疗质量评价体系的构建医疗质量评价体系是指对医疗服务过程中各个环节的质量进行评估和监控的系统化方法。
构建一个有效的医疗质量评价体系可以帮助医疗机构及从业人员了解其服务水平，并及时发现和解决潜在的问题。
以下是构建医疗质量评价体系的几个关键要素：1.1 指标选择医疗质量评价体系的核心是选择合适的指标来度量医疗质量。
这些指标应涵盖医疗服务的全过程，包括诊断、治疗、手术、护理等各个环节。
指标选择应基于科学性、客观性和可操作性的原则，以保证评价结果的准确性和可靠性。
1.2 数据收集和分析医疗质量评价需要收集大量的数据，并对这些数据进行分析和解读。
数据的收集可以通过电子病历系统、医院信息系统等手段进行。
同时，数据的分析也需要借助统计学和数据挖掘等方法，以发现问题和趋势，并提供改进措施。
1.3 评价周期医疗质量评价应设定一个适当的评价周期。
评价周期的长短应根据实际情况来定，以确保评价结果的及时性和有效性。
一般而言，评价周期可长达一年或更长，同时也可以设定中期评价和自查等方式加强质量控制。
二、医疗质量考核标准医疗质量考核标准是评价医疗机构和从业人员绩效的依据。
良好的考核标准可以激励医疗机构和从业人员提供高质量的医疗服务，同时也有助于发现和纠正问题。
以下是医疗质量考核标准的几个重要方面：2.1 患者满意度患者满意度是衡量医疗服务质量的重要指标之一。
通过患者满意度调查可以了解患者对医疗服务的评价和意见，进而调整和改进服务质量。
患者满意度评价应综合考虑等待时间、服务态度、治疗效果等多个因素。
2.2 疗效与安全疗效与安全是评价医疗质量的核心要素。
医疗机构和从业人员应严格遵守治疗规范和操作规程，确保医疗过程的安全和合理性。
营养科质量考核标准
考核内容考核标准扣分标准
扣分原因得分特殊检查室人员按照相关规定接受特殊检查专业技能培训，依法取得执业资格与授权的人员、专业技师，应有专业资格证书（5分）抽查相关人员资质，有无法定资质人员实施相关诊疗服
务者，发现1人次扣0.1分。
总分5分，扣完为止
相关人员知晓本部门、本岗位职责和履职要求（5分）技师或医师，不知晓本部门、本岗位职责和履职要求
者，发现1人次扣0.1分。
总分5分，扣完为止
营养门诊与咨询服务，营养门诊每周不少于5个半天（5分）查看门诊日志，缺一个半天扣1分
肠内营养制剂的应用种类不少于10种（2分）查看配制记录，每缺少一种扣0.5分
严格执行食品留样制度，肠内营养制剂每餐留样50ml，冷藏保存24h（2分）查看食品留样记录，发现一次不符合要求扣0.2分
配送食品有保温措施，在盛装后能在40分钟内送至各病区（1分）现场抽查，不能在40分钟内送至病区，发现一次扣0.2
分
按照营养类《病历书写基本规范》的要求完成重点患者营
养病历记录，每周不少于5份（5分）
少一份扣1分对重点病区患者进行营养风险筛查，每周完成50人次以上（5分）
少一人次扣0.5分对重点病区患者进行营养与健康宣传教育服务，每周举行患
者集中营养讲座2次以上（5分）查看签到表、课件和照片，缺少一次扣2.5分
对重点病区医护进行临床营养学信息传递，每月1次以上
（5分）
查看签到表、课件和照片，缺少一次扣5分有明确的质量与安全管理计划和指标（2分）无明确的质量与安全管理计划和指标，扣2分
营养科质量考核标准
营养科质量管理部分（50分）
相关人员资质（10分）业务常规（30分）。
医疗质量评价体系与考核标准
医疗质量评价体系与考核标准这套体系重点在医疗行为的规范、核心制度的落实等方面进行了明确的规定，规范了患者服务与患者安全目标、病区医疗质量与持续改进、手术治疗管理与持续改进，强化了微创、介入的规范化管理及医院感染防控、围手术期抗生素使用，对大型手术及危重患者进行评估，引入了“手术安全核查”与“手术风险评估”的标准;急救质量方面，对院前、院内急诊、院前培训、专科医疗分别作了重点规定;医技方面，不同学科有了更适合本专业的质量控制指标，如放射专业，分别对急诊、普通放射作了规定，对放射介入包括人员、大型设备、诊疗规范及术后随访作了明确要求，对放射的特殊性、安全、个人防护作了明确规定;规范了消毒供应室、手术室、重症病房、内镜室的医疗质量评价体系与考核标准;护理质量，重点是护理分级管理、护理工作制度、护理操作常规、护理缺陷管理及专科护理等内容。
李元峰，主任医师，教授，中国医科大学毕业。
现任四川省医学科学院·四川省人民医院院长兼党委书记，中国共产党第十七次全国代表大会代表，四川省政协文体医卫委员会副主任，四川省科学技术协会副主席，中华医学会四川分会副会长，四川省康复医学学会会长，全国病案管理委员会副主任，全国医科院协会副会长，四川省医师协会副会长，四川省医院管理协会副会长等职务，享受国务院政府特殊津贴。
长期从事临床耳鼻喉专业及医院管理工作，获四川省科技进步二等奖一项、三等奖两项。
先后在全国各级学术期刊发表论文三十余篇，参编著作一部。
曾荣获全国卫生系统先进工作者、全国卫生系统抗震救灾先进个人、全国先进工作者、四川省十佳博爱医院院长。
麻醉科医疗质量评价体系与考核标准评价指标一、科室管理(50分)1.严格执行医疗卫管理法律、法规和章。
评价要点1无非卫生技术人员从事诊疗活动2所有在科室执业的医师、护士均已注册。
3执业医师、护士无超范围执业。
4无虚假、违法医疗广告。
5卫技人员与床位比例符合医院规定的要求。
6护士与床位比例符合医院规定的要求。
康复科医疗质量评价体系与考核标准
康复科医疗质量评价体系与考核标准评价指标评价要点评价方法分值一、科室管理（50分）1.严格执行医疗卫生管理法律、法规和规章。
2.建立健全各项规章制度和岗位职责。
1.无非卫生技术人员从事诊疗活动。
2.所有在科室执业的医师、护士均已注册。
3.执业医师、护士无超范围执业。
4.无虚假、违法医疗广告。
5.卫技人员与床位比例符合医院规定的要求。
6.护士与床位比例符合医院规定的要求。
7.在一切医疗行为中无收受红包。
8.在一切医疗行为中无收受回扣。
1.科室制度有健全的规章制度和各级各类员工岗位职责。
重点是医疗质量和医疗安全的核心制度，内容包括：首诊负责制，三级医师查房制度，分级护理制度，疑难病例讨论制度，死亡病例讨论制度，会诊制度，危重病人抢救制度，处方制度，查对制度，转院制度，临床用血审核制度，临床药事管理制度，交接班制度等。
2.本岗位的工作人员熟知其工作职责与相关规章制度。
重点是《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和国传染病防治法》、《医疗事故处理条例》、《医院工作制度》、《突发公共卫生事件应急条例》、《医疗废物管理条例》、《中华人民共和国护士管理办法》以及《抗菌药物临床应用指导原则》、《处方管理办法》、《医师外出会诊管理办法》、《麻醉药品和精神药品管理条例》、《医院感染管理办法》等。
使用非卫生技术人员从事诊疗活动的，当月质控考评为零。
有一名执业的医师或护士未注册的，当月质控考评为零。
发现一起执业医师或护士超范围执业的，当月质控考评为零。
发布虚假、违法医疗广告的，当月质控考评为零。
不符合人力资源部规定要求的酌情扣分。
不符合护理部规定要求的酌情扣分。
凡出现此类情况者，当月质控考评为零。
凡出现此类情况者，当月质控考评为零。
科室规章制度、岗位职责不完善，酌情扣分。
核心制度缺失的不得分，少一条扣1分，扣完为止。
每月随即抽查医护人员1~2名，不熟悉相关制度者，酌情扣分。
3.医务人员严格遵守医疗卫生管理法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规。
医疗质量评价体系与考核标准
医疗质量评价体系与考核标准医疗质量评价体系是指通过一系列的评价指标和方法，对医疗机构的质量进行评估和判断的系统体系。
医疗质量评价体系的目的是为了提升医疗服务的质量，保障患者的权益，刺激医疗机构提升医疗水平。
医疗质量评价体系主要包括以下几个方面的指标：1. 核心指标：核心指标主要评估医疗机构提供的服务质量，包括医疗技术水平、医疗护理质量、医疗安全等方面。
其中医疗技术水平是评估医疗机构的专业水平和诊疗能力的重要指标，医疗护理质量评估医疗人员对患者提供的护理服务的质量和水平，医疗安全评估医疗机构在医疗过程中是否存在安全隐患以及如何进行风险控制等。
2. 结果指标：结果指标主要评估医疗机构治疗效果和患者满意度。
治疗效果是评估医疗机构提供的治疗服务对患者疾病的控制和康复效果的指标，包括疾病康复率、病死率等。
患者满意度是评估患者对医疗机构服务满意程度的指标，包括对医疗服务态度、环境卫生、医疗费用等方面的评价。
3. 过程指标：过程指标主要评估医疗机构的管理和操作流程的质量。
通过评估医疗机构的流程和操作，判断医疗机构是否遵循规范，减少操作风险，提升工作效率。
医疗质量考核标准是指根据医疗质量评价体系，对医疗机构进行评估和排名的标准。
医疗质量考核标准的核心是量化指标和评分体系。
量化指标可以通过数据统计和实地调查等方式获得，根据指标的权重和评分规则进行评分，以确定医疗机构的质量水平。
医疗质量考核标准应具备以下几个特点：1. 具体明确：标准要求明确，指标具体，可以衡量医疗机构的质量水平。
2. 全面综合：标准要涵盖医疗机构的各个方面，包括技术水平、护理质量、安全管理等，以全面衡量医疗机构的质量。
3. 可比较性：标准要求具备可比较性，不同医疗机构之间可以进行相互比较，以便患者和社会公众对医疗机构的质量进行参考和选择。
4. 动态更新：标准应根据医疗技术和管理的不断发展更新，以适应医疗质量评价的需求。
总之，医疗质量评价体系和考核标准是医疗机构提升质量的重要工具，通过评估和考核可以发现问题和不足，促使医疗机构不断改善和提高服务质量，更好地满足患者的需求。
临床营养科建设和管理指南考核标准
治疗膳食配制室应配备治疗膳食食谱编制及食材加工所需的基本使用设备。
I.包括食品加工制作、冷藏冷冻储存运送的各种炊具及设备；
II.配备天平、量杯、专用治疗盘等称量器具。
分
加工制作设备、冷藏冷冻储存运送设备及称量器具各分。
三、临床营养科工作制度及工作职责
7分
1.科室工作制度
临床营养诊疗工作：
I.营养查房工作制度；
3分
有百级净化工作台、清洁消毒设备各1分；
其余各分；
肠内营养配制室应配备肠内营养液配制所需的仪器设备。
I.包括匀浆机（胶体磨）、捣碎机、微波炉、电磁炉、冰箱、净化工作台、操作台、药品柜、清洗消毒设备、蒸锅、天平、量杯量筒及各种配制容器等；
II.有条件的医院还可配备自动灌装设备等。
3分
匀浆机、清洗消毒设备各分；
II.营养门诊工作制度；
III.营养治疗医嘱执行工作制度；
IV.营养代谢实验室工作制度；
V.医护人员考核制度；
VI.医院感染监督制度。
临床营养科应定期对科室医护人员进行基本知识、基本技术和技能的考核；
餐具消毒后细菌培养制度；部分功能区的空气细菌培养制度。
分
分
分
分
分
分
有制度汇编；
有制度汇编；
有制度汇编；
附件4
临床营养科建设和管理指南（试行）考核标准
临床营养科建设和管理指南（试行）考核标准满分为100分，临床营养科设置试点期间按照该考核标准进行试点医院的不定期考核和终期验收。
项 目
内 容
细 则 说 明
分值
备注
一、临床营养科科室建制
21分
1.科室性质
按（一）医疗工作
临床营养科建设和管理指南考核标准
技 养
营 经
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治疗膳食配制室不属 于临床营养科管理扣4分。
3.科室医护 人员组成
I.科主任：科室诊疗质量和学 科建设的第责任人；
II.按照医院职称系列编制有 医师、技师、护士，各专业人员 与床位比例：
I.三级医院临床营养科主任应具有医学本科以上学历， 二级医院临床营养科主任应具有医学专科以上学历，相 应医疗专业中级以上技术职务任职资格；
2分
配制工作完成规范。
3.治疗膳食 配制
根据营养治疗医嘱编制治疗膳 食食谱，并指导专业操作人员 制作。
I.治疗膳食种类：低蛋白、咼蛋白、低脂、低胆固醇、 低碳水化合物、高膳食纤维、少渣、低盐、无盐、低钠、 高钾、低钾、糖尿病、低嘌呤等；
II.治疗膳食就餐率100%
4分
查膳食通知单、称重 单、配餐单、病历等； 治疗膳食开展少于5种得1分、5-10种得2分、10种以上得3分；
8分
)
营养门诊位于医院门 诊区域分；
营养代谢实验室面积 及建筑要求达标各 分；
肠内营养配制室面积 及建筑要求达标各 分；
肠外营养配制室面积 及建筑要求达标各 分；
治疗膳食配制室建筑
康复医学科医疗质量评价体系与考核标准
五、患者服务与持续改进(50分)
50
1、医疗服务的可及性与连贯性。
2、维护患者的合法权益。
3、患者投诉与纠纷处理。
4、患者及其家属教育与沟通。
5、就诊环境管理。
6、患者评估。
六、患者安全目标与持续改进（50分）
康复医学科医疗质量评价体系与考核标准
(--月份)
填报日期：年月日
评价指标
扣分项目
评分
一、科室管理（50分）
50
1、严格执行医疗卫生管理法律、法规和规章。
2、建立健全各项规章制度和岗位职责。
3、医务人员严格遵守医疗卫生管理法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规。
4、制定本科室突发事件应急预案(医疗和非医疗事件)及医疗救援任务。
5、建立卫生专业技术人员梯队建设制度、继续教育制度并组织实施。
6、科主任/学科带头人的专业技术水平领先。
二、门诊医疗质量与持续改进（150分）
150门诊诊疗质量。
2、门诊医疗文书书写规范。
3、严格执行传染病预检分诊和报告制度，符合医院感染控制要求。
50
1、严格执行查对制度，准确识别患者的身份。
2、提高用药安全。
3、建立实验室“危急值”报告制度。
4、防范与减少患者跌倒、坠床事件发生，防范与减少患者压疮发生。
5、主动报告医疗安全（不良）事件，鼓励患者参与医疗安全活动。
七、医院感染防控与持续改进(100分)
100
1、根据国家有关法律、法规、规章和规范、常规，制定并落实医院感染管理各项规章制度。
三、病区医疗质量与持续改进(250分)
医疗质量评价体系与考核标准
医疗质量评价体系与考核标准评价指标一、科室管理(50分)评价要点评价方法1.严格执行医疗卫管理法律、法规和章。
1无非卫生技术人员从事诊疗活动2所有在科室执业的医师、护士均已注册。
3执业医师、护士无超范围执业。
4无虚假、违法医疗广告。
5卫技人员与床位比例符合医院规定的要求。
6护士与床位比例符合医院规定的要求。
7在一切医疗行为中无收受红包。
8在一切医疗行为中无收受回扣。
1使用非卫生技术人员从事诊疗活动的，当月质控考评为零。
2有一名执业的医师或护士未注册的，当月质控考评为零。
3发现一起执业医师或护士超范围执业的，当月质控考评为零。
4发布虚假、违法医疗广告的，当月质控考评为零。
5不符合人力资源部规定要求的酌情扣分。
6不符合护理都规定要求的酌情扣分。
7凡出现此类情况者，当月质控考评为零。
8凡出现此类情况者，当月质控考评为零。
8分1麻醉科医疗质量评价体系与考核标准2.建立健全各项规章制度和岗位职责。
1科室制定有健全的规章制度和各级各类员工岗位职责。
重点是医疗质量和医疗安全的核心制度，内窖包括：首诊负责制，三级医师查房制度，分级护理制度，疑难病例讨论制度，死亡病例讨论制度，会诊制度，危重病人抢救制度，手术分级制度，术前讨论制度，处方制度查对制度，病历书写基本规范与管理制度，临床用血审核制度，临床药事管理制度，交接班制度等。
2本岗位的工作人员熟知其工作职责与相关规章制度。
重点是《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和国传染病防治法》、《医疗事故处理条例》、《医院工作制度》、《突发公共卫生事件应急条例》、《医疗废物管理条剜》、《中华人民共和国护士管理办法》，以及《抗菌药物临床应用指导原则》、《处方管理办法》、《医师外出会诊管理办法》、《麻醉药品和精神药品管理条例》、《医院感染管理办法》。
1科室规章制度、岗位职责不完善，酌情扣分。
核心制度缺失的不得分，少一条扣1分。
2每月随机抽查医护人员1—2名，不熟悉相关制度者，酌情扣分。
医务处对营养科的考核标准和要求
医务处对营养科的考核标准和要求
临床营养科是医疗营养膳食治疗的执行实施部门，实行院长领导下的科主任负责制，按临床科室进行考核。
1、医务处每月根据卫生部《三甲专科医院评审标准》及北京市医院临床营养质量控制考评标准，根据临床营养科质量管理情况进行督导检查。
2、质量检查重点内容：每月对营养门诊、营养会诊、营养查房、营养治疗、营养宣教、病历书写、社区门诊、患者满意度等工作内容的执行和落实情况进行评价。
3、质量督导检查方式：检查方式包括个案追踪和综合评价两个方面，对临床营养科各项工作计划、工作记录、质量控制、临床营养治疗病历质量、质量持续改进等内容逐项进行检查，对量化质量指标进行评价，完成检查记录，将检查结果纳入医院临床科室医疗质量持续改进工作的考评与评价。
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1医务人员在临床的诊疗活动中能遵循与其执业活动相关的主要法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规。
1制定有本科室突发事件应急预案和医疗救助预案。
3诊断膳食。
能配置下列诊断膳食：胆囊造影检查膳食、胃肠运动功能检查膳食、潜血膳食、内生肌酐清除率试验膳食、干食、饱餐试验膳食、气钡造影膳食、吸碘试验膳食等。
未拄要求执行不得分。
未按要求执行不得分。
未按要求执行不得分。
10分
20分
20分
评价指标
评价要点
评价方法
分值
2．深人临床，对临床营养学提出改进意见；参与临床查房和营养会诊，对营养治
1.营养膳食配进应注意时效性。
2．应根据患者姓名、床号、住院号等查对患者信息，配送治疗膳食。
未按要求执行不得分。
未按要求执行不得分。
未按要求执行不得分。
未按要求执行不得分。
未按要求执行不得分。
20分
20分
50分
30分
20分
四、营养诊疗管理规范(300分)
1.满足临床需要，设计个体化营养方案。
1基本膳食。
未按要求执行不得分。
未按要求执行不得分。
未按要求执行不得分。
未按要求执行不得分。
无查房制度不得分，无记录不得分。
无营养记录不得分。
无疑难危重会诊制度不得分，无详细记录不得分。
无营养治疗课不得分，无相应营养病历记
录。
未接要求执行不得分。
未按要求执行不得分。
20分
20分
10分
10分
40分
30分
40分
30分
2有相关部门或上级主管部门的联系渠道。
1科室有专业技术人员梯队建设目标、制度和实施措施。
2科室有专业技术人员继续教育的培训计划和实施目标。
3每年对本科室专业技术人员的专科技术、科研、继续教育进行考评。
使用非卫生技术人员从事诊疗活动的，当
月质控考评为零。
发布虚假违法医疗广告的，当月质控考
评为零。
不符合人力资源部，护理部规定要求的酌
(1)每天至少配置50种以上膳食食谱，并公示。
(2)要有每种食谱的选料要求、烹饪方法及注意事项。
2治疗膳食。
(1)能配置下列治疗膳食：低盐饮食、无盐饮食、低糖饮食、无糖饮食、高能饮食、低蛋白饮食、高蛋白饮食、低脂饮食、低钾饮食、步渣膳食、高纤维膳食、低碘饮食、高钙饮食、富含维生紊饮食、低尿酸饮食、流质饮食、半流质饮食、小肠流质饮食等。
8使用的洗涤剂、消毒剂剂当对人体安全、无害。
9工作人员应当经常保持个人卫生，生产、销售食品时，必须将手洗净，穿戴清洁的工作衣、帽；销售直接人口食品时，必须使用售货工具。
10工作人员每年必须进行健康检查；新参加工作和临时参加工作的人员必须进行健康检查，取得健康证明后方町参加工作。凡患有痢疾、伤寒、病毒性肝炎等消化道传染病（包括病原携带者），活动性肺结核，化脓性或者渗出性皮肤病以及其他有碍食品卫生的疾病
无相应预案不得分。
无联系渠道酌情扣分。
无科室梯队建设目标、制度和实施措施的酌情扣分。
无科室继续教育培训目标和实施目标的酌情扣分。
未进行考评的不得分。
10分
6分
8分
7分
5分
4分
5分
5分
评价指标
评价要点
评价方法
分值
二、患者服务与患者安全（100分）
1.医疗服务的可及性与连贯性。
2.患者投诉与纠纷赴理。
3.就餐环境管理。
20分
20分
五、食品卫生与食品安全管理与持续改进（250分）
1．食品卫生管理。
2环境卫生与个人卫生。
1健全食品卫生管理制度，配备专职或者兼职食品卫生管理人员，加强食品的检验工作。
2采购食品及其原料，应当按照国家有关规定索取检验合格证或者化验单。
3科室必须先取得卫生行政部门发放的卫生许可证方。不得伪造，涂改、出借卫生许可证。
4食品应当无毒、无害，糌合应当有的营养要求，具有相应的色、香、昧等感官性状。
5专供饕幼儿的主、辅食品，必须符合国务院卫生行政部门制定的营养、卫生标准。
1．保持内外环境整洁，采取消除苍蝇、老鼠，蟑螂和其他有害昆虫及其孳生条件的措施，与有毒、有害场所保持规定的距离。
未按要求执行不得分。
未按要求执行不得分。
1营养专业技术。
2三级医院评审技术指标。
1．已开展的营养学诊疗技术项目，能满足临床需要。
2积极增加营养学专业相关技术项目，满足临床医疗技术发展。
1.科室必须完成三级医院评审技术指标。
未按相关规定执行不得分。
来按相关规定执行不得分。
未按相关规定执行不得分。
25分
25分
50分
未按要求执行不得分。
未接要求执行不得分。
未按要求执行不得分。
未按要求执行不得分。
10分
10分
20分
20分
20分
20分
评价指标
评价要点
评价方法
分值
2置有与产品品种、数量相适应的食品原料处理、加工、包装、贮存等厂房或者场
3应设消毒，更衣、盥洗，采光、照明、通风、防腐、防尘、防蝇、防鼠、洗涤、污水排放、存放垃圾和废弃物的设施。
1无非卫生技术人员从事诊疗活动。
2无虚假’违法医疗广告。
3根据实际需要配备专业A员。
4发生群体性食物中毒事件。
5发生群体性传染病流行事件。
6因标识不清、管理混乱或犯罪造成群体中毒事件。
7．因食源性疾患造成一级医疗事故。
1．科室制定有健全的规章制度和各级各类员工岗位职责，重点是营养科工作制度，食品验收、储存制度，事故处理与差错制度，食品质量信息收集制度，过期食品登记制度、食品购进管理制度、库房管理制度、配方复核制度、食物操作规程等。
未主动上报安全（不良）事件造成不良后
果视其情节轻重酌情扣分。
未对患者及家属提供相应的健康教育视
其情况酌情扣分。
未进行该项目时酌情扣分。
6分
6分
8分
10分
14分
6分
10分
10分
15分
15分
三、营养食品质量管理与持续改进（200）
1营养食品采购。
1.采购食品原料，食品添加剂、食品相关产品，应当查验供货者的许可证和产品合格证明文件，对无法提供合格证明文件的食品原料，应当依照食品安全标准进行检验，不得采购或者使用不符合食品安全标准的食品原料、食品添加剂、食品相关产品。
2建立食品原料、食品添加剂、食品相关产品进货查验记录制度，如实记录食品原料、食品掭加剂、食品相关产品的名称、规格、数量、供货者名称及联系方式、进货日期等内容。
3食品原料、食品添加剂、食品相关产品进货查验记录应当真实，保存期限不得少于两年。
未按要求执行不得分。
未按要求执行不得分。
无相应记录不得分。
20分
情扣分。
凡出现此类情况者，当月质控考评为零。
凡出现此类情况者，当月质控考评为零。
凡出现此类情况者，当月质控考评为零。
凡出现此类情况者，当月质控考评为零。
科室规章制度、岗位职责不完善，酌情扣
分。核心制度缺失的不得分，少一条扣1
分。
每月随机抽查医护人员1～2名，不熟悉
相关制度者，酌情扣分。
发现医护人员在诊疗过程中未能遵循医疗卫生管理法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规的，酌情扣分。
20分
20分
评价指标
评价要点
评价方法
分值
2营养食品储存。
3营养食品加工。
4营养食品配送。
1应当按照保证食品安全的要求储存食品，定期检查库存食品，及时清理变质或者超过保质期的食品。
2储存散装食品，应当在储存位置标明食品的名称、生产日期、保质期、生产者名称及联系方式等内容。
1．按照基本膳食、治疗膳食，诊断膳食、代谢膳食，要素膳食等的配置方法及标准要求制作，能满足临床需要。
4.12营养科医疗质量评价体系与考核标准
评价指标
评价要点
评价方法
分值
一、科室管理(50分
1．严格执行医疗卫生管理法律、法规和规章。
2建立健全各项规
章制度和岗位职责。
3医务人员严格遵守医疗卫生管理法律、法规、规章、诊护理规范和常规。
4制定本科室突发事件应急预案（医疗和非医疗事件）及医疗救援任务。
5．建立卫生专业技术人员梯队建设制度、继续教育制度并组织实施。
的，不得参加接触直接人口食品的工作。
未接要求执行不得分。
未按要求执行不得分。
未按要求执行不得分。
未按要求执行不得分。
末按要求执行不得分。
未按要求执行不得分。
来按要求执行不得分。
未按要求执行不得分。
未按要求执行不得分。
10分
20分
10分
20分
20分
20分
10分
20分
20分
六、专科医疗质量与持续改进(loo分)
7能够配置各种混合奶及匀浆膳食。
1.有营养查房制度，并有详细记录。
2有营养评价指导记录。
3每月有疑难、危重及大手术病例的营养会诊制度，并有详细记录。
4制定有患者营养治疗方案，建立有营养病历。
5开设营养门诊，进行营养咨询，营养治疗、膳食指导及膳食宣传教育等工作。
6检查、分析和总结临床营养治疗的效果和营养管理的实施。
(2)能配置下列病理生理缺陷疾病膳食要求：全胃切除术后、部分小肠切除术后、全小肠切除术后、全胰切除术后、胃造瘘术术后、胃肠改道术后、慢性胆瘘、慢性胰瘘、慢性肠瘘等。
(3)能够满足下列疾病的膳食配置要求：肾病综合征、肝硬化腹水、尿毒症、慢性心功能不全、长时间昏迷、慢性颅内高压、席汉氏综合征、艾迪生综合征、吸收不良综台征等。