肋骨骨折肺挫伤的护理上课讲义

肋骨骨折肺挫伤的护理
解剖特点
肋骨共有12对，左右对称， 连接胸椎和胸骨而组成胸廓， 对胸部脏器起着保护作用。 第1-3肋骨较短，且有锁骨、 肩胛骨的保护，较少发生骨 折；第4～7肋骨较长且固定， 最易发生骨折；第8～10肋骨 虽长，但借第七肋骨间接与 胸骨相连而构成肋弓，弹性 较大，不易折断；第11～12 肋前缘游离，也称“浮肋”， 弹性都较大 ，不易骨折。
肋骨结构图
病因
一、外来暴力 （1）直接暴力：断端
向内 （2）间接暴力：断端
向外 （3）混合暴力
二、病理性骨折 三、骨质疏松
一、外来暴力
直接暴力 外来暴力直接打击胸 壁，使受力部位的肋骨向内弯 曲以致断裂、因骨折断端突向 胸腔内，骨折片可刺伤胸膜和 肺引起血胸或血气胸，个别病 例发生张力性气胸，如不及时 处理，将导致病人死亡。
① 如胸膜穿破口已闭合，不再有空气进入胸膜腔，则称 为闭合性气胸；
② 如胸膜穿破口未闭合，空气仍自由流通，则称为开放 性气胸；
③ 如胸膜穿破口形成阀门，吸气时空气通过穿破口进入 胸膜腔，呼气时则不能将空气排出胸膜腔，胸膜腔内 压力不断增高，对肺的压迫和纵隔的推移也愈来愈大， 则称为张力性气胸。
气胸形成的原因
一、外来暴力
间接暴力 胸廓受到前后方 对挤的暴力，往往在腋中线 段附近发生骨折。骨折端向 外突出，易穿破皮肤造成开 放性骨折，如塌方或心脏体 外按摩时用力不当等。亦有 因暴力打击前胸致后肋骨折， 或打击后胸而前肋骨折者。 骨折多为斜形。
一、外来暴力
3. 混合暴力 直接暴力使局部骨折，余力
未尽而成间接暴力，造成该肋 的另处骨折（多段骨折），此 骨折常造成胸内损伤
3、减轻疼痛 遵医嘱行胸带固定，应用镇痛、镇静药物（一般不用吗啡）； 护士应主动与病人交谈采用分散注意力、保持舒适体位等方法提高痛阈
4、保持呼吸道通畅,观察有无反常呼吸，鼓励病人咳出分泌物,由于该患年老 体弱,无力咳嗽,协助叩背,震动痰液以利排出.根据呼吸情况做好人工通气 的准备。
5、为湿化气管痰液,帮助排出遵医嘱雾化， 6、观察胸部呼吸情况,以便及早发现有无皮下气肿,纵膈气肿的演变 7、观察胸肋带固定的位置及松紧度，皮肤有无受压，有无水泡体形瘦弱者可
注意事项： ①水封瓶位置不可高于胸部，在病人胸部水平下60-100cm处，勿使水封瓶倒
置，以免液体逆流入胸腔。下床活动时，水封瓶位置应低于膝关节。 ②搬动病人时，先用两把止血钳双重夹住胸腔引流管，再把引流瓶放床上，
可放在病人双下肢之间。搬运后，先把引流瓶放于低于胸腔的位置，再 松钳。 ③胸管与水封瓶之间的引流系统，均应完全密封，固定牢固，切勿漏气。 ④水封瓶玻璃管应置于液平面以下1—2cm保持直立位。观察水柱波动情况。 ⑤观察引流液的量、色、性质和有无气体逸出。如引流量＞200ml/h，色鲜红 且持续3h以上，应警惕胸腔内活动性出血；同时应做好记录。 ⑥水封瓶被打破或更换时，必须钳夹引流管，以免造成张力性气胸。 ⑦引流管脱落，立即用手捏闭伤口处皮肤。 ⑧引流管的长度以能将引流管固定在床缘，且能使它垂直降到引流瓶为宜。 ⑨拔管的指征：无气体；液体<50ml/24小时，脓液<10ml/24小时；无呼吸困 难。拔管后观察：胸闷、呼吸困难、伤口漏气、渗血、气肿
肺挫伤
肺挫伤 胸部钝性或穿透性损伤以及减 速运动产生的剪力压迫、牵引肺组织引 起的肺泡内和肺间质的出血，临床上称 为肺挫伤。
发病机制和症状
造成肺挫伤的大部分暴力被肺组织所吸收，因此，肺 挫伤示重症胸部创伤的标志，病死率高。
挫伤所致肺泡内和肺间质的淤血及水肿限制肺的气体 交换与氧和功能，病人的主要症状为呼吸困难、心动过 速和胸痛，咯血不多见
加以棉垫，必要时遵医嘱给以止痛药。保持患者皮肤清洁干燥,及时更换 被服,按摩背部,骶尾部避免压疮 8、做好饮食护理,多食水果蔬菜忌辛辣油腻,防止便秘.做好心理护理解除患者 焦虑紧张情绪。 9、合并创伤性湿肺患者，输液速度不宜过快，以30-40滴/分为宜，防止发生 肺水肿及心力衰竭
护理措施
10、胸腔闭式引流管的护理 肋骨骨折合并血气胸者，行胸腔闭式引流术，目的是排除胸腔内积气积液。
开放性肋骨骨折
此类病人除经上述相关处 理外，还需及时处理伤口 1、清创与固定：彻底清洁 胸壁骨折处伤口，分层缝 合后包扎固定。 2、胸膜腔闭式引流：用于 胸膜穿破者。 3、预防感染：应用敏感的 抗菌药物。
并发症 气胸、血胸、纤维胸
若骨折端刺破胸膜，空气进入胸膜腔，则可并发气胸， 进入的空气可使伤侧肺萎缩，影响了正常呼吸功能和 血液循环。
并发症 气胸、血胸、纤维胸
若骨折端刺破胸壁和肺的血管，血液进入胸膜腔，则并发血胸
小量血胸（150-350ml）：无明显的胸内压迫症和急性失血症 状。
中量血胸（350-1500ml）：有明显失血性休克症状。 大量血胸（大于1500ml）：有严重失血性休克症状，呼吸困
难， 缺氧发绀 早期因胸部呼吸活动，胸膜腔内的瘀血不易凝固；后期
护理措施
充分吸氧，早期以高流量氧浓度行鼻导管或面罩吸氧，若不能改善低血氧症，如血气分析示PaO2<60mmHg、 SPO2 <90％，气管内分泌物痰液多且不易咳出，则应行气管内插管或作气管切开、呼吸机辅助呼吸治疗，及时吸 痰，促进痰液排出，改善肺泡萎陷，增加功能残余气量，改善肺功能。 保持呼吸道通畅： 肺挫伤病人由于肺水肿、出血，分泌物较多，气道常被块状血痰阻塞。因此要不断协助病人咳嗽，翻身拍背。并 行雾化吸入以稀释痰液，必要时可行纤维支气管镜吸痰，对痰液多，咳痰无力，低血氧症病人则应尽早行气管内 插管或作气管切开行呼吸机通气治疗，改善缺氧状态。 维持循环功能的稳定: 严重肺挫伤常同时有多发伤，早期常有创伤，出血性休克存在，休克是诱发ARDS的重要因素 ，因此，应严密监 护BP、P、R，并测中心静脉压，注意尿量，对咯血量多的病人，已安放胸腔闭式引流的病人应密切观察咯血的质 和量，胸液的质和量，有异常时及时报告医师。在纠正血容量不足时应注意扩容速度并尽量限制晶体液体，应以 补充胶体为主，因为肺挫伤时肺组织充血水肿，血管通透性增加，输入大量晶体液会使肺血管胶体渗透压下降， 造成肺间质水肿而诱发ARDS，造成肺挫伤的难治性。
处理原则
闭合性肋骨骨折
1、固定胸廓：目的是限制肋 骨断端活动，减轻疼痛。胸带 固定 2、止痛：吲哚美辛，安分曲 马多，西乐葆，布桂嗪，哌替 啶，吗啡，芬太尼等。 3、处理并发症：如反常呼吸。 主要是牵引固定，或用厚棉垫 加压包扎。 4、建立人工气道：咳嗽无力 不能排痰或呼吸衰竭。气管插 管，气切，呼吸机辅助呼吸。 5、应用抗菌药，预防感染。
病理因素
多见于恶性肿瘤骨转移 或骨质疏松。可因咳嗽、 打喷嚏或受损部位轻度 受力而发生骨折。 一般发生在体质弱，骨 质疏松者。如产妇、百 日咳病人及长期脱钙的 病人。
病理生理
单根或数根肋骨单处骨 折时，对呼吸影响不大； 但若尖锐的肋骨断端内 移刺破壁胸膜和肺组织 时，可导致气胸、血胸、 皮下气肿、血痰、咯血 等；若刺破肋间隙血管， 尤其是前侧胸的肋骨骨 折时，可引起大量出血， 导致病情迅速恶化。
临床表现
【症状】 胸 痛：受伤处
疼痛，深呼吸、咳嗽或 变动体位时加重
呼吸浅促：呼吸 表浅，无发绀。
骨折处有压痛及挤 压痛：可触及骨折断端 或骨擦感。
反常呼吸运动： 为多根多处肋骨骨折。

【体征】 血肿或瘀斑：骨折
部位可见局部肿胀 压痛、异常活动或骨
擦音：骨折部位有明显 压痛点、按压有异常 活动或骨擦音。
肺挫伤使肺的通气—灌气比发生改变，表现为低氧血症。 此外，病人常常合并有其他的胸部损伤，诸如肋骨骨折、 锁骨和（或）肩胛骨骨折、气胸或者血气胸，因而肺挫 伤容易被这些损伤所掩盖
治疗
肺挫伤的病理生理变化很复杂，主要包括肺血 管舒缩功能的改变、肺泡萎陷和肺泡毛细血管 内膜免疫功能的损害。病人最突出的临床表现 式呼吸困难和动脉低氧血症。其治疗依靠支持 疗法，并及时处理胸壁、胸膜损伤。
胸廓挤压试验：即胸 腔前后或侧向挤压时骨 折部位疼痛加剧。
浮动胸壁：连枷胸患 者骨折部位胸壁柔软浮 动（反常呼吸）。
反常呼吸运动
多根肋骨两处以上骨折时，骨折区的肋骨前后端均失 去连接和支撑，胸廓的完整性受到破坏，骨折区的肋 骨和肋间肌不能与胸廓的呼吸运动协调一致，表现为 吸气时胸廓向外扩大，而胸壁软化区在胸腔负压增大 作用下，反而向内塌陷，纵隔移向健侧；呼气时，胸 廓缩小，胸腔内负压减小，而胸壁软化区则向外突出， 呈现反常呼吸，即所谓连枷胸。这种反常呼吸使胸腔 无法形成负压，潮气量显著减少，缺氧，二氧化碳潴 留，病人表现呼吸困难、紫绀、咳痰无力、痰潴留， 甚至出现呼吸窘迫、休克等严重症状
由于血凝滞，形成“干血”或“老血”，胸膜粘连，终 为纤维组织填塞，成为纤维胸。
护理措施
1、严密观察病情变化,监测生命体征、神志、胸腹部活动以及气促、发绀、 呼吸困难等情况并做好记录.建立静脉通道,双侧鼻导管安置心电监护.
2、体位：协助患者取半坐卧位，变换体位或更换床单时，禁忌向患侧翻身， 以免加重病情。最好坐位或半卧。
护理措施
疼痛的护理： 肺挫伤病人，气道分泌物多，且易被块状血痰阻塞，而多根肋骨骨折有剧烈疼痛，影响病人有效咳 痰，是引起肺不张、肺部感染的重要因素。因此，有效的缓解疼痛是早期治疗严重肺挫伤的重要措 施之一。我们除了采用镇痛剂、固定胸壁外，也经胸手术行骨折肋骨的固定，起到减轻疼痛，缩短 病程的作用。
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反常呼吸运动
辅助检查
实验室检查：骨折伴出 血者，血常规示血红蛋 白和血细胞比容下降 影像学检查： X线：常规拍摄胸部X 线正位片和斜位片，可 以确定骨折的部位及型。 胸部CT+肋骨3D：可 以确定血胸、气胸和血 气胸的情况
胸部X线
诊断要点
肋骨骨折的诊断主要依据受伤史，临床表现 和X线胸片检查。如有胸部外伤史，胸壁有 局部疼痛和压痛，胸廓挤压试验阳性，应想 到胸廓骨折可能，结合X线检查可确诊，如 果压痛点可触到摩擦音，诊断可确立，如果 胸壁出现反常呼吸运动。