卡托普利临床应用新进展

收稿日期:2004-07-04

通讯作者:张丽慧(1961-),女,浙江杭州人,药理学博士,副教授。

卡托普利临床应用新进展

齐福权,张丽慧,赵建波

(杭州师范学院药理学教研室,浙江杭州310018)

摘要:卡托普利是一个血管紧张素转化酶抑制剂,用于高血压治疗。近十年来,卡托普利的临床应用已取得很大进展,包括用于治疗慢性充血性心力衰竭、心肌缺血、类风湿性关节炎和肾脏疾病等。本文对卡托普利的临床应用进展作一综述。

关键词:卡托普利;血管紧张素转化酶抑制剂;临床应用

中图分类号:R972+.4 文献标识码:A 文章编号:1008-4894(2005)02-0081-03

卡托普利(captopril ,又名巯甲丙脯酸、开博通),化学名为1-[(2S )232巯基2222-甲基丙酰]222脯氨酸,化学结构图1。卡托普利是最早发现的血管紧张素转化酶抑制剂(angiotensin converting enzyme in 2hibitor ,ACEI ),自20世纪90年代问世以来,已经从治疗高血压专用药物向治疗其它心血管疾病、类风湿性关节炎、甲状腺机能亢进、特发性水肿等疾病的临床用药发展,并取得了良好的临床效果[1]。本文对卡托普利的临床应用进展综述如下

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图1　卡托普利的化学结构

1　治疗高血压

卡托普利适用于各型高血压,是目前高血压治

疗的一线药物之一。约60-70%患者单用本品能使血压控制在理想水平,加用利尿药则对95%的患者有效。卡托普利对中老年人的高血压降压作用较好,临床实验证明老年高血压在治疗中宜与利尿剂、钙拮抗剂联合应用。高血压病的治疗目标是减少靶器官的损害,降低病死率和致残率,提高生活质量。卡托普利既可有效降压又可保护心脏等器官功能,故不失为一种理想的降压药物[2]。

卡托普利的抗高血压机制主要有以下几点:①

抑制肾素-血管紧张素-醛固酮系统(renin 2an 2giotensin 2aldosterone system ,RAAS )。RAAS 是人体调节血压和水钠平衡的重要环节。血管紧张素转化酶使血管紧张素Ⅰ(angiotensin I ,AT I )转化为血管紧张素II (angiotensin II ,AT II ),后者引起血管平滑肌收缩,外周阻力增加,导致血压升高;同时,AT II 还可使醛固酮分泌增加,促进肾小管对钠的重吸收,引起水钠潴留。卡托普利通过抑制血管紧张素转化酶,阻断AT I 向AT II 转化而起到降压作用。②影响激肽酶-激肽系统。卡托普利抑制激肽酶II ,使具有血管扩张作用的激肽降解受阻,并促使前列环素生成,从而使血管扩张,外周阻力下降。③卡托普利减少去甲肾上腺素(NE )能神经末梢释放NE ,降低交感神经介导的缩血管作用[3]。

2　治疗慢性充血性心力衰竭

慢性充血性心力衰竭(chronic heart failure ,CHF )是各种病因引起的心脏疾病的终末阶段。半数以上的器质性心脏病患者在其晚期由于心肌损害引起心肌肥厚和心室扩大,继而出现心室舒缩功能障碍,导致心力衰竭[4]。近年研究表明,心脏局部存在着独立于循环之外的RAAS ,AT II 在心脏局部以自分泌、旁分泌,胞内分泌方式发挥作用[5]。AT II 具有生长因子作用,可直接促进心肌细胞RNA 和蛋白质的合成,促进纤维细胞增殖,引起心肌肥厚;局部组织产生的AT II 还可促进交感神经末梢释放儿茶酚胺,后者通过α或β受体激活磷酸肌醇代谢系

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统,间接促进心肌肥厚。据推测,卡托普利一方面通过直接抑制心脏局部AT II的生成,另一方面间接抑制心脏交感神经末梢释放儿茶酚胺,继而减少儿茶酚胺递质对α或β受体激活。两个方面共同作用预防心肌肥厚的发生,卡托普利是有效和安全的治疗慢性充血性心力衰竭的药物,能降低慢性充血性心力衰竭患者的病死率[6,7]。

卡托普利在治疗充血性心力衰竭并发室性心律失常时疗效满意,其作用机制为:①冠心病充血性心力衰竭时交感神经张力异常增高,血浆儿茶酚胺增高,使心肌自律性增高,而卡托普利可抑制交感神经活性。②充血性心力衰竭时,肌浆网和线粒体的结构和功能受损,致使心肌细胞内Ca2+超负荷,同时因患者常应用正性肌力药物,致心肌细胞内Na+、Ca2+含量增高,从而诱发振荡后电位,触发室性心律失常的形成。卡托普利可减少Ca2+内流,维持膜电位稳定性,从而降低心肌应激性和自律性[8]。

此外,卡托普利在治疗慢性肺心病引起的心力衰竭时疗效良好。慢性肺心病引起的心力衰竭时,血浆肾素活性、AT II及醛固酮水平升高,RAAS过度激活,使血管收缩、水钠潴留、心脏负荷加重。卡托普利通过抑制血管紧张素转化酶,使AT I转化为AT II减少,减少外周阻力和水钠潴留;同时通过减慢缓激肽的降解,使缓激肽增加及增加前列腺素的产生,降低心脏负荷,改善心功能[9]。

3　治疗心肌缺血

卡托普利对缺血再灌注心肌有良好的保护作用[10]。卡托普利可显著降低缺血再灌注心肌Ca2+、丙二酸和心肌酶浓度,使心肌超微结构损伤明显减轻。目前认为卡托普利和β受体阻断剂合用可治疗心绞痛,尤适用于不稳定型心绞痛治疗。另有资料显示,卡托普利能减轻心肌缺血再灌注损伤引起的心律失常。在心肌梗死病人的梗死后早期应用卡托普利能改善心功能和提高病人的生存率[11-13]。

4　治疗高血压合并糖尿病和糖尿病性肾病

50%的高血压病人中存在胰岛素抵抗(insulin resistance,IR),使胰岛素在促进葡萄糖摄取和利用方面作用受限,机体代偿性分泌过多的胰岛素导致高胰岛素血症以控制血糖水平。高胰岛素是高血压的重要特征,是心血管疾病的独立危险因素。高血压患者发生IR的主要原因是外周组织对胰岛素敏感性、反应性减低。卡托普利改善IR作用机制尚不明确,目前认为其可能的机制是:①促进体内葡萄糖的转运和摄取;②扩张血管,抑制RAAS;③升高缓激肽水平,增加骨骼肌血流和糖摄取。临床观察表明卡托普利对空腹血糖、血脂均无明显不良影响,且可提高胰岛素的敏感性[14]。

此外,卡托普利是美国FDA唯一批准的用于糖尿病性肾病治疗的ACEI药物。大量临床报道已肯定此疗效。

5　治疗类风湿性关节炎

近年来,卡托普利在治疗类风湿性关节炎方面取得了良好的效果。国内报道15例类风湿性关节炎患者,采用卡托普利标准剂量治疗,结果全部患者均取得良好效果。一般在服药半个月后关节疼痛减轻,2个月后关节肿胀及晨僵改善,血沉恢复正常,C 反应蛋白转阴,血清Ig G下降[15]。

6　治疗甲状腺机能亢进

甲状腺机能亢进治疗需要长期给药,而传统的治疗甲状腺机能亢进药物对部分患者由于不良反应大和产生耐受性,使甲状腺机能亢进的治疗受限。章志强[15]等将184例甲状腺机能亢进患者随机分成2组,分别用小剂量他巴唑(5mg)加卡托普利(25 mg),每日三次口服治疗或单用他巴唑(10mg,每日三次口服治疗)治疗,结果表明,小剂量他巴唑加卡托普利组患者能迅速缓解甲状腺机能亢进临床症状,降低血清T3、T4水平,疗效显著优于单用他巴唑治疗组。

7　其他疾病的治疗

卡托普利治疗皮肤缺损无耐药性,停药无反跳,不干扰交感神经反射功能,不减少心脑肾等器官的血流量,常用于改善皮肤缺损病人局部血液灌流,减少低蛋白血症发生,促进创面愈合。此外,卡托普利临床上还可用于上消化道出血、特发性水肿和慢性肾功能衰竭等疾病的治疗。对特发性水肿,用卡托普利治疗组总有效率为76.7%,而对照组仅为30%,两组比较有非常显著差异。

近年来,国内外临床使用卡托普利的治疗研究进展迅速,卡托普利的临床应用范围不断扩大,主要

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