周围血管舒张药及抗休克血管活性药

4..异丙肾上腺素为（）受体激动剂，对β1 和 β2 受体均有强大 的激动作用，对α 受体几无作用 答案：β 5.间羟胺主要作用于（）受体，直接兴奋α 受体，较去甲肾上 腺素作用为弱但较持久，对心血管的作用与去甲肾上腺素 相似。 答案：α 二判断题 1.血管扩张药长期应用，因反射性神经-体液变化而减弱其降 压作用引起钠水潴留，一般不宜单用，常与利尿药和β受体 阻断药等合用，以提高疗效，减少不良反应。（√）
强力α受体兴奋剂，收缩血管（动脉和静脉）， β1 兴奋剂（促进心肌收缩） 有可能引起心肌缺血（增加心肌氧耗、刺激冠脉α 受体）冠脉供血不足者慎用。 低血容量休克禁用或慎用，除外在紧急情况下用以 在补足容量前维持冠脉和脑的灌注。 为防止注射局部组织坏死，可用中心静脉导管方法 或选择大静脉给药。
中华医学会重症医学分会《低血容量休克复苏指南》 (2007)指出去甲肾上腺素仅用于难治性休克，其主要效应 是增加外周阻力来提高血压，同时也不同程度的收缩冠状 动脉，可能加重心肌缺血。 近年来的一些研究报告还指出对于容量复苏效果不理想的 感染性休克病人，去甲肾上腺素和多巴酚丁胺合用，可以 改善组织灌注与氧输送，增加冠状动脉和肾脏的血流以及 肌酐清除率、降低乳酸水平，而不加重器官的缺血。
吲达帕胺（磺胺类） 1.强效、长效 2.血管平滑肌的松弛作用强 3.无蓄积作用（适于肾功不良者） 4.不良反应少，不引起血脂改变 吲达帕胺与苯那普利联合治疗老年高血压 文献报道：吲达帕胺属非噻嗪类利尿剂，具有钙拮抗作用和 利尿作用，苯那普利是非巯基血管紧张素转换酶抑制剂，可 阻断R-A-A系统，使周围血管扩张，血压下降，二者是目前 应用较广泛的降压药之一，对两药联合应用的远期疗效和安 全性进行观察吲达帕胺与苯那普利联合治疗老年高血压效果 显著。《现代医药卫生》2002年第8期
一填空题 1.周围血管扩张药是直接扩张（小血管平滑肌）和钾通道开放或通 过作用于（肾上腺素能受体）而舒张周围血管的药物 2.另一类血管扩张药是通过不同作用机理，最终导致血管扩张的药 物，包括（α-肾上腺素受体阻断药）、（钙拮抗剂）和血管紧张 素转化酶抑制剂。 3.肾上腺素可兴奋α、 β两种受体 兴奋（）受体，使心肌收缩力增强，心率加快，心肌耗氧量增加。 兴奋（）受体，可收缩皮肤，粘膜血管及内脏小血管，使血压升高 兴奋（）受体可松弛支气管平滑肌，解除支气管痉挛。 答案：心脏β1 α β2
多种血管活性药物的联合应用 关于血管活性药物的联合应用，目前研究较多，指南比较 肯定的是两种药物的联合应用，如NE联合应用DA。 最近，国外的一项回顾性研究报道了多种血管活性药物联 合用于休克（包括感染性休克、心源性休克低血容量休克 等）患者预后的影响，调查118例患者，66例满足条件，其 中29例感染性休克患者同时应用3种或以上血管活性药物， 结果感染性休克患者中只有一例生存，存活率为3%。 提示：血管活性药物联用也不一定能改善感染性休克患者 的预后。
近年来随着临床上对DA的大量研究，其不良反应越来越 受到关注，临床应用受到限制。 2008年国际严重感染与感染性休克治疗推荐NE、DA皆作 为感染性休克时的首选血管活性药物 但2012年该指南将DA作为替代NE的升压药物而降为第二 位，并且DA仅用于心率减慢或心动过缓的患者 肾上腺素（EP）仍然不作为感染性休克一线用药。2012年 国际严重感染与感染性休克治疗指南推荐，若需额外药物 维持足够血压EP可以补充或替代NE。
血管活性药物的浓度
药物浓度变化使其作用迥异，必须在临床上密切 监测，适时适度调整。如：去甲肾上腺素、多巴胺等 ，高浓度静滴时可引起血管强烈收缩，而低浓度静滴 时可使心输出量增加，外周阻力降低，起到与异丙肾 上腺素相类似的作用。
缩血管药物的速度
静滴升压药的初始速度不宜过快，要求滴速调节在 维持收缩压90~100mmHg，脉压差维持在20mmHg以上， 平均动脉压不低于60mmHg，如用一种升压药不能达到这 个血压水平，可以两种合用，但用量不宜过大，以防血压 过度升高。一旦血压稳定6~8h后，即可在临床观察下减慢 低速，降低浓度，最后缓慢停药。切忌大幅度减量或骤停 ，以免造成血压急骤升降和剧烈波动现象。
3、血管紧张素转换酶抑制剂 ①甲巯丙脯酸（卡托普利） ②苯丁酯脯酸(依那普利)
硝普钠
1.扩张小A、V
2.静滴高血压急症（首选）、高血压合并心衰、控制性降 压 3、长期—血中氰化物升高→中毒或甲低（可用硫代硫酸钠 抢救）
4、对光敏感，黑纸包裹，新鲜配制
米诺地尔 【机制】 1.K+外流↑ → 细胞膜超极化 →Ca2+内流↓ 2.血管平滑肌松弛→血管扩张→Bp ↓ 注意：降压时伴有HR ↑、CO ↑，合用利尿药，β-受体阻断 药疗效好。 米诺地尔与常规降压药联合应用治疗血液透析患者顽固性高 血压《医药前沿》2013年25期 文献报道：35例血液透析伴顽固性高血压患者服用常规降压 药效果不理想，加服米诺地尔（2.5-5mg，每天两次）六个月， 分别在不同时期观察期降压效果极其副作用。结果服用此药 6个月后， 35例顽固性高血压病人的血压得到有效改善，并 且其副作用例如多毛、皮肤黝黑尚可接受。米诺地尔作为一 种强效血管扩张剂，可以有效控制MHD患者的顽固性高血压。
在中，小剂量的抗休克治疗中正性肌力和肾血管扩张作用 占优势。 目前对小剂量多巴胺用于治疗肾功能不全的观点也不一 致，《国际心肺复苏和心血管急救指南2000》指出小剂 量多 巴胺尽管有时增加尿量，但不代表肾小球滤过率 的 改善，因 而不建议以此治疗急性肾功能衰竭少尿期。
去甲肾上腺素 NA 2mg、1ml/支
抗休克血管活性药
休克是由于维持生命的重要器官（如心、脑、肾
等）得不到足够的血液灌流而产生的、以微循环
血流障碍为特征的急性循环不全的综合病征。
根据休克的不同病因和不同阶段采取相应的措施：
1.病因治疗 2.补充血容量 3.纠正酸血症 4.应用血管活性药物（血管收缩剂和血管扩张剂）
治疗休克的着手Fra Baidu bibliotek：
临床应用的血管扩张药种类很多，归纳起来可分为Ⅱ大类： 一类是直接松弛血管平滑肌的药物，即直接血管扩张药， 如肼苯哒嗪，硝普钠和硝酸酯类; 另一类是通过不同作用机理，最终导致血管扩张的药物， 包括α-肾上腺素受体阻断药、钙拮抗剂和血管紧张素转化酶 抑制剂。
周围血管扩张药在临床上主要用于：
周围循环障碍性疾病如肢端动脉痉挛症、偏头痛、梅尼埃 尔氏病、闭塞性脉管炎、降血压，也用以抗心力衰竭。 临床实践证明:
2. α受体激动药
去甲肾上腺素和间羟胺等。此类药物主要作用于α受 体，对β受体作用较弱；后者是选择性。此类药物主 要作用于血管的α受体，使血管收缩，主要收缩小动 脉和小静脉，用于休克和低血压的治疗。此类药物 剂量过大或滴注时间过长，可使肾血管剧烈收缩而 产生急性肾衰竭，浓度过高可引起局部缺血坏死。
血管收缩药与血管扩张药的选择 1、以外周阻力下降，血压降低，心输出量正常或稍多为主的 高排低阻型休克（温暖型休克），见于休克早期，选用收缩 血管药，如多巴胺、去甲肾上腺素等药。 2、以微血管痉挛期为主的低排高阻型休克（寒冷型休克）为 重症休克和休克晚期，应用扩血管药。 3、虽然两类药物作用相反，但在一定条件下又可能是相辅相 成的。目前已被广泛用于休克的治疗。
血管扩张药在适宜剂量下，动脉血压不变或轻度降低、心 率变化不大。但剂量过大，可引起严重低血压，故应用时 应从小剂量开始，并密切监护心率和血压。长期应用不能 立即停药，否则易引起反跳。
缺点：
血管扩张药长期应用，因反射性神经-体液变化而减弱其降压 作用 ①激活交感神经N → HR↑、耗O2 ↑ →诱发加重心绞痛 ②肾素活性↑ → 钠水潴留。一般不宜单用，常与利尿药和β 受体阻断药等合用，以提高疗效，减少不良反应。
血管活性药在严重多发损伤控制中的应用。文献报道：在 观察收治的358例严重多发损伤患者，所选患者ISS为17-68 分，出现ARDS、ALI,或CVP8cm，H2O、SBP90mmHg等情况， 对于高龄慢性心肺病患者并发肺部感染者，给予血管活性 药，观察使用多巴胺、酚妥拉明等患者CVP、呼吸、心率 及动脉血压的变化情况。结果给予多巴胺、酚妥拉明等血 管活性药物后患者的胸闷、气短等症状有所减轻，过快的 呼吸、心跳得以减慢，PaO2及SaO2得到提高。多巴胺、 酚妥拉明等血管活性药物治疗严重多发损伤有效率高达 91.6%（328/358）。《医药论坛杂志》2012年12期 结论：多巴胺、酚妥拉明等血管活性药可以改善严重创 伤因外周血管收缩等导致的呼吸、心跳、血氧等方面出 现的危险症状，增强患者的心肺功能，改善患者的预后
抗休克的血管活性药的分类： 1.α、β受体激动药 肾上腺素和多巴胺等。此类药物作用于心肌传导系统和窦 房结的β受体，加强心肌收缩力，加速传导，加快心率， 提高心肌兴奋性。激动血管平滑肌上的α受体，血管收缩， 而作用于其β2受体，血管舒张。体内各部位血管受体的种 类和密度不同，导致此类药物对全身不同血管的不同作用。
临床实践证明：在单用缩血管或扩血管药疗效不佳的病例或 短时难明了休克类型时，先后或同时应用两类药物往往可以 取得事半功倍的效果。如去甲肾上腺素1~8μg（kg.min）与酚 妥拉明或山莨菪碱合用可以获得较好的微循环和血压改善， 还能起到防治弥散性血管内凝血（DIC）和抗凝效果。多巴胺 20~50 μg（kg.min）与硝普钠5~40 μg（kg.min）联用治疗急性 心肌梗死并发重症心源性休克已取得成功。
3.β受体激动药 异丙肾上腺素和多巴酚丁胺等。异丙肾上腺素是经典的 β1和β2受体激动药，对心脏β1受体具有很强的激动作用， 其加快心率、加速传导的作用强大，显著增加心肌耗氧 量；同时激动β2受体，使外周血管舒张。剂量过大可致 心肌耗氧量增加，引起严重的心律失常。
多巴胺20mg/2ml 中华医学会重症医学分会《低血容量休克复苏指南》 (2007)多巴胺是一种中枢和外周神经递质，去甲肾上腺素 的生物前体。它作用于三种受体： 小剂量 ：兴奋多巴胺受体，使肾，肠系膜，冠状动脉及 脑血管扩张，增加血流量及尿量。 中等剂量：可明显激动β1受体而兴奋心脏，加强心肌收缩 力 大剂量：激动α受体，周围血管阻力增加，肾血管收缩， 肾血流量及尿量反而减少，肾血管扩张作用消失。
周围血管舒张药及 抗休克血管活性药
血管加压药
多巴胺、肾上腺素 间羟胺、异丙肾
血管活性药
正性肌力药
多巴酚丁胺、去甲 肾上腺素
血管扩张剂
硝普钠、硝酸甘油、 钙离子拮抗剂、酚 妥拉明、卡托普利
周围血管扩张药(peripheral vasodilators)：直接扩张小血管平 滑肌和钾通道开放或通过作用于肾上腺素能受体而舒张周围 血管的药物
1、直接舒张血管药
①肼苯哒嗪 ②硝普钠 ③氟桂利嗪胶囊 ④吲达帕胺（寿比山） ⑤枸橼酸西地那非片 ⑥地巴唑 ⑦烟酸罂粟碱注射液 ⑧甲磺酸倍他司丁 ⑨维生素E烟酸酯胶囊 ⑩盐酸地芬尼多片 ⑪ 长春西丁注射液 ⑫前列地尔注射液
2、α-肾上腺素能受体阻滞药（ α-阻滞药）
①酚妥拉明(瑞支亭)
②氢麦角碱
③哌唑嗪
1、改善微循环血流障碍：毛细血管灌注不良,因而治 疗休克就从这个根本问题着手 2、血管收缩剂或血管扩张剂的使用：在补充血容量 的基础上使用 3、使不同器官在同一时间内有区别地发生血管收缩 或血管扩张作用,则最有利于改进休克状态下重要器官 的供血不足,例如使结缔组织、皮肤、骨胳肌等小动脉 收缩,而使心脏、肝脏、肾的小动脉扩张,从而改善这些 器官的供血情况。
肼苯哒嗪
【机制】松弛小动脉平滑肌→外周阻力↓ → Bp ↓对卧位和 立位血压均有效。
妊娠期高血压的治疗药物主要根据其是否能够有效地控制 孕妇的高血压，同时兼顾母儿的安全性进行选择 文献报道：妊娠合并慢性高血压长期治疗可用药物有肼苯 哒嗪、中枢性降压药和β-肾上腺素受体阻断剂等。用于快 速控制急性妊娠期高血压的药物主要有周围血管扩张药、 拉贝洛尔和钙离子拮抗剂等。《国外医学》（内科学分册） 2005,32（10）