心绞痛急诊处理

心电图
心脏标记物
UA患者短期内死亡或非致死性心梗的 危险(中危)
病史 胸痛特点
既往有心梗史、周围血管或脑血管病史，或CABG 史；既往服用阿斯匹林
休息时胸痛持续20分钟以上，现已缓解，冠心病可 能为中度至高度。 静息时心绞痛(持续时间不到20分钟，或可于休息时 或舌下含服硝酸甘油后缓解)
临床发现 心电图
7 准备行PCI的患者，除使用阿司匹林和普通肝素外，还可以使用 血小板膜糖蛋白(GP)Iib/IIIa受体拮抗剂。 也可以在开始PCI前 使用(GP)Iib/IIIa受体拮抗剂(A)
抗血小板与抗凝治疗（续）
IIa类 1 持续性缺血，肌钙蛋白升高的患者，或者不准备行有创治疗，但有 其他高危表现的患者，除了使用阿司匹林和 TMWH 或普通肝素外， 并使用GPIIb/IIIa受体拮抗剂依替巴肽或替罗非班(A)。 2 不准备在24h内行CABG的患者，使用低分子肝素作为UA/NSTEMI 患者的抗凝药物(A)。
二硝酸异山梨酯 单硝酸异山梨酯
β受体阻滞剂
选择性 部分拟交感活性
普萘洛尔 美托洛尔 阿替洛尔 倍他洛尔 比索洛尔 艾司洛尔 拉贝洛尔 无 β１ β１ β１ β１ β１ 无 无 无 无 无 无 无 有
心绞痛时常用剂量
20-80mg,每天二次 50-200mg,每天二次 50-200mg/天 10-20mg/天 10mg/天 50-300μg/kg/分钟 200-600mg,每天二次
3 己经使用普通肝素、阿司匹林和氯吡格雷，并且准备行PCI的患者， 使用GPIIb/IIIa受体拮抗剂。也可以只是在PCI前使用GPIIb/IIIa受 体拮抗剂(B)
抗血小板治疗
I类
可能ACS
阿斯匹林 肯定 ACS 阿斯匹林 + 低分子肝素(皮下) 或 肝素(静脉) 肯定 ACS，有持续缺血或其它 高危特征，或计划作介入治疗 阿斯匹林 + 肝素(静脉) + 静脉给予血小板 GP IIb/IIIa 抑制剂
4. 准备行PCI的住院患者，置入裸金属支架者，除阿司匹林外 还应该使用氯吡格雷1个月以上，置入药物支架者除使用阿 司匹林外应该使用氯吡格雷12个月(c)
抗血小板与抗凝治疗（续）
5
准备行择期冠状动脉旁路移植术 (CABG)，并且正在使用氯吡 格雷的患者，若病情允许，应当停药5-7d(B)。
6
除了使用阿司匹林或氯吡格雷进行抗血小板治疗外，还应当使 用静脉普通肝素或皮下低分子肝素抗凝(A)。
年龄70岁以上
T波倒置超过0.2mV 病理性Q波 稍有增高(如，TnT>0.01但<0.1ng/mL
心脏标记物
UA患者短期内死亡或非致死性心梗的危险 (低危)
胸痛特点 既往二周内新出现的CCSIII或IV级心绞痛， 冠心病可能性为中至高度。
心电图
胸痛发作时心电图正常或无变化。
心脏标记 物
正常
UA/NSTEMI：急症室处理
ST段 ? 无 非诊断性心电图 正常心脏血清标记物 观察 4-8小时后复查: 心电图, 心脏标记物 无胸痛再发; 复查结果阴性 ST 和/或 T 波改变 持续胸痛 + 心脏标记物 血流动力学异常 有
作再灌注 治疗的评价
复发性缺血性胸痛或 + 复查结果符合UA/NSTEMI 肯定 UA/NSTEMI的诊断


疼痛放射至下肢
心肌损伤标记物
优点
CK-MB
1. 快速，价格合理, 准 确 2. 能发现早期再梗死
肌红蛋白
1. 高敏感性
肌钙蛋白
1. 有力的患者危险分层指标
2. 可用于检出早期心梗 2. 敏感性和特异性高于 CKMB 3. 对排除心梗十分有用 3. 可检出发病2周以内的近期 心梗
心肌损伤标记物
抗心肌缺血治疗
I类
1. 静息时仍有持续胸痛者应卧床休息，连续心电监护，注意心 肌缺血和心律失常。 2. 给予硝酸甘油舌下含服或喷雾吸入后，以静脉给药。 3. 对伴有低氧血症、紫绀或呼吸困难者，给吸氧; 通过手指 脉搏血氧测定装置或动脉血气测定确认 SaO2>90%.
4. 如给予硝酸甘油后症状不能迅速缓解，或存在急性肺充血 和/或极度烦躁时，可给予吗啡静脉注射。

ST-T异常还可以由其他原因引起
UA/NSTEMI：急症室分流
胸痛或严重的上腹疼痛，具有心肌缺血或心肌梗死的典型特征： 胸骨下压压榨性胸痛 压迫感，紧缩感，负重感，痉挛感，疼痛感 无法解释的消化不良、嗳气、上腹痛 放射至颈部、下颌、肩部、背部或上臂 伴有呼吸困难、恶心和/或呕吐、厌食
IF THESE SYMPTOMS ARE PRESENT, OBTAIN STAT ECG
非心肌缺血特征

胸膜性疼痛(即呼吸运动或咳嗽引起的锐痛或刀割样疼痛)

不适部位主要在中下腹
疼痛范围局限于一指尖大小，尤其是位于左室的心尖区者

非心肌缺血特征(续)

胸壁或手臂运动或触诊时可重现疼痛 疼痛持续时间很短，持续数秒或不到
抗心肌缺血治疗
IIa 类
1. 在充分应用阻滞剂和硝酸酯的基础上，如无禁忌证存在，给予口 服长效钙拮抗剂治疗反复发作的心肌缺血。(C) 2. 所有的急性冠脉综合征后病人都需给予 ACEI。(B) 3. 对加强的内科治疗无效的持续性或反复发作的严重心肌缺血，或冠 脉造影前后血流动力学不稳定的患者，可予主动脉内球囊泵反搏支 持。(C)
心绞痛、心肌梗死和 心源性休克的急诊处理
急性冠脉综合征的定义和分类
急性冠脉综合征
无 ST 段抬高
有ST 段抬高
无ST段抬高的心梗
不稳定型心绞痛
非Q波梗死
Q波梗死
UA/NSTEMI的病因




在已有斑块的基础上形成非闭塞性血栓 可逆性阻塞（冠脉痉挛） 管腔进行性、机械性阻塞。 炎症和/或感染 继发性不稳定型心绞痛(发热、心动过速、甲亢； 低血压；贫血、低氧血症)。 有些患者同时有两种以上原因存在。
UA患者短期内死亡或非致死性心梗 的危险(高危)
病史 胸痛特点 体格检查 缺血症状在既往48小时内加重。 休息时胸痛持续20分钟以上(就诊时仍持续)。 肺水肿(极可能与心肌缺血有关)。 新出现或加重的二尖瓣返流杂音。 第三心音，新出现(加重)的罗音。 低血压、心动过缓，心动过速。 年龄超过75岁。 休息时心绞痛伴有暂时性 ST段偏移(0.05 mV)。 新出现的束支传导阻滞。 持续性室速。 明显增高(如，Tnl或TnT>0.1ng/ml)。


进行性胸痛患者应即刻 (10min内) 做12 导联心电图，并观察心电图动 态变化(证据水平C)。
所有ACS患者，均应测定心肌损伤标记物。胸痛发作6h内心肌损伤标 记物阴性，应当在8--12h内重复测定(证据水平c)

UA/NSTEMI诊断和危险分层的建议
IIa类 症状发作 6h 内的患者，除了心脏肌钙蛋白外， 还应考虑测定心脏损伤的早期标记物肌红蛋白 (证据水平c)。 IIb类 测定c反应蛋白(CRP)和其他炎性标记物(证据水 平B)。



在作出UA/NSTEMI诊断时，还是应当结合 临床症状、体征以及心电图变化、心肌 损伤标记物一并考虑。
I类

UA/NSTEMI诊断和危险分层的建 议
静息胸痛大于 20min，血液动力学不稳定或近期有晕厥或先兆晕厥而 拟诊ACS的患者，应立即送往急诊科(证据水平c)。 胸痛患者应做早期危险分层，重点在心绞痛症状、体检发现、心电图 所见和心肌损伤标记物(证据水平B)。
I级 II级
日常体力活动(步行、上楼)不引起心绞痛，心绞痛可由工作或娱 乐 活动时加重、快速或持续用力而产生。 日常活动轻度受限。即，快步行走或上楼时、上坡时、餐后行走或 上楼时、遇冷、迎风或情绪激动时、或仅于睡醒后数小时内发生心 绞痛。心绞痛发作于平地步行至少二个街区或 一段楼梯以上(正常 速度、正常环境)时。 日常体力活动明显受限，即，心绞痛发作于平地步行1-2个街区或 一段楼梯(正常速度、正常环境)时。
UA的三种主要表现
静息时心绞痛 * 新发生的心绞痛
静息时发生的心绞痛，常持续20分钟以上
新发生的心绞痛，至少 CCS 三级 既往已有的心绞痛发作频度增加，持续时间 延长 ，或阈值降低。(即增加至少CCS一级
增剧型心绞痛
至至少达到CCS三级以上)
•变异性心绞痛也是UA的一种
加拿大心脏协会(CCS)的心绞痛分级
出院前或门诊作应激 试验诱发心肌缺血
阴性: 非缺血性胸痛; 低危UA/NSTEMI
+ 肯定UA/NSTEMI的诊断
入院
门诊随访
UA/NSTEMI一般治疗

卧床休息1--3d，吸氧、持续心电监护 低危患者可留院观察24--48h后出院 中危或高危患者，特别是cTnT或cTnI升高者， 内科治疗也应强化：抗缺血治疗、抗血小板和 抗凝治疗。
抗心肌缺血治疗(续)
I类
5. 如胸痛持续，并且没有禁忌证，口服β受体阻滞剂，必要 时静脉注射 6. 对胸痛持续或反复发作，而 -阻滞剂又禁忌者，在没有 严重左心室功能受损或其他禁忌时，可选一种非二氢吡 啶类钙拮抗剂(如维拉帕米或地尔硫卓) 7. 血管紧张素转换酶抑制剂(ACEl)用于左心室收缩功能障 碍或心力衰竭、高血压患者，以及合并糖尿病的ACS患 者
缺点
CK-MB
1. 在骨骼肌病变或损伤 时缺乏特异性
肌红蛋白
1. 在骨骼肌损伤或病变 时特异性很低
肌钙蛋白
1. 对早期心梗(出现症状 后不到6小时)的诊断 敏感性低,阴性者需于 发病后8-12h复查。 2. 检出后期发生的小片 再梗死的能力有限。
2. 心梗症状出现后早期 (<6 h) 或晚期 (>36 h) ，以及小面积心梗 不敏感。
钙拮抗剂
二氢吡啶类 硝苯地平 普通片30-90mg/天，口服 缓释片30-180mg,口服 氨氯地平 5-10mg,每天一次 非洛地平 尼卡地平 尼索地平 尼群地平 非二氢吡啶类 地尔硫卓 维拉帕米 吡咯地尔
抗血小板与抗凝治疗
I类
1. 出现症状后尽早给予阿斯匹林，以后长期维持。(A) 2. 对过敏或胃肠道反应而不能服用阿斯匹林者，给予氯吡格 雷。(A) 3. 在不准备行早期PCI的住院患者，入院时除了使用阿司匹林 外，应联wk.baidu.com使用氯吡格雷9-12个月(B) 。
IIb 类
1. 非二氢吡啶类钙拮抗剂缓释制剂替代β受体阻滞剂 (B) 2. 二氢吡啶类钙拮抗剂短效制剂与β受体阻滞剂合用 。(B)
硝酸甘油和硝酸酯
硝酸甘油
舌下含服 0.3-0.6mg-1.5mg, 维持1-7分钟 喷雾吸入 0.4mg,维持1-7分钟 透皮给药 0.2-0.8mg/h,q.12h,维持8-12小时 口服 5-80mg,每天2-3次，维持最多8小时 口服20mg,每天2次，维持12-24小时 口服缓释片60-240mg,每天一次，维持24小时
III级
IV级 。
进行任何体力活动时均有胸部不适，静息时也可有心绞痛症状
NSTEMI的临床表现

无ST段抬高的心梗患者常有静息时心绞痛

NSTEMI临床表现与UA相似，但是比UA更严重，持续时 间更长。
UA可发展为NSTEMI或ST段抬高的心肌梗死。

UA/NSTEMI


体征：大部分UA/NSTEMI可无明显体征 心电图表现：ST-T动态变化是UA/NSTEMI最可靠的心 电图表现，心电图正常并不能排除ACS的可能性。 两者鉴别除了心电图外，还要根据胸痛症状以及是否 检测到血中心肌损伤标记物。

不主张在UA/NSTEMl时使用溶栓疗法
他汀类药物在ACS中的应用


在ACS早期给予他汀类药物，可以改善预后， 降低终点事件，这可能和他汀类药物抗炎症及 稳定斑块作用有关。 因此ACS患者应在24h内检查血脂，在出院前尽 早给予较大剂量他汀类药物。
有关早期保守治疗与早期有创治 疗的建议
UA/NSTEMI患者和具有下列高危因素之一者，行早期有创治疗(A)： ① 尽管已采取强化抗缺血治疗，但是仍有静息或低活动量的复发性心 绞痛/心肌缺血； ② cTnT或cTnI明显升高； ③ 新出现的ST段下移； ④ 复发性心绞痛/心肌缺血伴有与缺血有关的心力衰竭症状、肺水肿、 肺部啰音增多或恶化的二尖瓣关闭不全； ⑤ 血液动力学不稳定。
2. 迅速回复正常。
几种心肌损伤标记物的比较

肌钙蛋白能发现少量心肌坏死的患者，诊断敏感性高， 对于预后的评估比其他方法价值大。
CK-MB特异性和敏感性不如肌钙蛋白，但仍是发现较大 范围心肌坏死的一种非常有用的标记物。CK-MB正常不 能除外微灶心肌损害，也不能除外肌钙蛋白检测到的心 肌梗死不良后果的危险性。 肌红蛋白缺乏心脏特异性，不能作为单独使用的心肌损 伤标记物，但有助于心肌梗死的早期诊断