第七章医疗保险新
2023年最新的城镇职工基本医疗保险条例
2023年最新的城镇职工基本医疗保险条例滨城区城镇职工基本医疗保险制度实施方案第一章总则第一条为保障城镇职工基本医疗，建立适应社会主义市场经济体制需要的基本医疗保险制度，根据国家、省、市有关规定，结合我区实际，制定本方案。
第二条建立城镇职工基本医疗保险制度应当坚持以下原则：(一)基本医疗保险水平应当与当地生产力发展水平相适应;(二)基本医疗保险实行属地管理，执行统一政策;(三)基本医疗保险费由用人单位和职工双方共同承担;(四)基本医疗保险基金实行社会统筹和个人帐户相结合;(五)城镇所有用人单位及其职工都要参加基本医疗保险。
第二章基本医疗保险管理机构及职责第三条区劳动和社会保障局是区属机关、企、事业单位基本医疗保险工作的行政主管部门。
其主要职责是：(一)编制基本医疗保险发展规划;(二)代政府拟定基本医疗保险政策、制度及管理办法;(三)监督检查基本医疗保险政策、制度的执行情况及基金的管理运营情况;(四)会同有关部门对医疗机构、零售药店的定点资格进行审查，对定点医疗机构、定点零售药店的服务和管理进行监督检查;(五)建立基本医疗保险基金超支预警报告机制，当基金接近警戒线时，及时向政府报告。
第四条区医疗保险事业处为区属医疗保险经办机构，具体负责基本医疗保险业务。
主要职责是：(一) 负责基本医疗保险基金的筹集、管理和支付工作;(二) 编报基本医疗保险基金预决算;(三)对参保人员在定点医疗机构和零售药店发生的医药费用进行检查、审核;(四)负责处理有关基本医疗保险的查询;(五)做好其它配套服务工作。
第三章实施范围和对象第五条区直机关(含党的机关、人大、政府、政协、审判、检察机关)、事业单位、企业、社会团体、民办非企业单位，中央、省属驻滨城区各单位。
第六条上述用人单位在职职工及退休人员(含按国务院国发〔1978]104号文件办理退职的人员)均参加区直基本医疗保险。
第七条上述各单位都要向医疗保险事业处办理登记手续，参加基本医疗保险。
医疗保险管理办法
医疗保险管理办法第一章总则第一条为了加强医疗保险管理，保障医疗保险基金的安全、合理使用，维护参保人员的合法权益，根据《中华人民共和国社会保险法》等相关法律法规，制定本办法。
第二条本办法适用于我国境内依法参加基本医疗保险的单位和个人。
第三条医疗保险基金按照“收支平衡、略有结余”的原则进行管理，确保基金的可持续运行。
第四条医疗保险管理实行政府、社会、医疗机构和参保人员共同参与的管理机制。
第二章参保与缴费第五条依法参加基本医疗保险的单位和个人，应当按时足额缴纳医疗保险费。
第六条单位缴费基数为本单位职工工资总额，缴费比例为5%左右；个人缴费基数为本人月平均工资，缴费比例为2%左右。
第七条退休人员不缴纳医疗保险费，但应继续享受医疗保险待遇。
第八条参保人员应当如实向社会保险经办机构提供个人信息，不得有虚假、隐瞒等情况。
第三章医疗保险待遇第九条参保人员在医疗保险基金支付范围内，享受以下医疗保险待遇：（一）住院治疗费用报销；（二）门诊特殊病种费用报销；（三）门诊慢性病费用报销；（四）急诊费用报销；（五）国家规定的其他医疗保险待遇。
第十条医疗保险基金支付范围外的医疗费用，由参保人员自行承担。
第十一条医疗保险基金支付比例根据医疗费用类别、医疗机构级别、参保人员缴费年限等因素确定。
第四章医疗保险基金管理第十二条医疗保险基金分为统筹基金和个人账户两部分。
第十三条统筹基金主要用于支付住院治疗费用、门诊特殊病种费用、门诊慢性病费用等。
第十四条个人账户主要用于支付门诊费用、药店购药费用等。
第十五条社会保险经办机构应当建立健全医疗保险基金管理制度，确保基金的安全、合理使用。
第十六条医疗保险基金实行专户管理，专款专用，不得挪作他用。
第五章医疗保险结算第十七条医疗保险结算实行医疗机构与社会保障卡（或医疗保险卡）相结合的方式。
第十八条医疗机构应当如实上传医疗费用信息，确保结算数据的真实性、完整性。
第十九条社会保险经办机构应当及时审核医疗费用，确保医疗保险待遇的及时支付。
全国医院医疗保险服务规范
第一章总则第一条为进一步规范医院的医疗保险管理和服务工作,建立和完善医院医疗保险工作制度和管理机制,实现医院医疗保险管理的制度化、规范化、程序化,促进医疗保险事业与医疗卫生事业的和谐、健康、可持续发展,提升并指导各级各类医疗机构的医疗保险内涵质量建设和服务水平,根据中华人民共和国社会保障法及相关文件,制定本规范;第二条本规范是指在我国现有的医疗保障制度下,为保障医疗保险事业和医疗卫生事业的健康发展,为维护医、保、患三方权益所制定的各级各类医疗机构的医疗保险工作管理、服务规范,不涉及医疗保险经办管理机构;第三条本规范适用于各级各类医疗保险定点医疗机构,包括各级各类医疗保险定点医院、社区医疗服务中心站及其他医疗服务机构;第二章组织管理第四条机构设置一定点医疗机构要成立由院领导负责的医疗保险管理委员会,建立健全医疗保险管理体系,形成医院、主管部门、科室三级医疗保险管理网络；应设立与医疗保险管理任务相适应的、与本单位医疗行政管理部门相平行的、独立的医疗保险管理部门;二医保管理部门人员配备应按照每100床比1的比例配置管理人员,低于100床位以下的医疗机构最少配备1名管理人员;定点医疗机构要积极组织管理人员参加全国医院医保从业人员胜任力培训,持证上岗；定期组织医保从业人员参加继续教育;优先选用具有医学或公共卫生管理专业人员入职;第五条加强信息建设,强化信息建设在医疗保险管理中的作用,加大医院对医疗保险管理信息化的投入;强化大数据观念,充分利用现代数字化手段为领导决策提供依据;第六条定点医疗机构医疗保险管理部门职责一健全规章制度根据国家和所在省市或地区的医疗保险法规、政策,建立和完善本单位医疗保险管理工作的规章制度,形成奖惩并重的管理机制；制定参保人员就医流程及服务规范,并不断完善、持续改进;（二）制定工作计划根据医疗保险经办机构的管理要求和服务协议,结合本单位的具体情况制定医疗保险管理计划,并对医疗保险政策和管理规定执行进行监督、检查和考核,及时进行总结和改进;（三）组织宣传培训制定宣传培训工作计划,对内部工作人员进行政策培训和操作培训,配合医疗保险经办机构对参保人员进行医疗保险政策宣传和教育,认真做好医疗保险政策咨询、问题解答等工作,积极引导参保人员按政策有序就医;（四）沟通协调工作负责与医疗保险经办机构进行工作沟通和协调；负责与医院职能科室及其他业务科室沟通和协调；负责与异地医保经办机构就医管问题进行沟通和协调;（五）质量管理控制定期对医保质量和医保数据进行分析、评估、总结,加强对医保管理质量的控制,及时进行通报和点评,提出改进措施,落实奖惩规定;以临床诊疗规范及卫生经济学证据为抓手,监督医疗质量和医保费用相关情况,不断提高医保管理质量和管理水平;（六）医保费用分析及时分析医疗费用使用的合理性,并提出对合理检查、合理用药、合理治疗及合理收费的改进意见,减少医保费用核减；负责医保患者门诊、住院费用的全院性指导、协调、审核；负责医疗保险费用统计、分析、申报；督促落实医保费用按期拨付;（七）医保资质准入负责医疗保险各类项目审批和备案,办理药品、物价、材料等医保资质准入及申报;第三章制度管理第七条工作会议制度至少每半年召开一次医保工作会议应由院领导主持,内容包括工作计划的落实情况、医保政策的宣传培训情况、费用审核中存在的问题、信息系统运行情况以及其他相关工作情况等,要分析存在的问题及原因,提出具体的改进意见或建议;会议内容要记录,形成会议纪要;第八条专题会议制度针对医保工作中的某一专项任务或主题,联合院内相关部门研究具体工作,破解工作中的疑点和难点;专题会议适时召开;会议内容要记录,形成会议纪要;第九条工作通报制度要建立医保工作通报制度,通报内容包括医保工作的总体方案、年度重点工作、阶段性工作进度、医保管理指标完成情况、医保管理工作中存在的问题和注意的事项、医保新政策及新规定或新动态等;通报形式包括：院周会、中层干部会、医院局域网络、公示栏、简报等多种形式;第十条宣传培训制度要有计划的对工作人员包括新入职员工、进修生、研究生、实习生等进行医保政策的宣传和培训,并将培训内容纳入继续教育范畴;做到有计划、有内容、有实施、有讲评；医院要悬挂医保政策宣传板,利用院内平面及网络媒体等多种形式,有针对性的宣传和介绍医疗保险政策、医疗费用支付规定、费用报销流程等内容;第十一条成本管理制度医保基金的使用要建立在合理的基础之上,医院要从卫生经济学角度,对医疗成本进行管理,有效控制医疗运营成本;协助医院医疗质量管理部门、卫生经济管理部门降低医疗运营成本,树立全员成本管理意识,做好成本管理工作;合理控制不同类型疾病转诊率含异地就医转诊率,控制不合理医疗费用;第十二条信息管理制度一医院信息管理部门要有专人负责保障医保信息安全、畅通工作;医保信息系统升级后要认真测试、检查和维护,确保系统安全稳定运行;要制定切实可行的医保信息系统应急预案,保证网路故障时及时应对;二定点医疗机构要制定加强信息管理的相关规定,严格操作规程,确保信息系统的安全性、可靠性和准确性;上传信息应及时、准确、完整,与病案内容一致;对上传的错误信息应及时修正,无法修正的应及时与医保经办机构沟通并予以解决;第十三条费用管理制度医疗保险费用数据要有专人管理,及时、准确、完整的进行费用数据统计分析,及时核对费用支付情况;对于异常数据要追查原因并及时采取相应措施,遇有重大问题及时报告;对于拒付费用要认真分析原因、及时整改,并严格落实奖惩；如有不合理拒付要及时与医疗保险经办机构进行沟通或申诉,争取给予补支;第十四条危机管理制度各级各类医疗机构应成立危机管理领导小组,将有关职能部门都纳入进来;制定危机处理预案、媒体应对预案、危机后管理等行动方案;最大限度减少危机造成的损失和不良影响,重塑医疗机构的社会形象;第四章流程管理第十五条定点医疗机构要明确指示医保管理部门的具体位置,医保管理部门的标识要醒目;第十六条要公示常见医疗保险管理或审批事项的工作流程,如特种病的申请、审批流程、实名制就医和委托取药的管理规定等;第十七条定点医疗机构要设立专门的服务场所或服务窗口,安排专门的工作人员进行医保事务咨询、医疗费用核实、医保服务投诉、医保工作接待等工作,有关事项做好记录;第十八条定点医疗机构从事医保咨询工作人员要服装整洁、仪态端庄、服务规范、语言文明,要知晓医保政策、熟悉支付规定、了解医疗流程,能够根据相关管理规定妥善处理医、保、患三方关系;第十九条定点医疗机构要做好医疗保险文件、业务资料、及内部资料的收集、整理、归档和保管工作;各临床科室需建立专用医保管理文件夹,及时增补、更新医保政策文件,以满足医务人员医保政策查询、学习需要;第二十条定点医疗机构应设专人负责医疗保险药品、诊疗项目、服务设施等目录库的医保对照、信息维护、数据管理机新项目的申报工作,明确责任,便于监督和控制;第二十一条定点医疗机构应按当地医保经办机构的管理要求及时结算并申报医疗费用;协助医保经办机构对于参保人员含异地就医人员所发生有疑义的医疗费用进行复核,防止骗保或套取医疗费用情况的发生;第二十二条定点医疗机构的门诊和住院信息工作站应符合医疗保险信息管理的要求;医院应为相关部门配备相应的硬件设施如：计算机、读卡器等,确保医保数据上传通畅,医保结算顺利；医院应为医保办公室配备电话、传真机、复印机、打印机、扫描仪等必需办公设备,以满足医保工作日常需要;操作员必须各自设置操作密码,保证信息安全;第五章考核管理第二十三条定点医疗机构每年按照人事部门考核管理规定,对医保管理人员的工作业绩、服务质量、学习培训等进行量化考核,提升医院医保管理及服务水平;第二十四条定点医疗机构要建立由医疗保险管理部门牵头,各相关部门联动的医保质量联合管理考核体系,定期进行医保管理质量考核,规范医保服务流程,调动医疗机构工作人员贯彻执行医保政策的积极性、主动性和参与性;第二十五条建立月、季、年度医保考核管理反馈制度,考核结果在院内进行公示;第六章廉洁自律第二十六条医保管理人员应该热爱医疗保险事业,努力学习医疗保险政策及相应知识,坚持原则、爱岗敬业、尽责尽职为参保患者服务;第二十七条定点医疗机构应重视廉政文化建设和廉政教育,重视廉政工作,分析廉政问题及时预警、及时处理,不护短、不迁就;第二十八条医院要制定医疗保险工作廉洁自律守则,诚信服务;要将廉洁自律、诚信服务纳入年终考核范畴,与选用干部、评先选优、工作绩效挂钩;严格执行医保管理规章制度,以制度管人、按制度办事;第二十九条医疗保险管理部门应指定专人保管公章,严格公章使用管理规定,避免乱用、滥用、不规范使用的现象发生;第三十条定点医疗机构应客观、公正、科学地制定切合实际的医疗保险管理指标,防止“暗箱操作或私自授受”问题的发生;第三十一条在处理与拒付费用相关的科室或个人时,应做到事前告知、有效沟通、惩处有据、奖惩适度、公平公正;拒付费用的处理不应仅仅停留在对科室或个人惩罚的层面,还应体现在相应的管理考核中,以强化各项医疗保险政策落实与执行;第三十二条设立医疗保险管理奖励款应遵循“公开、透明”的原则,严格执行相关使用管理规定,不得违规使用、变相使用或乱用;第三十三条廉政管理的全过程应置于社会舆论和群众的监督之下,接受社会各界的举报、监督,接受行业组织的监督和指导;第七章附则第三十四条本规范从二〇一四年十二月一日实施;从实施之日起,既往发布的、与本规范有抵触的文件或条款自动失效;第三十五条本规范由中国医院协会医疗保险管理专业委员会负责解释;。
第七章 医疗保险
参考文件：1998年《国务院关于建立城镇职工基疗保险制度本医 的决定》
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3、参保对象
第二十三条
职工应当参加职工基本医疗保险，由用人单位和职工按
照国家规定共同缴纳基本医疗保险费。 有雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工基本医疗
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2、城镇职工医保的基本原则
实行城镇职工医 保的基本原则
1、基本医疗保险的水平要与社会主 义初级阶段生产力发展水平相适应。
2、基本医疗保险费由用人单位和 职工共同负担。
3、城镇所有用人单位及其职工都要 参加基本医疗保险，实行属地管理。
4、保险基金实行社会统筹和个人帐 户相结合。
各地区可以根据当地经济条件确定资金收缴情况，并根据医保资金情况确 定医保报销的范围、报销比例，如，上海经济水平较高，单位和职工缴纳的资 金较多，医保报销的比例相对比较高。 实行属地管理，即职工可以参加单位所在城市的医保。
问题： 1）“以支定收、收支平衡”，无积 累 2）费用负担代际转移不足
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（三）商业医疗保险模式
由营利性或非营利性的商业保险公司承办的按市场法则自由经营的一种医疗 保险模式。
自愿保险：美国
优点： 1）保险形式灵活多样，满足不同阶 层需求； 2）通过市场，提供低价优质服务
问题： 1）缺乏公平性 2）市场失灵导致医疗费用失控 3）参保条件的限制
城镇职工
个体工商户和自由职 业者
城镇居民基本 城镇未就业人员（含
医疗保险
在校学生)
个人+ 用人单位 全部由个人支付 个人+各级政府补贴
新型农村合作 医疗保险
农村户籍人口
医疗保险各项管理制度汇编
医疗保险各项管理制度汇编第一章总则第一条为规范医疗保险管理行为，保障参保人员的合法权益，提高医疗保险服务水平，特制定《医疗保险各项管理制度汇编》（以下简称《汇编》）。
第二条《汇编》适用于医疗保险的各项管理活动，包括基本医疗保险、大病医疗保险等各类医疗保险。
第三条医疗保险机构应当依法开展医疗保险管理活动，提供合规、高效、便捷的服务。
第四条参保人员应当依法缴纳医疗保险费用，享受相应的医疗保险待遇。
第五条医疗保险机构应当加强管理，严格执行相关规定，保障医疗保险基金的安全和合理使用。
第二章参保登记管理第六条参保登记是指个人或单位依法向医疗保险机构办理参保手续的行为。
第七条个人参保应当携带身份证、居民户口簿或其他有效证明材料前往医疗保险机构，填写相关参保申请表格，并如实报告个人身份、家庭情况及收入等相关信息。
第八条单位参保应当提供组织机构代码证、营业执照等单位证明，填写相关参保申请表格，并如实报告单位基本情况及从业人员信息等相关材料。
第九条医疗保险机构应当严格审核参保申请材料，经审核无误后及时办理参保手续。
第十条医疗保险机构应当建立健全参保登记档案，保存参保申请表格及相关材料。
第三章医疗保险费收缴管理第十一条医疗保险费是指参保人员或单位应当按规定缴纳的医疗保险费用。
第十二条医疗保险费应当按月缴纳，参保人员在规定时间内向医疗保险机构缴纳医疗保险费用。
第十三条医疗保险机构应当建立健全缴费系统，对参保人员或单位缴纳的医疗保险费用进行及时、准确的记录。
第十四条参保人员或单位应当如实报告个人或单位的实际收入情况，并按规定缴纳医疗保险费用。
第十五条医疗保险机构应当及时催缴未按时缴纳医疗保险费的参保人员或单位，并对逾期未缴纳医疗保险费的行为进行处理。
第四章医疗保险待遇发放管理第十六条医疗保险待遇是指参保人员在享受医疗保险待遇时应当遵循的规定。
第十七条医疗保险机构应当按规定向符合条件的参保人员或单位发放医疗保险待遇。
第十八条参保人员或单位应当如实申报医疗保险待遇申请，提供相关证明材料。
第七章 医疗保险PPT课件
我国卫生总费用和国内生产总值的年增长速度
年份
91 92 93 94 95 96 97
项目
卫 生 总 费 用 年 增 长 速 10.7 12.7 10.2 5.7 14.7 17.7 17.2 度
国 内 生 产 总 值 年 增 长 9.2 14.2 13.2 12.6 10.5 9.6 8.8 速度
1.按服务项目付费
优点
实际操作简单，适用范围广。
缺点
医疗部门有提供过度服务的动机，
医疗费用难以控制。
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（一）医疗保险供方费用支付方式
2.总额预算制：根据医保机构和医院协商的年度预算 总额进行支付。
优优点点：医保机构能很好的控制费用。 缺缺点点：医方为节省费用而减少或降低服务质量。
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（一）医疗保险供方费用支付方式
政府 病人
药品生产企业
医院
用人单位 医生 17
三、医疗保险系统
医疗保障 需求者
被保险人
医疗服务 需求者
政府
提供者 医疗保险机构
医疗服务提供者
提供者
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第二节 医疗保险基金筹集和支付
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一、医疗保险基金的筹集
单位和个人缴纳 利息收入 调剂收入 转移收入 财政补贴 其他收入
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二、医疗费用的支付方式
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我国卫生医疗事业改革面临的问题
医疗卫生事业发展不均衡 财政投入严重不足，并且呈逐年下降趋势
（我国人口占世界总人口的２２％，但卫生投入仅占全世界卫生投入的２％）
医疗保险发展缓慢 药品和医疗器械生产流通秩序混乱 公立医院运行机制不合理，存在逐利倾向 政府对医疗市场的监管不力
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8
9
我国卫生医疗事业改革面临的问题
医疗保险全部 第7章 医疗保险监督课件
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第四节 对医疗保险机构行为的监督
• 一、对医疗保险机构行为监督的必要性 • 二、对医疗保险机构行为的监督 • 医疗保险行政管理机构；医疗保险经办机构；对
医疗保险工作人员的监督
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• 本章要点 • 重要概念
• 医疗保险监督
• 思考题
• 1.社会医疗保险监管的内容、原则和手段有哪些？ • 2，试述在社会医疗保险的实际工作中，应该怎样
医疗保险学
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主讲内容
•第七章 医疗保险监督
•第一节 •第二节 •第三节 •第四节
医疗保险监督概述 对医疗服务供方行为的监督 对医疗服务需方行为的监督 对医疗保险机构行为的监督
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学习要点
（一）掌握医疗保险监督的概念和分类。 （二）熟悉医疗保险的作用和基本原则、定 点医疗机构和定点零售药店监督的内容和常 用方法及社会医疗保险供方和需方监督。 （三）了解医疗保险需方监督的意义以及定 点医疗机构和定点零售药店监督的意义。
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• 二、监督机制和途径
• 1.监督机制
• 制度相关监督和管理制度；强化服务协议管理； 建立完善监督考核机制；建立医保预警预报监控 制度
• 2.监督内容
• 不合理用药；违规用药；药房换药；不必要检查； 违规记账；乱收费；不坚持出院标准；利于职务 之便多开药；虚报医疗费用金额
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第一节 医疗保险监督概述
• 一、医疗保险监督的内涵
• 1.医疗保险监督的内涵
•
医疗保险监督（supervision of medical
insurance ）指享有监督权的监督主体，通过法
大额医疗保险管理规定(3篇)
第1篇第一章总则第一条为保障参保人员因病、因伤发生高额医疗费用时的基本医疗需求，减轻个人和家庭的经济负担，促进社会和谐稳定，根据《中华人民共和国社会保险法》及相关法律法规，制定本规定。
第二条本规定适用于参加大额医疗保险的用人单位和个人（以下简称“参保人”）。
第三条大额医疗保险是基本医疗保险的补充，实行个人缴费和政府补助相结合的筹资方式。
第四条大额医疗保险的管理应当遵循以下原则：（一）保障基本、合理负担；（二）政策统一、管理规范；（三）公平合理、可持续；（四）自愿参加、选择性补充。
第二章筹资与支付第五条大额医疗保险基金来源：（一）个人缴费；（二）用人单位缴纳的补充医疗保险费；（三）政府补助；（四）其他合法资金。
第六条个人缴费标准由当地社会保险行政部门根据当地经济发展水平、医疗费用增长、个人负担能力等因素确定，并报同级人民政府批准后公布执行。
第七条用人单位缴纳的补充医疗保险费，按照用人单位上年度职工工资总额的一定比例缴纳，具体比例由当地社会保险行政部门确定。
第八条政府补助资金由地方财政预算安排，用于支持大额医疗保险基金平衡。
第九条大额医疗保险基金支付范围包括：（一）基本医疗保险报销后个人负担超过规定起付线的医疗费用；（二）基本医疗保险目录内的住院医疗费用和门诊特殊疾病医疗费用；（三）基本医疗保险目录外的部分合理医疗费用；（四）其他经社会保险行政部门批准的合理医疗费用。
第十条大额医疗保险基金支付标准：（一）起付线以上至最高支付限额以内的医疗费用，按照一定比例支付；（二）最高支付限额以上的医疗费用，按照规定比例支付或者实行分段支付。
第十一条大额医疗保险基金支付最高限额由当地社会保险行政部门根据当地医疗费用水平、基金承受能力等因素确定，并报同级人民政府批准后公布执行。
第三章参保与登记第十二条符合下列条件的单位和个人可以参加大额医疗保险：（一）参加基本医疗保险的用人单位和个人；（二）符合当地社会保险行政部门规定的其他条件。
北京中医药大学卫生经济学作业答案
第七章医疗保险题单选国家医疗保险模式的代表国家是：CA、美国；B、英国；C、德国；D、中国；E、新加坡。
多选疾病风险的特殊性在于：DEA、疾病风险诱因较为单一；B、疾病风险会外溢到社会；C、疾病风险较为严重；D、疾病风险具有普遍性；E、难以从经济上补偿。
填空我国医疗保障体系除城镇职工基本医疗保险和农村新型合作医疗制度外，还包括公务员医疗补助、大额医疗费用补助、企业补充医疗保险、及城镇医疗救助制度。
词解共付保险为了解决医生诱导需求的问题，社会医疗保险在设计和实践中通常通过改变与医疗服务提供者结算方法来加强供方费用的控制；为了解决患者道德风险的问题，在对参保患者的补偿方式上通常有共付制度的安排，即被保险人要自付一定金额或一定比例的医疗费用扣除保险企事业单位或个人在税前或税后所缴纳的保险金额简答新型职工基本医疗保险制度的基本框架是什么？一是建立合理负担的共同缴费机制二是建立统筹基金和个人帐户制度三是建立统帐分开、范围明确的支付机制四是建立有效制约的医疗服务管理机制五是建立统一的社会化管理服务体制六是建立完善有效的监管机制论述题试述我国为什么要实行城镇职工医疗保险制度。
是建立适应社会主义市场经济体制的、具有中国特色的医疗保障制度的必然选择。
在计划经济体制下建立起来的公费、劳保医疗制度，在当时的历史条件下，解决了广大职工看病就医的一些基本问题。
但在以市场为取向的改革不断深化的情况下，这种制度已越来越不适应要求，出现了许多新的矛盾和问题。
一是国家财政和用人单位包揽过多，职工医疗费用增长过快。
据统计，１９９７年全国职工医疗费用为７３３．７亿元，比１９７８年增加了２８倍，年递增１９％；而同期财政收入只增加了６．６倍，年递增１１％。
医疗费用增长过快，与现行的从门诊到住院、从小病到大病无所不包的公费医疗和劳保医疗制度有着密切的关系。
二是对医疗机构和职工个人缺乏有效的制约机制，造成医疗服务成本高，浪费严重。
医疗问题是当前职工很关心，又很不满意的一个突出问题。
医疗保险管理工作实施细则
医疗保险管理工作实施细则第一章总则第一条目的与意义为了加强医疗保险管理，规范医疗保险基金的筹集、使用和管理行为，保障参保人员的基本医疗需求，提高医疗保险基金的使用效率，根据国家有关法律法规和医疗保险政策，结合本地区实际情况，制定本实施细则。
第二条适用范围本实施细则适用于本地区医疗保险基金的筹集、使用、管理和监督工作。
第三条基本原则（一）公平原则：确保所有参保人员享有平等的医疗保险待遇。
（二）公正原则：依法保障医疗保险基金的合理使用，维护参保人员的合法权益。
（三）公开原则：增强医疗保险管理的透明度，接受社会监督。
（四）高效原则：提高医疗保险基金的使用效率，减轻参保人员负担。
第二章组织机构与职责第四条组织机构医疗保险管理工作由医疗保险管理部门、医疗保险经办机构、医疗机构、药品供应企业等组成。
第五条职责分配（一）医疗保险管理部门1. 制定本地区医疗保险政策；2. 负责医疗保险基金的筹集、使用和监督管理；3. 审批医疗机构和药品供应企业的资质；4. 负责医疗保险信息的统计、分析和发布；5. 对医疗保险基金的使用进行审计。
（二）医疗保险经办机构1. 负责参保人员的登记、缴费、报销等具体业务；2. 指导和监督医疗机构和药品供应企业的医疗服务和药品供应；3. 负责医疗保险基金的日常管理和支付；4. 对医疗保险基金的筹集和使用情况进行定期分析。
（以下为详细内容，字数约2000字）第三章保险基金的筹集第六条基金来源医疗保险基金来源包括：参保人员缴纳的保险费、财政补贴、其他收入。
第七条缴费标准（一）参保人员缴费标准：按照本地区上年度职工平均工资的一定比例缴纳；（二）用人单位缴费标准：按照本地区上年度职工平均工资的一定比例缴纳。
第八条缴费程序（一）参保人员应当在规定的时间内，向医疗保险经办机构办理缴费手续；（二）用人单位应当在规定的时间内，向医疗保险经办机构办理缴费手续。
第四章保险基金的使用第九条保险待遇（一）基本医疗保险待遇：包括住院医疗费用、特殊疾病门诊医疗费用、慢性病门诊医疗费用等；（二）补充医疗保险待遇：根据个人意愿，可参加补充医疗保险，享受更高额度的医疗保险待遇。
第七章 医疗保险
2、医疗保险模式主要有哪些？各自有什么特点？
答：医疗保险模式主要有：①国家医疗保险模式。也称全民医疗保险，其医疗保险资金主要来自税收，政府通过预算分配方式，将税收形成的医疗保险基金有计划地拨给有关部门或直接拨给公立医院，医疗保险享受对象看病时，基本上不需支付费用。因此，国家医疗保险又称为免费医疗保险。②社会医疗保险模式。社会医疗保险是通过国家立法形式强制实施的一种社会保险制度。其医疗保险基金的筹集方式主要是由雇主和雇员缴纳，政府酌情补贴。党参保劳动者及其家属因病、受伤或生育需医治时，由社会提供医疗服务和物质帮助。③社区合作医疗保险模式。又可称为基层医疗保险和集资医疗保障制度。社区医疗保险的对象可以是城市社区居民，也可以是农民，但一般以农村社区较为常见。社区医疗保险是依靠社区的力量，按照风险分担、互助共济的原则，在社区范围内多方筹集资金，用以支付参保人及其家庭的医疗、预防、保健等服务费用的一项综合性医疗保健措施。④储蓄医疗保险模式。储蓄医疗保险制是强制储蓄保险的一种形式。它通过立法强制劳方或劳资双方缴费，以雇员的名义建立保健储蓄账户（即个人账户），用于支付个人及家庭成员的医疗费用的医疗保险制度。⑤多元化医疗保险模式。美国是实行多种医疗保险模式并存的典型代表。美国多元化医疗保险模式的特点是：医疗保险主要通过非营利机构与商业保险公司来实施市场化经营和管理，政府只是负责老年人和贫困者的医疗保险。医疗保险费主要由个人和企业负担。
12、医疗保险费用支付的特点有哪些？
答：①医疗保险的支付环节将医疗保险的提供者与医疗服务的提供者连接起来，成为二者直接发生经济关系的纽带。②医疗保险机构与定点（约定）医疗单位的费用支付关系是一种法律关系。③医疗费用的补偿是有限补偿。
13、中国职工医疗保险制度的主要特点是什么？
医疗保险规章制度的内容
医疗保险规章制度的内容第一章总则第一条为了保障人民群众的基本医疗需求，推动全民医疗保障制度健康发展，根据国家有关法律法规，制定本规章。
第二条本规章适用于参加医疗保险的单位和个人，以及从事医疗保险事务的相关机构和人员。
第三条医疗保险是一种社会保障制度，旨在为参保人提供基本的医疗保障，保障其基本的生活权益。
第四条医疗保险的基本原则是全民参保、基金共济、保障待遇、管理规范。
第五条医疗保险的管理机构是国家医疗保险基金管理中心，负责医疗保险基金的征缴、管理、使用等工作。
第六条医疗保险的具体管理办法由国家医疗保险基金管理中心根据本规章制定。
第二章参保范围和标准第七条医疗保险的参保对象包括全民，其中包括城镇职工、城乡居民、农民工等。
第八条城镇职工医疗保险的参保标准是符合国家相关规定的城镇职工。
第九条城乡居民医疗保险的参保标准是无固定工作单位、无工作收入或低收入者。
第十条农民工医疗保险的参保标准是从事农村务工的农民工。
第十一条参保人员应按规定缴纳医疗保险费，享受医疗保险待遇。
第十二条参保单位应按规定为员工缴纳医疗保险费，保障员工的基本医疗权益。
第三章医疗保险基金征缴第十三条医疗保险基金的征缴实行单位和个人共同缴纳的原则。
第十四条医疗保险基金的征缴比例由政府规定，不得低于最低征缴标准。
第十五条医疗保险基金的征缴期限为每月缴纳，按月结算。
第十六条参保单位应及时足额缴纳医疗保险基金，不得拖欠或少缴。
第十七条个人应按规定缴纳医疗保险费，不得逃避缴纳。
第十八条不参保的单位和个人应按规定负担相应责任。
第四章医疗保险待遇第十九条医疗保险待遇是指参保人员在享受医疗服务时，医疗保险基金提供的支付支持。
第二十条医疗保险待遇包括医疗费用、住院费用、门诊费用、购药费用等。
第二十一条参保人员在就医时，应携带有效的医疗保险卡，享受医疗保险待遇。
第二十二条参保人员应按规定选择定点医疗机构就诊，享受医疗保险待遇。
第五章医疗保险管理第二十三条医疗保险管理机构应加强对医疗保险基金的监督和管理，保障医疗保险基金的合理使用。
医疗保险政策培训课件
医疗保险政策培训课件医疗保险政策培训课件第一章：导言本章将介绍医疗保险政策培训的背景和目的，以及本课件的组织结构和学习方法。
第二章：医疗保险的概述本章将介绍医疗保险的定义、发展历程和基本原则，帮助学员对医疗保险有一个整体性的了解。
2.1 定义2.2 发展历程2.3 基本原则第三章：医疗保险的分类和覆盖范围本章将介绍医疗保险的分类和不同类型医疗保险的覆盖范围，帮助学员理解不同类型医疗保险的特点和作用。
3.1 社会医疗保险3.1.1 城镇职工医疗保险3.1.2 居民基本医疗保险3.1.3 新型农村合作医疗3.2 商业医疗保险3.3 大病保险3.4 补充医疗保险第四章：医疗保险的参保与缴费本章将介绍医疗保险的参保对象、参保流程和缴费方式，帮助学员了解医疗保险的参保和缴费操作。
4.1 参保对象4.2 参保流程4.3 缴费方式第五章：医疗保险的报销流程本章将介绍医疗保险的报销流程、凭证要求和报销限制，帮助学员掌握医疗保险的报销操作和注意事项。
5.1 报销流程5.2 凭证要求5.3 报销限制第六章：医疗保险政策的更新与调整本章将介绍医疗保险政策的更新修改程序和调整机制，帮助学员了解医疗保险政策的变动和应对策略。
6.1 更新修改程序6.2 调整机制第七章：医疗保险的例外情况和特殊规定本章将介绍医疗保险的例外情况和特殊规定，包括重大疾病报销、特殊人群报销等，帮助学员了解医疗保险在特殊情况下的政策规定。
7.1 重大疾病报销7.2 特殊人群报销第八章：保险理赔案例分析本章将通过案例分析的方式，让学员了解医疗保险理赔中常见问题的解决方法和注意事项。
第九章：医疗保险的附加服务本章将介绍医疗保险的附加服务，如健康管理、就医指导等，帮助学员了解医疗保险的综合服务功能。
第十章：本课程的总结与展望本章将对本课程进行总结，并对未来医疗保险政策的发展进行展望。
附件：附件1：医疗保险参保申请表附件2：医疗费用报销凭证样本附件3：医疗保险政策法规摘要法律名词及注释：1.社会医疗保险：指由出资或举办、全社会参与的一种社会保险制度，主要解决因病、丧失劳动能力等原因导致的医疗费用负担问题。
【精编】中华人民共和国医疗保险法全文解读
【精编】中华人民共和国医疗保险法全文解读第一章总则第一条为了加强和改进医疗保险制度建设，保障广大人民群众的基本医疗需求，依法推行基本医疗保险制度，制定本法。
第二条本法所称医疗保险，是指国家通过对参加医疗保险的人员，按照一定的费率，缴纳医疗保险费，合理支出，形成基本医疗保险基金，用以保障参保人员在保险范围内获取一定的医疗待遇。
第三条基本医疗保险制度采取政府主导、社会参与、多层次、全覆盖的原则。
第四条国家在医疗保险制度中实行统筹，各级人民政府对本行政区域内参加医疗保险的人员以及从事医疗保险管理、服务的机构进行管理和监督。
第五条基本医疗保险的费用由参加医疗保险的人员和用人单位按规定的费率缴纳，由政府给予补贴。
第六条参加医疗保险的人员和享受医疗保险待遇的对象，对拒不参加或者恶意欺骗享受医疗保险待遇的行为，应当依法追究法律责任。
第七条医疗保险基金主要由医疗保险费和其他政府投入组成。
医疗保险基金的筹集、使用、监督和有关活动应当公开透明、廉洁高效。
禁止将医疗保险基金用于其他用途，禁止挪用医疗保险基金。
第八条国家鼓励和支持基本医疗保险基金多渠道筹集，拓宽基本医疗保险制度的筹资来源。
第二章参加和退出医疗保险第九条具备下列条件之一的人员，应当参加基本医疗保险：（一）城乡居民人口；（二）用工单位的职工；（三）灵活就业人员、退役士兵、新生儿出生人员等。
第十条参加基本医疗保险的人员应当按照规定的程序办理参保手续。
第十一条参保人员退休后，自动转为基本医疗保险参保人员。
第十二条参加基本医疗保险的人员退出参保的，依法办理退出手续。
第三章医疗保险基金第十三条各级人民政府应当制定医疗保险基金筹集和使用的制度，确保医疗保险基金的收支平衡。
第十四条医疗保险基金的筹集包括：（一）用人单位和参加医疗保险的人员按规定缴纳的医疗保险费；（二）政府投入的医疗保险资金。
第十五条医疗保险基金主要用于：（一）向参保人员支付基本医疗保险待遇；（二）评估医疗服务费相关费用；（三）其他医疗保险基金支出。
《医疗保险相关法规》教学大纲
《医疗保险相关法规》教学大纲供健康保险专业用一、课程基本信息课程名称：医疗保险相关法规（Health Insurance Related Laws and Regulations）课程号：504149010课程属性：必修先修课程：保险原理学分：1总学时： 16 理论学时 16 实验（实践）学时 0二、教学目的及要求医疗保险法规课是一门新兴学科，是法律学科和保险学体系的重要组成部分，也是健康保险专业的必修课程。
随着社会和医疗事业的发展，医疗保险已广泛涉及到人的生命、身体、健康及医疗的基本制度和法律规定，越来越成为人民生活中不可分离的一部分，对广大人民群众的生活秩序及社会生产秩序的影响也日益重要。
本课程通过对医疗保险的概念及特征、疾病风险与道德风险、中国城镇职工医疗保险法律制度、中国农村合作医疗保险法律制度、中国城镇居民基本医疗保险法律制度、医疗保险合同的概念与特征、医疗保险合同的订立及履行、医疗保险的法律责任等内容的讲授，使学生能够充分认识和理解现行的医疗保险法律制度，掌握和运用这门新兴的学科及相关法律知识，维护国家、社会和个人的合法权益，增进社会医疗保险事业的进一步发展。
三、教学内容：(下划双线示掌握内容，下划单线示熟悉内容；句尾的“*”示教学难点)第一章医疗保险概述：医疗保险的概念与功能；医疗保险的种类*；医疗保险法的概念、作用和基本原则；医疗保险法律关系*第二章我国的社会医疗保险法律制度：我国的社会保险制度的概念、特征及功能；我国社会保险的主要内容；社会医疗保险的概念、种类、作用及原则；社会保险与商业保险保险的区别*第三章我国城镇职工基本医疗保险法律制度：我国城镇职工基本医疗保险制度的法律规定；城镇职工基本医疗保险的主要内容；我国城镇职工基本医疗保险制度存在的问题*第四章我国城镇居民基本医疗保险法律制度：我国城镇居民基本医疗保险制度的法律规定；城镇居民基本医疗保险的主要内容；我国城镇居民基本医疗保险制度存在的问题*第五章我国新型农村合作医疗保险法律制度：我国新型农村合作医疗保险制度的法律规定；新型农村合作医疗保险的主要内容；我国新型农村合作医疗保险制度存在的问题*第六章我国的工伤医疗与计划生育医疗保险法律制度：我国的工伤医疗与计划生育医疗保险适用范围；保险费缴纳及保险基金统筹；工伤医疗保险待遇；计划生育医疗保险待遇；工伤及计划生育医疗保险的法律责任*；第七章医疗保险合同：保险合同的概念及特征；医疗保险合同的订立与履行；医疗保险合同的主要内容；医疗保险合同当事人的权利义务；保险合同无效的情形*第八章医疗保险的法律责任及法律监督：法律责任的概念、特征和种类；构成法律责任的要件；保险活动中常涉及的法律责任、医疗保险的法律监督*附：学时分配：四、教材仇雨临、孙树菡主编《医疗保险》——21世纪社会保障系列教材，中国人民大学出版社，出版日期：2001年03月五、参考书目1、《保险法》彭虹豆景俊主编，中山大学出版社，2003第一版2、《社会医疗保险概论》张晓刘蓉主编，中国劳动社会保障出版社 20043、《中华人民共和国社会保险法》，国家颁布，2011年7月1日起施行。
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城镇居民基本医疗保险制度
• 解决城镇非从业人员，特别是中小学生、 少年儿童、老年人、残疾人等群体的医 疗保险问题。坚持“低水平，广覆盖， 居民自愿，属地管理，统筹协调”的原 则。
我国医疗社会保险制度的改革的评价
改革的成就: 1,在全国范围内初步建立起城镇职工基本医疗保险制度 2,基本做到基金收支平衡,统账结余 3,解决了困难职工看病报销难的问题 4,遏制了医疗费用的过快增长的势头 5,打破所有制的界限
面临的困难: 伴随着城镇化、人口老龄化、就业多样化,医疗社会
保险制度面临着如何进一步扩大保险覆盖面,解决困难 企业职工参保,完善与医疗机构的结算管理办法以及相 关立法等问题。
• 新制度下的补充医疗保险与社会医疗救助: 大额医疗费用补助制度;国家公务员医疗补助; 企业补充医疗保险;社会医疗救助。
我国城镇职工基本医疗保险实行社会统筹 和个人账户相结合的财务机制
• 职工个人缴纳的基本医疗保险费，全部计入个人账户；用人 单位缴纳的基本医疗保险费分两部分：一部分用于建立统筹 基金也称共济账户，用于住院或大病治疗；一部分划入个人 账户，用于门诊或小病的治疗。这就将国外的社会保险税模 式和个人医疗保险储蓄模式综合而成的一种模式。
2005年中纪委监察办、国务院纠风办、卫生部、黑 龙江纪检四大部门联合调查。
三、新一轮医改2009-至今 1,2005年国务院发展研究中心报告《对中国医疗卫生体制
改革的评价与建议》称中国医疗卫生体制改革“总体 上讲是不成功的”引发了我国医药卫生体制改革。
2,2009年4月《国务院关于深化医药卫生体制改革的意 见》，新一轮医改方案正式出台。
１，起付线法也称扣除法，在医疗费用控制中起到门 槛的作用。自付额度的标准为起付线。 ２，封顶线也称最高保险限额法，医疗保险机构为参 保人支付的医疗费用达到某一规定后就停止为其支付 费用。医疗费不确定性和医疗资源的有限性决定的。 局限在于：对那些高额医疗费用人群中的低收入者最 需要帮助时，不能发挥医保分散疾病风险的作用。社 会统筹医疗基金的最高支付额为当地上年社会平均工 资的４倍左右。目前城镇职工医保、城镇居民医保提 高到６倍左右，新农合最高支付额提高到当地农民人 均纯收入的６倍以上。 ３，共付线也称按比例分担法，参保人和医疗保险经 办机构各自按一定比例共同负担费用，分担比例可以 恒定，也可以随医疗费用额度的变化而递增或递减。
改革焦点：政府主导还是市场主导，补贴给提供医 疗服务方还是补贴给需要医疗服务方。医药分离、管 办分离、医药分离、营利性和非营利性分开。（国有 医院从卫生行政部门移交给国资委，同时引入民间资 本竞争，辅以社会医疗保险制度改革，发挥医疗保险 机构的信息功能和谈判功能。）
• 三改联动：医疗保险制度改革＼医疗卫 生体制改革＼药品流通体制改革
读懂医疗民谣方知民生多艰
• 救护车一响，两头猪白养； • 割个阑尾炎，白耕一年田； • 致富十年功，大病一日穷； • 一个学生让你家徒四壁，一个病人让你四壁漏
风； • 小病拖，大病扛，重病等着见阎王; • 兢兢业业五十年，一场病回到解放前。
“农民病了怎么办？”
• 触目惊心:国务院发展研究中心的一个课题 组专门针对我国农村的医疗卫生状况做了一次 调查。调查小组实地走访了25个省市的114个县 的118个村，1000多个农户。农民病了怎么办? 调查结果可以说让人触目惊心：
特殊性，医疗社会保险的特征与其他社会保险 险种的特征不同）
– 3，医疗社会保险发展过程:
发达国家：
1883年德国颁布了《疾病保险法》,标志着世界上第一个强制性 医疗保险制度的诞生。（该法规定:收入低于一定标准的工人必 须参加疾病基金会;基金由雇主和雇员共同缴纳保费而强制筹 集。）
1944年国际劳工组织通过医疗服务建议,呼吁各国对公民实行 “综合的、普遍的健康保护”明确了社会保险的基本原则。
第三节中国农村合作医疗制度
• 农村传统的合作医疗制度变迁 建立和发展 衰退和趋于解体 难以恢复和重建的原因分析
• 建立以大病统筹为重心的农村新型合作医疗制度 目前状况 必要性分析 若干问题的思考与建议
一、农村传统合作医疗制度变迁
1，建立和发展阶段 （世界银行和卫生组织赞誉“卫生革命”、“发展中国
二、医疗社会保险的资金筹集、支付方式及费用分担方式
• 医疗社会保险的资金筹集的原则：“以支定收,收支平 衡,略有结余”。
• 基金来源:被保险人(雇员)其所在单位(雇主)和国家三方 共同承担。
• 医疗保险费缴纳有多种方式:
固定保险费金额;按工资的百分比缴纳;按个人收入的百 分比缴纳。
保险机构根据医疗服务内容,具体规定给付标准和给付项 目, 通过一定方式替被保险人向医疗机构支付费用以补 偿医疗机构向被保险人提供服务所消耗的资源,形成医 疗服务供给方,需求方(患者)和保险机构(付费人)之间的 三角关系,这是医疗社会保险所特有的。
第二节 中国城镇职工医疗 社会保险制度
一、我国传统职工医疗保险制度
• 计划经济时期，我国传统机关事业单位公费医 疗和国有企业劳保医疗制度建立于20世纪50年 代初，不是真正意义上的医疗保障，覆盖范围 小，保障水平低，到20世纪80年代，有限的宝 贵的医疗资源浪费严重，小病大养，一人公费 劳保，全家享受，造成医疗支出暴涨29倍。我 国开始探索性的进行医疗保险制度改革。
医疗卫生体制改革失败
• “新三座大山”:医疗和教育、住房。
在最近几年间，我国每年医疗费用的上涨幅度 达14%。据第三次全国卫生调查数据统计，我国 居民平均每次门诊费用和住院费用从1998年到 2003年分别上涨了57.5%和76.1%，都远远快于居 民收入的增长速度。医疗费用的大幅度上涨，大 大加重了患者的经济负担。而因病致贫的情况相 当普遍地存在。 “房改是把腰包掏空，教改是 把两老逼疯，医改是给你提前送终”。
一、医疗社会保险的定义、特征及其发 展过程
• 1，定义：指通过国家立法，按照强制性社会保 险原则和方法筹集、运用医疗资金，保证公民 公平地获得适当的医疗服务的一种制度。它是 社会保障体系中重要的组成部分。它的主要形 式是医疗保险。
• 2，特点：普遍性、复杂性、短期性和经常性。 （由于疾病的特征和医疗保健服务需求与供给的
• 调查1：83%的农民因为经济原因不愿意住院治 疗 “小病拖，大病扛，重病等着见阎王”， 八成多农民不愿意住院就是因为住院费用太高， 负担不起。得了大病，就只能放弃治疗。其实， 很多农民病人并不是得了什么特别大的病，也 不是不能治，可能需要几万块钱就能治好，但 就是这几万块钱，就常常把农民病人挡在生死 门外。吉林农民孙瑞杰就是因为没钱继续治病， 回家又受不了病痛的折磨，竟向医院提出了 “安乐死”的要求。
1920年匈牙利首创了全民卫生服务体系(NHS),苏联、新西兰、 英国等欧洲国家纷纷建立了全民卫生服务体系。
1965年美国建立了老年医疗保险制度和穷人医疗救济制度。
1971年加拿大建立了全民健康保险制度。
发展中国家：
二战以后印度、古巴、利比亚等发展中国家开始逐步建立医疗 社会保险制度。
更多的发展中国家都在采取积极措施,建立和完善医疗社会保险 制度。
2，衰退和趋于解体阶段
1985年全国实行合作医疗的行政村下降到5％。 1991年国务院提出“稳定推行合作医疗保健制度”， 情况有所好转（1999年达6·5％，迄今只有10％多点。 主要分布在上海和苏南地区）
二、能否再现昔日辉煌？
农村合作医疗难以重建原因：
1，政策变化不定 2，集体经济功能弱化 3，制度缺乏弹性 4，农民对合作医疗缺乏信心
二、我国医疗社会保险制度的改革
8-2008
• 第一阶段:1994年底镇江和九江试点选择以社 会统筹与个人帐户相结合的城镇职工医疗保 险改革试点。（个人分担部分医疗保险费和 大病医疗费用社会统筹机制）
• 第二阶段:以1998年国务院发布了《关于建立 职工医疗保险制度的决定》为标志。新制度 核心内容:统账结合;新制度特点:基础性、保 障性、强制性、共济性。
家解决卫生经费的典范”） 1955年正式确立； 66-76年真正普及在“文化大革命”时期,全国绝对多数
的社队都办起了合作医疗，公社卫生院的经费由社 队财务提供，大队卫生室依靠生产队、大队投资来 维持。 到1980年，全国农村约有90％的行政村（生产队）实行 合作医疗制度。构成了低水平、广覆盖的初级医疗 保障机制解决了广大农民缺医少药的问题。
三、建立符合中国农村经济特点的医疗制度必 要性
1，资源配置不平等： 城乡卫生资源配置严重不公，城乡居民的医疗保障权利
高度不平等（世界卫生组织对191个国家医疗制度指标评价， 中国医疗制度的筹资公平性排名第188位。目前，87·32％ 的农民没有任何医疗保障，农民是我国最大的自费医疗群体） 2，医疗费用猛涨，农民更家看不起病，因病致贫或因病返贫 ： 医疗费用上涨远远超过农民收入的增长幅度，农民无力承 担日益增长的医疗费用，50％的最贫困农户是因病致贫或因 病返贫。由于我国长期实行的二元经济结构，城乡差别不断 扩大，限于国家财力和农村目前的经济发展状况，在短期内 实现城乡统一的医疗结构也是不现实的。我们应积极地、理 性地逐步建立与我国目前农村经济相适应的、满足农民日益 增长的医疗服务的需求。符合整个社会的根本利益有利于农 民增收和脱贫，有利于维护社会的公正，对构建社会主义和 谐社会具有重要意义。
• 个人账户实行社会医疗保险卡ＩＣ卡管理，卡内有姓名身份 证号、账户余额、历次门诊和住院信息。“产权私有、专项 消费、定向支付、自主使用、超支自理、简化管理”
• 统筹基金账户的支付范围：严重疾病导致的大额医疗费用， 可纳入统筹基金支付范围的三种准入办法：１，费用的数量 达到某一额度时２，采用住院形式治疗的疾病３，凡治疗列 入支付清单的疾病的医疗费用