慢性肾脏病时的钙磷代谢异常及骨病

不含钙镁铝的磷结合剂
透析病人初始或应用含钙的磷结合剂时校正的血 钙水平>10.2mg/dl（2.54mmol/L），应该使用不 含钙镁铝的磷结合剂（观点）
合并严重血管钙化或其他软组织钙化的病人最好 使用不含钙镁铝的磷结合剂（观点）
透析病人如果使用某种磷结合剂不能将血磷控制 在<5.5mg/dl,可同时使用上述两种磷结合剂（观点 ）
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
CKD分期
iPTH目标值
检测频度
(pg/ml)
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３(GFR30-59) 35-70 (观点）
每年
4 (GFR15-29) 70-110（观点） 每３个月
5 (<15或透析） 150-300（证据） 每个月
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肾性骨营养不良的常见类 型
透析病人如果连续两次化验均有高血钙（校正的血钙 >10.2mg/dl, 2.54mmol/L)或血iPTH<150pg/ml，不要使 用含钙的磷结合剂（证据）
正在使用的病人如果校正的血钙>10.2mg/dl（2.54m mol/L）应该减量或使用不含钙镁铝的磷结合剂（观 点）
以钙为基础的磷结合剂的应用
5 3.5-5.5mg/dl(1.13-1.78mmol/l) （证据）
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血钙磷乘积目标值
血钙磷乘积应<55mg2/dl2 （证据） 最好通过控制血磷的水平来控制钙磷乘积
iPTH水平的目标值
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含铝的磷结合剂
如果病人血清磷水平持续7.0mg/dl, 可以短期应用含铝的磷结合剂（４周），然后换用 其他类型制剂（观点）。对这样的病人应考虑增加透析频率（证据）
接受铝剂治疗的病人应避免使用枸橼酸制剂
纠正低血钙
指征（观点）
校正的血钙低于正常值低限（8.4mg/dl即2.1mmol /L） 并伴有以下情况时 有低钙症状或 血iPTH水平高于肾脏病分期的目标值
800 口服冲击组
700
每日口服组
600
血清iPTH(pg/ml)
500
#
400
300 200
*
*
*
100
0 治疗前
治疗4周
治疗8周
* p<0.001 vs 治疗前，# p<0.05 vs 治疗前
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K/DOQI <慢性肾脏病的临床实践指 南>
何时开始钙磷代谢和骨病的评价 及评价指标
所有慢性肾脏病及GFR<60ml/min/1.73m2的患者都应该进行血钙、磷和iPTH 水平的检测 （证据）
血钙水平的目标值
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高PTH导致的高骨转运骨病（组织病理学改变为纤维性骨炎，也可表现为混合性骨病）
低转运骨病伴低／正常PTH水平（组织病理学改变为骨软化和骨再生不良）
控制血
限制磷的摄入
磷
饮食中磷的摄入应该在800-1000mg/d（根据饮食蛋白质需要量调整）
CKD3、4期，如果血磷>4.6mg/dl(1.49mmol/l) (观点）
CKD5期，如果血磷>5.5mg/dl(1.78mmol/l) （证据）
开始饮食限磷后，应每月检测血磷（观点）
磷结合剂的应用
含钙的磷结合剂：碳酸钙（含钙40%）
醋酸钙（含钙25%）
（餐中服用） 每日含钙的磷结合剂中离子钙的剂量不要超过150
0mg, 每日总离子钙的摄入不要超过2000mg（观点 ）
公式：校正的钙=总钙（mg/dl）+0.8[4-血清白蛋白
血磷水平的目标值
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CKD分期
血磷目标值
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3及4 2.7-4.6mg/dl(0.87-1.49mmol/l) (观点）
Am J Kidney Dis 1999, 33:694-701
不含钙镁铝的磷结合剂
Lanthanum Carbonate (FosrenolTM) 多中心前瞻对照研究已证明： ➢ 有效控制血磷 ➢ 高钙血症发生率低于碳酸钙（6% vs 49%）
Kidney Int 2003,(Suppl)85:73-78
治疗（证据） 钙盐和/或口服活性维生素D
活性维生素D的应用
每日口服： 适用于轻-中度继发性甲状旁腺功能亢进
口服冲击疗法： 适用于中、重度继发性甲状旁腺功能亢进，提高治疗的有效性，减少不良反应
口服冲击与每日口服1(OH)D3 治疗 血透患者继发性甲旁亢的临床 观察
北京大学第一医院肾内科
1(OH)D3治疗前和治疗4周、8周 血清iPTH水平的比较
分期
目标值
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3和4 ）
正常水平
(证据
5
正常水平
点）
（尽可能在正常水平的低限 （观
如8.4-9.5mg/ml，2.1-2.37mmol/L)
_注__：__血_钙__指__校_正__的__总_钙__。__低_白__蛋__白_血__症__病__人_需__校__正_，____ _
慢性肾脏病时的钙磷 代谢异常及骨病
大量的证据显示：CRF时发生的矿物质和骨代谢异常与发病率和死亡率增加相关
骨痛、骨变形 对
高磷血症
继发性甲旁亢
骨折发生率 各
肌病、肌痛 钙磷乘积 软组织钙化
器
肌腱断裂 官
（心肺钙化、
儿童生长迟缓 损
高钙血症
血管钙化）
害
软组织钙化
钙化性尿毒症动脉病变（calciphylaxis)
慢性肾脏病的分期
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说明
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1 肾脏损害伴GFR正常或升高
GFR(ml/min/1.73m2)
90
2 肾脏损害伴GFR轻度下降
60-89
3 中度GFR下降
30-59
4 严重GFR下降
15-29
5 肾衰竭 ）
<15（或透析
不含钙镁铝的磷结合剂
盐酸 Sevelamer(Renagel)，化学名：2-丙烯-1 胺， 环氧乙烷氯甲烷基聚合物 Sevelamer是一种非吸收性的阳离子聚合物，通 过离子交换和氢化结合磷酸根离子，在消化道 中结合食物中的磷 用法：每日3次，餐中服用，每次2-4片 临床研究已证明：有效降低血磷,高钙血症发生 低