外科学上肢骨和关节损伤教学案

上肢骨关节损伤肩胛骨骨折1.概述：肩胛骨骨折发生率较低，占肩胛带骨损伤的3%-5%，占全身骨折的%-1%。

肩胛骨骨折常合并肺挫伤、气胸、同侧上肢和躯干损伤，应当注意合并伤的诊断和处理，严防漏诊。

肩胛骨的肌肉夹板作用：肩胛骨周围有很多肌肉包括，骨折有很高的愈合率，多数患者可通过保守治疗。

2.受伤机制：（1）.外展上肢轴向的间接负荷损伤（肩胛颈-关节盂的损伤，关节内）；（2）.直接创伤，往往是高能量的损伤，直接打击后跌倒直接作用于肩部；（3）.肌肉或韧带的牵拉可造成撕脱骨折；3.症状和体征：（1）.典型的表现是臂部贴胸壁内收，避免所有的运动，外展时疼痛难忍，局部触痛明显；（2）.移位的肩胛颈或肩峰骨折，肩部呈扁平状。

（3）.呼吸时疼痛加重，主要是附着的肌肉牵拉所致；（4）.往往合并气胸，有胸闷、呼吸困难等症状。

4.影像学评估:X线片、CT片5.治疗：•非手术治疗：大多数肩胛骨骨折不需手术治疗，大部分都能愈合，骨折不愈合非常罕见。

•手术治疗：移位的关节盂内骨折和移位的关节周围骨折（肩胛颈骨折）需行手术治疗，于肩胛骨外侧缘或（和）肩胛冈下放置重建钢板，固定骨折。

肩关节脱位1.损伤机制：可能发生于潜在韧带松弛或肌肉系统功能失常的患者，96%的急性肩关节脱位患者是由外伤引起的，大多是由间接暴力所致，常见的为肩关节前脱位。

而肩关节后脱位是由于受到使肩关节屈曲、内收、内旋的力量引起。

2.症状与体征：疼痛肩关节活动受限：前脱位—内旋、外展受限，后脱位—外旋受限；肩部皮肤感觉减退、麻木方肩畸形和Dugas征阳性Dugas征阳性：患侧肘部紧贴胸壁时，手掌搭不到健侧肩部，或手掌搭在健侧肩部时，肘部无法贴近胸壁。

3.治疗：Hippocrates法复位。

复位后固定，对于前脱位的患者，采用轻度外旋位固定，具体固定时间有争议，一般悬吊制动2-3周。

手法复位困难，切开手术复位。

肩锁关节损伤1.损伤机制：直接暴力是最常见的一种损伤机制。

通常是患肢内收时跌倒，肩部外侧着地所致。

暴力使肩峰向下、向内移位。

2.症状与体征：疼痛、锁骨远端向上移位、肩部向下移位畸形。

3.肩锁关节损伤分型：4.肩锁关节损伤影像学评估：5.肩锁关节损伤治疗：Ⅰ型损伤：肩锁韧带扭伤但仍保持完整，喙锁韧带完好，急性损伤无需手术治疗，伤肢悬吊制动，休息7-10天。

Ⅱ型损伤：肩锁韧带撕裂，喙锁韧带受到牵拉仍保持完整。

急性损伤行上肢悬吊制动10-14天或至症状消退。

慢性损伤需行手术治疗。

Ⅲ型损伤：目前的处理还存在争议。

若行手术治疗，手术方法各异。

锁骨骨折1.概述：锁骨骨折是最常见的骨折之一，锁骨中段骨折占所有锁骨骨折的80%，内1/3骨折占5%，外1/3占15%。

骨折造成远、近端肌肉力量不平衡，产生骨折端移位，通常情况是骨折近端向上、向内移位。

锁骨内1/3骨折对深层的臂丛神经、锁骨下动、静脉、肺尖有保护作用，该部位骨折可合并臂丛神经损伤等严重并发症。

2.损伤机制：直接暴力（94%）、间接暴力（6%）、其他原因（应力性骨折、病理性骨折，非常少见,不足1%）。

3.锁骨骨折分型：分型种类繁多，Allman将其分为中1/3骨折，外1/3骨折，内1/3骨折，此分型没有考虑骨折的移位程度和粉碎程度，对治疗和愈合的判断意义不大。

Craig综合其他分型，提出了更详细、更全面的分型方法。

4.锁骨骨折治疗：保守治疗：悬吊、捆绑、联合应用吊带和捆绑。

最常用的“8”字绷带。

手术治疗：（1）.锁骨近端骨折行锁骨内侧部分切除、胸锁关节重建术；（2）.锁骨中段骨折行锁骨上方钢板、螺钉固定术；（3）.锁骨远端骨折行锁骨钩钢板固定术。

肱骨近端骨折1.概述：包括肱骨外科颈在内，及其以上的骨折称为肱骨近端骨折。

Codman将肱骨近端分为4个部分：肱骨头、大结节、小结节、肱骨干。

肱骨距为肱骨近端内侧增厚骨板，是肱骨内侧重要支撑结构，复位过程中恢复内侧支撑对于防止肱骨头塌陷有重要意义。

肱骨近端的解剖型锁定钢板专门设计了2枚肱骨距螺钉，以抵抗肱骨头的内翻，很大程度上提高了内侧支撑和成角稳定性。

2.损伤机制：间接暴力：跌倒时，上肢伸直着地，暴力沿上肢传到，引起骨折，多见于老年骨质疏松患者。

直接暴力：车祸高能量损伤，多见于年轻人；摔倒，肩部直接着地，多见于老年骨质疏松患者。

病理性骨折（少见）：癫痫发作，病理性骨折。

3．肱骨近端骨折Neer分型:是以骨折块的数量和他们之间的移位为基础。

移位的定义是：45°成角或骨块间移位超过1cm.如果移位没有超过1cm,无论骨折块的数量多少，都将视为无移位骨折。

4.肱骨近端骨折症状与体征：典型表现：健侧手扶托患肢紧贴胸壁，伴肿痛、活动受限。

若合并腋血管、腋神经损伤，需触摸肱动脉、桡动脉、尺动脉搏动情况，一旦出现血管损伤，需急行血管造影；若出现腋神经损伤，3-4周后行肌电图检查，观察3个月后，若神经损伤无恢复迹象，需行神经探查修复术。

5.肱骨近端骨折影像学评估：X线片、CT片及三维重建。

6.肱骨近端骨折治疗：非手术治疗：80%-85%的肱骨近端骨折为无移位或轻度移位骨折，可通过非手术治疗获得满意的效果。

非手术治疗还包括不能耐受麻醉或手术的体弱病人。

手术治疗：1.闭合复位经皮穿针固定；2.切开复位钢板内固定；3.髓内钉固定；4.肱骨头置换。

肱骨干骨折1.概述：肱骨干骨折是常见的骨折之一，占全身骨折的3%-5%。

发病年龄呈双峰，20-30岁和60-70岁人群多见。

神经：检查手部虎口区感觉，腕背伸及手指背伸功能，检查是否合并桡神经损伤。

5.肱骨干骨折影响学评估：正侧位X线片：应包含肩、肘关节，排除肱骨干部位以外的骨折，评估骨折移位、粉碎及短缩程度。

CT、MRI检查，以排除病理性骨折。

6．肱骨干骨折治疗：保守治疗：手法复位、夹板或石膏固定。

纠正重叠、成角畸形。

若骨折在三角肌止点以上、胸大肌止点以下，内收位牵引；若骨折在三角肌止点以下，外展位牵引。

复位成功后，成人固定6-8周，儿童固定4-6周。

手术治疗：手术指征：⑴难以复位或复位后难以维持的骨折；⑵短缩＞3cm,旋转＞30°，成角畸形＞20°或折断分离移位、折断嵌入软组织的；⑶开放骨折；⑷肢体多发骨折；⑸合并血管、神经损伤；⑹陈旧骨折或影响功能的畸形愈合的；⑺病理性骨折。

手术目的：纠正肱骨干旋转、成角、分离及短缩移位畸形；恢复血管及神经的连续性。

肱骨髁上骨折1.概述：肱骨髁上骨折是指肱骨干与肱骨髁的交界处发生的骨折。

肱骨干轴线与肱骨髁轴线之间有30°-50°的前倾角，这是容易发生肱骨髁上骨折的解剖因素。

2.肱骨髁上骨折分型：根据骨折移位的方向，分为屈曲型和伸直型。

3.肱骨髁上骨折症状与体征：儿童有手着地受伤史，肘部出血疼痛、肿胀、皮下瘀斑，肘关节活动受限，可触及骨擦感。

受伤时，肘关节处于伸直位，造成伸直型肱骨髁上骨折，此型多见。

受伤时，肘关节处于屈曲位，肘后方着地，造成屈曲型肱骨髁上骨折，此型少见。

应注意有无合并血管、神经损伤。

4.肱骨髁上骨折治疗：无移位的骨折，后侧石膏托固定肘关节90°屈曲位3周；有移位的骨折，尽早闭合复位石膏固定。

复位时先纠正旋转移位、再纠正侧方移位，最后纠正前后移位，对尺偏型移位，应保持轻度桡偏，防止肘内翻畸形。

手术治疗：开放骨折、折端嵌插软组织影响复位者、或合并血管、神经损伤者，需行手术治疗。

多采用克氏针内固定术，术后石膏固定3周。

肱骨髁上骨折处理不当引起Volkman缺血性肌挛缩和肘内翻畸形；神经损伤以正中神经多见，多为挫伤。

观察3个月，若3个月后，神经损伤无恢复，需行切开神经探查术。

肘内翻畸形轻度无需处理，若内翻畸形明显，14岁后行手术矫形。

肘关节脱位1.概述：肘关节有肱骨远端、尺骨鹰嘴、桡骨头及关节囊、韧带构成。

主要完成屈伸活动、很少的尺偏、桡偏活动。

外伤是导致肘关节脱位的主要原因。

肘关节处于半伸直位跌倒，发生肘关节后脱位；肘关节处于内翻或外翻时遭受暴力，可发生尺侧或桡侧侧方脱位；肘关节处于屈曲位时，肘后方遭受暴力，可发生肘关节前脱位。

2.肘关节脱位症状与体征：肘部疼痛、肿胀、活动受限，后脱位出现肘后突畸形，肘后出现空虚感，可扪到凹陷，肘后三角关系失常。

3.肘关节脱位治疗：手法复位：抱腰复位法术者站在病人的前面，病人患肢环抱术者腰部，一手握患者腕部，沿前臂方向持续牵引，另一手拇指压住尺骨鹰嘴，沿前臂方向持续推挤至复位成功。

复位后石膏屈肘90°位固定，上肢悬吊制动2-3周。

手术治疗：手法复位失败，超过3周的陈旧性脱位、合并血管、神经损伤及开放性脱位的病人，需行手术治疗。

桡骨头半脱位1.概述：桡骨头的尺侧与尺骨鹰嘴半月切际形成上尺桡关节，有环状韧带包绕，与下尺桡关节一同完成前臂旋转活动。

桡骨头及桡骨颈位于肘关节囊内，没有韧带、肌腱附着，稳定性较差。

多发生于5岁以下儿童。

桡骨头发育不完全，环状韧带薄弱，当腕、手被向上提拉，肘关节囊内负压增加，使薄弱的环状韧带及关节囊嵌入肱骨小头与桡骨头之间，取消牵拉后，桡骨头不能回到正常的解剖位置，向桡侧移位，形成桡骨头半脱位。

2.桡骨头半脱位症状与体征：儿童的手、腕有向上牵拉的病史；患儿感肘部疼痛、活动受限，前臂处于半屈曲位及旋前位；肘部外侧有压痛。

3.桡骨头半脱位的治疗：手法复位：术者一手握小儿腕部，另一手托肘部，拇指压在桡骨头部位，肘关节屈曲90°位，前臂选前、选后2-3次后，即可复位。

复位成功后，可闻及轻微的弹响，肘关节活动良好，患儿疼痛消失。

告诫家长，避免再次牵拉，防止桡骨头半脱位再次发生。

前臂双骨折1.概述：尺、桡骨干骨折相对较少，占全身骨折的%左右，男、女比例为:1，开放骨折发生率较高，约为%，仅此于胫骨干骨折。

尺、桡骨作为一个功能单位，共同发挥作用，近年来，将二者的连接视为一个关节，因此，前臂骨折按照关节内骨折处理。

尺、桡骨单一骨折，常合并韧带损伤和关节脱位。

如：Galeazzi骨折（桡骨下1/3骨折合并尺骨小头脱位），Monteggia骨折（尺骨上1/3骨折合并桡骨头脱位）。

前臂旋前与旋后运动范围及术后恢复的最低目标。

2.前臂双骨折损伤机制：直接暴力：多由于重物打击、车轮或机器直接压榨，致同一平面的横行或粉碎性骨折。

尺干骨折常称为“警棍骨折”、“强盗骨折”。

间接暴力：跌倒时手掌着地，暴力通过玩关节向上传到，由于桡骨负重多于尺骨，暴力左右受限使桡骨骨折，若残余暴力比较强大，则通过骨间膜向内下传到，引起低位尺骨斜行骨折。

扭转暴力：跌倒时手掌着地，前臂同时发生旋转，导致不同平面的尺桡骨螺旋形后斜行骨折。

往往为高位尺骨和低位桡骨骨折。

3.前臂双骨折症状与体征：典型表现：前臂疼痛、肿胀、畸形、功能障碍。

检查前臂血供，出诊尺动脉、桡动脉搏动。