快速康复外科ppt课件

结论
机械性肠道准备和术前口服抗菌素并不能降低结直肠 择期手术吻合口瘘的发生率，也不增吻合口瘘和其他腹部 并发症发生率。因此，目前无任何规范或指南对择期结直 肠手术术前肠道准备给出明确“是”或“否”的推荐。
生理损伤 术前12小时 应激状态 禁食、禁水 意外创伤
烧伤 脓毒血症 择期手术
过早禁食禁水 加重低血糖
糖耐量受损 胰岛素抵抗
增加术中 术后补液
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新理念
许多国家的麻醉学会推荐在麻醉开始前2小时允 许进食清流质,麻醉前6小时允许进食固体饮食，而 误吸率并未增加。
术前1天晚上进食清流质，术前2小时给予口服或 静注10%糖类液体200~400ml。
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并发症发生率统计
大宗RCT统计发现术前不做肠道准备同样能安 全完成结直肠择期手术，而其并发症并未增多，甚 至有报道反而减少。因此，外科界开始重新审视肠 道准备的价值。
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多项RCT统计（一）
吻合口瘘 6.2% vs 3.2%
p=0.003
死亡率 1% vs 0.6%
P>0.05
腹膜炎 5.7% vs 2.5%
复
– 术中保温 控制性输液
外 科
• 术后：
的
– 不常规留置鼻胃管减压
主
– 术后不放置或早期拔除腹腔引流管及导尿管
要
措
– 早期饮水及进食
施
– 早期下床活动
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快速康复外科的术前准备
– 风险评估 – 戒烟、戒酒 – 器官功能调整至最佳 – 术前告知 – 不彻夜禁食，术前10h流质
饮食、2 h口服葡萄糖水 – 不肠道准备
快速康复外科理念 ---在结直肠手术中的应用
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概念
快速康复外科( fast-track surgery, FTS)也称 为加速康复外科,是指采用一系列有循证医学证据 的围术期处理的优化措施,减少手术病人生理和心 理的创伤应激,以达到快速康复的目的。
主要目标不是早期出院 并非省钱 主要目标是early recovery
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术前“常规”
MBP ABP
病人不适 肠道菌群易位 电解质紊乱 酸碱失衡 体液过多丢失
增加术中术后补液量
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不做肠道准备的益处
基础研究表明： 结直肠粘膜上皮能够摄取肠内细菌酵解生成的游离脂肪酸
作为营养底物，保护肠粘膜的正常功能，因此一些学者认 为MBP不利于吻合口愈合。 虽然术前静脉应用抗生素得到广泛认可和实施，但口服抗 生素行肠道准备(ABP)仍然有争议。
不增加术中反流、误吸及术后并发症 减轻术后胰岛素抵抗 减轻手术带来的应激反应
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肠道准备
术前肠道准备已有百年的历史 机械性肠道准备（MBP）和抗生素 肠道准备（ABP）：
1. 富含各种正常菌群(400种、10*12/L、大便干重的90%)、
条件致病菌的结直肠内容物的污染是术后感染(腹腔内、 伤口甚至全身感染)的重要原因,术后感染发生率与结直肠 中的细菌浓度正相关。 2. 未做处理的结直肠内容物会明显增加肠道吻合口瘘的发 生率。
减少创伤应激，减少并发症 加速康复器官功能
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FTS创始及应用
研究始于1990年代初,欧美特别是欧洲的一些国家极力推 广一种称之为快速康复外科的理念，病人住院时间明显缩 短，显著改善了病人术后康复速度，使得许多疾病的临床 治疗模式发生了很大的变化。
Fast-track surgery Wilmore DW, Kehlet H. Management of patients in fast track surgery BMJ. 2001;322(7284):473-6
在我国，黎介寿院士等率先引入此概念并 加以应用，南京军区总院、华西医学中心开展的较为成功。
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监测不良反应及预后 围手术期口服营养
早期拔除导管
入院前教育 不需要肠道准备
不禁食，术前2h进水 及碳水化合物
不需术前用药
刺激肠蠕动
不放鼻胃管
预防恶心呕吐
早期下床活动 口服非阿片类止痛药
保持体温及手术室温度
一项涉及26个随机实验的Meta分析：95%以上的择期胃 肠道手术都没有必要放置胃肠减压 1.增高肺炎发生率 2. 延误经口营养
胃肠减压只适用于 1.术后严重腹胀和难治性呕吐 2.以及某些特殊胃肠手术(胃和十二指肠手术)
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术前“禁食”
以往认为术前进食可增加肺部误吸,患者在择期手 术前12小时开始禁食禁水。
短效麻醉药
中胸段硬膜外止痛 麻醉
避免水钠潴留
小切口、无引流管
FTS的主要内容 4
快速康复外科
病理生理学的核心原则
减少创伤及应激
目的
减少术后并发症 促进病人康复 缩短住院时间 节省医疗费用
更全面地重 视微创理念
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FTS临床应用现状
始自心脏手术 已在许多择期手术中取得成功
术后住院时间
结直肠切除 乳腺部分切除 胆囊切除 胃底折叠术 髋关节置换 前列腺切除 肺叶切除
2－4天 1天 >80% day surg. >90% day surg. 3－4天 1－2Hale Waihona Puke Baidu 1－2天
其中以结直肠切除手术最为成功
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结直肠癌手术住院时间变迁
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影响术后病人恢复的因素
手术
延迟恢复
疼痛 应邀反应、器官功能不全 术后恶心、呕吐、肠梗阻 低氧血症 饥饿、疲劳、睡眠障碍 引流管、鼻胃管及导尿管等 固定限制活动
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术前病人宣教
目的：打消病人对环境和手术等治疗的陌生和恐惧, 取得患者及家属的理解和配合。
内容: 1. 详细地告知康复各阶段可能的时间 2. 对促进康复的各种建议 3. 鼓励早期口服进食及下床活动的建议及措施
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术前胃管的放置
以往认为术前置胃管可避免气管插管引起肺部误吸, 但统 计结果并非如此
p=0.05
再手术率 4.0% vs 2.2%
P>0.05 20
多项RCT统计（二）
切口感染 7.4% vs 5.4%
p=0.07
腹腔外感染并 发症
8.3% vs 9.4%
P>0.05
腹腔外非感染 并发症
16.8% vs 16.1%
P>0.05
手术部位感染
9.8% vs 8.3% P>0.05
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新技术的发展
止痛新方法 减轻手术应邀 微创技术广泛应用 代谢与营养支持 阻断或减少应激 合理的抗生素 新的诊断技术
减少术后并发症 缩短住院时间 加速病人康复
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结
• 术前：
直
– 不肠道准备
肠
手
– 不彻夜禁食 术前10h，2 h口服葡萄糖水共1500ml
术
• 术中：
快 速
– 使用胸段硬膜外麻醉
康
– 留置硬膜外导管止痛