新农合政策运行中存在的问题及对策

当前新农合政策运行中存在的问题及对策

新型农村合作医疗简称“新农合”，是指由政府组织、引导、支持、农民自愿参加，个人集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助救济制度，新型农村合作医疗是一项便民、利民、惠民的民心工程，德政工程，是党和国家为建设社会主义新农村、推进城乡统筹协调发展，防止农民“看病难、看病贵、因病致贫返贫”现象发生的重大举措，对提高农民抵御疾病的风险能力，维护社会稳定，构建和谐社会具有重要意义，新农合制度全面推进以来，各项制度逐步完善，管理逐步规范，参合率逐年提高，覆盖面不断扩大，提高了农民群众的健康水平，受到了广大农民群众的普遍欢迎，取得了明显成效，但在管理过程中也产生了一些新的问题，如何正确有效地解决这些问题，对于实现农村合作医疗制度的健康运行具有十分重要的意义。

我县是从2006年开始实施新型农村合作医疗制度，实施几年来，我们配合卫生部门从不断完善和深化合作医疗机制入手，采取边实践、边整改、边完善、边提高的工作方法，不断探索新型农村合作医疗运行机制和补偿管理模式，按照精细化管理的原则及要求，不断强化“新农合基金”的监管，确保了新农合基金的运行平稳，健康发展。

一、新农合运行几年来的成效及在监管过程中采取的措施

1、筹资质量逐年提高

在近几年的工作实践中，总结出了一些行之有效的筹资方法和管理办法，如建立专门工作机构、领导干部包村、村干部包组、党员干部带头，充分发挥大学生村官、村医的作用，实行奖优罚劣，民政基础救助等一系列成功的经验，我县参合率由06年的86%到07年的91%，2010年参合率达到了95%以上，筹资比例也由06年的50元逐步提高到2010年的150元，在筹资过程中，设立专户，专款专用，监督新农合基金收入户日清月结，月末收入户为零，防止了截留挪用等违纪现象的发生，确保了新农合基金的筹资质量逐年提高。推进了新农合工作的健康运行，

2、参合意识明显增强

实践证明，搞好宣传发动是做好新型农村合作医疗工作的基础，提高医疗服务水平，强化资金监管，扩大群众受益面和提高参合农民受益度是搞好新型农村合作医疗工作的有效措施，几年来，我们配合卫生部门采取多种形式扩大宣传面，努力使农民群众更加全面了解合作医疗有关政策，较好地解决了农民群众的思想认识问题，同时，通过改善医疗服务，提高服务质量，简化医疗服务补助流程，降低医疗收费、标准、强化基金监管，防止基金流失，提高参合农民的受益程度，有效增强了广大农民群众参加合作医疗的自觉性和主动性，坚定了信心、端正了认识，参合意识明显增强，我县自07年以来，农民参加合作医疗人数一在控制在90%以上。

3、补偿模式切实改进

2006年、2007年，我县实行的是家庭账户加住院大额统筹补偿模式，住院费用实行分级分段按比例补助，为了让参合农民得到更多的实惠，从2008年开始，根据农民反映和上级要求，我们配合卫生部门对上述补偿模式进行了修改，根据筹资标准，基金监控情况及我县实际，对补偿方案进行了修改，2010年补偿比例和封顶线都进一步提高，分别达到了70%和6万元和300元，我县2010年共补助参合农民305076 人次，补助金额万元，其中住院补助33751人次补助金额万元。次均费用元，次均补偿费用元，补偿比%。在一定程度上，进一步缓解了参合农民因大病致贫、返贫问题，提高了参合农民的受益度，扩大了受益面。

4、监督管理更加规范

加强管理，强化监督，是保障合作医疗制度、健康规范运行的根本保证，严格监督管理不但可以保护参合农民的切身利益，而且还可以避免冒名顶替和挂床等违纪现象的发生，从而防止了基金的流失，一方面监督卫生部门对住院病人实行三级确认参合身份，住院期间定点医疗机构实行内部查房制和出院后实行回访制度，实施事前、事中、事后的全方位监管，防止冒名顶替现象发生，同时强化审计部门对新农合工作的监督职责，坚持公示制度，接受社会监督，实行新农合基金专户储存，专帐管理，收支分离，封闭运行及两级审核制度，强化审核责任，严格责任追究，确保了资金安全使用，另一方面，建立制度、规范操作，针对监督过程中发现的问题，配合卫生部门先后制订下发了《繁城县新型农村合作医疗管理办法》、《繁城县

新型农村合作医疗实施方案》、《违反新型农村合作医疗制度处罚规定》等，从多个方面进一步完善了各项管理制度，一是加强了定点医疗机构的住院管理，收治住院病人严格根据病人病情收治，有效减少了挂床住院及门诊费用转住院补助现象的发生。二是各定点医疗机构实行了微机化管理，全县各定点医疗机构全部实现了微机化管理，同时，完成了医疗微机管理系统与县合管办微机系统的端口对接工作，明显提高了工作效率，达到了对各定点医疗机构的适时监控和督查，使新农合补助更加科学化、规范化。三是充分发挥监管人员的作用，凡属新农合患者，实行首诊医生负责制，病房护士审验制，监管人员复核制，三级核查制度，层层核实，确认住院病人参合身份及其所患疾病是否符合新农合补助范围，并把监督情况与监管人员工资挂钩，加大了监管人员的责任，有效防止了冒名顶替，弄虚作假现象的发生。四是加大惩减力度，采取日常审核与不定期检查相结合的方式，对新农合管理办公室定期汇总的各医疗机构医疗费用进行人员、病种、比例，金额等审核，同时不定期地对各医疗机构采取实地抽查的办法，看处方，查病历，核对住院病人等，对查处弄虚作假，冒名顶替、假病历、大处方的，不仅资金上市以追回，对重点医疗机构实行限期整改，直至取消新农合资格，予以严惩有关人员，从而提高了定点医疗机构，自我约束，自我管理的主动性。

5、控制费用，农民受益不断提高

为减轻参合农民患者的就医负担，监督定点医疗机构严格执行14种病种的限价手术，严格控制参合农民医疗费用，同时

要求各定点医疗机构，严格执行诊疗规范，认真执行《药物目录》基本做到合理检查，合理用药，目录外用药，严格控制在10%以内，确因病情需要必须使用目录外用药，实行告知制度，严格控制药品进销差价率，从而减轻了参合病人的医疗费用，

二、新农合制度运行中存在的主要问题

（一）参合农民利用政策漏洞套取新农合基金。个别地方参合农民出租(借)合作医疗证，如有的将合作医疗证转借给未参合的亲友使用，同时，部分农民钻门诊报销政策的“空子”，在政策的“空子”内无病乱开药的现象是有发生，更为严重的是个别地方出现了参合农民伪造转诊证明、病例和发票等全套新农合报销资料，试图套取新农合基金的案例。

（二）药价虚高，损害患者利益

乡镇卫生院的药品价格明显高于县级以上医疗机构。去医院开方，到药店买药等现象时有发生。部分农民宁可选择个体诊所而不去新农合定点医疗机构看病，新农合报销的费用在一定程度上被高药费抵消，以致造成“医院挣了钱，农民不受益”现象。主要有以下几个原因：首先是“以药养医”的普遍存在。据调查，目前，药品收入占医院总收入的60％～70％，乡镇卫生院甚至达到了80％以上。由于存在体制上的问题，国家财政投入少，自身运转经费不足，再加上乡村医生工资待遇、养老保险等问题没有妥善解决，个人收入主要来源于药品的差价收入，医院只能靠药品来维持自身发展。本来是福利性质的医院成了营利性、创收型的单位。有些乡镇卫生院为追求最大的经济利益，将药品价格定在了接近最高限价的水平。药“以药养医”的现实影响了农村医疗卫生事业的健康发展，