风湿性疾病

风湿性疾病的概论

【概念】

风湿病是指影响骨、关节及其周围组织，如肌肉、滑囊、肌腱、筋膜、神经等的一组疾病。风湿病并不仅限于弥漫性结缔组织病。临床中最为常见的风湿性疾病有四大类，即弥漫性结缔组织病、脊柱关节病、骨关节炎和晶体性关节炎。弥漫性结缔组织病简称结缔组织病，是风湿性疾病中的一大类。

弥漫性结缔组织病的特点

1、属于自身免疫病；

2、以血管和结缔组织慢性炎症的病理改变为基础；

3、病变累及多个系统，包括肌肉、骨骼系统；

4、异质性，即同一疾病，在不同患者的临床表现和预后差异甚大；

5、对糖皮质激素的治疗有一定反应；

6、疾病多为慢性病程，逐渐累及多个器官和系统；

风湿性疾病的分类

1、弥漫性结缔组织病：类风湿关节炎、SLE、硬皮病、多肌炎、重叠综合征、血管炎病

2、脊柱关节病：强直性脊柱炎、Relter综合征、银屑病关节炎、未分化脊柱关节病

3、退行性病：骨关节炎（原发性、继发性）

4、与代谢和内分泌相关的：痛风、假性痛风、马方综合征、免疫缺陷病

5、和感染相关的风湿病：反应性关节炎、风湿热

6、肿瘤相关的风湿病：滑膜瘤、滑膜肉瘤、多发性骨髓瘤、转移瘤

7、神经血管疾病：神经性关节病、压迫性神经病变、雷诺病

8、骨与软骨病变：骨质疏松、骨软化、肥大性骨关节病、弥漫性原发性骨肥厚、骨炎

9、非关节性风湿病：关节周围病变、椎间盘病变、特大性腰痛、精神性风湿病

10、其他有关节症状的疾病：周期性风湿病、间歇性关节积液、药物相关的风湿综合征、慢活肝

风湿性疾病的病理特点

病名炎症性非炎症性

骨关节炎关节软骨变性

系统性硬化症皮下纤维组织增生

类风湿关节炎滑膜炎

强直性脊柱炎附着点炎

干燥综合征唾液腺炎、泪腺炎

多发性肌炎/皮肌炎肌炎

系统性红斑狼疮小血管炎

血管炎病不同大小的动、静脉炎

痛风关节腔炎症

【自身抗体检测】

1、抗核抗体ANAs包括DNA抗体、抗组蛋白抗体、抗ENA 抗体、抗核仁抗体四大类。ANA-最常见于系统性红斑狼疮、混合性结缔组织病。

2、类风湿因子IgM型RF 类风湿关节炎（占80%）、干燥综合征、SLE、系统性硬皮病、混合性结缔组织病等自身免疫性结缔组织病和其他疾病，如某些病毒、细菌、寄生虫感染等。正常人的阳性率可达到3%~5%。

3、抗中性粒细胞胞浆抗体ANCA ANCA对血管炎病（Wegener 肉芽肿）的诊断和活动性判定有帮助。

4、抗磷脂抗体包括抗心磷脂抗体、狼疮抗凝物、抗β2-GPI 抗体。本抗体与血小板减少、动静脉血栓栓塞、习惯性自发性流产有关。抗磷脂抗体综合征是指存在抗心磷脂抗体二次阳性（间隔8周）和（或）有狼疮抗凝物者，伴有动脉或静脉血栓栓塞或习惯性流产者，可有血小板减少。

5、抗角蛋白抗体谱抗核周因子抗体（APF）、抗角蛋白抗体（AKA）、抗丝聚蛋白抗体（AFA）、抗环瓜氨酸多肽（CCP）抗体等。对类风湿关节炎的特异性较高达90%以上。

【治疗】

1、非甾体抗炎药（NSAID）

机理：改善关节疼痛的对症药物，不能控制原发病的病情进展。抑制环氧合酶（COX），减少COX介导的前列腺素产生。COX1存在于胃组织；COX2存在于结缔组织。

传统制剂：布洛芬、双氯芬酸、萘普生；

选择性COX-2抑制剂：美洛昔康、塞来昔布、罗非昔布、依托考昔；

2、糖皮质激素

机理：一线药物，但非根治药物。它有很强而快速的抗炎作用，明显改善了系统性红斑狼疮等结缔组织病的预后。

3、改变病情的抗风湿药（DMARD）

机理：可以防止和延缓类风湿关节炎关节骨结构的破坏，起效慢，停药后作用消失慢-慢作用抗风湿药。首选甲氨蝶呤（尤其是类风湿关节炎）、柳氮磺吡啶、金制剂、抗疟药、青霉胺、硫唑嘌呤、来氟米特、环磷酰胺、吗替麦考酚酯、环孢素、雷公藤总苷。其中金制剂和青霉胺由于副作用较多，临床少用。

4.生物制剂

机理：针对参与免疫应答或炎症过程的特定致病性靶分子的拮抗物，以期靶向性阻断疾病的发生发展进程。代表剂如肿瘤坏死因子（TNF-a）拮抗剂，适应症主要为以类风湿性关节炎为代表的炎症性关节病。由于能阻断或延缓病情进展，故又被称为生物DMARDs。

类风湿关节炎

【定义】

类风湿关节炎是指以侵蚀性、对称性多关节炎为主要临床表现的慢性、全身性自身免疫性疾病。

【病变】

基本病变是滑膜炎。滑膜炎→侵犯软骨和骨→全关节破坏【病因】

1、环境因素：一些感染因素可影响类风湿关节炎的发病和病情进展。

2、遗传易感性：HLA-DR4、性别基因、球蛋白基因、ＴＮＦ－ａ与其发病相关。

3、免疫紊乱：ＣＤ４Ｔ细胞在发病中起重要和主要作用。【临床表现】

1、关节表现累及小关节尤其是手关节的对称性多关节炎。

2、晨僵 95%患者，活动性指标。晨僵持续时间与严重程度成正比（>1h);而骨关节炎<0.5h。

3、痛与压痛关节痛是最早出现的症状。常见于腕、掌指关节、近端指间关节。特点-对称性、持续性、时重时轻。

4、关节畸形晚期表现-天鹅样颈、纽扣花样。

5、类风湿结节本病的特异性皮肤表现，出现在20%~30%患者。部位-关节隆突部及受压部位的皮下，如前臂伸面、鹰

嘴突。特点-结节大小不一、对称性、多无疼痛或触痛、质硬。

6、肺 30%患者有肺间质性病变（最常见），也可有胸膜炎、肺内结节。

7、心包炎最常见的心脏受累表现。

8、血液系统正细胞正色素性贫血。

9、干燥综合征 30%~40%可出现干燥综合征，特点为口干、眼干。

Felty综合征：是指类风湿关节炎患者伴有脾大、三系减少（贫血、中性粒细胞减少、血小板减少多于免疫性破坏引起）。类风湿性关节炎患者出现Felty综合征并非表明都处于关节炎活动期。

【实验室检查】

血象：无特异性。轻至中度贫血，WBC多正常。活动期PLT 升高。

ESR：无特异性。与严重程度有关。

CRP:活动期升高。

类风湿因子RF：70%阳性，多为IgM,少数为IgG、IgA

免疫复合物：70%阳性。

补体：活动期升高

关节液：活动期关节液量增多、WBC升高、N升高

类风湿结节活检：典型改变有助于诊断。