外科学上肢骨和关节损伤教学案

上肢骨关节损伤

肩胛骨骨折

1.概述：肩胛骨骨折发生率较低，占肩胛带骨损伤的3%-5%，占全身骨折的%-1%。

肩胛骨骨折常合并肺挫伤、气胸、同侧上肢和躯干损伤，应当注意合并伤的诊断和处理，严防漏诊。

肩胛骨的肌肉夹板作用：肩胛骨周围有很多肌肉包括，骨折有很高的愈合率，多数患者可通过保守治疗。

2.受伤机制：

（1）.外展上肢轴向的间接负荷损伤（肩胛颈-关节盂的损伤，关节内）；（2）.直接创伤，往往是高能量的损伤，直接打击后跌倒直接作用于肩部；（3）.肌肉或韧带的牵拉可造成撕脱骨折；

3.症状和体征：

（1）.典型的表现是臂部贴胸壁内收，避免所有的运动，外展时疼痛难忍，局部触痛明显；

（2）.移位的肩胛颈或肩峰骨折，肩部呈扁平状。

（3）.呼吸时疼痛加重，主要是附着的肌肉牵拉所致；

（4）.往往合并气胸，有胸闷、呼吸困难等症状。

4.影像学评估:

X线片、CT片

5.治疗：

•非手术治疗：大多数肩胛骨骨折不需手术治疗，大部分都能愈合，骨折不愈合非常罕见。

•手术治疗：移位的关节盂内骨折和移位的关节周围骨折（肩胛颈骨折）需行手术治疗，于肩胛骨外侧缘或（和）肩胛冈下放置重建钢

板，固定骨折。

肩关节脱位

1.损伤机制：可能发生于潜在韧带松弛或肌肉系统功能失常的患者，96%的急性肩关节脱位患者是由外伤引起的，大多是由间接暴力所致，常见的为肩关节前脱位。而肩关节后脱位是由于受到使肩关节屈曲、内收、内旋的力量引起。

2.症状与体征：疼痛

肩关节活动受限：前脱位—内旋、外展受限，后脱位—外旋受限；

肩部皮肤感觉减退、麻木

方肩畸形和Dugas征阳性

Dugas征阳性：患侧肘部紧贴胸壁时，手掌搭不到健侧肩部，或手掌搭在健侧肩部时，肘部无法贴近胸壁。

3.治疗：Hippocrates法复位。复位后固定，对于前脱位的患者，采用轻度外旋位固定，具体固定时间有争议，一般悬吊制动2-3周。

手法复位困难，切开手术复位。

肩锁关节损伤

1.损伤机制：直接暴力是最常见的一种损伤机制。通常是患肢内收时跌倒，肩部外侧着地所致。暴力使肩峰向下、向内移位。

2.症状与体征：疼痛、锁骨远端向上移位、肩部向下移位畸形。

3.肩锁关节损伤分型：

4.肩锁关节损伤影像学评估：

5.肩锁关节损伤治疗：

Ⅰ型损伤：肩锁韧带扭伤但仍保持完整，喙锁韧带完好，急性损伤无需手术治疗，伤肢悬吊制动，休息7-10天。

Ⅱ型损伤：肩锁韧带撕裂，喙锁韧带受到牵拉仍保持完整。急性损伤行上肢悬吊制动10-14天或至症状消退。慢性损伤需行手术治疗。

Ⅲ型损伤：目前的处理还存在争议。若行手术治疗，手术方法各异。

锁骨骨折

1.概述：锁骨骨折是最常见的骨折之一，锁骨中段骨折占所有锁骨骨折的80%，内1/3骨折占5%，外1/3占15%。

骨折造成远、近端肌肉力量不平衡，产生骨折端移位，通常情况是骨折近端向上、向内移位。

锁骨内1/3骨折对深层的臂丛神经、锁骨下动、静脉、肺尖有保护作用，该部位骨折可合并臂丛神经损伤等严重并发症。

2.损伤机制：直接暴力（94%）、间接暴力（6%）、其他原因（应力性骨折、病理性骨折，非常少见,不足1%）。

3.锁骨骨折分型：

分型种类繁多，Allman将其分为中1/3骨折，外1/3骨折，内1/3骨折，此分型没有考虑骨折的移位程度和粉碎程度，对治疗和愈合的判断意义不大。

Craig综合其他分型，提出了更详细、更全面的分型方法。

4.锁骨骨折治疗：保守治疗：悬吊、捆绑、联合应用吊带和捆绑。最常用的“8”字绷带。

手术治疗：

（1）.锁骨近端骨折行锁骨内侧部分切除、胸锁关节重建术；

（2）.锁骨中段骨折行锁骨上方钢板、螺钉固定术；

（3）.锁骨远端骨折行锁骨钩钢板固定术。

肱骨近端骨折

1.概述：包括肱骨外科颈在内，及其以上的骨折称为肱骨近端骨折。Codman将肱骨近端分为4个部分：肱骨头、大结节、小结节、肱骨干。肱骨距为肱骨近端内侧增厚骨板，是肱骨内侧重要支撑结构，复位过程中恢复内侧支撑对于防止肱骨头塌陷有重要意义。

肱骨近端的解剖型锁定钢板专门设计了2枚肱骨距螺钉，以抵抗肱骨头的内翻，很大程度上提高了内侧支撑和成角稳定性。

2.损伤机制：

间接暴力：跌倒时，上肢伸直着地，暴力沿上肢传到，引起骨折，多见于老年骨质疏松患者。

直接暴力：车祸高能量损伤，多见于年轻人；摔倒，肩部直接着地，多见于老年骨质疏松患者。

病理性骨折（少见）：癫痫发作，病理性骨折。

3．肱骨近端骨折Neer分型:

是以骨折块的数量和他们之间的移位为基础。

移位的定义是：45°成角或骨块间移位超过1cm.如果移位没有超过1cm,无论骨折块的数量多少，都将视为无移位骨折。

4.肱骨近端骨折症状与体征：典型表现：健侧手扶托患肢紧贴胸壁，伴肿痛、活动受限。

若合并腋血管、腋神经损伤，需触摸肱动脉、桡动脉、尺动脉搏动情况，一旦出现血管损伤，需急行血管造影；若出现腋神经损伤，3-4周后行肌电图检查，观察3个月后，若神经损伤无恢复迹象，需行神经探查修复术。

5.肱骨近端骨折影像学评估：X线片、CT片及三维重建。

6.肱骨近端骨折治疗：

非手术治疗：

80%-85%的肱骨近端骨折为无移位或轻度移位骨折，可通过非手术治疗获得满意的效果。

非手术治疗还包括不能耐受麻醉或手术的体弱病人。

手术治疗：

1.闭合复位经皮穿针固定；

2.切开复位钢板内固定；

3.髓内钉固定；

4.肱骨头置换。

肱骨干骨折

1.概述：肱骨干骨折是常见的骨折之一，占全身骨折的3%-5%。发病年龄呈双峰，20-30岁和60-70岁人群多见。