凝血功能障碍患者麻醉处理专家共识说课讲解
应用抗凝或抗血小板药物患者接受区域麻醉的专家共识
贫血
根据贫血病因对症治疗至病情稳定，对血红蛋白在80～100g/L的患者围术期根 据患者心肺代偿功能、出血情况、有无代谢率升高等因素决定是否输血。对于 存在缺血性心脏病的患者，应输血使HCT达29%～34%；对于血红蛋白<80g/L，术 前有症状的难治性贫血（铁剂、叶酸和维生素B12治疗无效、心功能Ⅲ-Ⅳ级）、 血红蛋白低于80g/L并伴有胸痛或体位性低血压等症状的患者，须输血治疗。
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应用抗凝或抗 血小板药物患 者接受区域麻 醉的专家共识
副标题
处理总则
▪ 应用抗凝或抗血小板药物（抗栓治疗）患者拟实施区域麻醉与镇痛管理 时，应注意遵循以下原则：
1. 衡量患者基础疾病是否必须行抗栓治疗； 2. 抗凝及抗血小板治疗是否增加外科手术的出血风险； 3. 判断抗凝及抗血小板药物对麻醉可能产生的影响； 4. 围术期抗栓治疗方案应由心内科、血液科、药剂科、外科及麻醉科等 多学科医师共同讨论制定。
血液学指标与区域阻滞麻醉的实施
术前需补充血小板至>50×109，对大手术及有出血倾向患者选用全身麻醉。一般 认为特发性血小板减少性紫癜或单纯血小板减少等确定血小板功能正常且无自 血小板异常 发出血倾向的患者，血小板计数>80×109可行区域阻滞麻醉，>50×109可行深部 神经阻滞，但因其血肿风险明显增大，需综合考虑制定个体方案。
血液学指标与区域阻滞麻醉的实施
白血病
白血病患者谨慎行择期手术，必要时血液科协 助诊治。
红细胞增多症、 淋巴瘤、溶血性 疾病等其他疾病
请相关科室会诊协诊。
抗血小板/抗凝血治疗患者神靠近无法压迫的大血管，应参照椎管内 阻滞的停药时间； 2. 腰丛阻滞存在发生腹膜后血肿和死亡的报道； 3. 周围神经阻滞出血的危险高于阻滞相关神经并发症； 4. 超声应用可能更有优势，但不能完全避免穿刺出血及血肿的发生； 5. 及时发现潜在的出血、血肿、神经压迫，应及时处理。
凝血功能障碍患者麻醉处理专家共识
凝血功能障碍患者麻醉处理专家共识首先，对于凝血功能障碍患者，临床医生应该在术前详细了解患者的病情和凝血功能指标。
这包括患者的病史、手术前和手术中的凝血功能指标、凝血因子的检测结果等。
根据这些信息，医生可以判断患者的凝血功能是否存在障碍，以及可能的凝血异常类型。
其次，在麻醉前，应该评估患者是否需要纠正凝血功能障碍。
对于一些严重的凝血功能障碍患者，可能需要进行凝血因子的替代治疗，如新鲜冰冻血浆、凝血酶原复合物、纤维蛋白原等。
具体的纠正方案需要结合患者的病情和实际情况来选择。
第三，在麻醉前的处理中，要注意患者是否存在出血风险因素。
例如，患者是否有明显的出血史、手术部位是否易出血等。
如果患者存在出血风险因素，应该在麻醉前尽量减少创伤和出血的可能性。
在手术中，可以采取一些减少出血的措施，如低吸引压麻醉、局部止血药物等。
第四，在麻醉中要注意监测患者的凝血功能指标。
这包括凝血酶时间（PT）、活化部分凝血活酶时间（APTT）、纤维蛋白原等。
根据这些指标的变化，可以及时调整患者的麻醉管理方案。
例如，如果患者的凝血酶时间和APTT明显延长，可能需要适当增加麻醉深度，或者增加凝血因子的补充。
最后，在术后的处理中，要注意监测患者的术后凝血功能恢复情况。
术后凝血功能障碍往往是由手术创伤和组织损伤所致，因此术后凝血功能的恢复需要一定时间。
医生应该密切关注患者的术后凝血功能指标，避免出现术后出血的情况。
综上所述，对于凝血功能障碍患者的麻醉处理，需要医生和麻醉专家之间的合作和共识。
通过详细了解患者的病情、评估患者的凝血功能指标、纠正患者的凝血功能障碍、减少手术中和术后的出血风险等措施，可以提高凝血功能障碍患者的麻醉安全性。
同时，在术后的处理中，及时监测和干预术后凝血功能的恢复，可以避免术后出血的发生。
凝血功能障碍患者区域麻醉与镇痛管理的专家共识
通过监测凝血指标，以评估患者行区域麻醉的风险性， 见表13-1
三、使用抗凝药行区域麻醉的风险评估 及建议
1、阿司匹林
– 大量研究已证明单独服用阿司匹林不增加施行椎管内麻醉的 风险；
– 尽管如此，对未停用阿司匹林的患者行椎管内麻醉时，应该 尽可能减少穿剌次数和损伤，术中控制血压，术后密切监测 周围神经功能；
– 如肝素使用超过4d，则椎管内阻滞和撤管前还需检 查血小板计数。
3、低分子肝素（LMWH）
– 行区域麻醉前，预防剂量的LMWH需停药至少12h，治疗剂量的 LMWH需停药至少24h，麻醉后的12h内不继续LMWH治疗。但如果 阻滞或置管较困难，出血偏多的话，需延迟到24h。建议施予神经阻 滞后的头24H只给予单次预防剂量的LMWH。撤管前需停药12h。
4、血小板计数（PLT）
– 正常值为100～300×109/L。
– 血小板的功能为保护毛细管完整性并参与凝血过程。
– 它在止血生理过程和血栓栓塞的发病中有重要的意 义。
– 如果血小板计数＞50×109L。且血小板功能正常， 则手术麻醉过程不至于出现大量出血；当血小板计 数＜50×109/L时，轻度损伤引起皮肤粘膜紫癜，手 术麻醉后可能出血；当血小板计数＜20×109/L时， 常有自发性出血。
– 达比加群（Dahigatran）：是强效、竞争性、可逆性、直接凝 血酶抑制剂，也是血浆中的主要活性成分。达比加群可抑制 游离凝血酶、与纤维蛋白结合的凝血酶和凝血酶诱导的血小 板聚集。达比加群可延长凝血酶时间和aPTT。
（二）抗血小板药
1、NSAIDS
常用药物为阿司匹林，其不可逆地抑制环氧合酶（COX）的合成， 从而抑制血小板血栓素A2(TX2)的生成及抑制TXA2诱导的血小板 聚集。由于该抑制不可逆，在血小板的生存期内（7～10d），其 功能始终下于抑制状态，直至有新产生的血小板，才能够维持环 氧化酶功能正常。临床应用十分广泛。
抗凝药物及麻醉讲课讲稿
新的抗凝药介绍1
氯吡格雷、噻氯匹定 选择性地抑制二磷酸腺苷（ADP）与它的血小板受体的结合及继发的 ADP介导的糖蛋白GPⅡb/Ⅲa复合物的活化，因此可抑制血小板聚集。 ⅡⅢ必须经生物转化才能抑制血小板的聚集，但是还没有分离出产生这 种作用的活性代谢产物。除ADP外，还能通过阻断由释放的ADP引起的 血小板活化的扩增，抑制其它激动剂诱导的血小板聚集。氯吡格雷不能 抑制磷酸二酯酶的活性。通过不可逆地修饰血小板ADP受体起作用。暴 露于氯吡格雷的血小板的寿命受到影响。而血小板正常功能的恢复速度 同血小板的更新有关。 适用于有过近期发作的中风，心肌梗死和确诊外周动脉疾病的患者， 病人择期手术，且无需抗血小板治疗，术前一周停止使用氯吡格雷
降解血循环中的纤维蛋白原、凝血 因子Ⅴ和凝血因子Ⅷ 等 。
溶栓
前尿激酶
链激酶 阿尼普酶 重组葡激酶
组织性纤溶酶原激活物 。
中期血栓
二周内无
改良链激酶，对已形成的血栓无效 预防，起效慢 手术史
激活纤溶系统
心梗6H的溶栓 AT延长
临床常用凝血检查
TT 凝血酶时间 10－15秒，超过正常范围 3秒以上为异常 检测凝血、抗凝及纤维蛋白溶解系统功能的一个简便试验
比伐卢定可使部分凝血活酶时间(APTT)、凝血酶时间(PT)和活化 凝血时间(ACT)延ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ。
适应不稳定型心绞痛患者接受PTCA术；经皮干预冠脉的急性缺 血性并发症。
新的抗凝药介绍4
达比加群酯 是一种新型的合成的直接凝血酶抑制剂，属非肽类的凝血酶
抑制剂。口服经胃肠吸收后，在体内转化为具有直接抗凝血活性 的dabigatran。dabigatran结合于凝血酶的纤维蛋白特异结合位 点，阻止纤维蛋白原裂解为纤维蛋白，从而阻断了凝血瀑布网络 的最后步骤及血栓形成。dabigatran可以从纤维蛋白一凝血酶结 合体上解离，发挥可逆的抗凝作用。 适应于非瓣膜性心房颤动患者中减低中风和全身栓塞的风险 。预 防全款置换术术后血栓的形成 。
凝血功能障碍患者区域阻滞患者麻醉与镇痛管理的专家共识
二、常用凝血功能检测指标 1、PT 检查外源性凝血因子的一种过滤实验 2、PT的国际化比值（INR） INR是实测PT与正常PT之比的ISI 次方。正常值0.8-1.2 3、APPT 检查内源性凝血因子的一种过滤实验，监测肝素 的首选指标。 4、血小板计数（PLT） * INR ≥1.7、APTT超过正常值4秒、PLT ≤5万，禁忌椎管内 麻醉 三、使用抗凝药行区域麻醉的风险评估及建议 血肿发生时间点：穿刺时、拔管时。为减少风险需重点考 虑两个时间点：阻滞前停药时间、阻滞后抗凝药再次使用时间。 1、阿司匹林 不增加椎管内麻醉风险，谨慎起见术前停药7天。 双联抗血小板治疗患者应会诊优化治疗方案。如未停药，应避 免椎管内麻醉。 2、肝素 椎管内麻醉前停药4小时且APPT正常。置管后4
Байду номын сангаас
一、常用抗凝药的基本药理
常用抗凝药可分为抗凝血酶药、抗血小板药和纤 维蛋白溶解药。 （一）抗凝血酶药 1、间接凝血酶抑制剂 （1）、肝素 与抗凝血酶Ⅲ结合 （2）、低分子肝素 具有很高的抗凝血因子Ⅹa活性 和较低的抗凝血因子Ⅱ a活性，不延长出血时间 。 （3）、选择性因子Ⅹa抑制剂：磺达肝葵钠、利伐沙 班、阿哌沙班。 2、维生素K拮抗剂 华法林属香豆素类抗凝药，通过 抑制肝脏维生素K依赖的凝血因子Ⅱ、 Ⅶ、 Ⅸ、 Ⅹ 的合成发挥作用。
无抗凝药用药史，但合并以下疾病常伴有凝血功 能障碍 1、创伤 2、败血症 禁忌椎管内麻醉 3、尿毒症 4、肝功能障碍 5、大量输血
3、直接凝血酶抑制剂 （1）、重组水蛭素衍生物：地西卢定、来匹卢定、比伐 卢定 （2）、阿加曲班 （3）、达比加群 （二）、抗血小板药 1、NSAIDS 阿司匹林不可逆抑制COX的合成 2、ADP受体抑制剂 氯吡格雷作用强于阿司匹林，可发 生紫癜、严重出血。 3、GP Ⅱ b/ Ⅲa抑制剂 阿昔单抗、依替巴肽、替罗非 班 4、其他 双嘧达莫（潘生丁） （三）、纤维蛋白溶解药 链激酶、尿激酶 （四）、中草药 大蒜、银杏、人参、深海鱼油 （五）、抗抑郁药 SSRIs和非SSRIs
凝血功能障碍患者区域阻滞患者麻醉与镇痛管理的专家共识
3、直接凝血酶抑制剂 （1）、重组水蛭素衍生物：地西卢定、来匹卢定、比伐 卢定 （2）、阿加曲班 （3）、达比加群 （二）、抗血小板药 1、NSAIDS 阿司匹林不可逆抑制COX的合成 2、ADP受体抑制剂 氯吡格雷作用强于阿司匹林，可发 生紫癜、严重出血。 3、GP Ⅱ b/ Ⅲa抑制剂 阿昔单抗、依替巴肽、替罗非 班 4、其他 双嘧达莫（潘生丁） （三）、纤维蛋白溶解药 链激酶、尿激酶 （四）、中草药 大蒜、银杏、人参、深海鱼油 （五）、抗抑郁药 SSRIs和非SSRIs
二、常用凝血功能检测指标 1、PT 检查外源性凝血因子的一种过滤实验 2、PT的国际化比值（INR） INR是实测PT与正常PT之比的ISI 次方。正常值0.8-1.2 3、APPT 检查内源性凝血因子的一种过滤实验，监测肝素 的首选指标。 4、血小板计数（PLT） * INR ≥1.7、APTT超过正常值4秒、PLT ≤5万，禁忌椎管内 麻醉 三、使用抗凝药行区域麻醉的风险评估及建议 血肿发生时间点：穿刺时、拔管时。为减少风险需重点考 虑两个时间点：阻滞前停药时间、阻滞后抗凝药再次使用时间。 1、阿司匹林 不增加椎管内麻醉风险，谨慎起见术前停药7天。 双联抗血小板治疗患者应会诊优化治疗方案。如未停药，应避 免椎管内麻醉。 2、肝素 椎管内麻醉前停药4小时且APPT正常。置管后4
小时可恢复肝素治疗，停药4小时后可撤管。肝素使用超 过4小时，应检查血小板计数。 3、低分子肝素 预防剂量停药12小时，治疗剂量停药24 小时，麻醉后12小时内不得恢复用药，如穿刺困难，出 血偏多，应延迟至24后。撤管前停药12小时。 4、华法林 停药5天且INR≤1.4。INR＞1.4可口服维生 素K1-2mg,可促进INR恢复正常。如换瓣或血栓高危患者， 停药后应使用肝素或低分子肝素替代治疗， INR≤1.4时 方可撤管。 5、氯吡格雷 停药7天。 6、 GP Ⅱ b/ Ⅲa抑制剂 阿昔单抗停药48小时且血小板 正常，依替巴肽、替罗非班停药8小时且血小板正常。 7、溶栓/纤溶药 禁忌区域阻滞 区域阻滞风险由高到低顺序：留置导管的硬膜外麻醉＞单 次硬膜外麻醉＞蛛网膜下腔麻醉＞椎旁神经阻滞＞深层神 经阻滞＞浅表血管周围神经阻滞＞筋膜神经阻滞＞颈浅丛
凝血功能障碍患者区域麻醉与镇痛管理的专家共识
凝血功能障碍患者区域麻醉与镇痛管理的专家共识（2014）中华医学会麻醉学分会王秀丽王庚（执笔人）冯泽国江伟张兰绍辉金良徐懋郭向阳（负责人）目录常用抗凝药的基本药理常用凝血功能检测指标使用抗凝药行区域麻醉的风险评估及建议近年来，区域麻醉，尤其是外周神经阻滞在临床应用上发展很快。
同时，随着心脑血管疾病发病率的升高，平时服用抗凝药物预防血栓的患者也越来越多，其造成的凝血异常增加了区域麻醉的风险。
本专家共识参考国内外相关指南和众多麻醉专家的临床经验，结合近年来预防及治疗心脑血管及深静脉血栓的用药趋势和区域麻醉的应用趋势，给予密切结合临床的建议，供各位麻醉医生和相关医务人员参考。
在凝血功能正常的患者，区域麻醉导致严重并发症的概率很低。
但对于使用抗凝药的患者，区域麻醉导致血肿的风险有所增加。
一旦发生椎管内血肿或深部血肿，可能造成严重的不良后果。
如截瘫、神经损伤、大量失血、压迫气管等。
对于围手术期使用抗凝药的患者，应用区域麻醉的时机很重要。
麻醉医生应该掌据常用抗凝药的基本药理，选择合适的时机，将该类患者应用区域麻醉的风险降到最低。
但不同的患者对药的的代谢有区别，所以凝血功能检查也很重要。
结合抗凝药的药理和凝血功能的检查指标有助于麻醉医生做出更加正确的选择。
一、常用抗凝药的基本药理临床常用抗凝药可分抗血酶药，抗血小板药及纤维蛋白溶解药。
中草药和抗抑郁药也有改变凝血功能的作用。
下面简述各类药的基本药理作用。
（一）抗凝血酶药1、间接凝血酶抑制剂(1)肝素（UFH）：主要通过与抗凝血酶Ⅲ（AT-Ⅲ）结合，增强后者对活化的Ⅱ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ和Ⅻ凝血因子的抑制作用。
其后果涉及阻止血小板凝集和破坏，妨碍凝血激活酶的形成：阻止凝血酶原变为凝血酶；抑制凝血酶，从而妨碍纤维蛋白原变成纤维蛋白。
可被鱼精蛋白中和而失去抗凝活性。
UFH在低剂量（≤5000U）使用时即可抑制Ⅸa，因此监测活化部分凝血活酶时间（aPTT）可以了解其抗凝程度。
2020年围术期出凝血管理麻醉专家共识
2020年围术期出凝血管理麻醉专家共识手术患者出凝血管理是围术期的重要问题。
由麻醉学专家对各类手术患者围术期凝血功能的监测、凝血功能异常的诊断、异常出血及凝血功能障碍的处理等达成共识，内容包括：围术期出凝血监测、输血及药物治疗、一般及特殊手术患者围术期出凝血管理，特殊患者主要包括抗栓治疗患者、心胸外科、神经外科、骨科和产科手术患者。
通用原则适用于大部分外科手术患者，特殊患者的出凝血管理与通用原则相异之处在各分论中描述。
1．围术期出凝血监测在考虑为患者选择恰当的围术期出凝血功能监测前，需要详细了解病史并进行恰当的体格检查。
重点关注的病史包括：(1)患者及其家族的出血性疾病史；(2)慢性肝肾功能不全等可能影响出凝血功能的疾病；(3)目前服药情况。
体格检查重点关注出血性疾病相关体征，包括但不限于：紫癜、淤斑、皮下血肿等。
在多数情况下，病史采集及体格检查给患者带来的益处甚至高于传统的APTT、INR和血小板计数等术前检查。
出凝血监测大体可分为：(1)失血量监测在外科医师的参与下，应实时对手术区域进行视觉评估，评估凝血或手术出血的情况。
失血情况作定量测定，包括检查吸引罐、止血纱布和外科引流管。
(2)重要脏器灌注或氧供监测除观察临床症状和体征外，还需监测血压、心率、脉搏血氧饱和度和心电图等，必要时可行超声心动图、肾功能监测(尿排出量)、脑氧饱和度监测、动脉血气分析和混合静脉血氧饱和度等监测。
(3)出凝血功能检测出凝血功能检测大体可分为：凝血功能检测和血小板功能检测。
对于有出血史或出血性疾病史患者建议术前进行标准实验室检查(Standard Laboratory Test，SLT)，包括PT、APTT、INR、FIB、D-二聚体等，以评估手术出血风险并调整术前用药。
有条件的情况下，可以联合使用血栓粘弹性检测(Viscoelastic Hemostatic Assay，VHA)以获得更多信息。
目前可用的VHA包括血栓弹力图(Thromboelastogram，TEG)和旋转血栓弹力图(Rotational Thromboelastometry，ROTEM)等。
凝血功能障碍患者麻醉处理流程 ppt课件-PPT文档资料
前
言
• 凝血功能障碍主要有两大方面：
1.疾病影响：如血友病、血管性血友病、VitK缺乏症
2.服用各种抗凝药物
• 随着心脑血管疾病发病率的升高，服用抗凝药物的患者增
多，凝血异常增加了区域麻醉的风险
---凝血功能正常者，严重并发症的概率低 ---使用抗凝药者，血肿的风险增加，一旦发生椎管内血肿或深部血
抗凝药物相关问题
一、常用抗凝药的基本药理
临床常用抗凝药可分 抗血小板药 抗凝血酶药
纤维蛋白溶解药
中草药和抗抑郁药
1、抗血小板药
（1）NSAIDS 常用药物为阿司匹林，不可逆抑制COX的合成， 从而抑制血栓素A2的生成及抑制血小板聚集 （2）ADP受体抑制剂 如氯吡格雷（波立维）、噻氯匹定； 氯吡格雷较阿司匹林延长出血时间 （3）血小板糖蛋白IIb/IIIa抑制剂 如阿昔单抗 （abciximab）、依替巴肽（Epltifibatide）、替罗非班 （Tirofiban）。 （4）其他抗血小板药 如双嘧达莫（潘生丁）：双嘧达莫 抑制血小板聚集，高浓度可抑制血小板释放
凝血机制及监测项目
内源性凝血系统
外源性凝血系统
XIIa
XIa
VIIa - III
IXa VIIIa
Va
Xa
血小板 激活
IIa
纤维蛋白原
TT
纤维蛋白
怎样理解各种凝血成分的作用？
• 血小板 砂子
• 凝血因子
水泥相关问题
影响凝血的疾病有哪些
1、血管壁异常的出血性疾病：遗传性出血性毛细血管扩 张症、血管性紫癜（过敏性紫癜、药物性紫癜） 2、血小板异常的出血性疾病：如再障、白血病、放化疗 后骨髓抑制、特发性血小板减少性紫癜、DIC；原发性减 少较为少见，多需要输血小板治疗，尽量避免外伤与手术 ；获得性异常较为多见，与抗血小板药物、感染、尿毒症 、肝病、及SLE等有关，术前根据病因治疗。
医学凝血功能障碍患者麻醉处理流程PPT培训课件
3、凝血异常的出血性疾病：如血友病、遗传性凝 血酶缺乏症。
---低分子肝素（LMWH）： 具有很高的抗凝血因子Ⅹa活性和较低的抗凝血因子Ⅱa活性
---选择性因子Xa抑制剂：磺达肝癸钠、利伐沙班（拜瑞妥）
已批准用于骨科手术中静脉血栓栓塞症的预防
2、抗凝血酶药
（2）直接凝血酶抑制剂
--- 重组水蛭素衍生物（来匹卢定、比伐卢定）： 可逆地抑制凝血酶，是肝素替代药物，可用于不稳定型心绞 痛患者行经皮冠状动脉介入的治疗，较肝素引起大量出血的 风险低。 ---阿加曲班：可逆地抑制凝血酶催化 ---达比加群：是强效、可逆性、直接凝血酶抑制剂
一、常用抗凝药的基本药理
临床常用抗凝药可分 抗血小板药 抗凝血酶药 纤维蛋白溶解药 中草药和抗抑郁药
1、抗血小板药
（1）NSAIDS 常用药物为阿司匹林，不可逆抑制COX的合成， 从而抑制血栓素A2的生成及抑制血小板聚集
（2）ADP受体抑制剂 如氯吡格雷（波立维）、噻氯匹定； 氯吡格雷较阿司匹林延长出血时间
内皮损伤生理性止血示意图
ADP
胶原
TXA2
（血栓烷A2）
血小板 激活
血小板 聚集
组织 因子
凝血酶IIa 纤维蛋白原 纤维蛋白
凝血 瀑布
凝血酶原II
血液凝固
Pollack CV, et al. The Journal of Emergency Medicine. 2008(34)4: 417-428
凝血功能障碍患者麻醉处理流程图PPT课件
（2）尿激酶 内源性纤维蛋白溶解系统，能催化纤溶酶原
形成纤溶酶，后者不仅能降解纤维蛋白凝块，亦能降解血循 环中的纤维蛋白原。
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4、中草药
• 如丹参、银杏、人参可能会引起出血 ----不可逆地抑制血小板聚集、活化，并具 有纤溶活性
• 虽然目前没有良好的对照研究为其提供确凿 证据，但临床医生应警惕这些药物可能的出 血风险
2、血小板异常的出血性疾病：如再障、白血病、放化疗 后骨髓抑制、特发性血小板减少性紫癜、DIC；原发性减 少较为少见，多需要输血小板治疗，尽量避免外伤与手术 ；获得性异常较为多见，与抗血小板药物、感染、尿毒症 、肝病、及SLE等有关，术前根据病因治疗。
3、凝血异常的出血性疾病：如血友病、遗传性凝 血酶缺乏症。
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一、常用抗凝药的基本药理
临床常用抗凝药可分 抗血小板药 抗凝血酶药 纤维蛋白溶解药 中草药和抗抑郁药
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1、抗血小板药
（1）NSAIDS 常用药物为阿司匹林，不可逆抑制COX的合成， 从而抑制血栓素A2的生成及抑制血小板聚集
（2）ADP受体抑制剂 如氯吡格雷（波立维）、噻氯匹定；
氯吡格雷较阿司匹林延长出血时间
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二、常用凝血功能监测指标
1、凝血酶原时间（PT） 外源性凝血因子的一种过筛试验
2、PT的国际化比值（INR） INR是凝血酶原时间与正常对照凝血酶原时间之比的ISI次方（ISI：国际敏 感度指数）。采用INR使不同实验室和不同试剂测定的PT具有可比性。目前 国际上强调用INR来监测口服抗凝剂的用量。
---低分子肝素（LMWH）： 具有很高的抗凝血因子Ⅹa活性和较低的抗凝血因子Ⅱa活性
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二、常用凝血功能监测指标
1、凝血酶原时间（PT） 外源性凝血因子的一种过筛试验 2、PT的国际化比值（INR）
INR是凝血酶原时间与正常对照凝血酶原时间之比的ISI次方（ISI：国际敏 感度指数）。采用INR使不同实验室和不同试剂测定的PT具有可比性。目前 国际上强调用INR来监测口服抗凝剂的用量。 3、活化部分凝血活酶时间（aPTT） 内源性凝血因子的一种过筛试验，由于 aPTT的高度敏感性和肝素的作用途径主要是内源性凝血途径，所以aPTT成 为监测普通肝素首选指标。 4、血小板计数（PLT） 血小板计数＞50×109L，可耐受手术麻醉 血小板计数＜50×109/L时，皮肤粘膜紫癜，手术麻醉后可能出血； 血小板计数＜20×109/L时，常有自发性出血
凝血功能障碍患者 区域麻醉与镇痛管理专家共识
（2014）
麻醉科赵丹丹2016-05-03
前言
• 区域麻醉(外周神经阻滞) 发展快 • 随着心脑血管疾病发病率的升高，服用抗凝药物
的患者增多，凝血异常增加了区域麻醉的风险 ---凝血功能正常者，严重并发症的概率低 ---使用抗凝药者，血肿的风险增加
一旦发生椎管内血肿或深部血肿，可能造成严重的不良后果（截瘫、 神经损伤、大量失血、压迫气管等）
值得注意的是：
• 3、低分子肝素（LMWH）
行区域麻醉前，预防剂量的LMWH需停药至少12h， 治疗剂量的LMWH需停药至少24h， 麻醉后的12h内不继续LMWH治疗。
• 4、华法林
阻滞前4～5d停用，使INR降低到1.4以下 若INR﹥1.4但患者需要及早手术，可口服小剂量（1～2mg）维生素K， 使INR尽早恢复正常。
败血症的不同时间可能出现高凝或低凝状态。此类患者，严禁行 椎管内麻醉（硬膜外脓：
• 1、阿司匹林
---大量研究证明：单独服用阿司匹林不增加施行椎管内麻醉的风险 ---未停用阿司匹林的患者行椎管内麻醉时，应该尽可能减少穿剌次数和损伤， 密切监测周围神经功能 ---谨慎起见，择期手术患者在术前可停用阿司匹林7d • 另外一些ACS ACS与PCI后的患者需用双联抗血小板治疗 （阿司匹林加氯吡格雷；金属裸支架4周，药物洗脱支架6～12个月）。 取决于外科手术的紧急程度和患者发生血栓和出血的风险，需要多学科（心 脏专科医师、麻醉医师、血液科和外科医师）选择优化策略 如未停药则应避免椎管内麻醉。
2、抗凝血酶药
（2）直接凝血酶抑制剂
--- 重组水蛭素衍生物（来匹卢定、比伐卢定）： 可逆地抑制凝血酶，是肝素替代药物，可用于不稳定型心绞 痛患者行经皮冠状动脉介入的治疗，较肝素引起大量出血的 风险低。 ---阿加曲班：可逆地抑制凝血酶催化 ---达比加群：是强效、可逆性、直接凝血酶抑制剂
2、抗凝血酶药
• 5、ADP受体抑制剂
如氯吡格雷，行区域麻醉前应停用至少7d，噻氯匹定需停药14d。
• 6、溶栓/纤溶药物
出血的风险极高，应避免椎管内麻醉
特殊病理情况：
• 1、创伤
由于组织创伤、休克、血液稀释、低温等，常伴凝血功能障碍。 拟行区域麻醉时应对凝血功能障碍进行评估，慎重选择拔除导管时间
• 2、败血症
值得注意的是：
• 2、普通肝素
---无论是皮下预防还是静脉治疗，都应在行椎管内麻醉前停用 4h并监测aPTT正常。 ---在血管及心脏手术中，腰麻或硬膜外置管后短时间内静脉应 用普通肝素较为常见：
遵循指南建议时间，置管后4h可恢复肝素治疗，停药4h后可 撤管。期间严密监测是否有进展为椎管内血肿的指征，保持高度 警惕。
• 围术期使用抗凝药者，区域麻醉的时机很重要
目目 录录
➢常用抗凝药的基本药理 ➢常用凝血功能检测指标 ➢使用抗凝药行区域麻醉的风险评估及建议
一、常用抗凝药的基本药理
临床常用抗凝药可分 抗血小板药 抗凝血酶药 纤维蛋白溶解药 中草药和抗抑郁药
1、抗血小板药
（1）NSAIDS 常用药物为阿司匹林，不可逆抑制COX的合成， 从而抑制血栓素A2的生成及抑制血小板聚集
转变为活性的纤维蛋白溶酶，引起血栓内部崩解和血栓表面 溶解。
（2）尿激酶 内源性纤维蛋白溶解系统，能催化纤溶酶原
形成纤溶酶，后者不仅能降解纤维蛋白凝块，亦能降解血循 环中的纤维蛋白原。
4、中草药
• 如丹参、银杏、人参可能会引起出血 ----不可逆地抑制血小板聚集、活化，并具 有纤溶活性
• 虽然目前没有良好的对照研究为其提供确凿 证据，但临床医生应警惕这些药物可能的出 血风险
（2）ADP受体抑制剂 如氯吡格雷（波立维）、噻氯匹定； 氯吡格雷较阿司匹林延长出血时间
（3）GPIIb/IIIa抑制剂 如阿昔单抗（abciximab）、依替 巴肽（Epltifibatide）、替罗非班（Tirofiban）。
（4）其他抗血小板药 如双嘧达莫（潘生丁）：双嘧达莫抑 制血小板聚集，高浓度可抑制血小板释放
2、抗凝血酶药
（1）间接凝血酶抑制剂
--- 肝素（UFH）： 主要通过与抗凝血酶Ⅲ结合，增强后者对Ⅱ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ和Ⅻ因子的抑制 作用。可被鱼精蛋白中和
---低分子肝素（LMWH）： 具有很高的抗凝血因子Ⅹa活性和较低的抗凝血因子Ⅱa活性
---选择性因子Xa抑制剂：磺达肝癸钠、利伐沙班（拜瑞妥）
已批准用于骨科手术中静脉血栓栓塞症的预防
（3）维生素K拮抗剂（AVKs） • 常用药物：华法林 • 通过抑制肝脏维生素K依赖的凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、
Ⅹ的合成发挥作用 • 需要监测INR，停药5～7d后其抗凝作用消失 • 大多数手术可以在INR1.4时进行，术前需停药至少
4～5d
3、纤维蛋白溶解药
（1）链激酶 外源性纤溶系统激活剂，使纤维蛋白溶酶原
通过监测凝血指标， 评估患者区域麻醉的风险性
三、使用抗凝药风险评估和建议
• 使用抗凝药时，可导致患者不同程度凝血功能异常 • 出现血肿是该类患者拟行区域麻醉的主要风险 • 需重点考虑两个时间点：
---阻滞前抗凝药停药时间 ---阻滞后抗凝药再次用药时间（表13-2） • 拔除硬膜外导管出血的风险不亚于穿剌风险， 拨管前需停药时间及拨管后再次用药时间可分别参考 阻滞前需停药时间及阻滞后用药时间，必要时结合凝 血功能的检查做出选择