残疾康复问卷调查
助残项目调查问卷模板
尊敬的参与者：您好！为了更好地了解我国助残项目的实施情况、需求及效果，我们特开展此次调查。
您的宝贵意见将为我们改进助残工作提供重要参考。
本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。
感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的性别：（）男（）女2. 您的年龄：（）18岁以下（）18-25岁（）26-35岁（）36-45岁（）46-55岁（）56岁以上3. 您所在的地区：（）城市（）农村4. 您的文化程度：（）小学及以下（）初中（）高中/中专（）大专（）本科及以上5. 您是否了解我国现有的助残项目？（）（）非常了解（）比较了解（）一般了解（）不太了解（）完全不了解6. 您认为以下哪些助残项目对残疾人最为重要？（可多选）（）就业援助（）教育培训（）康复服务（）法律援助（）生活救助（）住房保障（）交通出行（）无障碍设施建设（）其他（请注明：________）7. 您认为目前我国助残项目的宣传力度如何？（）（）非常大（）比较大（）一般（）较小（）非常小8. 您认为以下哪些方面是残疾人最需要帮助的？（可多选）（）就业机会（）教育培训（）康复服务（）生活照料（）心理健康（）法律援助（）其他（请注明：________）9. 您对以下助残项目的需求程度如何？（可多选）（）非常需要（）比较需要（）一般（）不太需要（）完全不需要- 就业援助- 教育培训- 康复服务- 法律援助- 生活救助- 住房保障- 交通出行- 无障碍设施建设10. 您认为以下助残项目在实施过程中取得了哪些成效？（可多选）（）提高了残疾人的生活质量（）增强了残疾人的自信心（）促进了残疾人的社会融入（）提高了残疾人的就业率（）改善了残疾人的康复状况（）其他（请注明：________）11. 您对以下助残项目的满意度如何？（可多选）（）非常满意（）比较满意（）一般（）不太满意（）非常不满意- 就业援助- 教育培训- 康复服务- 法律援助- 生活救助- 住房保障- 交通出行- 无障碍设施建设五、其他建议12. 您对助残项目有哪些建议或意见？（请在此处填写）感谢您抽出宝贵时间参与本次调查！祝您生活愉快！。
残疾人精准康复需求调查表
残疾人精准康复需求调查表姓名性别男□女□民族手机号监护人与残疾人关系父母□配偶□兄弟□姐妹□祖父母□子女□邻里□其他□手机号身份证号残疾人证号（持证必填）家庭地址户口类别农业□非农□职业就业□务农□未就业□婚姻状况未婚□已婚□离异□丧偶□是否建档立卡是□否□文化程度文盲□小学□初中□高中（专）□大学（专）□大学以上□主要生活来源个人所得□家庭供养□不定期社会救助□残疾类别□视力：（盲□低视力）□听力：□言语：（失语发音障碍其他）□智力：□精神：□肢体：（偏瘫□截瘫□脑瘫□截/缺肢□畸形□脊柱侧弯□儿麻后遗症□关节疾患□其他□）□多重残疾：可多选残疾等级一级□二级□三级□四级□未定级□康复需求视力：1.盲人：白内障手术□辅助器具适配及服务□定向行走及适应训练□支持性服务□；2.低视力:辅助器具适配及服务□视功能训练□听力：1.0-6岁儿童：人工耳蜗植入手术□辅助器具适配及服务□听觉言语功能训练□支持行服务□2.7-18岁儿童：辅助器具适配及适应性训练□支持性服务□3.成人：辅助器具适配及适应训练□肢体：1.0-6岁儿童：矫正手术□运动及适应训练□辅助器具适配及服务□支持性服务□2.7-18岁儿童及成人：康复治疗及训练□辅助器具适配及服务□支持性服务□智力：0-6岁儿童：认知及适应训练□支持性服务□7-8岁儿童及成人：认知及适应训练支持性服务□精神：1.0-6岁孤独症儿童：沟通及适应训练□支持性服务□2.7-18岁孤独症：沟通及适应训练□支持性服务□3.成人精神残疾人：精神疾病药物治疗□精神障碍作业疗法训练□支持性服务□注：1.本页由家庭医生签约服务团队或社区康复协调员填写；2.非持证残疾人儿童可不填写残疾人证号。
残疾人或监护人签字：社区康复协调员签字：社区（村）医生签字：。
肢体残疾人康复服务需求调查表
问题
□从未康复训练 □不知怎样训练 □无人帮助训练 □不知训练效果
需求
□制定训练计划 □指导训练 □训练评估 □培训家人 □无需求
康复知识
问题
□不知道康复 □不知有针对性的康复方式 □不知取得康复知识途径
需求
□传授基本康复知识 □传授专业康复知识 □介绍康复书籍 □介绍康复 □介绍康复成功病例 □无需求
□早产、低体重 □中风 □肿瘤 □交通事故 □工伤事故 □外力打击□风湿
□医疗意外 □强声、光刺激 □婚恋 □感情纠 □工作压力 □其它_____
检查评估
左上肢残缺
□手（指）残缺 □腕离断 □前臂残缺 □肘离断 □上臂残缺 □肩离断
右上肢残缺
□手（指）残缺 □腕离断 □前臂残缺 □肘离断 □上臂残缺 □肩离断
债务及债权
□无债权债务 □欠债 万元 □有债权 万元 □其它___________
享受最低生活保障金
享受重残专项补助金
是否享受免费康复服务及器材配送等
□是 □否
□是 □否
□是 □否
家庭居住状况
住房来源
□自建 □租私房 □租公房 □商品房 □住父母房 □其它______________
结构质量
□树（铁）皮房 □泥砖房 □红砖平房 □砖混楼房 □框架楼房
人均面积
□5平米以下 □10平米以下 □20平米以下 □30平米以下 □30平米以上
房屋设施
□无厕所 □有厕所 □无电梯 □有电梯 □屋有台阶 □屋无台阶
周边环境
□环境宽敞 □环境狭小 □邻居和睦 □邻居不往来 □出行通畅 □出行不便
医院诊断
□偏瘫 □截瘫 □脑瘫 □截肢 □小儿麻痹 □妊娠意外 □出生窒息、难产
残疾人康复需求调查表
阅读书写器具□装配假肢□装配矫形器□其它器具□
其它
需求
残疾人康复需求调查表
残疾人康复需求调查表
___________省________市_________县（市、区）
姓名
身份证号码
民族
监护人
姓名
身份证号码
联系电话
家庭住址
残疾人证
有□Байду номын сангаас□
医疗保障情况
享受城镇职工基本医疗保险□享受城镇居民基本医疗保险□
享受农村合作医疗□得到医疗、康复救助□
有其它医疗保险□费用全部自理□
主要残疾
视力□听力□言语□肢体□智力□精神□多重□
康复需求
医疗与训练
康复医疗□
功能训练□
辅助
器具
视力：助视器□盲杖□盲人书写用具□盲人报时用具□
听力：助听器□人工耳蜗□
言语：语言训练器具□会话交流用具□
智力：认知图片□认知玩具□启智用具□
肢体：生活自助器具□辅助坐、卧、翻身、站立器具□拐杖及助行器具□
残疾人调查摸底表(残疾人康复需求调查表)(2022年参考新模板)
残疾人调查摸底表（残疾人康复需求调查表）（2022年参考新模板）姓名性别男□女□出生日期年月日民族监护人姓名与残疾人关系配偶□父母□兄弟姐妹□(外)祖父母□邻里□其他□联系电话家庭住址身份证号码残疾证号码婚姻状况未婚□已婚□离异□丧偶□职业就业□未就业□务农□文化程度文盲□小学□初中□高中（专）□大学（专）□大学以上□家庭情况人口收入□住房□主要生活来源个人所得□家庭供养□不定期社会救助□享受最低生活保障（城市）□享受五保供养（农村）□享受医疗保障情况城镇职工基本医疗保险□城镇居民基本医疗保险□新型农村合作医疗□公费医疗保险□医疗、康复救助□有其他医疗保险□费用全部自理□生活自理程度生活完全不能自理□生活大部分不能自理□生活部分不能自理□生活完全自理□主要残疾视力：□（盲□低视力□）听力：□言语：□（失语□发音障碍□其他□）肢体：□（偏瘫□截瘫□脑瘫□截/缺肢□儿麻后遗症□关节疾患□畸形□其他□）智力：□精神：□（精神分裂症□分裂情感性精神障碍□偏执性精神病□躁狂症□孤独症□其他□）残疾等级一级□二级□三级□四级□未评定□致残原因致残原因：遗传□先天□疾病□药物中毒□创伤或意外损伤□有害环境□原因不明□围产期因素□接受热辐射（桑拿、睡热炕等）□噪声□其他□致残时间：年月康复需求康复医疗医疗诊断□残疾评定□白内障复明手术□人工耳蜗植入□肢体矫治手术□理疗□传统医疗□医疗、康复护理□精神病服药□家庭病床□住院□转诊□功能训练视力：盲人定向行走训练□日常生活技能训练□社会适应训练□低视力视功能训练□其他□听力语言：听觉言语能力训练□言语矫治□双语训练□手语指导□其他□肢体：运动功能训练□生活自理训练□社会适应训练□其他□智力：运动能力训练□感知能力训练□认知能力训练□其他□生活自理能力训练□语言交流训练□社会适应能力训练□其他□精神：工（农）疗□社会适应训练□作业治疗□娱（体）疗□其他□辅助器具视力：助视器□盲杖□盲人书写用具□盲人报时用具□其他□听力：助听器□人工耳蜗□其他□语言：语言训练器具□会话交流用具□其他□智力：认知图片□认知玩具□启智用具□其他□肢体：生活自助器具□辅助坐、卧、翻身、站立器具□拐杖及助行器具□轮椅□防褥疮垫□集尿器具□坐便器具□阅读书写器具□操作电脑辅助器具□装配假肢□装配矫形器□其他□精神：文体用品□其他服务：购买□租借□咨询□信息□维修服务□家居环境无障碍改造□指导制作辅助器□心理服务心理咨询□心理治疗□家庭成员心理支持□其他□知识普及培训残疾人□培训亲友□家长学校□普及读物□知识讲座□公益活动□社会宣传□其他□转介服务康复医疗□功能训练□辅助器具□心理服务□信息服务□知识普及□文化教育□职业培训□劳动就业□生活保障□家庭无障碍改造□参与社会生活□其他□其他需求填写日期：年月日填写人：。
社区残疾人康复需求调查问卷
社区残疾人康复需求调查问卷【社区残疾人康复需求调查问卷】1、背景和目的1.1 背景在社区中，残疾人康复一直是一个重要的议题。
为了更好地了解社区残疾人的康复需求，本次调查问卷被设计出来。
通过收集和分析数据，我们可以得出一些有关社区残疾人康复需求的结论，从而为制定相应的政策和服务方案提供依据。
1.2 目的- 了解社区内残疾人的康复需求- 分析不同类型残疾人的康复需求差异- 掌握残疾人康复服务的满意度和改进意见2、调查问卷内容2.1 社会背景信息请提供以下您的基本信息。
- 姓名：- 性别：- 年龄：- 联系方式：2.2 残疾人信息请告知您的残疾类型（可多选）：- 视力障碍- 听力障碍- 肢体障碍- 智力障碍- 其他（请注明）：2.3 康复需求调查以下问题将针对您的康复需求进行调查，请认真填写。
2.3.1 对现有社区康复设施的满意度- 非常满意- 满意- 一般- 不满意- 非常不满意2.3.2 您是否知道社区康复服务的存在？- 是- 否2.3.3 您认为社区康复服务对您的康复有帮助吗？- 非常有帮助- 有帮助- 一般- 不太有帮助- 没有帮助2.3.4 您希望社区康复服务提供哪些方面的支持？（可多选）- 康复辅助器具提供- 康复训练指导- 心理支持和咨询- 职业培训和就业支持- 交通和出行服务- 其他（请注明）：2.3.5 您对社区康复服务的改进意见和建议是什么？3、附件请在此附上必要的附件，如相关法律文件或调查数据报告。
4、法律名词及注释- 社区康复服务：指在社区范围内为残疾人提供康复相关的支持、服务和设施的机构或组织。
- 残疾人：指因视力、听力、肢体、智力等方面的障碍，导致日常生活能力受限的人群。
- 康复辅助器具：指为残疾人提供的帮助其行动、生活等方面的设备或器具。
- 康复训练指导：指对残疾人进行个体化康复训练，并提供相关指导和建议。
- 心理支持和咨询：指为残疾人提供心理支持、咨询和心理健康方面的服务。
残疾康复问卷调查
残疾康复问卷调查(总7页)--本页仅作为文档封面，使用时请直接删除即可----内页可以根据需求调整合适字体及大小--广东省基层社区康复状况调查问卷负责人：您好！为全面了解我省城乡基层残疾人服务的现状，更有效地促进残疾人社区服务体系的建设和发展，省残疾人联合会委托中国社会科学院社会学研究所组织有关专家开展本项调查。
经认真研究，贵街道、乡镇被确定为本次调查的主要对象之一，为此将占用您一些宝贵时间填写这份问卷。
对您在本次问卷的回答内容，我们将按有关规定严格保密，希望得到您的理解与配合。
本问卷请于2009年3月5日之前邮寄（传真）或电子邮件传递给相关负责人。
衷心感谢您的理解与支持！二〇〇九年二月填表说明：1、本表所说的“基层”，是指城市的街道办事处或农村的乡镇所辖地区，而非街道以下的“社区（居委会）”和乡镇以下的行政村（村委会）。
2、本表所限定的时间段是2006年1月至2008年12月的内容和资料。
3、请街道（乡镇）负责人或专门负责残疾人工作的街道办事人员填写。
4、请用黑色或兰色签字笔填写。
5、请在您认为最符合本社区情况的选项编号或“□”上划“√”。
6、对于填空性问题，请您根据实际情况填入适当数据。
7、请您在填完问卷之后，再次确认是否有填错或遗漏的问题。
8、填写过程中如有疑问请随时与我们联系。
9、如有其他需要说明的问题，请附另纸。
联系人：江明旭联系电话：（020）传真：（020）-通讯地址：广州市米市路58号大院办公楼二楼广东省残疾人联合会办公室邮政编码：510180（可复印）第一部分基本信息Q1：街道(乡镇)基本信息Q2：本街道(乡镇)所辖面积有_________平方公里；总户数_________户、总人口_________人；其中本地居民_________户、_________人；外地临时居住人口_________户、_________人。
Q3：您所在街道(乡镇)目前的残疾人总数_________人，持证________人，其中男性_________人、女性________人，未持证__________人。
肢体残疾人康复服务需求调查表
康复愿望
基本
□自己吃饭□自己大小便 □自己刷牙 □自己洗澡 □自己行走
愿望
□成为健全人□有个满意的工作□保持现有工作□发挥自己的能力 □接受更高层次的教育□没什么想法□其它
医疗康复
问题
□从未到医院□从未到康复机构□从未向社会求助
:需求
□残疾诊断 □功能评估 □家庭病床 □康复护理 □无需求:
配用矫形器
:□上肢矫形器 □下肢矫形器 □胸腰椎矫形器 □未配用矫形器:
使用器具
[□拐杖、轮椅□自制器具□使用了其它器具□未使用器具
治疗与训练
□常去医院 □常去社康中心 □常去康复站训练 □未进行治疗和训练
治疗项目
1234
训练项目
1234
自觉效果
□有很大改善 □有改善 □稍有改善 □无改善 □残疾加重
□医疗意外□强声、光刺激□婚恋□感情纠葛□工作压力□其它
检杳 评估
左上肢残缺
[□手（指）残缺□腕离断□前臂残缺□肘离断□上臂残缺□肩离断
右上肢残缺
□手（指）残缺□腕离断□前臂残缺□肘离断□上臂残缺□肩离断
左下肢残缺
□脚（趾）残缺□踝离断□小腿残缺□膝离断□大腿残缺□髋离断
右下肢残缺
:□脚（趾）残缺□踝离断□小腿残缺□膝离断□大腿残缺□髋离断:
康复训练
问题
□从未康复训练□不知怎样训练□无人帮助训练□不知训练效果「
；需求
□制定训练计划 □指导训练 □训练评估 □培训家人 □无需求
康复知识
J可题
□不知道康复□不知有针对性的康复方式□不知取得康复知识途径
需求
□传授基本康复知识□传授专业康复知识□介绍康复书籍
□介绍康复网站 □介绍康复成功病例 □无需求
残障人士需求调研问卷
我容易心里烦乱或觉得惊恐（惊恐）。
4
我觉得我可能将要发疯（发疯感）。
5
我觉得一切都很好，也不会发生什么不幸
6
我手脚发抖打颤（手足颤抖）。
7
我因为头痛，颈痛和背痛而苦恼（躯体疼痛）。
8
我感觉容易衰弱和疲乏（乏力）。
9
我觉得心平气和，并且容易安静坐着（静坐不能）
10
我觉得心跳很快（心慌）。
11
我因为一阵阵头晕而苦恼（头昏）。
碍设施改造的地方
无
有，请简要写出：
3.家中是否存在安全隐患：
4.其它方面观察：
5.您残疾到目前大概有多长时间了？
6.是否有其他亲人也有残疾：
二、家庭情况（请根据情况填写或划“√”）
三、生活自理能力评估（请根据情况划“√”）
2
类别
很强
一般
较弱
不会
没试过不知道
1.能自己购买衣服
2.会自己搭配衣服
3.能自己穿衣服
12
我有晕倒发作或觉得要晕倒似的（晕厥感）。
13
我呼气吸气都感到很容易（呼吸困维）。
14
我手脚麻木和刺痛（手足刺痛）。
15
我因为胃痛和消化不良而苦恼（胃痛或消化不良）
16
我常常要小便（尿意频数）。
17
我的手常常是干燥温暖的（多汗）。
18
我脸红发热（面部潮红）。
19
我容易入睡并且一夜睡得很好（睡眠障碍）。
姓名
性别
年龄
联系电话
电子邮件
照片
家庭住址
残疾证号
监护人
姓名
年龄
职业
社工观察
访谈记录
1.受访者行为表现：
残疾人康复需求调查表.
愿 望
□受到护理照料 □能够户外活动 □看书看报看电视 □上学 □获得工作 □学习技能 □生活愉快 □受到安养 □得到经济资助 □
主要残疾
□视力 （□盲 □低视力）
□听力
□言语 （□失语 □发音障碍 □其他）
□肢体 （□偏瘫 □截瘫 □脑瘫 □截/缺肢 □儿麻后遗症
□关节疾患 □畸形 □其它）
□未婚 □已婚
□离异 □丧偶
职 业
□就业 □未就业 □务农 □退休
文化
程度
□文盲 □小学 □初中 □高中（专） □大学（专） □大学以上
主要生活
来 源
□个人所得 □家庭供养 □不定期社会救助 □享受最低生活保障
□享受五保供养（农村） □社会供养
医疗保障
情 况
□享受城镇职工基本医疗保险 □享受农村合作医疗
辅助
器具
视 力：□助视器 □盲杖 □盲人书写用具 □盲人报时用具□盲人电脑用具
听力语言：□助听器 □人工耳蜗 □语言训练器具 □会话交流用具
智 力：□认知图片 □认知玩具 □启智用具
肢 体：□生活自助器具 □辅助坐、卧、翻身、站立器具□拐杖及助行器具
□轮椅、手摇三轮车等代步工具 □防褥疮垫 □集尿器具
残疾人康复需求调查表
姓名
性 别
□男
□女
出生
日期
年月 日
户口
类别
□农业
□非农业
民
族
身份
证号
联系
电话
残疾证号
监护人
姓 名
与残疾人关 系
□配偶 □父母 □兄弟姐妹 □祖父母 □邻里 □其它
Байду номын сангаас家庭
人口
残疾人康复服务满意率调查表.
康复服务方式
□康复站训练 □康复员上门服务 □其他
康复服务次数
次/月
是否接受随访
□是 □否
康复服务效果
□明显好转 □略有好转 □不明显
服务满意程度
□非常满意 □比较满意 □不满意
意见和建议
合肥市区残疾人康复服务满意率调查表
街道社区
姓名
性别
家庭住址
联系电话
残疾类型
□听力残疾 □视力残疾 □言语残疾
□肢体残疾 □精神残疾 □智力残疾 □多重残疾
残疾程度
□一级 □二级 □三级 □四级
生活自理能力
□完全自理 □部分自理□不能自理
是否接受康复服务
□是 □否
康复服务内容
□康复医疗 □功能训练 □辅助器具
社区康复知识调查问卷模板
尊敬的社区居民：您好！为了更好地了解社区居民对康复知识的掌握程度，提高社区康复服务的质量和效率，我们特制定此问卷。
本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。
感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的性别：（1）男（2）女2. 您的年龄段：（1）18-30岁（2）31-45岁（3）46-60岁（4）60岁以上3. 您的居住区域：（1）城市（2）农村4. 您的文化程度：（1）小学及以下（2）初中（3）高中/中专（4）大专及以上二、康复知识认知5. 您是否了解康复治疗？（1）非常了解（2）比较了解（3）一般了解（4）不太了解（5）完全不了解6. 您认为康复治疗主要针对哪些人群？（1）老年人（2）残疾人（3）慢性病患者（4）所有人（5）不确定7. 您认为康复治疗有哪些作用？（1）提高生活质量（2）改善肢体功能（3）减轻疼痛（4）预防疾病复发（5）其他_________8. 您是否知道康复治疗的方法？（1）物理治疗（2）作业治疗（3）言语治疗（4）心理治疗（5）其他_________9. 您认为康复治疗的最佳时机是什么时候？（1）疾病初期（2）疾病中期（3）疾病后期（4）不确定三、社区康复服务需求10. 您是否需要社区康复服务？（1）需要（2）不需要（3）不确定11. 您对社区康复服务的需求主要包括哪些方面？（1）康复治疗（2）康复训练（3）康复咨询（4）康复护理（5）其他_________12. 您希望社区康复服务在哪些场所进行？（1）社区康复中心（2）家庭（3）医院（4）其他_________13. 您认为社区康复服务的收费是否合理？（1）非常合理（2）比较合理（3）一般（4）不太合理（5）非常不合理四、社区康复服务满意度14. 您对社区康复服务的满意度如何？（1）非常满意（2）比较满意（3）一般（4）不太满意（5）非常不满意15. 您认为社区康复服务有哪些不足之处？（1）服务内容单一（2）服务人员专业水平不足（3）服务时间不灵活（4）服务设施不完善（5）其他_________感谢您参与本次问卷调查！您的宝贵意见将有助于我们改进社区康复服务，更好地满足您的需求。
康复患者康复知识调查问卷模板
康复患者康复知识调查问卷模板康复患者康复知识调查问卷模板一、个人信息1. 尊称：2. 性别：3. 芳龄：4. 职业：5. 教育程度：二、疾病信息1. 患病部位：2. 疾病诊断：3. 发病时间：4. 就诊医院/机构：5. 是否接受过康复治疗：三、康复知识了解程度1. 康复治疗的概念是否清晰？A. 是B. 否2. 您是否了解康复治疗的内容和目的？A. 是B. 否C. 了解一部分3. 您是否知晓康复治疗对您的疾病有何益处？A. 是B. 否C. 了解一部分4. 您是否知道康复治疗的常见方式和方法？A. 是B. 否C. 了解一部分五、康复治疗经验1. 您是否接受过康复治疗？若是，请描述治疗过程和效果。
A. 是B. 否2. 如果接受过康复治疗，您对治疗效果满意吗？A. 满意B. 一般C. 不满意3. 您是否遇到过康复治疗中的困难和问题？请描述。
A. 是B. 否六、康复需求1. 您认为当前康复治疗中存在的问题有哪些？2. 您希望从康复治疗中获得哪些帮助和支持？3. 您对未来的康复治疗有何期待和建议？总结及回顾通过以上调查问卷，我们可以看到，在康复患者中存在着对康复知识的了解程度不同的情况。
有些患者对康复治疗的概念和内容并不清晰，甚至对治疗的效果和方式存在一定程度的困惑。
在接受康复治疗的患者中，也有一部分人对治疗效果不甚满意，甚至遇到了一些困难和问题。
为了更好地帮助康复患者，我们需要加强对患者的康复知识的宣传和普及，让患者更清晰地了解康复治疗的重要性、内容和方式。
也需要更加关注患者在康复治疗中的需求和困难，为他们提供更多的支持和帮助。
在未来的康复治疗中，我们应当更加注重患者的个性化需求，为他们提供更全面、深入的康复治疗服务，让每一位康复患者都能得到最好的康复效果，重返健康、快乐的生活。
个人观点作为一名康复治疗师，我深切地感受到了患者对康复知识的渴望和需求。
通过良好的沟通和教育，可以让患者更深入地了解康复治疗的重要性和方法，提高他们对治疗的配合度，从而获得更好的治疗效果。
康复治疗前调查问卷模板
尊敬的患者：您好！为了更好地了解您的健康状况和需求，以便为您提供更加精准、个性化的康复治疗方案，我们特制定此调查问卷。
请您认真填写，您的回答将对我们工作产生重要参考价值。
所有信息仅用于统计分析，我们将严格保密您的个人信息。
感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 姓名：（）2. 性别：（）□ 男□ 女3. 年龄：（）4. 联系电话：（）5. 家庭住址：（）二、疾病史6. 您目前所患疾病或损伤：（）7. 疾病或损伤的持续时间：（）8. 疾病或损伤的主要症状：（）9. 您是否接受过其他治疗？（）□ 是□ 否若是，请简述治疗方法：（）三、康复需求10. 您希望通过康复治疗达到的目标是什么？（）11. 您期望的康复治疗周期是多久？（）□ 4-6个月□ 7-12个月□ 1年以上12. 您期望的康复治疗方式是？（）□ 物理治疗□ 作业治疗□ 语言治疗□ 心理治疗□ 其他：（）13. 您对康复治疗师的要求是什么？（）□ 专业技能□ 耐心细致□ 沟通能力□ 其他：（）四、生活习惯14. 您的睡眠状况如何？（）□ 良好□ 一般□ 较差15. 您的饮食习惯如何？（）□ 健康均衡□ 一般16. 您的运动频率如何？（）□ 经常□ 偶尔□ 很少17. 您是否吸烟？（）□ 是□ 否18. 您是否饮酒？（）□ 是□ 否19. 您是否患有其他慢性疾病？（）□ 是□ 否若是，请简述疾病名称：（）五、心理状态20. 您的心理状态如何？（）□ 良好□ 一般□ 较差21. 您是否有焦虑、抑郁等心理问题？（）□ 是□ 否若是，请简述问题：（）22. 您对康复治疗的信心如何？（）□ 非常自信□ 较自信□ 一般□ 较不自信□ 不自信感谢您的耐心填写！请您在提交问卷前仔细检查，确保所有信息填写完整。
祝您早日康复！。
残疾儿童康复救助满意度调查
残疾儿童康复救助满意度调查在如今的社会，越来越多的人开始关注到残疾儿童的康复救助问题了。
你看啊，随着科技和医疗的发展，咱们的社会也变得越来越关注那些需要帮助的小朋友们。
不过，要说到康复救助的效果，大家的看法可真是五花八门。
有人觉得服务不错，进展也挺快，有人却觉得哪里还差点意思。
哎呀，真的是仁者见仁，智者见智吧。
那今天，我们就来聊聊这个话题，说一说关于残疾儿童康复救助的一些真实感受和大家的反馈。
首先说说那些参与过康复救助的家长们吧。
咱们都知道，孩子的未来就是家长的希望啊，特别是当孩子有点困难的时候，家长的心里肯定是特别揪心。
你问他们对康复服务的满意度怎么样？嗯，有些家长会说“哎，效果还行吧”，语气里带点犹豫，仿佛说不清楚到底是好还是不够好。
毕竟，大家都希望能有那种立竿见影的效果，哪怕只是看到孩子能独立走两步，或者能喊一声“妈妈”。
可是，现实中，康复的路没那么简单，很多家长看着孩子一点一点进步，心里却也忍不住有点小失落：“唉，我是不是期待得太多了？”不过呢，也有一些家长特别乐观，觉得只要孩子进步了，就是最好的结果。
这种心态，真是让人敬佩。
说到康复中心的工作人员，哎，真得说，他们真是辛苦。
你想啊，每天接触那么多孩子，耐心又得够，细心又得够。
可即便这样，家长对服务质量的评价也各不相同。
有的觉得工作人员专业又有爱心，和孩子们打成一片，孩子一来就笑嘻嘻的，这样的康复过程当然让家长觉得放心；但也有家长抱怨，工作人员的态度有时候冷冷的，不怎么搭理孩子，治疗效果慢得让人焦虑。
哎呀，这服务行业嘛，真的是“水深火热”呀，不是一两句话就能说清楚的。
再来说说这些康复项目本身吧，哎，真是百花齐放，什么都有。
有的家长认为物理治疗做得非常好，孩子的运动能力明显改善；有的觉得语音治疗这块效果差强人意，孩子说话虽然不再卡壳，但还是没法像正常孩子一样流利地表达。
像这样的一些小差异，常常让家长心里犯嘀咕：“是不是我的孩子还需要再努力一些？”甚至有些家长觉得，康复的项目安排太过简单了，效果没能达到预期。
社区残疾人康复需求调查问卷
社区残疾人康复需求调查问卷社区残疾人康复需求调查问卷您好：我们是_______社区综合服务中心的工作人员，为了解社区居民的需求，配合社区服务中心服务的开展，中心进行此次问卷调查，填写问卷约需时15分钟。
对于在调查问卷中涉及的个人信息，我们会为你保密并且保证这些信息只应用于数据统计之用途。
社区综合服务中心说明：请在每一题的答案中选择一个打√，或直接在中填写。
若无特殊说明，每一个问题只能选择一个答案。
01 您的出生年月02 文化程度：1、不识字2、识字3、小学4、初中5、高中、中专6、大专7、大学及以上03 婚姻状况：1、已婚 2、丧偶 3、离异 4、独身04 您的经济收入情况（单位：元/月）1、200以下2、200—5003、500—10004、1000—20005、2000以上05 您的经济来源（多选）1、退休金2、社会养老保险3、子女赡养费用4、他人捐助5、自己劳动收入06 您的居住情况：1、独居2、和家人一同居住3、和保姆一同居住07 您的残疾等级：1、一级2、二级3、三级4、四级- 1 -08您的残疾类别：6、视力7、偏瘫 1、精神 2、聋哑 3、上肢体 4、下肢体 5、智力09 您的生活自理程度1、完全能够自理2、部分需要他人的帮助3、完全依赖他人的帮助09 您觉得自己需要复康方面的帮助吗？1、需要2、不需要3、无所谓10 您需要哪方面的康复治疗（训练）？1练、上肢运动能力训练 4、社交能力训练 2 、5、认知能力训练下肢运动能力训练63、感知能力训练、生活自理能力训7、听觉语言能力训练 8、推拿按摩11 您是否愿意到专门的康复中心由专人指导接受康复训练？1、非常愿意2、愿意3、不愿意（填写12）4、无所谓12 您不愿到康复中心接受康复训练的原因是1、行动不便，凭自己很难去到2、觉得没有用处3、自己能够进行康复训练非常感谢您的配合！- 2 -。
社区康复调查问卷表
社区康复知识问卷调查表尊敬的社区居民，为了解本市老年人的康复知识水平、康复需求及社区康复服务现状，以便更好的宣传和普及康复知识，保证康复需求，帮助人们提高健康水平。
我们做此问卷调查表，本问卷不记名，不会造成个人资料的泄密。
现请您回答几个问题，谢谢您的合作。
请选择符合您实际情况的选项。
编号□□□□□一、基本情况1. 性别：⑴男⑵女2. 出生日期：3.婚姻状况：⑴未婚⑵已婚⑶离异⑷丧偶4. 职业：⑴工人⑵农民⑶干部⑷离退休⑸其他5. 文化程度：⑴小学及以下⑵初中⑶高中技校中专⑷大专⑸本科及以上6. 医疗费用负担形式：⑴医疗保险⑵合作医疗⑶商业保险⑷公费医疗⑸自费□□□□□□□□□□□二、康复知识7. 请对您的健康情况做个合理的自我评价：⑴很好⑵一般⑶体弱⑷很差8. 您认为康复和保健是同一概念吗？⑴是⑵不是⑶不完全是9. 您对康复的了解程度？⑴完全不知道⑵仅仅听说⑶比较了解⑷知道并了解10. 您获得康复知识的途径是什么？⑴书报杂志⑵广播电视⑶医务人员介绍⑷家庭成员或朋友介绍11. 您认为康复治疗应从什么时候开始？⑴越早越好⑵没时间限制随时都可⑶不知道□□□□三、康复需求情况12. 您曾因病后遗症导致某些功能障碍吗？⑴是⑵不是⑶以前是但现在已经康复13. 您曾接受过康复训练与服务吗？⑴有⑵没有14. 您对康复训练与服务的需求情况？⑴非常需要⑵可有可无⑶不需要15. 您曾受过辅助器具（如假肢、矫形器、助行器（拐杖）、助听器等）的配备吗？⑴是⑵不是16. 您对辅助器具的需求情况？⑴非常需要⑵可有可无⑶不需要17. 您需要掌握康复医学知识技能吗? ⑴迫切需要⑵需要⑶不需要□□□□□□四、开展社区康复服务现状18. 您所在社区有老年人活动场所吗？⑴有⑵没有19. 您所在社区针对老年病、慢性病的康复指导工作开展如何？□⑴很好⑵一般⑶较差⑷很差20. 您是否需要这方面的指导？⑴迫切需要⑵需要⑶可有可无⑷不需要21.您认为开展社区康复服务有必要吗？⑴非常有必要⑵可有可无⑶没有必要22.您是否愿意参与社区开展的康复服务？⑴花钱也愿意⑵免费才愿意⑶免费也不愿意23.您希望参加的活动是：⑴康复知识课堂⑵文娱体育⑶康复义诊⑷家庭比赛24.您认为社区康复机构还应为您提供哪些帮助，您对社区康复机构还有哪些要求? □□□□□□□□□□□调查员：调查时间：新余学院医学与生命科学学院。
白内障康复调查问卷模板
尊敬的受访者：您好！为了更好地了解白内障患者的康复情况，提高白内障康复治疗效果，我们特开展此次问卷调查。
您的宝贵意见将对我们的工作产生重要影响。
本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。
感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的性别：（1）男（2）女2. 您的年龄：（1）30岁以下（2）30-40岁（3）40-50岁（4）50-60岁（5）60岁以上3. 您的居住地：（1）城市（2）农村4. 您的文化程度：（1）小学及以下（2）初中（3）高中/中专（4）大专及以上二、白内障治疗情况5. 您是否患有白内障？（2）否6. 您的白内障是如何被发现的？（1）常规体检（2）自觉症状（3）医生建议（4）其他7. 您接受的白内障手术方式是：（1）传统手术（2）超声乳化手术（3）其他8. 您的白内障手术是在什么医院进行的？（1）公立医院（2）私立医院（3）社区医院（4）其他9. 您的白内障手术费用大约是多少？（1）1万元以下（2）1-3万元（3）3-5万元（4）5万元以上10. 您在手术前是否接受过白内障药物治疗？（1）是11. 您在手术后是否接受过康复治疗？（1）是（2）否三、康复治疗效果12. 您认为手术后的视力恢复情况如何？（1）非常好（2）较好（3）一般（4）较差（5）很差13. 您在康复治疗过程中是否遇到了以下问题？（1）治疗时间过长（2）治疗费用过高（3）治疗效果不明显（4）治疗效果与预期不符（5）其他14. 您认为康复治疗对您的视力恢复起到了多大作用？（1）非常大（2）较大（3）一般（4）较小（5）没有作用四、对康复治疗的建议15. 您认为康复治疗过程中，医护人员的服务态度如何？（1）非常好（2）较好（3）一般（4）较差（5）很差16. 您认为康复治疗过程中，医护人员的技术水平如何？（1）非常高（2）较高（3）一般（4）较低（5）非常低17. 您对康复治疗有哪些建议或意见？五、其他18. 您是否愿意参加白内障康复知识普及活动？（1）愿意（2）不愿意19. 您认为以下哪些因素对白内障康复有重要影响？（1）治疗方法（2）医护人员水平（3）康复治疗设备（4）患者自身因素（5）其他感谢您抽出宝贵时间填写此问卷！我们承诺对您的个人信息严格保密，并确保调查结果仅用于统计分析。
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广东省基层社区康复状况调查问卷负责人：您好！为全面了解我省城乡基层残疾人服务的现状，更有效地促进残疾人社区服务体系的建设和发展，省残疾人联合会委托中国社会科学院社会学研究所组织有关专家开展本项调查。
经认真研究，贵街道、乡镇被确定为本次调查的主要对象之一，为此将占用您一些宝贵时间填写这份问卷。
对您在本次问卷的回答内容，我们将按有关规定严格保密，希望得到您的理解与配合。
本问卷请于2009年3月5日之前邮寄（传真）或电子邮件传递给相关负责人。
衷心感谢您的理解与支持！二〇〇九年二月填表说明：1、本表所说的“基层”，是指城市的街道办事处或农村的乡镇所辖地区，而非街道以下的“社区（居委会）”和乡镇以下的行政村（村委会）。
2、本表所限定的时间段是2006年1月至2008年12月的内容和资料。
3、请街道（乡镇）负责人或专门负责残疾人工作的街道办事人员填写。
4、请用黑色或兰色签字笔填写。
5、请在您认为最符合本社区情况的选项编号或“□”上划“√”。
6、对于填空性问题，请您根据实际情况填入适当数据。
7、请您在填完问卷之后，再次确认是否有填错或遗漏的问题。
8、填写过程中如有疑问请随时与我们联系。
9、如有其他需要说明的问题，请附另纸。
联系人：江明旭联系电话：（020）83378887传真：（020）-83371737电子邮箱：jmx1006@,socialpolicy_cass@,tjw725111@ 通讯地址：广州市米市路58号大院办公楼二楼广东省残疾人联合会办公室邮政编码：510180（可复印）第一部分基本信息Q1：街道(乡镇)基本信息街道（乡镇）名称残联是否单独设置是否地址市区（县）街道（乡镇）联系方式固定电话手机/小灵通传真号Q2：本街道(乡镇)所辖面积有_________平方公里；总户数_________户、总人口_________人；其中本地居民_________户、_________人；外地临时居住人口_________户、_________人。
Q3：您所在街道(乡镇)目前的残疾人总数_________人，持证________人，其中男性_________人、女性________人，未持证__________人。
2006年第二次抽样调研数据估算本辖区残疾人________________人。
持证残疾人年龄分布是：1、6岁以下（含6岁）_________人2、7—16岁_________人3、17—60岁________人4、61岁以上_______人Q4：您所在街道(乡镇)目前持证残疾人残疾状态分布情况1、听力残疾_______人2、言语残疾_______人3、视力残疾_______人4、肢体残疾_______人5、智力残疾_______人6、精神残疾（含自闭症）_______人7、多重残疾_______人8、其中，麻风病患者_______人Q5：目前街道(乡镇)残疾儿童入学情况：学龄前残疾儿童中有______人进入幼儿园和托儿所。
学龄段残疾儿童有_____人进入小学学习，其中普通小学_____人，特殊小学______人；中等教育中有_________人进入普通中学学习，_____人进入特殊学校学习。
Q6：目前街道(乡镇)残疾人就业情况：男性残疾（16——60岁）有____人，目前就业___人；女性残疾（16岁——55岁）有_____人，目前就业的____人。
（农村残疾人就业主要指从事种植业、养殖业和手工业）Q7：残疾人没能就业的主要原因是(可以多选)：（1）家庭有供养能力□（2）缺乏就业岗位□（3）交通不便□（4）缺乏技术培训□（5）缺乏资金支持□（6）社会歧视□（7）其它（请注明）：______________Q8：在街道(乡镇)辖区内可以为残疾人服务的机构/组织__________个。
其中：（1）公办______个；（2）街道集体办_______个；（3）民办非企业单位_______个；（4）社会团体_______个；（5）民办公助事业单位______个；(6)个体工商户________个；(7)企业______个；（8）其它（请注明,如未登记或合伙）______个。
Q9：在街道(乡镇)辖区内可以为残疾人服务的机构/组织中，有康复医疗类______个；特殊教育类______个；职业培训类______个；心理康复类______个；辅助用品用具类______个；托养类______个；其它服务类（请注明）_______个。
Q10：在街道（乡镇）辖区内是否有社区卫生服务中心/社区卫生院？是□；否□如果有，卫生服务中心下设__________个社区卫生服务站，其中有__________个可以为残疾人提供康复医疗服务。
Q11：在街道（乡镇）辖区内是否有社区服务中心？是□；否□社区服务中心能否为残疾人提供全面康复服务（如文体活动等）? 能□；否□Q12：您所在街道(乡镇)2008年为残疾人康复提供以下服务中：（1）有_______人享受到医疗救助；（2）有_______人享受到贫困救助（3）有_______人享受到肢体康复训练（4）有_______人享受到听力言语矫治（5）有_______人享受到盲人定向行走训练（6）有_______人享受到家庭康复教育培训（7）有_______人享受到家庭、社会关系调适（生活服务）（8）有_______人享受到残疾人辅具配置（9）有_______人享受到集体娱乐和文体活动（10）有_______人享受到残疾儿童专业辅导（如学龄期盲文学习等）（11）有_______人享受到教育费用补助与减免（12）有_______人享受到职业康复（13）有_______人享受到就业安置或扶持（14）有_______人享受到法律政策咨询与法律援助（15）有_______人享受到居室无障碍环境改造（16）有_______人享受到信息无障碍（17）有_______人享受到个案辅导与随访（18）其他服务方式及覆盖人数，请注明:________Q13：您所在街道(乡镇)是否承担残疾人服务相关项目（如果有，请划√，可多选）1、承担国家项目（如彩票公益金项目、长江新里程、国际狮子会等项目）□2、承担地方项目□3、社会慈善专项项目□4、国内外合作项目□5、国际资助项目□第二部分基层残疾人服务网络中各类人员情况Q14：您所在街道(乡镇)残联负责人：1、年龄__________2、性别__________3、文化程度__________4、本人是否残疾人：是□；否□5、从事残疾人工作开始时间______年_____月6、之前从事的工作是___________。
Q15：目前街道(乡镇)残联员工总数：_________人。
其中，专职人，兼职人。
Q16：街道(乡镇)辖区内残疾人工作者的学历程度：初中及以下_______人、高中及中专_______人、大专_______人、大本_______人、硕士/双学士_______人、博士_______人。
Q17：辖区内残疾人工作者的年龄分布：25岁以下______人、26—35岁______人、36—45岁______人、46—55岁______人、56岁以上______人。
Q18：街道(乡镇)下辖________个社区，有________个社区残协，总共有_________个残疾人工作者。
Q19：残联工作人员曾经接受过哪种业务培训（可以交叉或重叠）？1、康复培训________人次2、就业培训________人次3、教育培训________人次4、维权培训________人次5、文化体育培训________人次6、组织建设培训________人次7、其他培训（请注明）_______________________人次Q20：残联工作人员接受培训的级别（可多选）：1、国家级中心□2、省级□3、地市级□4、区县级□第三部分基层残疾人工作事业经费使用状况Q21：2008年度街道（乡镇）残联的各类工作经费总额___________元，用于康复_________元，教育__________元，就业___________元，社会救助（含扶贫）___________元，文化体育_________元其他（请注明）____________元。
Q22：街道（乡镇）残疾人事业经费的主要来源：区财政___________元，占总经费的比例_____________；区残疾人就业保障金___________元，占总经费的比例_____________；街道办事处___________元，占总经费的比例_____________；社会捐赠___________元，占总经费的比例_____________；自有服务收费___________元，占总经费的比例_____________；税收返还___________元，占总经费的比例_____________。
第四部分基层残疾人服务场所Q23：您所在街道(乡镇)驻地有无残疾人服务中心（或社区康复站）的情况1、您所在街道(乡镇)下有无社区康复站（中心）：有□无□2、如果有社区康复站（中心），是否和老年活动站（中心）等共同使用：是□否□3、如果有社区康复站（中心），您所在街道（乡镇）的残联（残协）是否拥有社区康复站（中心）所使用建筑的产权？（1）全部拥有产权□（2）部分拥有产权□（3）未拥有产权□Q24：您所在街道(乡镇)残疾人服务中心（或社区康复站）的建筑规模情况：（单位：平方米）A、总占地面积______平方米。
其中户外用地面积_______平方米；场馆面积_____平方米。
B、您所在街道（乡镇）残联是否拥有所使用建筑的产权？（1）全部拥有产权（2）部分拥有产权（3）未拥有产权Q25：街道(乡镇)残疾人服务设施对服务对象的收费标准：1、全日服务方式：（1）学龄前儿童收费_________元/月（2）老人_________元/月2、寄宿服务方式：（1）学龄前儿童收费_________元/月（2）老人_________元/月3、周托服务方式：（1）学龄前儿童收费_________元/月（2）老人_________元/月4、个别指导（1）学龄前儿童收费_________元/月（2）老人_________元/月5、上门服务（1）学龄前儿童收费_________元/月（2）老人_________元/月6、其它：__________Q26：您所在街道(乡镇)辖区内的“社区”或村子有无残疾人服务中心（或社区康复站）的设置：有□无□; 如果有，是_______个。
第五部分街道(乡镇)残疾人社区服务中心（或社区康复站）组织管理Q27：您所在街道(乡镇)的残疾人社区服务中心（或社区康复站）是否有如下规范的管理措施：内容是否（1）是否有服务承诺（2）有否有规章制度（3）是否财务公开（4）是否公布年度报告（5）是否按时接受年检（6）档案资料是否健全（7）是否有独立的会计（8）员工是否有保险（9）是否制定有发展规划第六部分其他问题Q28：您所在街道(乡镇)的残疾人社区服务中心（或社区康复站）是否拥有以下康复与教学仪器设备：（请分别写出设备的具体名称、品牌、规格和数量）a、听力检测言语训练仪器设备_______b、常规保健设备_______c、康复仪器设备和辅具、玩具______d、各种电教设备_______e、评估仪器设备_______f、非电教设备的其它教学仪器设备_______再次感谢您的参加和协助！。