特殊慢性病门诊补助暂行办法

陇南市（市直）城镇职工基本医疗保险
特殊慢性病门诊医疗费补助暂行办法
第一条为了进一步完善基本医疗保险制度，保障慢性病患者的基本医疗需求，规范慢性病患者的门诊医疗行为，合理使用医疗保险统筹基金，使医疗保险保障范围逐步从大病住院费用向门诊费用延伸，根据《陇南市城镇职工和居民基本医疗保险市级统筹实施办法》（陇政办发〔2009〕204号）、《陇南市市直城镇职工基本医疗保险住院费用结算管理办法》（陇政办发〔2010〕83号）规定，结合我市实际，制定本暂行办法。

第二条本暂行办法适用于参加市直城镇职工基本医疗保险的人员。

第三条补助原则：
（一）根据医疗保险统筹基金的承受能力确定补助费用支付水平的原则。

（二）实行“分病种、按比例、限额补助”办法。

（三）侧重对年龄较大的参保人员及长期药物治疗人员的补助。

第四条补助资金来源：补助费用从医疗保险统筹基金和历年结余基金中支付。

第五条补助标准:确定为享受特殊慢性病门诊医疗费
补助的参保人员，在统筹年度末视统筹基金支付能力给予适当补助，在职人员补助比例上限为65%；退休人员补助比例上限为75%。

统筹基金支付特殊慢性病门诊补助费年度最高支付限额为5000元。

身患多种特殊慢性病的参保人员，确定享受特殊慢性病门诊医疗费补助的几种特殊慢性病门诊医疗费用单据均可纳入报销范围，但每人每年多种特殊慢性病的报销费用总额不超过个人报销比例规定的单病种最高限额。

第六条补助病种：
（一）器官移植依赖抗排异药物治疗；
（二）糖尿病（中度以上）伴并发症；
（三）高血压病（Ⅱ期以上）伴并发症；
（四）冠心病；
（五）脑血栓后遗症；
（六）尿毒症门诊透析治疗；
（七）恶性肿瘤及手术后放化疗；
（八）慢性肝炎（活动期）；
（九）再生障碍性贫血、白血病（需继续化疗者）；
（十）慢性阻塞性肺气肿。

第七条申报程序：
参保人员申请享受特殊慢性病门诊医疗费补助的，由本人持相关资料，向所在单位提出书面申请，单位对参保人员
特殊慢性病申报资料进行初审，并在一定范围内公示，符合条件的，填报《陇南市城镇职工医疗保险特殊慢性病门诊医疗费补助申报表》（见附件一），由单位负责人签署意见，加盖单位公章，于每年三月底以前报送市社会保险局。

关破企业的参保人员申请享受特殊慢性病门诊医疗费补助的，由本人持相关资料，于每年三月底前向市社会保险局提出申请。

第八条申报所需资料：
（一）患有器官移植依赖抗排异药物治疗、尿毒症门诊透析治疗、恶性肿瘤及手术后放化疗和再生障碍性贫血、白血病（需继续化疗者）等四种特殊慢性病的人员申报享受特殊慢性病门诊医疗费补助时，需提供以下资料：
1、器官移植依赖抗排异药物治疗人员提供器官移植术记录；
2、尿毒症门诊透析治疗人员提供二级及以上医院主治医师开具的诊断证明及长期透析记录；
3、恶性肿瘤及手术后放化疗人员和再生障碍性贫血、白血病（需继续化疗者）需提供二级及以上医院主治医师开具的诊断证明、住院（手术）病历记录及申请之日前一年内放、化疗记录。

（二）患有糖尿病（中度以上）伴并发症、高血压病（Ⅱ期以上）伴并发症、冠心病、脑血栓后遗症、慢性肝炎（活
动期）、慢性阻塞性肺气肿六种特殊慢性病人员申报享受特殊慢性病门诊医疗补助费时，需提供住院或门诊病历记录、二级及以上医院专科主任或副主任主治医师开具的诊断证明和可证明患有特殊慢性病的医学检查有关资料。

第九条鉴定程序：市社会保险局建立医疗卫生专家库，鉴定时随机抽取专家，组成专家组进行鉴定工作。

市社会保险局接收特殊慢性病门诊医疗费补助申请后，按以下程序组织鉴定：
（一）参保人员申报器官移植依赖抗排异药物治疗、尿毒症门诊透析治疗、恶性肿瘤及手术后放化疗、再生障碍性贫血、白血病（需继续化疗者）门诊医疗费补助的，凭申请人提供的相关资料，在医疗卫生专家库中抽取专家，按《特殊慢性病各病种鉴定标准》（鉴定标准见附件二）进行鉴定，提出鉴定意见。

专家组认为需要进一步进行医学检查的，通知申请人持身份证明在规定的时间到指定医院进行医学检查。

（二）参保人员申报糖尿病（中度以上）伴并发症、高血压病（Ⅱ期以上）伴并发症、冠心病、脑血栓后遗症、慢性肝炎（活动期）医疗费补助的，由市社会保险局通知申请人持身份证明在规定的时间到指定医院进行医学检查。

医学检查由市社会保险局统一组织，检查医院从医疗保险定点医院中随机抽取。

检查结束后，从医疗卫生专家库中随机抽取
专家，组成专家组，按《特殊慢性病各病种鉴定标准》（鉴定标准见附件二）进行鉴定，提出鉴定意见。

市社会保险局根据专家组的鉴定意见确定享受慢性病门诊医疗费补助的对象，并将结果告知申请人所在单位或本人。

鉴定特殊慢性病门诊医疗费补助检查所需费用由个人前期垫付，确定为享受特殊慢性病门诊医疗费补助的参保人员，检查费用从特殊慢性病门诊医疗费补助的限额内报销；未被确定为享受特殊慢性病门诊医疗费补助的参保人员，鉴定费用由个人承担。

第十条已确定享受慢性病门诊医疗费补助的参保人员，享受慢性病门诊医疗费补助的时限为一年，期满后需继续享受的，应重新申报确定。

慢性病得到有效医治且达不到鉴定标准的不再享受门诊医疗费补助。

第十一条确定为享受特殊慢性病门诊医疗费补助的参保人员，由单位统一到市社会保险局经办大厅办理特殊慢性病登记手续；关破企业的参保人员，凭本人身份证明直接到市社会保险局经办大厅办理特殊慢性病登记手续。

第十二条确定为享受特殊慢性病门诊医疗费补助的参保人员，居住本市的，应在本市基本医疗保险定点医疗机构和定点零售药店就医购药；异地安置的，应在居住地基本医疗保险定点医疗机构和定点零售药店就医购药。

特殊慢性病医疗清单、购药发票所记载的药品，须与治疗所申报的慢性病相对症，购药量与药品所规定使用剂量相符，一次门诊治疗处方给药量或购药量最长不超过30天的剂量。

特殊慢性病所购药品必须为《甘肃省城镇基本医疗、工伤保险和生育保险（2010版）》药品目录范围内的药物，目录外药品由患者自负。

第十三条确定为享受特殊慢性病慢性病门诊医疗费补助的参保人员，特殊慢性病慢性病门诊医疗费先由个人垫付，每年11月1日至12月20日期间由所在单位联系人持单位介绍信、特殊慢性病医疗清单、费用发票（财政监制章或税务监制章），统一到市社会保险局医疗保险科一次性审核；关破企业的参保人员，凭本人身份证明，持特殊慢性病医疗清单、费用发票（财政监制章或税务监制章），于每年11月1日至12月20日期间直接到市社会保险局医疗保险科一次性审核；基金管理科支付医疗待遇。

特殊慢性病门诊医疗费补助的结算报销年度为上年11月1日至当年10月31日。

确定为享受特殊慢性病门诊医疗费补助的参保人员，特殊慢性病门诊医疗费用当年结算，剩余部分不结转，未及时申请支付的，跨结算年度不予报销。

单位或个人年度内未缴纳或未足额缴纳基本医疗保险费的不享受当年特殊慢性病门诊医疗费补助。

第十四条申请特殊慢性病门诊医疗费补助的参保人员，必须如实提供相关的病情资料。

若有弄虚作假行为，经查证属实，取消享受特殊慢性病门诊医疗费补助的资格。

第十五条定点医疗机构和定点零售药店应认真执行门诊特殊慢性病管理制度。

各定点医疗机构应认真把关，并履行应尽的职责，此项工作将作为对定点医疗机构年度考核的重要内容。

对出具虚假诊断证明、出具虚假鉴定意见或者出具虚假门诊记录的定点医疗机构，由市社会保险局责令限期改正；情节严重的，取消该医疗机构基本医疗保险定点资格。

对出具虚假购药发票的零售药店，取消该零售药店基本医疗保险定点资格。

第十六条本办法确定的享受特殊慢性病门诊医疗费补助的病种、补助标准根据基本医疗保险统筹基金运行情况适时调整。

第十七条各县区可参照本办法执行。

第十八条本办法由制定机关负责解释。

第十九条本办法自发布之日起施行，有效期五年。

附件一：
陇南市（市直）城镇职工基本医疗保险特殊慢性病
门诊医疗费补助申报表
说明：专家审核意见栏主要填写鉴定结果以及参保人员申报的病种是否与资料相符、是否需要补充资料或需做进一步检查，并列出应提供的资料和检查项目。