医院感染管理持续改进记录本

医院感染管理质量检查及持续改进记录本科室年度目录一、科室医院感染管理小组组织建设 (1)医院感染管理小组质量控制要求 (1)科室医院感染管理小组成员名单 (1)医院感染管理小组职责 (2)二、科室医院感染管理质量评价细则 (3)门诊手术室医院感染管理质量评价细则（100分） (3)消毒供应中心医院感染管理质量评价细则（100分） (4)检验科医院感染管理质量评价细则（100分） (6)门诊医院感染管理检查表（100分） (7)彩超室医院感染管理检查表（100分） (8)儿童保健科医院感染管理检查表（100分） (9)儿童康复中心医院感染管理检查表（100分） (10)婚检科医院感染管理检查表（100分） (11)12分）..............................100药剂科医院感染管理检查表（医疗废物医院感染管理评价细则（100分） (13)三、医院感染管理科室检查 (15)科室医院感染管理自查记录 (15)四、医院感染管理知识培训与考核 (27)医院感染培训记录要求 (27)科室院感知识技能培训考核计划 (28)科室医院感染管理培训考核记录 (29)五、医院感染管理年度工作总结 (41)科室医院感染管理年度工作总结 (41)一、科室医院感染管理小组组织建设医院感染管理小组质量控制要求一、各科室应按照医院相关要求成立以科主任、护士长为主要成员的科室医院感染管理小组。

二、按照医院感染管理小组职责要求，制定本科室医务人员医院感染管理知识技能培训考核计划并落实；每月组织本科室在医院感染管理组织制度、消毒隔离、无菌技术操作、手卫生、医疗废物管理、环境管理等方面进行自查；落实本科室医源性感染的预防和控制措施等医院感染管理工作。

三、各科室医院感染管理小组每月对自查存在的问题进行整理记录、及时组织科室人员讨论分析原因、落实责任并能追溯、制定整改措施，持续质量改进。

四、对不按时进行自查或对存在的问题无讨论、无整改、无效果评价的科室，扣除当月医院感染管理质量10分；并通报相关科室。

科室医院感染管理小组成员名单根据卫生部《医院感染管理办法》，建立本科室医院感染管理小组，名单如下：组长：成员：医院感染管理小组职责一、在医院感染管理办公室指导下，负责建立并落实本科室医院感染预防与控制相关规章制度和工作规范，并按照医院感染控制原则设立工作流程，监督本科室医院感染管理制度的执行，降低发生医院感染的风险。

二、协助医院感染管理专职人员对医院感染原因、感染环节、感染危险因素进行监测，分析原因并采取有效控制措施，以降低医院感染风险。

三、通过有效的医院感染监测、空气质量控制、环境清洁管理、医疗设备和手术器械的清洗消毒灭菌等措施，降低发生医院感染的风险。

四、一旦发现疑似医院感染暴发或医院感染暴发、无菌手术感染、新发病原体感染时，应立即报告医院感染管理办公室，积极协助感染管理专职人员开展流行病学调查、采取有效措施，控制医院感染的流行。

五、制定本科室医务人员医院感染管理知识技能培训考核计划，积极组织参加医院感染管理办公室组织的相关培训考核。

六、对医院感染管理办公室检查反馈的问题及时组织分析讨论，并落实整改，追踪整改效果，以达到质量的持续改进。

二、科室医院感染管理质量评价细则门诊手术室医院感染管理质量评价细则（100分）检查方检查项项．有手术室感染预防与控制管理制度及质量控制标准，工作流程操作规范，并持续改进．有无菌技术操作规程，有标准预防、个人防护工作制度措施现场核查资料及执．有医疗设备和手术器械、物品的清洁、消毒、灭菌及存放规定情况，资料一项不15．对工作人员进行培训、考核及监督，有记录合要求分，现．护士知晓手术室感染预防管理方面的主要内容与履职要求发现一人违反操作．传染病预检分诊管理制度，发现梅毒、艾滋病病人或疑似传染程分人做好信息登记及上报，并将上述人员转疾控中心，及时消毒．建筑布局合理，三区划分明确，标志明显布局不合理分．人流、物流、洁污分流流程合理建无隔离手术间分15布其他一项不符合要分．符合卫生部《手术室医院感染预防与控制技术规范》的要求现场查看、查监测．定期进行控制感染监测、空气质量监测、环境清洁监测环料，一项不符合要15．消毒、灭菌效果监测有登记、监测结果符合要求，对不达标有监分进措施及记录．手术使用的医疗器械、器具以及各种敷料必须达到无菌，无菌品存放规范，无过期．一次性使用的无菌医疗器械、器具不得重复使用．接触病人的物品一人一用一消毒或灭菌．医务人员使用无菌物品和器械时，应当检查外包装的完整性和无菌有效日期包装不合格或者超过灭菌有效期限的物品或肉眼可见现场查看一项不符合物品垢的器械、敷料和物品不得使用；30 要求扣2分。

使用5．进入无菌区域的物品、药品，应当拆除外包装后进行存放，设施、设备应当进行表面的清洁处理；6．使用后的手术器械交由中心供应室统一处理；7．吸引管等清洗、灭菌设备配置符合要求，清洗和操作规范，灭菌达标，记录详实。

．医疗废弃物管理制度．有医务人员职业卫生安全防护制度及必要防护用品废查看分类、收集情．手术后的废弃物严格按照《医疗废物管理条例》及有关规定进10物及交接登记本分类、处置．医疗废弃物处理符合规范，有交接记录．医务人员必须严格遵守消毒灭菌制度和无菌技术操作规程．严格限制进入手术室的人员，患有上呼吸道感染及皮肤破损者禁入内，参观和带教实习人员尽量减少．手术室中的人员要避免不必要的流动和谈话，外出必须换衣、或穿外出衣．病人进入手术室前，应做好术前一切清洁工作，衣服、用物不带入室内．手术中，医护人员要加强协作配合，缩短手术时间，递送器械门手语表示手现场查看。

一项不．医护人员在手术中应随时注意自己和他人如有违反无菌操作者15室分及时纠正合要求管．手术器具及物品必须一用一灭菌，能压力蒸汽灭菌的应避免使剪刀等器具可采用小包装压力蒸备用刀片化学灭菌剂浸泡灭菌灭菌．手术器具、物品的清洁和消毒灭菌严格执行消毒技术规范，加消毒灭菌质量的检测．严格掌握各种消毒液的浓度与配制方式3升的消毒液作毫．浸泡、擦拭一般物品用含有效150钟以上，每天检测有效氯浓度并及时更换分）100消毒供应中心医院感染管理质量评价细则（检查方检查项项．医院消毒供应中心管理与工作质量符WS310200《医院消毒应中心管理规范清洗消毒及灭菌技术操作规范清洗消毒及清洗毒及灭菌效果监测标准建筑设施与本医院规模任务和发展规划适应．根据卫生WS310-200完善本室制度、工作流程、评价标准组查看资料，落实不如消毒隔离制度、质量管理制度、中心监测制度、设备管理制度、制20位每项1-械（包括外来器械）管理制度、职业安全防护制度、突发事件的应管制度、质量控制与可追溯制度等，并实施．建立和完善质量过程的记录和可追溯制度，确定质量监测指标．设施、设备完善，符合相关规范要求．工作区域划分符合消毒隔离要求。

布局合理，规范使用，三区无菌间标志明确每日工作注意人流有专用通道，物流从污；不得交叉和逆行气流从无建现场查看，落实不布20．根据工作岗位的不同需要，配备相应的个人防护用品1-位每项合．污染物品由污到洁，不交叉、不逆流。

污染物品有污物通道，洁物品有清洁物品通道．护士知晓供应室洁污区分开流程规定与履职要求．科对科室落实“感染控制制度”的成效有评价与再改进的具体施．每天对地面和各种设施、仪器设备等物体表面，用湿式擦拭方进行清洁消毒，三区清洁卫生工具分开使用，标识清晰．不同区域的清洁、消毒物品应分开使用，用于清洁、消毒的拖布抹布当使用不易脱落纤维的材料．各区域内不可存留任何与治疗无关的物品。

地面、物体表面，环现场查看，抽样检查污程序进行日日常护理按物20现场提问，以上每．工作区域温度、相对湿度、照明等符合相关要求消执行不到位1-．去污区：机械清洗消毒设备完好，并配有污物回收器具、分类台管手工清洗池、压力水枪、气枪、超声清洗装置、干燥设备6．检查、包装及灭菌区：压力蒸汽灭茵器、低温灭菌装置等设备完好，并配有带光源的放大镜、器械柜、敷料柜、包装材料切割机、医疗热封机及清洁物品转载设备等；．无菌物品存放区：配有无菌物品转载、运送、存放设施；7．．污染区：配备相应的个人防护用品，包括圆帽、口罩、隔离衣防水围裙、手套、专用鞋、护目镜或防护面罩等。

必要时配置洗眼置．下收下送车洁、污分开，专用电梯或密闭运送，每日清洗消毒区存放1．消毒灭菌材料、消毒剂、洗涤水、润滑剂、清洗剂、硬质容器皱纹纸、纸塑袋、无纺布等符合国家相关的标准要求，质量和来源溯1．各种无菌包、器械包装符合要求，标识清楚，种类数量相符，有灭菌标志、日期、有效期及包装人1．清洗后的器械表面及其关节、齿牙光亮无污物、血渍、水垢、斑等，容器及包装布无污迹1．无菌物品放置离20c、离50c、离5c，分类放置，灭菌先后顺序摆放，无包装破损、过期1无菌物品储存与发放质量管理无菌物品发放时确认无菌物品有效性，标识清楚。

遵循先进先出的原则，发放记录具有可追溯性1一次性无菌物品拆除外包装后进入无菌物品存放间1一次性无菌物品入出库记录：日期、名称、规格、数量、生厂家、生产批号、灭菌日期、失效日期等1．定期监测消毒剂的浓度，并记录1科室按照制度和流程要求定期进行质量检查对存在问题与缺有原因分析、改进措施、追踪检查改进1．有主管职能部门检查评价，有分析、改进措施及追踪检查记录．有清洗、消毒、灭菌效果监测制度，有监测记录．专人负责质量监测工作．清洗、消毒、灭菌效果监测符合监测标准要求，质量控制过程记录符合追溯要求．按照”监测制度”对工作质量进行日常监测和定期监测，有记录．相关职能部门对科室落实”监测制度“的成效有评价与监督，现持续改进，有记录．各种灭菌物品定期检测并有记录，合格100．预真空压力蒸汽灭菌(1工艺监测：每锅进行，并详细记录消查看资料，以上每灭(3生物监测：每周监测一次，有阳性对照。

化学监测：每包进行执行不到位，酌情30效试验：灭菌器使用前必须进行生物监测，合格才能使用(4)B-1-检天灭菌前进行，并有结果和记录日常监测：包括使．紫外线监测：包括日常监测和强度监测(1新灯时间累计照射时间和使用人签名半年一次(2强度监测的照射强度90uw/c70uw/c，使用中的灯管生物监测：灭菌剂每月一次，不得检出(l．使用中消毒剂监测，不得检出致病何微生物。

消毒剂每季一次，细菌含<100cfu/m过氧乙酸等有效浓度监测每日一次生物含氯消毒剂(2化学监测2戊二醛有效浓度监测每周一次，记录监测结果并保存．空气、物体表面、医护人员手的监测每月一次，结果符合要求10．100分）检验科医院感染管理质量评价细则（．进行各种操作前后均应洗手，不方便洗手时应用快速手消毒剂；18现场查看，并提问，手卫1019．配备足够的快速手消毒剂及干手设施；分生一项不正确，扣2 ．熟练掌握六步洗手法和洗手指征。