CRRT 血管通路的选择
CRRT操作规程
CRRT操作规程引言概述：连续肾脏替代治疗（CRRT）是一种在重症监护室中常见的治疗方法，用于治疗肾功能衰竭患者。
CRRT操作规程是确保治疗过程安全有效的关键。
本文将详细介绍CRRT操作规程的内容，包括适应症、操作步骤、监测指标、并发症预防等。
正文内容：1. 适应症1.1 重症患者：CRRT适合于重症监护病房中需要肾脏替代治疗的患者，如急性肾损伤、肾功能衰竭等。
1.2 液体管理难点：CRRT适合于液体管理难点的患者，如心功能不全、容量过负荷等。
1.3 药物排泄：CRRT适合于需要药物排泄的患者，如中毒患者、药物过量等。
2. 操作步骤2.1 导管插入：CRRT治疗前需要插入血管内导管，通常选择颈内静脉或者股静脉插管。
2.2 连接设备：将导管连接到CRRT设备，确保连接紧固可靠，避免漏血或者漏液。
2.3 治疗参数设置：根据患者具体情况，设置适当的治疗参数，包括置换液速度、超滤率、抗凝剂使用等。
2.4 监测和调整：定期监测患者的生命体征、血液参数和超滤效果，根据监测结果调整治疗参数。
3. 监测指标3.1 血流动力学：定期监测血压、心率、中心静脉压等指标，以评估患者的血流动力学状况。
3.2 液体平衡：监测患者的液体平衡，包括入量和出量的记录，以避免液体过负荷或者脱水。
3.3 血液参数：定期监测患者的血常规、电解质、酸碱平衡等指标，以评估患者的肾功能和代谢状态。
4. 并发症预防4.1 凝血功能监测：定期监测患者的凝血功能，包括凝血酶原时间、部份凝血活酶时间等指标，以预防出血或者凝血功能障碍。
4.2 导管相关感染：定期更换导管贴固定，保持导管通畅，避免导管相关感染的发生。
4.3 透析反应：监测患者的体温、血压、呼吸等指标，及时发现和处理透析反应。
总结：综上所述，CRRT操作规程是确保治疗过程安全有效的重要指导。
适应症包括重症患者、液体管理难点和药物排泄需求。
操作步骤包括导管插入、连接设备、治疗参数设置和监测调整。
CRRT血管通路的建立与管理
• ☑体外循环需要血泵（CVVH） • 不需要血泵，依赖自身动静脉压力差
（动静脉分别置管）
建立血管通路的具体方法
• 动静脉直接穿刺 • 动静脉外瘘 • ☑中心静脉置管
中心静脉导管
• 双腔导管
– 动脉腔（开口在后） – 静脉腔（开口在前）
尽量不交换，以减少再循环
导管材料• 材ຫໍສະໝຸດ 要求股静脉穿刺置管术置管深度
• 颈内静脉及锁骨下静脉导管最佳位置
– 导管尖端于上腔静脉与右心房连接处上１～ ２cm
– 中国人置管长度一般不超过15cm，左侧可稍 长
• 股静脉导管位置
– 放入下腔静脉 – 成年人置管长度应大于20cm，以保证血流量，
减少渗血，减少再循环率
并发症（1）
中心静脉穿刺引起的并发症 误入动脉 血肿 神经损害 气胸 气栓
颈内静脉穿刺置管术
锁骨下静脉穿刺置管术
锁骨下静脉的解剖
△腋静脉的延续，起于第一肋骨外侧缘，成人长度大约 3~4cm
△前方为锁骨内侧缘、下方为第一肋骨上表面、后方为前 斜角肌
△锁骨下静脉越过第一肋表面略呈弓形；然后向内下跨越
前斜角肌
颈内静脉
△锁骨下静脉正位时最高点在锁骨中点偏内，侧位时位于 锁骨下动脉的前下方其间有前斜角肌分隔，成人厚达 0.5~1.0cm。
插管过程中引起的并发症 一般心律失常 严重心律失常（室速、室颤） 右束支传导阻滞 完全性传导阻滞（主要指原有
RBBB）
导管留置过程中 肺动脉破裂、肺出血 气囊破裂 感染 血栓形成和栓塞：血栓性静脉炎，静脉 栓塞，心内膜血栓形成，瓣膜赘生物等 肺梗死
导管规格的选择
• 据置管位置、 CRRT 血流量等来选择 • 血流量不足时出现抽吸现象
CRRT资料
CBP辅助治疗重症急性胰腺炎治疗 1990年以前，普遍采用早期手术 目前SAP的治疗趋势是非手术的综合性治疗 ASP的手术指征
(1)明确有胆道梗阻存在 (2)胰腺坏死合并感染 (3)急性腹腔间隙综合征 (4)胰腺脓肿或假性囊肿形成
CBP辅助治疗重症急性胰腺炎
清除血浆细胞因子和炎症介质
清除胰酶 纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱，维持内稳态 减轻应激反应 减少血浆内毒素水平
推荐意见4应用抗凝剂的CRRT，不建议常规应 用生理盐水间断冲洗管路。[C 级]
五、置换液输注方式 置换液输注方式有两种：前稀释(置换液 和动脉端血液混合后再进入滤器)和后稀释 (置换液和经滤器净化过的血液混合后回流 到体内)。
研究提示置换液前后稀释对血栓和溶质清除 无差异
六、 CRRT抗凝
目标：最小剂量维持滤器完整性和血管通
路的有效性，避免出血的发生
原则：无出血风险 采用全身抗凝 高出血风险 首先考虑局部抗凝。
如无相关技术条件时可采取无抗凝剂方法。
临床常用抗凝剂
肝素 低分子肝素 无肝素抗凝
枸橼酸抗凝
阿加曲班
（一）肝素 1.全身抗凝方案
适用于无出血风险 首次负荷剂量2 000～5 000 IU静注，维持剂量 500-2 000 IU/h；或负荷剂量25～30 IU/kg静注， 然后以5～10 IU/（kg· h）的速度持续静脉输注。 需每4～6 h监测APTT，据此调整普通肝素用量， 以保证APTT维持在正常值的1～1.4倍。
级证据]
（二）低分子肝素
新型抗凝药物，抗Ⅹa因子的作用强于抗Ⅱa 较强的抗血栓作用，而抗凝作用较弱，出血风险小， 生物利用度高，使用方便，是较理想的抗凝剂 用法 – 首剂：15-20 IU/kg
CRRT操作方法
CRRT操作方法连续性肾脏替代治疗（CRRT）是一种能够持续、缓慢地清除体内过多水分和溶质的血液净化技术，在重症监护领域得到了广泛的应用。
下面将为您详细介绍 CRRT 的操作方法。
一、操作前准备1、患者评估全面了解患者的病情，包括基础疾病、目前的生命体征、血流动力学状态、水电解质酸碱平衡情况等。
评估患者的血管通路，确保其通畅且适合进行 CRRT 治疗。
2、设备和材料准备CRRT 机器：确保机器性能良好，各部件工作正常。
滤器和管路：根据患者的情况选择合适的滤器和管路，并检查其完整性和有效期。
置换液和透析液：按照医嘱配置好相应的置换液和透析液，确保其成分和浓度准确。
抗凝剂：根据患者的凝血功能选择合适的抗凝剂，并准备好相应的剂量。
其他物品：如注射器、生理盐水、肝素盐水、消毒用品等。
3、环境准备操作区域应清洁、宽敞、安静，便于操作和观察。
严格执行无菌操作，定期对操作区域进行消毒。
4、人员准备操作人员应具备相关的专业知识和技能，熟悉 CRRT 机器的操作和维护。
操作人员应严格遵守操作规程，穿戴好个人防护用品。
二、建立血管通路1、选择合适的血管通路常用的血管通路包括中心静脉导管（如颈内静脉、股静脉、锁骨下静脉）和动静脉内瘘。
对于重症患者，中心静脉导管通常是首选，因其操作相对简单，且能快速建立。
2、置入导管严格遵循无菌操作原则，进行局部消毒和麻醉。
使用合适的穿刺针和导丝，将导管置入预定的血管位置。
置入后，应通过 X 线或超声检查确认导管的位置是否正确。
三、安装滤器和管路1、打开 CRRT 机器，按照机器的操作指南进行初始化设置。
2、将滤器和管路正确安装在机器上，注意连接的紧密性和方向。
3、用生理盐水预冲滤器和管路，排除其中的气泡，同时检查是否有渗漏现象。
四、设置治疗参数1、治疗模式选择根据患者的病情和治疗需求，选择合适的 CRRT 模式，如连续性静脉静脉血液滤过（CVVH）、连续性静脉静脉血液透析（CVVHD）、连续性静脉静脉血液透析滤过（CVVHDF）等。
CRRT治疗的模式与选择
CRRT治疗的模式与选择在连续血液净化治疗(CBPT)开展早期,曾经应用动脉和静脉分别置管,利用动-静脉压力差为血流驱动力，进行连续动静脉血液净化治疗。
此方法需要动脉置管，血流驱动压受动脉压力、容量等因素影响，很不稳定，已逐渐退出临床。
目前CBPT多采用深静脉置入双腔导管的方法,利用血液净化机“血泵”的转动,稳定可控地把血液送入体外管路,进行连续静静脉血液净化治疗。
目前临床上常用的CPBT连续血液净化治疗模式主要包括:缓慢连续超滤:连续静-静脉血液滤过;连续静-静脉血液透析滤过:连续静-静脉血液透析。
连续性血液净化几种模式的区别一、几种模式治疗原理的区别CBPT溶质清除的原理有三种:弥散、对流、吸附。
所谓弥散就是以半透膜两端的浓度梯度为驱动力,使溶质由高浓度一侧向低浓度一侧转运的过程。
对流的驱动力为半透膜两侧的压力梯度,是液体在跨膜压(TMP)的作用下从压力高的一面向压力低的一面移动,而在液体中的溶质也随之通过半透膜的过程。
吸附是利用滤器膜的吸附功能,将溶液中的溶质吸附到其表面,以达到清除溶质的目的。
1.缓慢连续超滤(SCUF)SCUF主要是以超滤(对流)的方式清除多余的水分。
在SCUF治疗过程中不补充置换液,也不用透析液,因此,对溶质的清除不理想。
目前临床主要用于严重全身性水肿、难治性心力衰竭,特别是心脏直视手术、创伤或大手术复苏后伴有细胞外液容量过负荷者。
SCUF不适用于溶质失衡引起的内环境紊乱。
2.连续静静脉血液滤过(CVVH)也称连续血液滤过(CHF),是利用对流原理清除血液中溶质及多余水分的血液净化模式。
CVVH通过超滤清除血浆中大量的水,而水中所包含的中小分子溶质随之被一同清除,因为丢失了大量的水和电解质成分,需要通过置换液进行补充。
根据补充的路径不同,置换液又分为后稀释和前稀释两种方式。
后稀释CVVH虽然溶质清除效率较高,但由于血液浓缩明显,易发生滤器凝血;前稀释CVVH不易发生滤器凝血,但溶质清除效率较低。
CRRT血管通路
ARROW (7)
ARROW (8)
插管并发症（1）
麻醉意外 严重心律紊乱，心跳呼吸骤停 出血，血肿形成
血肿如何处 理 ？？
损伤临近组织器官，需气管插管或其它
手术处理
插管并发症（2）
术后局部皮肤感染，导管源性感染，败血症 气胸、血气胸、栓塞
血管狭窄
导管破裂、堵塞 置管失败
留置中心静脉临时导管 的穿刺方法
中心静脉解剖图
右颈内静脉 右锁骨下静脉
上腔静脉
中心静脉邻近解剖图
插 管 方 法
体
位
特殊病人的特殊 体位： 端坐位穿刺
半卧位穿刺
穿刺点－颈内静脉
胸锁乳突肌
锁骨
胸骨柄
颈内静脉穿刺方法（１）
15-30度
颈内静脉穿刺方法（２）
颈外静脉
颈内静脉穿刺方法（３）
A
B
颈内静脉穿刺方法（４）
C
B
颈内静脉穿刺方法（５）
2530º
C B
穿刺点－股静脉
腹股沟韧带
股神经 股动脉 缝匠肌 股静脉 长收肌
股静脉穿刺方法
C
B
B
A
ARROW 中心静脉导管的操作方法
ARROW(1)
ARROW
(2)
ARROW (3)
ARROW (4)
ARROW (5)
ARROW (6)
连续性血液进化的血管 通路
血管通路的定义
指将血液从体内引出，进入体外循环装 置再回到体内的途径，是连续性血液净 化治疗维持生存的患者的生命线。 良好的血管通路是保证CBP治疗顺利的基 本条件。
血管通路的标准
1、血流量充分、稳定 2、安全、迅速 3、手术难度、较长期的使用
CRRT血管通路的维护
中心静脉导管尖端的位置
•颈内静脉和锁骨下静脉透析导管尖端应位于上腔静 脉(superiorvena cava,SVC)
•股静脉透析导管尖端应位于下腔静脉(inferior vena cava,IVC)
如未在X线透视下置管，则置管后建议胸部X光片检查确认导管位 置，排除并发症。
中国血液净化2019年6月第18卷第6期 Chin J Blood Purif,June , 2019,Vol.18,No.6
血滤运行前需要明确的事项
• 了解患者
• CRRT模式及参数设置
• 置换液准备
• 抗凝剂 名称、负荷量、维持剂量、监测项目及
留取标本时间
• •
允许血流速度、冲洗频率及量 平衡要求
医生开处方
血管通路准备
• 手卫生并戴清洁手套
• 卸下导管肝素帽(连接血路管前总是夹闭导管夹）
• 消毒导管接头、螺纹，要确保清除血迹
置管后预防并发症的护理措施
• 导管脱出 固定缝线脱落、皮肤膜黏贴不牢固或用力牵
拉导管，引起导管脱出或脱落
• 对策 随时评估导管固定情况，敷料潮湿或卷边及时更
换；如缝线松动或脱落及时通知医生给予处理；搬 动患者时，要评估管路的长度，要有专人保护管路， 防止牵拉导致脱管
• 一旦脱管，立即按压穿刺点至少30分钟，凝血功 能障碍要延长按压时间，根据患者情况配合医生给 予重新置管
• 及时处理报警，减少停泵次数和时间 压力报警
• 导管尖端位置管理，及时处理尖端贴壁 平衡报警
漏血报警
• 预防感染
空气报警
温度报警
主要内容
CRRT血管通路的维护
--治疗结束后
治疗结束后的管理-封管
• 封管液
CRRT治疗参数的设定
CRRT治疗参数的设定我们在行CRRT的治疗过程中，开始时我们需要调整好仪器上的治疗参数，那么如何去调？什么是合适的范围？设定的原则是什么？在本文中给大家详细描述可调节的参数类型★血流速★透析流速、置换流速★膜内、膜外预冲量★滤过分数★脱水速率★温度1血流速血流速是指从体内引血进入滤器的速度。
血流量对血流动力学不稳定的患者影响较大，可根据病人的情况和治疗的需要进行调节。
调节原则：1.血流速的调节原则为3-5ml/kg/h.2.血流速引血时应由小到大，对于血流动力学不稳定的患者可采取双接的形式并引血速度为50ml/min甚至更小，5分钟后观察患者生命体征的变化无异常且稳定后可10-20ml/min往上调（重复此顺序，调至患者理想的血流速）。
3.血流动力学稳定的患者可调整血流至100-150ml/min引血,观察5分钟后患者生命体征无变化可调整至理想的状态。
2透析液流速、置换液流速Substituate 置换液Dialysate 透析液置换液：置换液的输入途径有前置换和后置换两种。
置换液在滤器之前输入为前置换，在滤器之后(静脉壶上）输入为后置换。
1. 前置换的置换液在滤器前输入，血液在经过滤器时，呈稀释状态，血流阻力小，滤过稳定，残余血量少和不易形成蛋白覆盖层,发生凝血的机会小，滤器的使用寿命也相对较长,但溶质清除效率低，置换液用量大。
2.后置换置换液在滤器后静脉壶上输入，溶质清除效率高，置换液用量小，而血液在经过滤器时，已被浓缩，血液粘稠度高，容易发生凝血，滤器的使用寿命相对较前稀释短。
3.我们在选择置换液输入途径时，首先要考虑病人的具体情况，如凝血功能，如果患者是高凝状态的话就可选择前稀释治疗，避免因血液高凝，导致患者滤器及管路凝血而被迫下机，其次是操作人员的熟练程度，对于尚未十分熟悉操作的工作人员，选择前置换可能会减少治疗的难度。
4. 置换液进入体内的速度。
是持续性血液滤过的治疗剂量。
它决定溶质的清除速度，决定治疗效果。
[医药卫生]CRRT血管通路
![[医药卫生]CRRT血管通路](https://img.taocdn.com/s3/m/5a46bcac84868762caaed561.png)
留置中心静脉临时导管 的穿刺方法
中心静脉解剖图
右颈内静脉 右锁骨下静脉上腔脉中心静脉邻近解剖图插 管 方 法
体
位
特殊病人的特殊 体位： 端坐位穿刺
半卧位穿刺
穿刺点－颈内静脉
胸锁乳突肌
锁骨
胸骨柄
颈内静脉穿刺方法（１）
15-30度
颈内静脉穿刺方法（２）
颈外静脉
颈内静脉穿刺方法（３）
A
3、带涤纶套的长期留置导管 （1）应用指征：需长期行CBP治疗>1月 （2）留置的时间：平均6个月，最长5年 （3）导管的维护：导管功能不良，感染
导管的维护
导管局部处理
留置导管个体化的封管
导管局部处理
局部消毒无菌 出血和渗漏的处理
避免不必要的开放导管 如采血、肠外营养、静脉注射
留置导管个体化的封管抗凝
ARROW (7)
ARROW (8)
插管并发症（1）
麻醉意外 严重心律紊乱，心跳呼吸骤停 出血，血肿形成
血肿如何处 理 ？？
损伤临近组织器官，需气管插管或其它
手术处理
插管并发症（2）
术后局部皮肤感染，导管源性感染，败血症 气胸、血气胸、栓塞
血管狭窄
导管破裂、堵塞 置管失败
致命性并发症罕见
颈内静脉 留置时间长 中心静脉狭窄发生率 低 病人活动不受限 锁骨下静脉 留置时间长 舒适 易固定
活动受限
置管技术要求高 对气管插管有影响 除了气切和气管 插管的患者
置管技术要求高 易发生严重并发症
CRRT管路建立
3.锁骨下静脉：
优点：解剖标志清除，便于固定。 缺点：出血时不易压迫，容易损伤血管内皮，发生血栓形成进
而血管狭窄。
置管部位的选择
ICU中常用股静脉：
1.颈内静脉常需要置入中心静脉导管等监测血流动力学 2.患者大多卧床 3.开放气道患者较多，颈内静脉置管感染危险性增加
•• ZHwubischenstück
Straight venous return prevent stagnation and turbulences
血流方向
血管通路性能—再循环率
• 再循环率计算
R%=(P-A)/(P-V)
R%--再循环率 P—外周静脉溶质浓度 A—动脉导管溶质浓度 V—静脉导管溶质浓度 同时测定肌酐、尿素氮浓度
导管直径影响滤过效率
导管型号 14G
最大血流/滤过率 (ml/min)
300/60
持续血流/滤过率 (ml/min)
200/40
滤器纤维阻塞 (％)
35%
16G
300/60
200/40
40%
18G
200/40
125/25
70%
导管直径越小，滤器阻塞越严重，滤过效率越低
Nephrol Dial Transplant 2006; 10:1093
重心衰、肺水肿等不允许中心静脉置管情况
中心静脉置管
满足理想血管通路的条件－－目前最常用
内容提要
CRRT理想血管通路 置管部位的选择及并发症 血管通路性能 小结
置管部位的选择
1.颈内静脉
优点：出血时容易压迫，气胸发生率低，活动不受限。 缺点：容易误穿动脉，肥胖、水肿患者解剖标志不清楚。
CRRT血管通路的管理
• 普通肝素有不良反应者 • 常规推荐：1000-1250U/ml
枸橼酸钠
• 活动性出血、严重出血倾向、肝素过敏 或有肝素诱导的血栓性血小板减少症患者 • 推荐：4%-46%
——中国血液透析用血管通路专家共识（2014）
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溶栓要求
2014《血管通路共识》溶栓建议： • 5000iu/ml尿激酶溶栓时，在导管内保持25- 30min • 5000iu/ml尿激酶也可留10min后，每隔3-5min推注 0.3ml
• 用20ml生理盐水注射器反复快速用力抽推至少3次； • 推注有阻力时不可强行注入； • 注射器应该在6秒钟内充满，相当于血泵流速200ml/min。
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功能不良原因
导管功能不良
单向阻塞 （引血不畅）
双向阻塞 （引血、回血均不畅）
尖端贴壁
纤维外鞘 形成
血栓形成
导管打折
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单向阻塞-处理方式
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减少报警发生
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内容
血管通路的概念 血管通路的要求 血管通路的管理
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导管功能评估
• 导管功能正常: 导管通畅,血流量≥300 ml/ min • 导管功能不良: 导管血流量< 200 ml/ min • 导管功能丧失: 多次溶栓无效，导管异位或因严重感染需要拔管
• Hub
Straight venous return prevent stagnation and turbulences
——ICU血液净化指南（2010）
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置管位置要求
颈内静脉 推荐导管长度: 12-15 cm (右) 15-20 cm (左)
CRRT抗凝方式的选择及注意事项
柠檬酸三钠代谢
分子量294.1 枸橼酸钙在体内分解，
通过肝脏、骨骼肌和 肾脏代谢为碳酸氢盐。 1mmol枸橼酸转化为 3mmol碳酸氢盐。 枸橼酸-钙复合物半衰 期为5分钟
目前我科使用枸橼酸钠成品液： 4%枸橼酸三钠 （8g/200ml/袋）
上 机 确 定 枸 橼 酸 规 格
谢谢！
CRRT抗凝方式的选择及注意事项
ICU-Ⅱ室 顾晓峰
内容提纲
简单介绍CRRT CRRT的抗凝方式及注意事项
CRRT包括的各种治疗方法
CVVH CVVHD CVVHDF SCUF HVHF TPE HP
连续（静）静脉血液滤过 连续（静）静脉血液透析 连续（静）静脉血液透析滤过 缓慢连续超滤 高容量血液滤过 血浆置换 血液灌流
生物利用度高。 抗凝作用理想，出血风险降低。
低分子肝素
低分子量肝素阻断 Xa 因子的作用强于阻断 IIa 因子的作用
抗Xa活性为主，且存在显著量效关系。 抗II因子活性较小，FIIa活性由APTT反映，故对
APTT影响不大。
低分子肝素抗凝方法
低分子肝素浓度高不利于同血 液充分混合。 建议40ml+4100U低分子肝素。 首剂15-20U/kg,追加每小时 7.5-10U/kg。
局部肝素化---滤器后鱼精蛋白拮抗。 1mg鱼精蛋白拮抗100U肝素。滤器中APTT 130秒
左右
肝素抗凝优缺点：
优点：价廉，易操作，易监测，有对抗药 物，半衰期短。
缺点：出血、HIT、醛固酮减少、血脂异常 、耐药。
低分子肝素
由标准肝素提取，分子量集中，约 4000~6000d， 常规血透清除极少，半衰期显著高于标准肝素， 约为2~5 小时。
CRRT的血管通路
CRRT 与血管通路千里之行千里之行始于足下始于足下(CRRT 成功的基础)建立建立CRRT CRRT CRRT 的基本临床构成的基本临床构成•血管通路•抗凝技术•CRRTCRRT设备（机器，滤器，管路，其他附件）临床问题仅供参考，导管操作参照产品说明书•液体管理及处方调整•团队建设血管通路--提纲1.血管通路概述CRRT相关血管通路的功能2.CRRTCRRT血管通路功能的因素及其对治疗的干扰3.影响CRRTCRRT4.血管通路建立时考虑的关键点–导管相关–准备–建立–维护5.血管通路相关并发症的防治6.禁忌症9/14/20103血管通路的概述Vascular Access1.血管通路是任何类型的体外循环实施的先决条件。
2.CRRT需要持续的血管通路通畅，保证足够有效血流量。
3.实施中心静脉置管可帮助危重症患者建立快速有效的血管通路。
4.透析中心和ICU 的中心静脉留置导管多用大孔，双腔或三腔的导管。
5.中心静脉（右心房连接的上下腔静脉）置管位置：–股静脉–颈内静脉–锁骨下静脉CRRT CRRT相关血管通路的功能相关血管通路的功能•监测中心静脉压力（CVP ）•输液、给药1.大量液体输注尤其是扩容2.对外周静脉明显刺激性液体，如胺碘酮3.静脉高营养治疗或化疗4.术中将出现血流动力学剧烈波动、输血量较大的手术5.严重创伤、休克以及急性循环衰竭等危重病人的抢救•CRRT （实施体外循环）•经静脉抽吸空气•急诊血液透析•经静脉放置心脏起搏器•插入肺动脉导管影响影响CRRT CRRT CRRT相关血管通路功能的因素及其对治疗的干扰相关血管通路功能的因素及其对治疗的干扰1.导管的类型和规格选择–Polyurethane聚氨酯or silicone硅橡胶–French size 例如：14Fr 14Fr2.导管放置的位置和深度导管放置的位置和深度（（参照导管厂家说明书参照导管厂家说明书））–为了保证足够的血流量，导管尖端放在正确位置非常重要–放置原则：左侧比右侧深3.对血流量影响,压力报警患者的疾病进程及容量状态–出血倾向的病例：小心操作–高凝状态或/和脱水状态的病例：保证血流量比较困难4.重复循环量–将重复循环减到最小–动静脉连接相反可造成4-10%的重复循环–置管方向必须与静脉回流方向意志,否则会增加再循环重复循环增加，透析充分性相应减少CRRT CRRT相关血管通路建立时考虑的关键点相关血管通路建立时考虑的关键点相关血管通路建立时考虑的关键点（（1）-导管材料导管材料//内径选择1.导管的材料选择•（Polyurethane Polyurethane））聚氨酯or or （（silicone silicone））硅橡胶2.导管的导管的内径选择选择•通用单位：French size French sizeFrench size 例如：13.5 Fr 13.5 Fr D(mm)=Fr/3 or Fr=D(mm)*3• 6.56.5--8 Fr (8 Fr (儿童儿童儿童））•1111--14 Fr 14 Fr（（成人成人））----根据需要尽可能根据需要尽可能选择内径大的导管不同治疗模式对于血管通路的要求--2009 不同治疗模式对于血管通路的要求与内径和导管相关---导管结构CRRT相关血管通路建立时考虑的关键点相关血管通路建立时考虑的关键点（（1）-导管长度/深度1.导管放置的位置和深度为保证足够的血流量，导管尖端放在正确位置非常重要•颈内静脉放置：–通常右侧12.5CM,左侧15CM•锁骨下静脉放置：有用的体表投影--成人•锁骨下静脉胸锁关节•头臂静脉胸骨柄中部•上腔静脉胸骨角•右房胸骨角下加5厘米–通常右侧15CM,左侧20CM •股静脉放置：–通常右侧24CM•放置原则：•左侧比右侧深•过深可导致心律失常（参照导管厂家说明书参照导管厂家说明书））备注:•可帮助临床正确的判断导管尖端的位置,•一般认为位于上腔静脉与右心房连接处上方1-2CM最佳中国卫生部国家级继续教育项目(有创血流动力学监测学习班资料)9/14/201010Subclavian VeinJugularVeinCRRT CRRT相关血管通路建立时考虑的关键点相关血管通路建立时考虑的关键点相关血管通路建立时考虑的关键点（（1）-导管尖端位置示意图Right Atrium腔静脉-房前连接CRRT CRRT相关血管通路建立时考虑的关键点相关血管通路建立时考虑的关键点相关血管通路建立时考虑的关键点（（2）-准备准备//体位1.谈话签知情同意书2.患者的血小板计数、凝血功能、感染指标3.准备所需材料所需材料•中心静脉穿刺套装•治疗包（消毒、铺巾）•无菌手套、口罩、帽子、隔离衣4.体位–锁骨下静脉穿刺需要垫肩–颈内静脉穿刺需要平卧甚至头低脚高位–股静脉需要平卧•络合碘、利多卡因、肝素钠、生理盐水•5ml 注射器、肝素帽、缝针、无菌敷料•常用置管位置–右颈内静脉–股静脉–右锁骨下静脉CRRT CRRT相关血管通路建立时考虑的关键点相关血管通路建立时考虑的关键点相关血管通路建立时考虑的关键点（（3）-通路建立•临时留放置管方法–现临床上多采用Seldinger 导管插入流程–最需强调的是,在合适的体位下应熟知穿刺点、方向、角度、深度以及血管周围的解剖关系.CRRT CRRT相关血管通路建立时考虑的关键点相关血管通路建立时考虑的关键点相关血管通路建立时考虑的关键点（（3）-通路建立并发症不同穿刺部位颈内静脉锁骨下静脉股静脉气胸（%）<0.1-0.2 1.5-3.1NA 血胸（%）NA 0.4-0.6NA 选择穿刺部位/点：感染（‰）8.6415.3血栓形成（‰） 1.2-30-138-34误穿动脉（%）30.56.25异位风险低风险（穿过右心房，至下腔静脉）高风险（上行至颈内静脉，甚至穿至对侧锁骨下静脉）极低风险（腰静脉丛）CRRT CRRT相关血管通路建立时考虑的关键点相关血管通路建立时考虑的关键点相关血管通路建立时考虑的关键点（（3）-通路建立颈内静脉穿刺置管术CRRT相关血管通路建立时考虑的关键点（3）-通路建立Sedlow’sTriangle在穿刺时的体位下颈内静脉的位置9/14/201017CRRT CRRT相关血管通路建立时考虑的关键点相关血管通路建立时考虑的关键点相关血管通路建立时考虑的关键点（（3）-通路建立SupraclavicularNotchSudlow’s Triangle颈内静脉穿刺置管术通常选择右侧颈内静脉理由通常选择右侧颈内静脉理由：：1.从右侧穿刺点到右房几乎一从右侧穿刺点到右房几乎一直线直线2.右侧肺尖与胸膜顶较左侧低3.右侧无胸导管（不会伤及不会伤及））体位：去枕平卧，成人穿刺点定位成人穿刺点定位（（常用的中间径路常用的中间径路））1.胸锁乳突肌三角的顶点环状软骨水平定位胸锁乳突肌三角的顶点环状软骨水平定位，，2.颈动脉外侧3.针干与皮肤呈45°-60°角，指向同侧乳头小儿穿刺点定位小儿穿刺点定位：：1.去枕平卧，2.头略后仰头略后仰，，头转向穿刺对侧头转向穿刺对侧，，3.肩背部垫一薄枕肩背部垫一薄枕，，4.取头低位15-30°1.胸锁乳突肌中点胸锁乳突肌中点，，贴着胸锁乳突肌锁骨头贴着胸锁乳突肌锁骨头，，呈30°，指向同侧乳头进针深度一般一般22.5~4cm cm，，不越过锁骨水平置管深度一般成人12-15cm cm，，小儿5-8cm锁骨下静脉穿刺置管术锁骨下静脉与胸膜顶的关系9/14/201021锁骨下静脉穿刺置管术1. – – 2. 3. 体位： 上肢垂于体侧并略外展，头低位15° 肩后垫小枕，使锁肋间隙张开，头转向对侧 穿刺点定位：锁骨中、外1/3交界处，锁骨下1.0cm 皮肤消毒：按胸部手术要求消毒皮肤上至发际，下及全胸与上臂，铺 洞巾即可右手持穿刺针，保持针尖斜面向下，针干与皮肤平面呈1525°，针尖指向胸骨上凹 4. 进针深度 一般3~5cm，不越过胸锁关节水平之后方股静脉穿刺置管术•股静脉为髂外静脉的延续，在 股静脉为髂外静脉的延续， 股静脉为髂外静脉的延续 大腿根部腹股沟韧带下方 大腿根部腹股沟韧带下方与股 动脉同行于股血管鞘内， 动脉同行于股血管鞘内，位于 动脉的内侧， 动脉的内侧，在腹股沟韧带下 1.5-2cm处有大隐静脉汇入。
(推荐精选)CRRT使用方法和治疗指南2024
引言概述：连续性肾脏替代治疗（ContinuousRenalReplacementTherapy,CRRT）是一种广泛应用于危重患者的血液净化技术。
本文将继续探讨CRRT的使用方法和治疗指南，以帮助医务人员正确应用CRRT以及优化患者的治疗效果。
正文内容：1.适应症和禁忌症：CRRT适用于需要血液净化治疗的危重患者，如重症肾损伤、急性肺损伤、多器官功能衰竭等。
禁忌症包括严重凝血功能障碍、无法进行抗凝、长时间低血压等，需谨慎应用。
2.CRRT的治疗目标：液体管理：调整体液平衡，保持合理的血容量。
水电解质平衡：纠正酸碱失衡、高钾血症、高磷血症等。
血液净化：清除尿毒症物质和炎症因子，维持内环境平衡。
3.CRRT的设备和操作指南：静脉通路选择：通常选择中心静脉或股静脉，注意导管的定位和固定。
抗凝方案：选择合适的抗凝方案，如肝素、低分子肝素或无肝素。
滤器选择：根据患者的需要选择不同类型的滤器。
超滤率和置换率的调整：根据患者的情况调整适当的超滤率和置换率。
处理并发症：如滤器堵塞、出血、感染等，及时采取相应的处理措施。
4.CRRT的监测与评估：血液动力学监测：定期测量血压、心率、中心静脉压以及排尿量等，及时调整治疗方案。
水电解质和酸碱平衡监测：监测血液中的钠、钾、钙、磷、血气分析等指标，及时调整治疗。
尿量监测：监测患者的尿量变化，以评估肾功能的恢复情况。
抗凝监测：监测血凝块和凝血功能等指标，预防滤器堵塞和出血。
5.CRRT的并发症和安全措施：滤器堵塞：定期检查滤器状态，及时清除堵塞物。
出血：定期监测凝血功能，避免抗凝用药过量。
感染：注意无菌操作，及时更换和处理滤器。
血流动力学波动：不断调整治疗方案，维持患者的稳定血流动力学状态。
总结：CRRT作为一种有效的血液净化技术，对于危重患者的治疗具有重要意义。
正确的使用方法和治疗指南对于提高治疗效果、降低并发症风险至关重要。
因此，在应用CRRT时，医务人员应注意适应症和禁忌症，选择合适的设备、抗凝方案和滤器，并严格监测和评估患者的病情变化。
CRRT治疗中需注意小细节
• 对流： 驱动力----跨膜压 主要清除----中小分子
影响对流作用的因素： 增加某种溶液的对流清除率的两种方法：
选择一块更易于溶质通过的薄膜 增加超滤出来的容量
• 吸附： 大分子物质的清除。
CRRT基本原理（一）
透析-弥散的基础上溶质的（小分子）清除 滤过-对流的基础上溶质的（中分子）与水的
共识3.肾脏功能的“需求-能力”失衡是动态变化， 应当定期评估。
共识4.对于需要多种器官支持的病人，RRT开始 和结束时机应当和其他治疗合并考虑。
共识5.一旦决定启动RRT，就需要立即实施，通 常在3小时内。
• 急性肾衰竭启动时机：
1.在一些威胁生命的情况下，不可延时启动 RRT（高钾血症，代谢性酸中毒，肿瘤溶 解综合症，顽固性肺水肿等）
血滤下机后封管，每周重新封管两次（周 一、周四）
注意：治疗结束后，首先取至少20ml生理 盐水脉冲式冲净管腔残血，再2ml进行弹丸 式推注封管液进行正压封管。
避免封管液过多影响凝血功能。
CRRT的医护配合
• 医护是一家 • ICU医护不分家有分工 • 问题一定有 • 沟通是必要，为了更好服务病人！
上机需要注意问题
• 引血：50-75-100-125-150-200ml • 每次至少观察3分钟，测量血压/动脉压，心
率，CVP变化；同时注意枸橼酸及钙剂随 血流量变化而变化。 • 上机前必须双人核对（管路连接，血滤核 对医嘱处方）。 • 上机时尤为重视变化情况（主诉，体征， 心电改变）。
特殊情况下医护配合
钠浓度上升5.56mmol/L。
• 例如：血钠168mmol/L
•
置换液钠163-165mmol/L
危重症血液净化基础-CRRT
更好的血液动力学稳定性 更好的溶液控制能力和清除多余水分 累积的更好溶质清除性 维持尿排泄并保存残余肾功能 清除炎症介质 改善营养支持 但是。。。
RENAL和ATN的研究试验结果
RENAL试验表明,CRRT可能比IHD能够更好的促进肾脏功 能的恢复，然而还需要针对CRRT和IHD进行直接比较的 多中心RCT研究，尤其需要纳入血流动力学不稳定的患 者。 尽管缺乏阳性的结果，经验表明血流动力学不稳定的患 者CRRT治疗更加平稳。 与IHD相比，CRRT的劣势在于高昂的治疗费用和大剂量 的抗凝剂的使用。潜在的出血风险和更多营养丢失。
肝素
低分子肝素 2L生理盐水
40mg
fXa活性水 诱发血小板减少症 10-40mg/6hr 平；保持在 可能性低 0.1-0.41U/ml 312U/Kg/hr;滤 PTT;滤器后 器后加鱼精蛋 ACT200-250 白
局部肝素
2500U/3L生 理盐水
5-10U/Kg
降低出血倾向发生 几率
局部枸橼酸 2L生理盐水
所有能够连续性清除溶质， 并对脏器功能起支持作用的血液净化技术
CRRT 概念进化
南总将技术更 名为连续性血液 净化（CBP） 圣地亚哥会议 对CRRT技术进 行统一命名 Kramer 创造 CAVH，将连续 性血液滤过引入 血液透析领域 2002年 2000年 1995年 Ronco 提出多器 官功能支持治疗 概念（MOST）
CBP治疗模式
SCUF缓慢连续超滤
SCUF的适应症
合理和有效地抗凝治疗在CRRT 上是非常重要的。多采用普通肝 素、枸橼酸、低分子肝素及无抗凝剂生理盐水冲洗为主要抗凝方式。
CRRT抗凝剂的使用
理想的抗凝剂
CRRT的血管通路的选择和建立1
空气栓塞的临床表现及处理
少见,但可致命. 临床表现:突发呼吸困难,缺氧. 诊断 ① 心尖部可闻及水轮样杂音. ② 超声波检查有助
于诊断. ③ 应与心律失常,大面积肺栓塞,急性心梗和心包 填塞鉴别. 处理 ① 左侧头低位. ② 经皮行右心房或右心室穿刺抽气. ③ 呼吸循环支持,高浓度吸氧
其他并发症：感染
后路法 1) 定 位 : 胸锁乳突肌外侧缘中, 1/3 交点 作为进针点 下 (锁骨上缘 3～5cm). 2) 进针:针干 呈水平位,在胸锁乳突肌的深部,指向胸骨柄上窝.
操作方法
(1) 器材准备,20～40mg/dl 肝素生理盐水冲洗穿刺针,扩 皮器及双腔管.
(2) 体位:以右颈内静脉穿刺为例,患者去枕平卧,头转向左 侧,肩背部 垫一薄枕,取头低位 10°～15°.
单腔导管
血流从单一管腔出入可行单针透析,目前已很少 用;也可以将单腔导管作为引出血液通路,另外找 周围静脉做回路
双(三)腔导管
“死腔”减少,再循环减少,导管相对 较粗,穿刺难度增加.
目前主要使用的是双腔导管.因为三腔 导管感染机会增加,不推荐常规使用.置入法(Seldinger 技术)为例. 1, 根据穿刺部位采取不同体位,如颈内静脉采用
(4) 穿刺针穿入血管后如见暗红色血液,说明进入静脉的 可能大,如推注 压力小,则静脉的可能性更大;但心衰患者 静脉压较高,而低氧血症患者动脉血 颜色较暗需要注意 鉴别.
(5) 当需要穿刺左侧颈内静脉时,因该侧颈内静脉 与锁骨下静脉汇合成左 头臂静脉后形成一定角 度,注意扩皮器进入不要太深,以免损伤血管.
处理:对持续性增大的血肿切开皮肤减压并压迫 或缝合出血点,如患者 已出现严重的窒息症状,应 及时做气管插管,必要时立即行气管切开.避免当 日 透析,如确实需要,应采用无肝素透析.
深静脉封管液的选择
枸橼酸封管比肝素封管有着明显的 优越性。
• 首先，不会导致全身肝素化是其最大的优势。
• 无论是国外文献报道还是我科自己的经验都表明，枸橼酸封管非常安全而且不会导致出血和低钙血症的 发生。我科使用4%枸橼酸封管已经取得了非常好的效果。
202X
此外，枸橼酸封管操作非常方便，不必担心推注速度及误差，不会对机体造成太大 的影响。
202X
CRRT血管通路及封 管液的选择
医笔录
• CRRT临床上基本应用在危重症的治疗上， 建立的血管通路以临时性最为常见。关于 我科的实战经验，主要从方式的选择和方 式选择的利弊、处理方法三个方面进行简 单的总结。
• 股静脉置管
• 颈内静脉置管
• 锁骨下静脉置管
股静脉置管：应该是CRRT中的主要 通路。
• CRRT面临的患者可能70%以上都在ICU，可能都已经 气管插管，并且很有可能已经安置中心静脉置管测定 CVP，所以股静脉成为临床最多的选择之一。右侧的股 静脉和颈内静脉都比左侧粗一些，所以右侧为首选。但 有一定的禁忌症，临床上最常见的是门脉高压，例：肝 硬化、肝癌门脉血栓、肝移植围手术期的患者，最好选 择颈内静脉；若选择股静脉，股静脉的静脉压偏高且易 导致堵管。此外，按照指南推荐，一周内（5-7天）需 要进行股静脉管路的更换，避免局部的感染和血栓形成。 但似乎在国内好像做不到这一点，我科采取的2周换一 次，如果出现不明原因的发热，一般也需要立即更换并 做导管尖端培养。
锁骨下静脉置管：临时通路的最后 选择。
• 解剖上来看，相对于颈内静脉和股静脉，锁骨下静脉比较细，是临时通路的最后选择，缺点是血液流量 受到限制，且容易感染。
动静脉内瘘术：个人认为不适合 CRRT通路。
• 因为重症患者的依从性是很差的，且治疗 时间相对于IHD明显延长，治疗过程中随时 可能出现不自主活动、抽动、烦躁等，很 容易造成内瘘的损伤、感染、大出血等。 CRRT不仅不能有效的进行，而且可能导致 内瘘失功。
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右颈内静脉，大多选
中段穿刺
并发症发生率较低
保留时间不超过3周
舒适感较差，头颈部
活动受限
可获得很好血流
狭窄发生率很低
锁骨下静脉置管
右锁骨下静脉
置管技术要求高，可
发生致命性并发症，
如血气胸
保留时间不超过3周
不影响活动
可获得很好血流
血栓和狭窄发生率高
股静脉置管
股静脉置管
THANK YOU!
血液透析需把患者血液引出体外，经过透
析器或其它净化装置，再回到体内去。该
通路称血液通路
建立一条稳定可靠的血液通路是顺利进行
血液透析的基本保证
CRRT 血管通路要求
能提供恒定有效血流量
新生儿、婴幼儿：10-12 ml/kg/min
儿童：4-6 ml/kg/min
成年人：2-4 ml/kg/min
使用寿命：平均6个月，最长5年
中心静脉导管护理
保持穿刺点局部皮肤清洁、干燥
勤换无菌纱布
新置导管局部制动24小时
高凝患者纯肝素封管；多数患者肝素盐水封管；
严重出血倾向患者生理盐水正压封管
封管液注入后不要回抽
避免皮下口长期使用抗菌药膏
导管应专用，避免不必要的导管开放，如采血、
肠外营养、静脉注射等
麻醉科会诊，行右侧颈内静脉穿刺置管
因为床位紧张，操作者在走廊进行穿地点和环境
CRRT适应证
急性肾功能衰竭
全身炎症反应综合征
液体过负荷
严重的电解质及酸碱紊乱
重症急性胰腺炎
挤压综合症和横纹肌溶解
药物过量和中毒
肝功能不全
血管通路的概念
处理：尿激酶溶栓→换管
3.导管感染
部位
机制
处理
皮下口感染
定植感染
抗感染治疗1～２周，如无效拔管
导管拔除
抗感染治疗1～２周
如有必要可行外科引流
隧道感染
移行感染
导管相关的菌血症
操作污染
导管拔除
抗感染治疗1～２周
如临床表现迁延不愈则建议静脉造影和彩超检查
化脓性中心静脉炎
血源播散
导管拔除
抗感染治疗4～6周
全身抗凝对新进形成的血栓给予溶栓治疗
预防：无菌操作，换药3次/周，缩短导管留置时间
带涤纶套的中心静脉置管
应用指征：
需长期行连续性血液净化治疗大于1个月
适应症：
1. 等待自体内瘘或移植血管内瘘成熟
2. 需血透，但不能行内瘘成形者
3. 行血透等待肾移植
4. 心血管疾病明显，不能耐受内瘘分流
5. 每日透析患者
对气管插管有影响
除了气切和气
管插管的患者
留置时间长
舒适，易固定
置管技术要求高
易发生严重并发症
上述通路无法
选择时
锁骨下静脉
缺点
病人选择
DOQI血管通路的临床实践指南
急性血液透析的血管通路
The dialysis outcome and quality initiative (DOQI) recommendations
便于床旁建立且操作简单
能保证即刻使用及易于护理
对心血管系统影响较小
血管通路的分类
动静脉直接穿刺
临时性
动静脉外瘘（已淘汰）
中心静脉导管
半永久性
永久性
带Cuff的中心静脉导管
动静脉内瘘
移植血管内瘘
CRRT以临时性的血管通路最为常见
中心静脉置管
采用“Seldinger”技术
尽可能避免使用非隧道（急性）导管
隧道导管：颈内静脉首选，其次股静脉，
再次锁骨下静脉
仅需一次透析者，常选股静脉导管，透析
结束即拔除
中心静脉插管导管类型
1. 单针双腔导管
2. 带Cuff的单针双腔导管
3. 抗生素镶嵌导管
4. Tesio导管
5. Ash Split导管
常用静脉穿刺管
中心静脉置管的即刻并发症
血栓形成
感染
--皮下口感染、隧道炎
--导管相关性感染（腔内感染）
--全身感染、败血症
中心静脉置管常见问题及处理
1. 血流量不足
原因：血栓形成、打折
处理：旋转180o →动静脉互换→溶栓→换管
预防：肝素封管结合定期溶栓、熟练插管操作
2. 血栓形成
原因：导管使用时间长，血液高凝状态
抗凝不足，管路受压扭曲
CRRT血管通路
vascular access for hemodialysis
福建省立医院SICU 于荣国 陈凯
CRRT血管通路
本质上是体外血液循环的过程
实施前提条件是有效的血管通路
应用广泛而欠规范
病例1
男性，60岁
肾内科诊断急性肾功能不全，
Cr 467mmol/L，拟行 CRRT
特点：简单、迅速、安全
常用的置管部位：
颈内静脉
锁骨下静脉
股静脉
穿刺要点
中心静脉置管
适应症：
需行连续性血液进化治疗的患者
禁忌症：
穿刺点以近静脉通路上存在损伤或梗塞
穿刺部位皮肤感染
严重的出凝血障碍
不合作、躁动的病人
中心静脉解剖图
右颈内静脉
右锁骨下静脉
上腔静脉
颈内静脉置管
置管容易
并发症少而轻
保留时间不超过5天，
否则感染率高
置管后常需卧床，不
方便行走
可以获得较好血流
血栓发生率和不通畅
率很高
置管部位的选择
置管部位
优点
股静脉
置管技术要求低
致命性并发症罕见
留置时间短
易感染
活动受限
ICU有心脏和呼
吸支持患者
颈内静脉
留置时间长
中心静脉狭窄发生
率低
病人活动不受限
置管技术要求高
心律失常
误穿动脉
血胸
气胸
空气栓塞
中心静脉或心房穿孔
心包填塞
臂丛、气管、喉神经误伤
病例2
中年男性，急性肾功能不全
麻醉科行右颈内静脉穿刺置管
“成功后”，接CRRT机准备行CVVH，发
现动脉端压力高，静脉端血液返流现象，
报警
怀疑透析管误入颈动脉
入手术室行颈动脉修补术
中心静脉置管的远期并发症