动物诊疗许可证

《动物诊疗许可证》

申请表

申请人（单位）：

申请日期：

深圳市龙华新区经济服务局制

《动物诊疗许可证》办理须提供资料

申请人提供：

1、《动物诊疗许可证申请表》（原件2份）□

2、申请人为自然人的，提供申请人身份证。□申请人为法人

的，提供事业单位法人证书或工商营业执照及法人代表身份证（验原件，收复印件2份）；□

3、动物诊疗场所地理方位图、室内平面图和各功能区布局

图（原件各2份）□

4、动物诊疗场所产权证明或租赁合同（验原件，收复印件2

份）□

5、执业兽医师资格证书（验原件，收复印件2份）□

6、执业兽医和服务人员健康证明材料（验原件，收复印件2

份）□

7、设施设备清单（验原件，收复印件2份）□

8、管理制度文本（原件2份）□

动物诊疗店设施设备清单

单位名称：

申请人签名：审核人签：