4.12 营养科医疗质量评价体系与考核标准
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2.本岗位的工作人员熟知其工作职责与相关规章制度。重点是《医疗事故处理条例》，《医脏工作制度》、《突发公共卫生事件应急条例》、《医疗废物管理条例》以及《中华人民共和国食品安全法》。
1医务人员在临床的诊疗活动中能遵循与其执业活动相关的主要法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规。
1制定有本科室突发事件应急预案和医疗救助预案。
3诊断膳食。
能配置下列诊断膳食：胆囊造影检查膳食、胃肠运动功能检查膳食、潜血膳食、内生肌酐清除率试验膳食、干食、饱餐试验膳食、气钡造影膳食、吸碘试验膳食等。
未拄要求执行不得分。
未按要求执行不得分。
未按要求执行不得分。
10分
20分
20分
评价指标
评价要点
评价方法
分值
2．深人临床，对临床营养学提出改进意见；参与临床查房和营养会诊，对营养治
1.营养膳食配进应注意时效性。
2．应根据患者姓名、床号、住院号等查对患者信息，配送治疗膳食。
未按要求执行不得分。
未按要求执行不得分。
未按要求执行不得分。
未按要求执行不得分。
未按要求执行不得分。
20分
20分
50分
30分
20分
四、营养诊疗管理规范(300分)
1.满足临床需要，设计个体化营养方案。
1基本膳食。
未按要求执行不得分。
未按要求执行不得分。
未按要求执行不得分。
未按要求执行不得分。
无查房制度不得分，无记录不得分。
无营养记录不得分。
无疑难危重会诊制度不得分，无详细记录不得分。
无营养治疗课不得分，无相应营养病历记
录。
未接要求执行不得分。
未按要求执行不得分。
20分
20分
10分
10分
40分
30分
40分
30分
2有相关部门或上级主管部门的联系渠道。
1科室有专业技术人员梯队建设目标、制度和实施措施。
2科室有专业技术人员继续教育的培训计划和实施目标。
3每年对本科室专业技术人员的专科技术、科研、继续教育进行考评。
使用非卫生技术人员从事诊疗活动的，当
月质控考评为零。
发布虚假违法医疗广告的，当月质控考
评为零。
不符合人力资源部，护理部规定要求的酌
(1)每天至少配置50种以上膳食食谱，并公示。
(2)要有每种食谱的选料要求、烹饪方法及注意事项。
2治疗膳食。
(1)能配置下列治疗膳食：低盐饮食、无盐饮食、低糖饮食、无糖饮食、高能饮食、低蛋白饮食、高蛋白饮食、低脂饮食、低钾饮食、步渣膳食、高纤维膳食、低碘饮食、高钙饮食、富含维生紊饮食、低尿酸饮食、流质饮食、半流质饮食、小肠流质饮食等。
8使用的洗涤剂、消毒剂剂当对人体安全、无害。
9工作人员应当经常保持个人卫生，生产、销售食品时，必须将手洗净，穿戴清洁的工作衣、帽；销售直接人口食品时，必须使用售货工具。
10工作人员每年必须进行健康检查；新参加工作和临时参加工作的人员必须进行健康检查，取得健康证明后方町参加工作。凡患有痢疾、伤寒、病毒性肝炎等消化道传染病（包括病原携带者），活动性肺结核，化脓性或者渗出性皮肤病以及其他有碍食品卫生的疾病
无相应预案不得分。
无联系渠道酌情扣分。
无科室梯队建设目标、制度和实施措施的酌情扣分。
无科室继续教育培训目标和实施目标的酌情扣分。
未进行考评的不得分。
10分
6分
8分
7分
5分
4分
5分
5分
评价指标
评价要点
评价方法
分值
二、患者服务与患者安全（100分）
1.医疗服务的可及性与连贯性。
2.患者投诉与纠纷赴理。
3.就餐环境管理。
20分
20分
五、食品卫生与食品安全管理与持续改进（250分）
1．食品卫生管理。
2环境卫生与个人卫生。
1健全食品卫生管理制度，配备专职或者兼职食品卫生管理人员，加强食品的检验工作。
2采购食品及其原料，应当按照国家有关规定索取检验合格证或者化验单。
3科室必须先取得卫生行政部门发放的卫生许可证方。不得伪造，涂改、出借卫生许可证。
4食品应当无毒、无害，糌合应当有的营养要求，具有相应的色、香、昧等感官性状。
5专供饕幼儿的主、辅食品，必须符合国务院卫生行政部门制定的营养、卫生标准。
1．保持内外环境整洁，采取消除苍蝇、老鼠，蟑螂和其他有害昆虫及其孳生条件的措施，与有毒、有害场所保持规定的距离。
未按要求执行不得分。
未按要求执行不得分。
1营养专业技术。
2三级医院评审技术指标。
1．已开展的营养学诊疗技术项目，能满足临床需要。
2积极增加营养学专业相关技术项目，满足临床医疗技术发展。
1.科室必须完成三级医院评审技术指标。
未按相关规定执行不得分。
来按相关规定执行不得分。
未按相关规定执行不得分。
25分
25分
50分
未按要求执行不得分。
未接要求执行不得分。
未按要求执行不得分。
未按要求执行不得分。
10分
10分
20分
20分
20分
20分
评价指标
评价要点
评价方法
分值
2置有与产品品种、数量相适应的食品原料处理、加工、包装、贮存等厂房或者场
3应设消毒，更衣、盥洗，采光、照明、通风、防腐、防尘、防蝇、防鼠、洗涤、污水排放、存放垃圾和废弃物的设施。
1无非卫生技术人员从事诊疗活动。
2无虚假’违法医疗广告。
3根据实际需要配备专业A员。
4发生群体性食物中毒事件。
5发生群体性传染病流行事件。
6因标识不清、管理混乱或犯罪造成群体中毒事件。
7．因食源性疾患造成一级医疗事故。
1．科室制定有健全的规章制度和各级各类员工岗位职责，重点是营养科工作制度，食品验收、储存制度，事故处理与差错制度，食品质量信息收集制度，过期食品登记制度、食品购进管理制度、库房管理制度、配方复核制度、食物操作规程等。
未主动上报安全（不良）事件造成不良后
果视其情节轻重酌情扣分。
未对患者及家属提供相应的健康教育视
其情况酌情扣分。
未进行该项目时酌情扣分。
6分
6分
8分
10分
14分
6分
10分
10分
15分
15分
三、营养食品质量管理与持续改进（200）
1营养食品采购。
1.采购食品原料，食品添加剂、食品相关产品，应当查验供货者的许可证和产品合格证明文件，对无法提供合格证明文件的食品原料，应当依照食品安全标准进行检验，不得采购或者使用不符合食品安全标准的食品原料、食品添加剂、食品相关产品。
2建立食品原料、食品添加剂、食品相关产品进货查验记录制度，如实记录食品原料、食品掭加剂、食品相关产品的名称、规格、数量、供货者名称及联系方式、进货日期等内容。
3食品原料、食品添加剂、食品相关产品进货查验记录应当真实，保存期限不得少于两年。
未按要求执行不得分。
未按要求执行不得分。
无相应记录不得分。
20分
情扣分。
凡出现此类情况者，当月质控考评为零。
凡出现此类情况者，当月质控考评为零。
凡出现此类情况者，当月质控考评为零。
凡出现此类情况者，当月质控考评为零。
科室规章制度、岗位职责不完善，酌情扣
分。核心制度缺失的不得分，少一条扣1
分。
每月随机抽查医护人员1～2名，不熟悉
相关制度者，酌情扣分。
发现医护人员在诊疗过程中未能遵循医疗卫生管理法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规的，酌情扣分。
20分
20分
评价指标
评价要点
评价方法
分值
2营养食品储存。
3营养食品加工。
4营养食品配送。
1应当按照保证食品安全的要求储存食品，定期检查库存食品，及时清理变质或者超过保质期的食品。
2储存散装食品，应当在储存位置标明食品的名称、生产日期、保质期、生产者名称及联系方式等内容。
1．按照基本膳食、治疗膳食，诊断膳食、代谢膳食，要素膳食等的配置方法及标准要求制作，能满足临床需要。
4.12营养科医疗质量评价体系与考核标准
评价指标
评价要点
评价方法
分值
一、科室管理(50分
1．严格执行医疗卫生管理法律、法规和规章。
2建立健全各项规
章制度和岗位职责。
3医务人员严格遵守医疗卫生管理法律、法规、规章、诊护理规范和常规。
4制定本科室突发事件应急预案（医疗和非医疗事件）及医疗救援任务。
5．建立卫生专业技术人员梯队建设制度、继续教育制度并组织实施。
的，不得参加接触直接人口食品的工作。
未接要求执行不得分。
未按要求执行不得分。
未按要求执行不得分。
未按要求执行不得分。
末按要求执行不得分。
未按要求执行不得分。
来按要求执行不得分。
未按要求执行不得分。
未按要求执行不得分。
10分
20分
10分
20分
20分
20分
10分
20分
20分
六、专科医疗质量与持续改进(loo分)
7能够配置各种混合奶及匀浆膳食。
1.有营养查房制度，并有详细记录。
2有营养评价指导记录。
3每月有疑难、危重及大手术病例的营养会诊制度，并有详细记录。
4制定有患者营养治疗方案，建立有营养病历。
5开设营养门诊，进行营养咨询，营养治疗、膳食指导及膳食宣传教育等工作。
6检查、分析和总结临床营养治疗的效果和营养管理的实施。
(2)能配置下列病理生理缺陷疾病膳食要求：全胃切除术后、部分小肠切除术后、全小肠切除术后、全胰切除术后、胃造瘘术术后、胃肠改道术后、慢性胆瘘、慢性胰瘘、慢性肠瘘等。
(3)能够满足下列疾病的膳食配置要求：肾病综合征、肝硬化腹水、尿毒症、慢性心功能不全、长时间昏迷、慢性颅内高压、席汉氏综合征、艾迪生综合征、吸收不良综台征等。
4严格执行查对制度，准确识别患者的
身份。
5主动报告医疗安全（不良）事件，重视临界事件，保证医疗质量。
1.应尽力使患者从营养相关活动具有连贯
2各项医疗活动均符合法律、法规、条例、部门规章和行业规范的要求。
1.科室应建立投诉渠道，并有专人负责处理投诉纠纷，并有记录及整改意见。
1科室应尽力向患者提供清洁、舒适、安全的就餐环境。
4设备布局和工艺流程应当合理，防止待加工食品与直接人口食品、原料与成品交叉污染，食品不得接触有毒物，不洁物。
5餐具、饮具和盛放直接入口食品的容器，使用前必须洗净、消毒，炊具、用具用后必须洗净，保持清洁。
6用水必须符合国家规定的城乡生活饮用水卫生标准。
7贮存、运输和装卸食品的容器包装、工具、设备和条件必须安全、无害，保持清洁，防止占品污染。
2保护患者的隐私，尊重民族习惯、宗教信仰。
1在各类诊疗活动中，必须严格执行查对制度，应至少同时使用姓名、性别、床号3种方法确认患者身份。
2建立使用检验条形标码作为标示，便于诊疗活动时辨识病人及病人标本的有效手段。
1．医护人员应主动报告医疗安全（不良）事件。
2针对患者疾病诊疗，为患者及其家属提供相关的健康知识教育，协助患方对诊疗期间饮食作出正确理懈与选择。
3主动邀请患者参与医疗安全管理，尤其是患者在接受相关检查时。
服务流程秩序混乱不得分。
未按要求执行不得分。
科室未建立投诉渠道，无相应记录及整改
意见不得分，记录或整改意见不完善酌情
扣分。
环境脏乱，遭到病人投诉者不得分。
泄露患者隐私视其情节轻重酌情扣分。
未执行查对制度不得分，不足3种查对制
度酌情扣分。
无检验条形码识别标示不得分。
疗提出建议。
4代谢膳食。
能配置下列代谢膳食：诊断原发性醛固酮
增多症的钾钠平衡试验膳食、诊断甲状腺
功能的钙磷定量膳食、观察蛋白质、无机
盐等需要量的代谢膳食等。
5要素膳食。
能配置下列要素膳食：严重烧创伤等超高代谢、食管消化道瘘、短肠综合征、手术前后营养支持、非感染性严重腹泻、营养不良等。
6制定治疗膳食、诊断膳食、代谢膳食、要素膳食等的配置方法及标准要求，能满足临床需要。
1医务人员在临床的诊疗活动中能遵循与其执业活动相关的主要法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规。
1制定有本科室突发事件应急预案和医疗救助预案。
3诊断膳食。
能配置下列诊断膳食：胆囊造影检查膳食、胃肠运动功能检查膳食、潜血膳食、内生肌酐清除率试验膳食、干食、饱餐试验膳食、气钡造影膳食、吸碘试验膳食等。
未拄要求执行不得分。
未按要求执行不得分。
未按要求执行不得分。
10分
20分
20分
评价指标
评价要点
评价方法
分值
2．深人临床，对临床营养学提出改进意见；参与临床查房和营养会诊，对营养治
1.营养膳食配进应注意时效性。
2．应根据患者姓名、床号、住院号等查对患者信息，配送治疗膳食。
未按要求执行不得分。
未按要求执行不得分。
未按要求执行不得分。
未按要求执行不得分。
未按要求执行不得分。
20分
20分
50分
30分
20分
四、营养诊疗管理规范(300分)
1.满足临床需要，设计个体化营养方案。
1基本膳食。
未按要求执行不得分。
未按要求执行不得分。
未按要求执行不得分。
未按要求执行不得分。
无查房制度不得分，无记录不得分。
无营养记录不得分。
无疑难危重会诊制度不得分，无详细记录不得分。
无营养治疗课不得分，无相应营养病历记
录。
未接要求执行不得分。
未按要求执行不得分。
20分
20分
10分
10分
40分
30分
40分
30分
2有相关部门或上级主管部门的联系渠道。
1科室有专业技术人员梯队建设目标、制度和实施措施。
2科室有专业技术人员继续教育的培训计划和实施目标。
3每年对本科室专业技术人员的专科技术、科研、继续教育进行考评。
使用非卫生技术人员从事诊疗活动的，当
月质控考评为零。
发布虚假违法医疗广告的，当月质控考
评为零。
不符合人力资源部，护理部规定要求的酌
(1)每天至少配置50种以上膳食食谱，并公示。
(2)要有每种食谱的选料要求、烹饪方法及注意事项。
2治疗膳食。
(1)能配置下列治疗膳食：低盐饮食、无盐饮食、低糖饮食、无糖饮食、高能饮食、低蛋白饮食、高蛋白饮食、低脂饮食、低钾饮食、步渣膳食、高纤维膳食、低碘饮食、高钙饮食、富含维生紊饮食、低尿酸饮食、流质饮食、半流质饮食、小肠流质饮食等。
8使用的洗涤剂、消毒剂剂当对人体安全、无害。
9工作人员应当经常保持个人卫生，生产、销售食品时，必须将手洗净，穿戴清洁的工作衣、帽；销售直接人口食品时，必须使用售货工具。
10工作人员每年必须进行健康检查；新参加工作和临时参加工作的人员必须进行健康检查，取得健康证明后方町参加工作。凡患有痢疾、伤寒、病毒性肝炎等消化道传染病（包括病原携带者），活动性肺结核，化脓性或者渗出性皮肤病以及其他有碍食品卫生的疾病
无相应预案不得分。
无联系渠道酌情扣分。
无科室梯队建设目标、制度和实施措施的酌情扣分。
无科室继续教育培训目标和实施目标的酌情扣分。
未进行考评的不得分。
10分
6分
8分
7分
5分
4分
5分
5分
评价指标
评价要点
评价方法
分值
二、患者服务与患者安全（100分）
1.医疗服务的可及性与连贯性。
2.患者投诉与纠纷赴理。
3.就餐环境管理。
20分
20分
五、食品卫生与食品安全管理与持续改进（250分）
1．食品卫生管理。
2环境卫生与个人卫生。
1健全食品卫生管理制度，配备专职或者兼职食品卫生管理人员，加强食品的检验工作。
2采购食品及其原料，应当按照国家有关规定索取检验合格证或者化验单。
3科室必须先取得卫生行政部门发放的卫生许可证方。不得伪造，涂改、出借卫生许可证。
4食品应当无毒、无害，糌合应当有的营养要求，具有相应的色、香、昧等感官性状。
5专供饕幼儿的主、辅食品，必须符合国务院卫生行政部门制定的营养、卫生标准。
1．保持内外环境整洁，采取消除苍蝇、老鼠，蟑螂和其他有害昆虫及其孳生条件的措施，与有毒、有害场所保持规定的距离。
未按要求执行不得分。
未按要求执行不得分。
1营养专业技术。
2三级医院评审技术指标。
1．已开展的营养学诊疗技术项目，能满足临床需要。
2积极增加营养学专业相关技术项目，满足临床医疗技术发展。
1.科室必须完成三级医院评审技术指标。
未按相关规定执行不得分。
来按相关规定执行不得分。
未按相关规定执行不得分。
25分
25分
50分
未按要求执行不得分。
未接要求执行不得分。
未按要求执行不得分。
未按要求执行不得分。
10分
10分
20分
20分
20分
20分
评价指标
评价要点
评价方法
分值
2置有与产品品种、数量相适应的食品原料处理、加工、包装、贮存等厂房或者场
3应设消毒，更衣、盥洗，采光、照明、通风、防腐、防尘、防蝇、防鼠、洗涤、污水排放、存放垃圾和废弃物的设施。
1无非卫生技术人员从事诊疗活动。
2无虚假’违法医疗广告。
3根据实际需要配备专业A员。
4发生群体性食物中毒事件。
5发生群体性传染病流行事件。
6因标识不清、管理混乱或犯罪造成群体中毒事件。
7．因食源性疾患造成一级医疗事故。
1．科室制定有健全的规章制度和各级各类员工岗位职责，重点是营养科工作制度，食品验收、储存制度，事故处理与差错制度，食品质量信息收集制度，过期食品登记制度、食品购进管理制度、库房管理制度、配方复核制度、食物操作规程等。
未主动上报安全（不良）事件造成不良后
果视其情节轻重酌情扣分。
未对患者及家属提供相应的健康教育视
其情况酌情扣分。
未进行该项目时酌情扣分。
6分
6分
8分
10分
14分
6分
10分
10分
15分
15分
三、营养食品质量管理与持续改进（200）
1营养食品采购。
1.采购食品原料，食品添加剂、食品相关产品，应当查验供货者的许可证和产品合格证明文件，对无法提供合格证明文件的食品原料，应当依照食品安全标准进行检验，不得采购或者使用不符合食品安全标准的食品原料、食品添加剂、食品相关产品。
2建立食品原料、食品添加剂、食品相关产品进货查验记录制度，如实记录食品原料、食品掭加剂、食品相关产品的名称、规格、数量、供货者名称及联系方式、进货日期等内容。
3食品原料、食品添加剂、食品相关产品进货查验记录应当真实，保存期限不得少于两年。
未按要求执行不得分。
未按要求执行不得分。
无相应记录不得分。
20分
情扣分。
凡出现此类情况者，当月质控考评为零。
凡出现此类情况者，当月质控考评为零。
凡出现此类情况者，当月质控考评为零。
凡出现此类情况者，当月质控考评为零。
科室规章制度、岗位职责不完善，酌情扣
分。核心制度缺失的不得分，少一条扣1
分。
每月随机抽查医护人员1～2名，不熟悉
相关制度者，酌情扣分。
发现医护人员在诊疗过程中未能遵循医疗卫生管理法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规的，酌情扣分。
20分
20分
评价指标
评价要点
评价方法
分值
2营养食品储存。
3营养食品加工。
4营养食品配送。
1应当按照保证食品安全的要求储存食品，定期检查库存食品，及时清理变质或者超过保质期的食品。
2储存散装食品，应当在储存位置标明食品的名称、生产日期、保质期、生产者名称及联系方式等内容。
1．按照基本膳食、治疗膳食，诊断膳食、代谢膳食，要素膳食等的配置方法及标准要求制作，能满足临床需要。
4.12营养科医疗质量评价体系与考核标准
评价指标
评价要点
评价方法
分值
一、科室管理(50分
1．严格执行医疗卫生管理法律、法规和规章。
2建立健全各项规
章制度和岗位职责。
3医务人员严格遵守医疗卫生管理法律、法规、规章、诊护理规范和常规。
4制定本科室突发事件应急预案（医疗和非医疗事件）及医疗救援任务。
5．建立卫生专业技术人员梯队建设制度、继续教育制度并组织实施。
的，不得参加接触直接人口食品的工作。
未接要求执行不得分。
未按要求执行不得分。
未按要求执行不得分。
未按要求执行不得分。
末按要求执行不得分。
未按要求执行不得分。
来按要求执行不得分。
未按要求执行不得分。
未按要求执行不得分。
10分
20分
10分
20分
20分
20分
10分
20分
20分
六、专科医疗质量与持续改进(loo分)
7能够配置各种混合奶及匀浆膳食。
1.有营养查房制度，并有详细记录。
2有营养评价指导记录。
3每月有疑难、危重及大手术病例的营养会诊制度，并有详细记录。
4制定有患者营养治疗方案，建立有营养病历。
5开设营养门诊，进行营养咨询，营养治疗、膳食指导及膳食宣传教育等工作。
6检查、分析和总结临床营养治疗的效果和营养管理的实施。
(2)能配置下列病理生理缺陷疾病膳食要求：全胃切除术后、部分小肠切除术后、全小肠切除术后、全胰切除术后、胃造瘘术术后、胃肠改道术后、慢性胆瘘、慢性胰瘘、慢性肠瘘等。
(3)能够满足下列疾病的膳食配置要求：肾病综合征、肝硬化腹水、尿毒症、慢性心功能不全、长时间昏迷、慢性颅内高压、席汉氏综合征、艾迪生综合征、吸收不良综台征等。
4严格执行查对制度，准确识别患者的
身份。
5主动报告医疗安全（不良）事件，重视临界事件，保证医疗质量。
1.应尽力使患者从营养相关活动具有连贯
2各项医疗活动均符合法律、法规、条例、部门规章和行业规范的要求。
1.科室应建立投诉渠道，并有专人负责处理投诉纠纷，并有记录及整改意见。
1科室应尽力向患者提供清洁、舒适、安全的就餐环境。
4设备布局和工艺流程应当合理，防止待加工食品与直接人口食品、原料与成品交叉污染，食品不得接触有毒物，不洁物。
5餐具、饮具和盛放直接入口食品的容器，使用前必须洗净、消毒，炊具、用具用后必须洗净，保持清洁。
6用水必须符合国家规定的城乡生活饮用水卫生标准。
7贮存、运输和装卸食品的容器包装、工具、设备和条件必须安全、无害，保持清洁，防止占品污染。
2保护患者的隐私，尊重民族习惯、宗教信仰。
1在各类诊疗活动中，必须严格执行查对制度，应至少同时使用姓名、性别、床号3种方法确认患者身份。
2建立使用检验条形标码作为标示，便于诊疗活动时辨识病人及病人标本的有效手段。
1．医护人员应主动报告医疗安全（不良）事件。
2针对患者疾病诊疗，为患者及其家属提供相关的健康知识教育，协助患方对诊疗期间饮食作出正确理懈与选择。
3主动邀请患者参与医疗安全管理，尤其是患者在接受相关检查时。
服务流程秩序混乱不得分。
未按要求执行不得分。
科室未建立投诉渠道，无相应记录及整改
意见不得分，记录或整改意见不完善酌情
扣分。
环境脏乱，遭到病人投诉者不得分。
泄露患者隐私视其情节轻重酌情扣分。
未执行查对制度不得分，不足3种查对制
度酌情扣分。
无检验条形码识别标示不得分。
疗提出建议。
4代谢膳食。
能配置下列代谢膳食：诊断原发性醛固酮
增多症的钾钠平衡试验膳食、诊断甲状腺
功能的钙磷定量膳食、观察蛋白质、无机
盐等需要量的代谢膳食等。
5要素膳食。
能配置下列要素膳食：严重烧创伤等超高代谢、食管消化道瘘、短肠综合征、手术前后营养支持、非感染性严重腹泻、营养不良等。
6制定治疗膳食、诊断膳食、代谢膳食、要素膳食等的配置方法及标准要求，能满足临床需要。