2014电大《儿科护理学》第十九章辅导 遗传性疾病患儿的护理

2014电大《儿科护理学》第十九章辅导遗传性疾病患儿的护理第十九章遗传性疾病患儿的护理第一节概论本节考点：（1）遗传的物质基础（2）遗传性疾病分类（3）遗传性疾病的预防一、遗传的物质基础各种生物都能通过生殖产生子代，子代与亲代之间，不论在形态结构和生理功能特点上都很相似，这种现象称为遗传。

每一种生物都具有一定数目和形态稳定的染色体。

染色体的主要化学结构是DNA（脱氧核糖核酸）与组蛋白构成。

DNA是一种双螺旋状的大分子物质，一个DNA分子中，可以携带大量的遗传信息，约40000个碱基对，其中每一个碱基对排列顺序，代表一种遗传信息，从而构成多种多样的遗传物质。

组蛋白与DNA结合，可调节其活性。

在染色体上，组成基因的DNA片段可分为编码顺序和非编码顺序，其中，编码顺序为外显子，而非编码顺序为内含子或间隔序列。

当某种原因引起DNA基因的突变，而体内又缺乏DNA修复损伤的核酸内切酶时，则造成染色体上的DNA发生改变，制造蛋白质的模板发生误差，不能合成具有正常功能的酶和蛋白质，造成机体内的酶的缺陷和蛋白质的异常，引起疾病的发生。

迄今已知遗传性疾病达9800多种。

二、遗传性疾病的分类1.染色体畸变染色体畸变包括数目的增加或减少以及形态结构的改变，排列顺序出现倒位、重复、缺失、易位等，使遗传物质失去正常状态，从而引起疾病。

畸变的原因可为自发性的或诱发性的。

已知某些辐射线，化学物质（氮芥、环氧化合物、亚硝酸、甲醛等物质）及温度的改变，均可诱发突变。

2.单基因遗传病是指某种性状的遗传受一对等位基因控制。

它们的遗传受孟德尔定律制约，又称孟德尔式遗传。

人类单基因遗传分为五种主要遗传方式：常染色体显性遗传（寻常型鱼鳞病、遗传性出血性毛细血管扩张症等）、常染色体隐性遗传（白化病、肝豆状核变性等）、X连锁显性遗传（抗维生素D佝偻病、遗传性肾炎等）、X连锁隐性遗传（红绿色盲、血友病A等）、Y连锁遗传（原发性血色病）。

3.多基因遗传病一些遗传性状或遗传病是由二对以上的许多基因共同作用的结果，每对基因没有显性或隐性的关系，作用比较微效，但是各对基因却有累积的效应。

多基因遗传性状除受微效基因作用外，还受环境因素的影响，因而是两种因素协同作用而形成的一种形状，因此又把这种遗传方式称为多因子遗传。

多基因遗传病的遗传基础非常复杂，人类的高血压、糖尿病、精神分裂症、哮喘等疾病。

三、遗传性疾病的预防1.遗传咨询又称遗传商谈，是指医师或从事医学遗传工作者用遗传学和遗传医学的基本原理，对咨询者提出的有关遗传学的问题给予解答，并通过家系分析进行指导，避免近亲结婚，降低遗传病的发病率，改善社会人口素质。

2.产前诊断又称宫内诊断。

通过直接或间接的方法对胎儿做出某种疾病的诊断，确诊后，可及时终止妊娠，避免或减少患有严重遗传病的患儿出生。

3.新生儿筛查是在新生儿阶段针对某种疾病进行的检查，以确定其是否患病。

使某些遗传病能在症状出现前得以治疗，减轻病情对人体的损害。

常见的筛查病种有苯丙酮尿症、先天性甲状腺功能低下、葡萄糖-6-脱氢酶缺乏症等。

4.携带者的检出携带者就是表型正常带有致病物质的个体，将所携带的一个异常基因传给子代。

携带者的检出方法有四大类，包括临床水平、细胞水平、酶和蛋白质水平、基因水平的实验方法。

其中临床水平方法主要是从临床表现分析某人可能为携带者，但一般不能准确检出；细胞水平方法有染色体检查等，主要针对异常染色体携带者；酶和蛋白质水平方法主要检测酶和蛋白质量和活性；基因水平方法主要是在分子水平上直接检测致病基因。

第二节21-三体综合征本节考点：（1）临床表现（2）护理措施21-三体综合征又称先天愚型，也称唐氏综合征，是儿科中最常见的染色体病，其发病率为0.5‰～0.6‰，男性患儿多于女性。

本病是由于21号染色体呈三体型，是生殖细胞在减数分裂过程中，由于某种因素的影响发生不分离所致，使体细胞内存在一额外的21号染色体。

本病特征身体和智力发育差，常伴有心脏畸形和免疫功能低下，易发生反复感染等，在婴幼儿期病死率较高。

一、临床表现21-三体综合征的主要临床表现为智能低下、愚笨面容及身体发育迟缓。

患儿的愚笨面容临床表现为眼距宽，眼裂小，外眼角上斜，内眦赘皮，鼻根低平，腭弓高尖等。

新生儿常患囟门关闭延迟，舌大外伸，流涎，称伸舌样痴呆。

身材矮小，头围小于正常，骨龄落后于年龄，四肢短，肌张力降低，关节可过度屈伸，又称软白痴。

约有40％的患者伴先天性心脏病（常见房、室间隔缺损），因免疫功能低下，易患各种感染。

皮肤纹理特征为：通贯手，atd角增大，胫侧弓形纹和第五指只有一指褶纹等。

二、护理措施1.预防感染保持室内空气新鲜、温湿适宜。

每日测体温2次。

如体温大于38.50C时，每4小时测体温一次。

每日室内通风2次，每次15～20分钟。

2.加强营养给予高蛋白、高热量、高维生素饮食，多食新鲜蔬菜及水果。

3.加强生活护理，培养患儿生活自理能力帮助母亲制定生活干预计划，训练方案，使患儿通过训练逐步达到生活全部或部分自理。

4.如合并感染时，需卧床休息，减少活动，根据病情出现的症状进行护理，如合并肺炎时，每4小时观察生命体征及病情变化，遵医嘱给予抗生素治疗。

翻身、拍背，雾化吸入，协助排痰。

5.健康教育宣教预防措施，如避免近亲结婚，35岁以上的妇女及高危人群受孕后，应做产前诊断，如绒毛取样、羊膜穿刺等。

如子代有畸形时，应及早做子亲代染色体核型检查。

受孕后，应保持心情愉快，情绪稳定，不服用对蛋白质有影响的药物。

避免接触过量的放射性物质，预防各种细菌感染和病毒感染性疾病。

第三节苯丙酮尿症本节考点：（1）病因及发病机制（2）临床表现（3）辅助检查（4）治疗原则（5）护理措施苯丙酮尿症（PKU）是由于苯丙氨酸代谢途径中酶缺陷所致的较为常见的常染色体隐性遗传病。

不同国家和地区发病率有所不同，我国其发病率约为1:11000，父母均为携带者，下一代发病几率为1/4。

一、病因与发病机制苯丙氨酸是体内合成蛋白质所必需的氨基酸之一。

正常小儿每日需要量为200～500mg，其中1/3供机体合成组织蛋白，2/3通过肝细胞中的苯丙氨酸-4-羟化酶的作用转化为酪氨酸，合成甲状腺素、多巴胺、肾上腺素和黑色素等。

在苯丙氨酸羟化过程中，除了苯丙氨酸-4-羟化酶外，还有辅酶四氢生物蝶呤的参与，基因突变可导致苯丙氨酸代谢发生紊乱，导致疾病的发生。

本病根据酶缺陷的不同，分为典型和非典型两种。

绝大多数患儿属于典型苯丙酮尿症，典型苯丙酮尿症是患儿体内肝细胞缺乏苯丙氨酸代谢通路中所需要的苯丙氨酸羟化酶，不能将苯丙氨酸转化为酪氨酸，而只能转变为苯丙酮酸，从而导致苯丙氨酸在血、脑脊液各种组织中和尿液中浓度增高，过量的苯丙氨酸及其代谢产物在体内堆积，引起一系列临床症状。

同时，酪氨酸的来源减少，使甲状腺、肾上腺和黑色素等合成不足，患儿的皮肤、毛发色素减少。

头发黄，皮肤白。

当大量的苯丙酮酸等代谢产物从尿中排出时，尿中出现“鼠尿味”。

非典型的苯丙酮尿症又称四氢生物蝶呤缺乏性苯丙氨酸酮尿症，是由于尿苷三磷酸环化合成酶、6-丙酮酰四氢蝶呤合成酶或二氢生物蝶呤还原酶缺乏所致，使苯丙氨酸不能氧化成酪氨酸，而造成多巴胺、5-羟色胺等重要神经递质缺乏，加重神经系统的损害。

二、临床表现典型的PKU：智力低下是临床上最主要的症状，患儿在新生儿时期发育基本正常，生后3～6个月可出现呕吐、喂养困难、生长缓慢等症状，逐渐加重，l岁左右症状明显。

90％的患儿的毛发逐渐变为棕色或黄色、皮肤变白、l/3患儿皮肤干燥，常有湿疹、虹膜色泽变浅，尿液和汗液有鼠尿味。

智力发育明显落后于正常儿，语言障碍最明显，同时，还有行走困难、步态不稳，80％的患儿有脑电图异常，25％～35％患儿有癫痫发作，且不易控制。

非典型的PKU：临床表现与典型的PKU症状基本相似。

但神经系统症状明显。

患儿出生时临床表现属于正常，但生后3个月时，即可出现吞咽困难、肌张力增强、惊厥等神经系统的症状。

随着年龄的增加，症状逐渐加重，饮食治疗效果不佳。

三、辅助检查1.新生儿期的筛查Guthrie是国际采用的筛选方法，将干的血滤纸片放入与苯丙氨酸结构相似的细菌抑制剂的培养板上。

当血标本中的苯丙氨酸含量在4mg/dl时，能使受抑制的枯草杆菌生长，出现菌环。

环的大小与苯丙氨酸的浓度成正比。

Guthrie测定在给小儿喂奶后2～3日，正常人血清苯丙氨酸的浓度为l～3mg/dl，而PKU患儿为正常的2倍6mg/dl，有时可高达20mg/dl以上。

2.尿三氯化铁实验取尿液2～5ml，滴入10％三氯化铁数滴，如尿中有苯丙氨酸，便出现绿色。

但特异性欠佳，有假阳性或假阴性的可能，一般作为大患儿的筛查。

3.尿蝶呤分析应用高压液相层析（HPLC）测定尿液中新蝶呤和生物蝶呤的含量。

以鉴别各型苯丙酮尿症。

4.血浆氨基酸分析和尿液有机酸分析不仅为本病提供生化诊断依据，同时，可以鉴别其他可能的氨基酸、尿有机酸代谢缺陷。

5.基因诊断可用DNA分析进行基因诊断、杂合子检出和产前诊断。

四、治疗原则本病是少数可治性遗传代谢病之一，应早期诊断、及时治疗，防止智力低下的发生。

1.低苯丙氨酸饮食限制饮食中苯丙氨酸的含量，给予低苯丙氨酸食物，以避免神经系统损害。

2.监测血浆苯丙氨酸的水平。

3.治疗开始越早，对智力损害越小。

4.低苯丙氨酸饮食至少需要持续到8～10岁或青春期后。

五、护理措施1.饮食控制，促进机体正常的生长发育饮食控制成功与否直接影响患儿智力及体格发育。

苯丙酮尿症的患儿，应在出生后3个月内开始饮食控制，鼓励母乳喂养或给予低苯丙氨酸蛋白饮食，原则上使摄入苯丙氨酸的量能保证生长发育和体内代谢的最低需要量，使血浆中的苯丙氨酸浓度维持在0.12～0.6mmol/L（2～1Omg/dl），因为母乳中的苯丙氨酸的含量为2.4mmol/L，比牛奶含量低，这样可减少苯丙氨酸的产生，避免脑损害。

随着年龄的增长，可选用淀粉、蔬菜和水果等低蛋白食物为主，如大米、小米、白菜、土豆、菠菜等，根据年龄、体重、所需营养成分、量，制定成一定的食谱并交给家长。

既限制苯丙氨酸的摄入，又能保证患儿的营养的需要。

饮食控制期间，定期随访，监测血中苯丙氨酸浓度至8～10岁或青春期后。

青春期后可放松对患儿饮食控制。

凡出生后，能及早给予饮食控制的患儿，智力和生长发育可接近正常儿童。

2.保持皮肤清洁剪短指甲或带防护手套，预防抓伤皮肤。

每次便后用温水冲洗，局部给予鞣酸软膏涂抹。

出现湿疹时，应及时给予治疗。

及时更换衣服，保持衣服清洁、干燥，减少对皮肤的刺激。

3.健康指导了解家长掌握本病相关知识的情况，特别是饮食控制的方法和意义，了解患儿的家庭环境和经济状况，制定合理的饮食食谱，使患儿饮食控制得以长期维持。

做好预防宣教，避免近亲结婚，对有阳性家族史或父母一方为杂合子者，母体在怀孕时应做产前检查。