第七章医疗保险新

特殊性，医疗社会保险的特征与其他社会保险 险种的特征不同）
– 3，医疗社会保险发展过程:
发达国家：
1883年德国颁布了《疾病保险法》,标志着世界上第一个强制性 医疗保险制度的诞生。（该法规定:收入低于一定标准的工人必 须参加疾病基金会;基金由雇主和雇员共同缴纳保费而强制筹 集。）
1944年国际劳工组织通过医疗服务建议,呼吁各国对公民实行 “综合的、普遍的健康保护”明确了社会保险的基本原则。
我国医疗社会保险制度的改革的评价
改革的成就: 1,在全国范围内初步建立起城镇职工基本医疗保险制度 2,基本做到基金收支平衡,统账结余 3,解决了困难职工看病报销难的问题 4,遏制了医疗费用的过快增长的势头 5,打破所有制的界限
面临的困难: 伴随着城镇化、人口老龄化、就业多样化,医疗社会
保险制度面临着如何进一步扩大保险覆盖面,解决困难 企业职工参保,完善与医疗机构的结算管理办法以及相 关立法等问题。
家解决卫生经费的典范”） 1955年正式确立； 66-76年真正普及在“文化大革命”时期,全国绝对多数
的社队都办起了合作医疗，公社卫生院的经费由社 队财务提供，大队卫生室依靠生产队、大队投资来 维持。 到1980年，全国农村约有90％的行政村（生产队）实行 合作医疗制度。构成了低水平、广覆盖的初级医疗 保障机制解决了广大农民缺医少药的问题。
• 三改不是并列关系而是有主次之分。其 中医疗卫生体制是主要矛盾，医院的医 生是一切医疗费用的策源地，规范医院 医生的行为，必须解除卫生行政部门与 国有医院的父子关系，实行政事分开＼ 管办分开＼打破垄断＼引入竞争。
城镇居民基本医疗保险制度
• 解决城镇非从业人员，特别是中小学生、 少年儿童、老年人、残疾人等群体的医 疗保险问题。坚持“低水平，广覆盖， 居民自愿，属地管理，统筹协调”的原 则。
• 调查1：83%的农民因为经济原因不愿意住院治 疗 “小病拖，大病扛，重病等着见阎王”， 八成多农民不愿意住院就是因为住院费用太高， 负担不起。得了大病，就只能放弃治疗。其实， 很多农民病人并不是得了什么特别大的病，也 不是不能治，可能需要几万块钱就能治好，但 就是这几万块钱，就常常把农民病人挡在生死 门外。吉林农民孙瑞杰就是因为没钱继续治病， 回家又受不了病痛的折磨，竟向医院提出了 “安乐死”的要求。
二、医疗社会保险的资金筹集、支付方式及费用分担方式
• 医疗社会保险的资金筹集的原则：“以支定收,收支平 衡,略有结余”。
• 基金来源:被保险人(雇员)其所在单位(雇主)和国家三方 共同承担。
• 医疗保险费缴纳有多种方式:
固定保险费金额;按工资的百分比缴纳;按个人收入的百 分比缴纳。
保险机构根据医疗服务内容,具体规定给付标准和给付项 目, 通过一定方式替被保险人向医疗机构支付费用以补 偿医疗机构向被保险人提供服务所消耗的资源,形成医 疗服务供给方,需求方(患者)和保险机构(付费人)之间的 三角关系,这是医疗社会保险所特有的。
三、建立符合中国农村经济特点的医疗制度必 要性
1，资源配置不平等： 城乡卫生资源配置严重不公，城乡居民的医疗保障权利
高度不平等（世界卫生组织对191个国家医疗制度指标评价， 中国医疗制度的筹资公平性排名第188位。目前，87·32％ 的农民没有任何医疗保障，农民是我国最大的自费医疗群体） 2，医疗费用猛涨，农民更家看不起病，因病致贫或因病返贫 ： 医疗费用上涨远远超过农民收入的增长幅度，农民无力承 担日益增长的医疗费用，50％的最贫困农户是因病致贫或因 病返贫。由于我国长期实行的二元经济结构，城乡差别不断 扩大，限于国家财力和农村目前的经济发展状况，在短期内 实现城乡统一的医疗结构也是不现实的。我们应积极地、理 性地逐步建立与我国目前农村经济相适应的、满足农民日益 增长的医疗服务的需求。符合整个社会的根本利益有利于农 民增收和脱贫，有利于维护社会的公正，对构建社会主义和 谐社会具有重要意义。
１，起付线法也称扣除法，在医疗费用控制中起到门 槛的作用。自付额度的标准为起付线。 ２，封顶线也称最高保险限额法，医疗保险机构为参 保人支付的医疗费用达到某一规定后就停止为其支付 费用。医疗费不确定性和医疗资源的有限性决定的。 局限在于：对那些高额医疗费用人群中的低收入者最 需要帮助时，不能发挥医保分散疾病风险的作用。社 会统筹医疗基金的最高支付额为当地上年社会平均工 资的４倍左右。目前城镇职工医保、城镇居民医保提 高到６倍左右，新农合最高支付额提高到当地农民人 均纯收入的６倍以上。 ３，共付线也称按比例分担法，参保人和医疗保险经 办机构各自按一定比例共同负担费用，分担比例可以 恒定，也可以随医疗费用额度的变化而递增或递减。
改革焦点：政府主导还是市场主导，补贴给提供医 疗服务方还是补贴给需要医疗服务方。医药分离、管 办分离、医药分离、营利性和非营利性分开。（国有 医院从卫生行政部门移交给国资委，同时引入民间资 本竞争，辅以社会医疗保险制度改革，发挥医疗保险 机构的信息功能和谈判功能。）
• 三改联动：医疗保险制度改革＼医疗卫 生体制改革＼药品流通体制改革
2005年中纪委监察办、国务院纠风办、卫生部、黑 龙江纪检四大部门联合调查。
三、新一轮医改2009-至今 1,2005年国务院发展研究中心报告《对中国医疗卫生体制
改革的评价与建议》称中国医疗卫生体制改革“总体 上讲是不成功的”引发了我国医药卫生体制改革。
2,2009年4月《国务院关于深化医药卫生体制改革的意 见》，新一轮医改方案正式出台。
一、医疗社会保险的定义、特征及其发 展过程
• 1，定义：指通过国家立法，按照强制性社会保 险原则和方法筹集、运用医疗资金，保证公民 公平地获得适当的医疗服务的一种制度。它是 社会保障体系中重要的组成部分。它的主要形 式是医疗保险。
• 2，特点：普遍性、复杂性、短期性和经常性。 （由于疾病的特征和医疗保健服务需求与供给的
• 新制度下的补充医疗保险与社会医疗救助: 大额医疗费用补助制度;国家公务员医疗补助; 企业补充医疗保险;社会医疗救助。
我国城镇职工基本医疗保险实行社会统筹 和个人账户相结合的财务机制
• 职工个人缴纳的基本医疗保险费，全部计入个人账户；用人 单位缴纳的基本医疗保险费分两部分：一部分用于建立统筹 基金也称共济账户，用于住院或大病治疗；一部分划入个人 账户，用于门诊或小病的治疗。这就将国外的社会保险税模 式和个人医疗保险储蓄模式综合而成的一种模式。
第三节中国农村合作医疗制度
• 农村传统的合作医疗制度变迁 建立和发展 衰退和趋于解体 难以恢复和重建的原因分析
• 建立以大病统筹为重心的农村新型合作医疗制度 目前状况 必要性分析 若干问题的思考与建议
一、农村传统合作医疗制度变迁
1，建立和发展阶段 （世界银行和卫生组织赞誉“卫生革命”、“发展中国
读懂医疗民谣方知民生多艰
• 救护车一响，两头猪白养； • 割个阑尾炎，白耕一年田； • 致富十年功，大病一日穷； • 一个学生让你家徒四壁，一个病人让你四壁漏
风； • 小病拖，大病扛，重病等着见阎王; • 兢兢业业五十年，一场病回到解放前。
“农民病了怎么办？”
• 触目惊心:国务院发展研究中心的一个课题 组专门针对我国农村的医疗卫生状况做了一次 调查。调查小组实地走访了25个省市的114个县 的118个村，1000多个农户。农民病了怎么办? 调查结果可以说让人触目惊心：
第一节 医疗保险概述
• 医疗社会保险的定义、特征及其发展过程 • 医疗社会保险的资金筹集、支付方式以及
费用分担方式
三角关Biblioteka Baidu：
医疗保险机构（政府）+ 医疗服务提供方（医院） + 被保险人（患者）
保险机构根据医疗服务内容,具体规定 给付标准和给付项目, 通过一定方式替被 保险人向医疗机构支付费用以补偿医疗 机构向被保险人提供服务所消耗的资源, 形成医疗服务供给方,需求方(患者)和保 险机构(付费人)之间的三角关系,这是医 疗社会保险所特有的。
1920年匈牙利首创了全民卫生服务体系(NHS),苏联、新西兰、 英国等欧洲国家纷纷建立了全民卫生服务体系。
1965年美国建立了老年医疗保险制度和穷人医疗救济制度。
1971年加拿大建立了全民健康保险制度。
发展中国家：
二战以后印度、古巴、利比亚等发展中国家开始逐步建立医疗 社会保险制度。
更多的发展中国家都在采取积极措施,建立和完善医疗社会保险 制度。
• 个人账户实行社会医疗保险卡ＩＣ卡管理，卡内有姓名身份 证号、账户余额、历次门诊和住院信息。“产权私有、专项 消费、定向支付、自主使用、超支自理、简化管理”
• 统筹基金账户的支付范围：严重疾病导致的大额医疗费用， 可纳入统筹基金支付范围的三种准入办法：１，费用的数量 达到某一额度时２，采用住院形式治疗的疾病３，凡治疗列 入支付清单的疾病的医疗费用
二、我国医疗社会保险制度的改革
1998-2008
• 第一阶段:1994年底镇江和九江试点选择以社 会统筹与个人帐户相结合的城镇职工医疗保 险改革试点。（个人分担部分医疗保险费和 大病医疗费用社会统筹机制）
• 第二阶段:以1998年国务院发布了《关于建立 职工医疗保险制度的决定》为标志。新制度 核心内容:统账结合;新制度特点:基础性、保 障性、强制性、共济性。
500万买了一个世界最昂贵的死亡
• 2005年6-8月 哈尔滨医科大学附属医院心外科ICU 患者：70岁翁文辉 主治医生：王雪原 ICU主任 ：于玲范
触目惊心地多收费、论收费、重复检查，外购药失 窃 用不该用的药（进口药珍怡是生长激素会刺激肿瘤 增生，属于该患者禁用药）短短一个月，患者输入各 种液体1吨多，风烛残年的老人能受得了如此狂灌吗？
医疗社会保险的支付方式
• 医疗费支付方式：
后付制(事后报销制) 按服务项目付费(诊断、治疗、
化验、检查、药物、手术、麻醉、护理等)
预付制 (前瞻性付费) :
1,总额预算包干 2,定额付费 3,按人头付费 4,按病种分类付费 5,工资制 不同的医疗费用支付方式为医疗服务提供者带来不同 的经济后果。
起付线法、封顶线法和共付线法
2，衰退和趋于解体阶段
1985年全国实行合作医疗的行政村下降到5％。 1991年国务院提出“稳定推行合作医疗保健制度”， 情况有所好转（1999年达6·5％，迄今只有10％多点。 主要分布在上海和苏南地区）
二、能否再现昔日辉煌？
农村合作医疗难以重建原因：
1，政策变化不定 2，集体经济功能弱化 3，制度缺乏弹性 4，农民对合作医疗缺乏信心
第二节 中国城镇职工医疗 社会保险制度
一、我国传统职工医疗保险制度
• 计划经济时期，我国传统机关事业单位公费医 疗和国有企业劳保医疗制度建立于20世纪50年 代初，不是真正意义上的医疗保障，覆盖范围 小，保障水平低，到20世纪80年代，有限的宝 贵的医疗资源浪费严重，小病大养，一人公费 劳保，全家享受，造成医疗支出暴涨29倍。我 国开始探索性的进行医疗保险制度改革。
医疗卫生体制改革失败
• “新三座大山”:医疗和教育、住房。
在最近几年间，我国每年医疗费用的上涨幅度 达14%。据第三次全国卫生调查数据统计，我国 居民平均每次门诊费用和住院费用从1998年到 2003年分别上涨了57.5%和76.1%，都远远快于居 民收入的增长速度。医疗费用的大幅度上涨，大 大加重了患者的经济负担。而因病致贫的情况相 当普遍地存在。 “房改是把腰包掏空，教改是 把两老逼疯，医改是给你提前送终”。
第七章 医疗社会保障
• 第一节 医疗保险基本原理概述 • 第二节 中国城镇职工医疗保险制度 • 第三节 中国农村合作医疗制度 • 第四节 医疗社会保险的国际
比较及其对我国的启示
新医改到底改成功了没有
• 2008年10月，一份耗时2年之久，长达1.3万 余字的新医改方案终于面世，几乎覆盖了所有 当前医疗保障体系中存在的种种问题，也引起 了从学界专业人士到普通百姓的强烈反应。一 场就医改方案意见的讨论在网络上轰轰烈烈地 展开了，有人费解方案难懂的行政话语，也有 人质疑方案是否会沦为一纸空话，但更多的焦 点集中在了被模糊带过的期待之上：以医养医 能否实现？全民医保离我们还有多远？