糖尿病酮症酸中毒-病历模板

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糖尿病酮症酸中毒首次病程记录

糖尿病酮症酸中毒首次病程记录

首次病程记录患者xxx,女,62岁,以“口干多饮消瘦10年伴恶心呕吐2天”为主诉,于2017-04-25 08:48:14:000入院。

病例特点:1.病史:该患10年前无明显诱因出现多饮,多食,多尿,每日饮水量明显增多,饭量大增,夜尿频多,当时无排尿困难及尿路刺激症状,就诊于外院检查发现血糖升高(具体不详),诊断为“2型糖尿病”曾口服二甲双胍等药物治疗,平素监测血糖较少,血糖控制欠佳,入院前2天口渴明显加剧,尿多,并逐渐出现恶心,呕吐,呕吐物为胃内容物,无咖啡样液体,一共5次,量不多,无黑便,为了进一步求治,遂于今日来我院就诊,尿常规尿酮(++),尿糖(+++),随机血糖28.70mmol/L,门诊以“糖尿病酮症酸中毒”收入我科,病程中无心悸,胸闷,无头晕,头痛,稍感疲乏无力,倦怠,食欲差,大便稍稀,小便量少,体重较以前有所下降。

{请输入既往史}2.查体:T36.5℃.P101次/分.R22次/分.BP 90/60mmHg.神志清楚,步入病房,自由体位,营养中等,皮肤及巩膜无黄染,全身淋巴结未触及无压痛.头颅及五官无畸形头发色黑白,瞳孔等大等圆对光反射存在,耳鼻部无分泌物鼻腔畅通无堵塞,听力正常,口唇无紫绀,气管居中,甲状腺未触及,颈静脉无怒张,胸廓对称无畸形,肺部触诊语颤正常,双肺听诊无异常呼吸音,心律整齐无杂音,心率101次/分,腹部平坦无压痛肝脾未触及,肠鸣音正常,双下肢无水肿,脊柱正常生理弯曲,四肢无畸形关节活动自如,四肢体肌力5级.肌张力四肢正常.生理反射存在病理反射未引出.二便正常. 余(-)3.辅助检查:{请输入辅助检查}初步诊断:2型糖尿病酮症酸中毒诊断依据:1、老年女性:{请输入既往史}2、以“{请输入主诉}”入院3、查体:{体征}4、辅助检查: {请输入辅助检查}鉴别诊断:1.高渗性非酮症糖尿病昏迷:此类病人亦可有脱水,休克,昏迷等表现,老年人多见,但血糖常超过33.3mmol/L,血钠超过155mmol/L,血浆渗透压超过330mmol/L,血酮体为阴性或弱阳性.2.低血糖昏迷:病人曾有进食过少的情况,起病急,呈昏睡,昏迷,但尿糖,尿酮阴性,血糖低,多有过量注射胰岛素或过量服用降血糖药史。

糖尿病酮症酸中毒病例报告全篇

糖尿病酮症酸中毒病例报告全篇

⑵血酮:血酮升高>1mmol/L,即高酮血症。>5mmol/L时提示酸中毒。
⑶血PH值,CO2CP。

PH≤7.1
或CO2CP<10mmol/L
重度酸中
PH在7.1-7.2 或CO2CP在10-15mmol/L 中度酸中毒

PH>7.2
或CO2CP在15-20mmol/L
轻度酸中
⑷血清电解质:钠、氯化物↑。 K+↓。
炎病史。意识清楚,精神差,痛苦面容,口唇干裂,皮肤弹性差,双下 肢无浮肿。舌质红,无苔,脉弱。
10/14/2024
第3页,共29页。
讨论分析
患者状况
腹痛不能缓解,尿频,发 热,高血糖,口干多饮,乏 力.
进一步检查?
心电图、腹部+泌尿系超声、 丙肝RNA检测。
2型糖尿病
糖尿病酮症酸中毒
慢性丙型病毒性肝炎 泌尿系感染?
PH7.15,pCO218.0mmHg,HCO35mmol/l,BE_23mmol/L,pO2153mmH g,spO2 99
急诊血生化
葡萄糖40.8mmol/L钠117.7mmol/l 钾5.7mmol/l 氯 87.3mmol/l 磷2.32mmol/l,尿酸474umol/L 血糖示 28.2mmol/l 肌酸激酶12U/L 血淀粉酶 123U/L CO2结合 力15.7mmol/L
2024/10/14
27
第27页,共29页。
健康指导
2024/10/14
第28页,共29页。
小结
DKA是糖尿病最常见的急性并发症,起病急,进展快,如处理不及时, 预后较差,甚至会危及患者生命。DKA死亡率在胰岛素问世前为60%,胰 岛素以后为5~15%,死亡率随年龄而增加。

糖尿病酮症酸中毒-病历模板

糖尿病酮症酸中毒-病历模板

入院记录姓名XXX出生地xx 省XX 县(市)性别X性民族XXX年龄X岁入院日期XXX年X月X日X寸婚姻X昏记录日期XXX年X月X日X寸职业XX病史陈述者XXX年X I月X 日X寸工作单位XXX地址XXX主诉:口干、多饮、多食、多尿七年,腹痛、恶心,呕吐 2 天入院。

现病史:患者于七年前无明显诱因下出现多饮、多食、多尿,每日饮水量明显增多,饭量大增,夜尿频多,当时无排尿困难及尿路刺激症状。

曾外院查血糖增高(具体不详),诊断为“2 型糖尿病”,曾口服消渴丸、达美康、二甲双胍等药物治疗,平素监测血糖较少,控制情况欠佳;入院前2 天患者口渴明显加剧,尿多,并逐渐出现腹痛、恶心、呕吐,呕吐物为胃内容物,无咖啡色液体,一共四次,每次量不多,无黑便,今日我院门诊尿常规示:尿酮体(+++)、尿糖(++++ ),随机血糖29.6mmol/l ,门诊拟以“2型糖尿病并酮症酸中毒”收住院。

病程中患者无胸闷、心悸,无头晕、头痛,稍感乏力、倦怠,食欲差,大便稍稀,小便量少。

既往史:否认“冠心病、溃疡病”病史。

否认“病毒性肝炎、肺结核”等传染性病史。

否认有药物及食物过敏史。

否认有手术、外伤史。

否认输血史。

预防接种史不详。

个人史:出生并长于原籍,居住及生活环境良好。

无酗酒、吸烟、吸毒等不良嗜好。

否认到过传染病、地方病流行地区。

否认有工业毒物、粉尘、放射性物质接触史。

否认婚外性行为。

否认患过下疳、淋病、梅毒等。

婚育史:X 岁结婚,爱人体健,关系和睦,育有X 子X 女,均健康。

月经史:初潮年龄X 岁,月经周期X 天,经期X 天,末次月经(或绝经年龄)XXX 年X 月X日。

经量一般,无痛经史,白带量不多,无异味,足一早一流一存一。

家族史:否认家族性遗传性疾患史,无家族内传染病史,父母等直系亲属情况不详。

体格检查T: P:109 次/分R:26 次/分BP : 90/60 mmHg神清,精神差,发育正常,营养中等,自动体位,扶入病房,查体合作。

糖尿病酮症酸中毒病历模板

糖尿病酮症酸中毒病历模板

糖尿病酮症酸中毒病历模板
糖尿病酮症酸中毒(DKA)是糖尿病患者经常遇到的严重并发症之一。

如果不及时治疗,可能导致昏迷、心脏衰竭等生命威胁。

在面对DKA病例时,医生需要按照一定的流程去诊断和治疗。

下面,我们来看一下糖尿病酮症酸中毒病历模板:
1.基本信息
患者基本信息,包括姓名、性别、年龄、家庭住址等。

2.主诉
患者所述的症状和不适。

3.现病史
患者当前正在经历的疾病症状和特征,包括发病时间、持续时间、症状严重程度等。

4.既往史
患者过去疾病史,包括手术、疾病等。

5.药物史
患者的用药史,包括用药时间、用药方式和用药剂量。

6.检查
患者的一系列检查,包括如下内容:
6.1-血液检查
检查血糖、电解质、酮体等指标。

6.2-尿液检查
检查尿酮体、蛋白、糖等指标。

6.3-生命体征
测量患者的体温、血压、心率、呼吸等生命体征。

7.诊断
根据患者的检查结果和症状,确定患者糖尿病酮症酸中毒的确诊。

8.治疗
8.1-补液
迅速补充低血容量的液体,以稀释血中的酮体。

8.2-胰岛素治疗
迅速控制高血糖,以减少进一步的产生酮体。

8.3-维持治疗
维护病情稳定,控制食物摄入、调整胰岛素剂量、监测血糖指标等。

9.并发症
酸中毒、低血糖等并发症的预防和治疗。

总结:
以上是糖尿病酮症酸中毒病历模板的基本要素,综合考虑患者的检查数据、症状和药物治疗等方面,医生可以作出更准确的诊断和治疗方案,帮助患者恢复健康。

糖尿病酮症酸中毒病例报告

糖尿病酮症酸中毒病例报告

高血糖
酸中毒
DKA
酮症
8
整理ppt
疾病相关知识
DKA诊断
对昏迷、酸中毒、失水、 休克的患者,要想到D
DKA分级
KA的可能性。如尿糖 轻度 仅有酮症,无酸中毒,即糖尿病酮症。 和酮体阳性伴血糖增高,
血pH和/或二氧化碳 结合力降低,无论有无
中度 有酮症,有轻度酸中毒,即糖尿病酮 症酸中毒。
糖尿病病史,都可诊断 为DKA。
多见于老年2型糖尿病 感染,失血,休克,缺氧,饮酒, 患者。有限制进水,呕 或大量使用降糖药,多为原有心 吐,腹泻,注射高渗糖, 血管或肝肾疾患者 用利尿剂等
症状
正常厌值食,2恶8心0~,3呕1吐0,m口m渴,ol/意L(识障平碍,均躁动30,0局)灶 厌食,恶心,气短,乏力,昏睡,
<280多m尿,m神o经l/症L,为昏低睡等渗,症>3状1,0抽m搐m瘫痪o,l/昏L为迷 高眩渗晕等
重度 酸中毒伴有意识障碍,即糖尿病酮症 酸中毒昏迷。或虽无意识障碍,但 co2CP<10mmol/L
参考文献: 9 中整国理2ppt型糖尿病防治指南(2013年版)中华医学会糖尿病学分会
检查
尿糖、尿酮体阳性或强阳性;血酮体增高,多在 4.8mmol/L以上。如有条件可测血酮, 可早期发现酮症预防酮症酸中毒,
血糖升高,一般在16.7~33.3mmol /L时多伴有高渗性高血糖状态或有肾功能障碍。
血钾在治疗前高低不定,血尿素氮和肌酐轻中度 升高,一般为肾前性。
参考文献:
中国2型糖尿病防治指南(2013年版)中华医学会糖尿病学分会
10
整理ppt
疾病相关知识
临床表现
11
整理ppt
DKA造成剧烈腹痛等症状的发病机制

糖尿病酮症酸中毒 病历模板

糖尿病酮症酸中毒 病历模板

入院记录姓名XXX出生地XX 省XX县(市)性别X性民族XXX年龄X岁入院日期XXX 年X月X日X时婚姻X婚记录日期XXX年X月X日X时职业XX病史陈述者XXX 年X1月X日X时工作单位XXX地址XXX主诉:口干、多饮、多食、多尿七年,腹痛、恶心,呕吐2天入院。

现病史:患者于七年前无明显诱因下出现多饮、多食、多尿,每日饮水量明显增多,饭量大增,夜尿频多,当时无排尿困难及尿路刺激症状。

曾外院查血糖增高(具体不详),诊断为“2型糖尿病”,曾口服消渴丸、达美康、二甲双胍等药物治疗,平素监测血糖较少,控制情况欠佳;入院前2天患者口渴明显加剧,尿多,并逐渐出现腹痛、恶心、呕吐,呕吐物为胃内容物,无咖啡色液体,一共四次,每次量不多,无黑便,今日我院门诊尿常规示:尿酮体(+++)、尿糖(++++),随机血糖29.6mmol/l,门诊拟以“ 2型糖尿病并酮症酸中毒” 收住院。

病程中患者无胸闷、心悸,无头晕、头痛,稍感乏力、倦怠,食欲差,大便稍稀,小便量少。

既往史:否认“冠心病、溃疡病”病史。

否认“病毒性肝炎、肺结核”等传染性病史。

否认有药物及食物过敏史。

否认有手术、外伤史。

否认输血史。

预防接种史不详。

个人史:出生并长于原籍,居住及生活环境良好。

无酗酒、吸烟、吸毒等不良嗜好。

否认到过传染病、地方病流行地区。

否认有工业毒物、粉尘、放射性物质接触史。

否认婚外性行为。

否认患过下疳、淋病、梅毒等。

婚育史:X岁结婚,爱人体健,关系和睦,育有X子X女,均健康。

月经史:初潮年龄X岁,月经周期X天,经期X天,末次月经(或绝经年龄)XXX年X月X日。

经量一般,无痛经史,白带量不多,无异味,足一早一流一存一。

家族史:否认家族性遗传性疾患史,无家族内传染病史,父母等直系亲属情况不详。

体格检查T : 37C P : 109 次/ 分R : 26 次/ 分BP : 90/60 mmHg神清,精神差,发育正常,营养中等,自动体位,扶入病房,查体合作。

糖尿病酮症酸中毒疑难病例讨论模板

糖尿病酮症酸中毒疑难病例讨论模板

糖尿病酮症酸中毒疑难病例讨论模板糖尿病酮症酸中毒(Diabetic Ketoacidosis,DKA)是一种严重的代谢性酸中毒,常见于1型糖尿病患者,也可发生于2型糖尿病患者。

本病例讨论旨在提高临床医生对糖尿病酮症酸中毒的认识,提高诊断和治疗水平。

一、病例介绍患者,男,32岁,因“口渴、多饮、多尿2年,意识模糊1天”入院。

患者2年前无明显诱因出现口渴、多饮、多尿,餐后血糖波动在7.0-11.0mmol/L,未正规治疗。

1天前出现意识模糊,伴恶心、呕吐,就诊于当地医院,测血糖33.0mmol/L,给予胰岛素治疗后意识模糊加重,转入我院。

二、查体体温:37.5℃,脉搏:120次/分,血压:90/60mmHg,呼吸:28次/分,口唇发绀,皮肤湿冷。

心肺腹部查体无异常发现。

三、辅助检查1. 血常规:白细胞计数12.0×109/L,中性粒细胞比例80%,血红蛋白130g/L,血小板300×109/L。

2. 尿常规:尿糖3+,尿酮体3+,尿蛋白(-)。

3. 血糖:33.0mmol/L。

4. 血酮体:3.5mmol/L。

5. 血气分析:pH 7.2,碳酸氢根15mmol/L,二氧化碳分压25mmHg。

6. 电解质:钾3.5mmol/L,钠135mmol/L,氯98mmol/L。

7. 肝功能:谷丙转氨酶28U/L,谷草转氨酶35U/L,总胆红素15.2μmol/L。

8. 肾功能:血肌酐82μmol/L,尿素氮7.5mmol/L。

四、诊断根据患者病史、临床表现和辅助检查结果,诊断为糖尿病酮症酸中毒。

五、治疗1. 立即停止口服降糖药物,给予短效胰岛素治疗,每小时给予胰岛素1U/kg。

2. 充分补液,首选生理盐水,根据患者尿量和血钠浓度调整补液速度。

3. 纠正电解质紊乱,给予补钾、补钙治疗。

4. 纠正酸中毒,给予5%碳酸氢钠溶液静脉滴注。

5. 处理并发症,如感染、心力衰竭等。

六、讨论1. 糖尿病酮症酸中毒的病因和发病机制糖尿病酮症酸中毒是由于胰岛素缺乏,导致机体脂肪分解加速,产生大量酮体,酮体堆积导致代谢性酸中毒。

糖尿病酮症酸中毒病例报告

糖尿病酮症酸中毒病例报告

4
a 2020/10/16
讨论分析
目前:
思考?
考虑? 症?
患者状况 右肾结石,腹痛不能缓解, 发热,高血糖,口干多 饮,乏力,双下肢浮肿 进一步检查?
血尿常规
急诊生化
血气分析
心电图
5
a 腹部CR
泌尿系结石
糖尿病酮症酸 中毒(DKA)?
高血糖高渗 综合征(HHS)?
糖尿病乳酸 性酸中毒?
病例回顾
•高渗透压和低灌注致胰腺血管循环障碍,约40%~75%糖尿 病酮症酸中毒有不同程度的淀粉酶升高 •应激状态下Oddi括约肌收缩,胆道内压力增高,引起腹痛; •糖尿病是冠心病的高危因素,导致大血管病变从而出现冠状动脉 供血不足导致心肌缺血
参考文献:
邓桃枝,韩向阳,以腹痛为首发表现的糖尿病酮症酸中毒63例临床分析
出入液量
参考文献: 贾雪欢,岳晓妍,糖尿病酮症酸中毒的病情观察和护理,中国当代医药 22 201a0 年3 月第17 卷第8 期检验结果对比源自抢救室 住院 住院第时
3天
住院第 出院 7天
正常
血白细胞 23.7
血糖
28.2
血PH
7.15
血HCO3 5
血钠
121
血钾
6.32
尿酮
2+
尿糖
3+
23
a 10/16/2020
重庆医学2012年9月第41卷第25期
12
a
10/16/2020
疾病相关知识
DKA病因病理
胰岛素 升糖激素
血磷
血糖高 但利用 障碍
2,3-二磷酸甘油
脂肪动员
游离脂肪酸
丙酮、 乙酰乙酸 β羟丁酸

糖尿病酮症酸中毒病例报告

糖尿病酮症酸中毒病例报告

【实验室及其他检查】
1.一般检查
⑴尿糖:强阳性。
⑵尿酮:阳性。
⑶血象:白细胞、红细胞压积及血红蛋白可增高。
2.生化检查
⑴血糖:16.7~33.3mmol/L。
酸中毒⑵。血酮:血酮升高>1mmol/L,即高酮血症。>5mmol/L时提示
⑶血PH值,CO2CP。
重度酸中毒
PH≤7.1
或CO2CP<10mmol/L
症状
厌食,恶心,呕吐,口渴, 意识障碍,躁动,局灶 厌食,恶心,气短,乏力,昏睡,
多尿,神经症,昏睡等
症状,抽搐瘫痪,昏迷 眩晕等
体征: 呼吸 皮肤 腱反射
实验室检查: 血糖 血PH 血HCO3 血浆渗透压 血钠
深大,有酮味 干燥缺水,弹性差 迟钝
显著升高 降低 <15mmol/L 正常或稍升高 正常或较低
参考文献: 中国2型糖尿病防治指南(2013年版)中华医学会糖尿病学分会
18
精选ppt
疾病相关知识
鉴别诊断
项目
酮症酸中毒
高渗性非酮症糖尿病 乳酸性酸中毒
昏迷
诱因
有或无糖尿病病史,有中 断胰岛素治疗、胰岛素用 量不足等DKA的诱因
多见于老年2型糖尿病 感染,失血,休克,缺氧,饮酒, 患者。有限制进水,呕 或大量使用降糖药,多为原有心 吐,腹泻,注射高渗糖, 血管或肝肾疾患者 用利尿剂等
当血糖降至11.1_13.9mmol/L ,改输5%葡萄糖液加入普 通胰岛素(按每3~4g葡萄糖 加1U胰岛素计算)静滴。
22
精选ppt
治疗要点
纠正电解质及 酸碱平衡失调
☆补钾原则
血钾低于5.2mmol/L,尿量在40ml/h以上, 即可静脉补
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2型糖尿病并酮症酸中毒入院记录姓名×××出生地xx 省××县(市)性别X性民族×××年龄×岁入院日期×××年×月×日×时婚姻×婚记录日期×××年×月×日×时职业××病史陈述者×××年×1 月×日×时工作单位×××地址×××主诉:口干、多饮、多食、多尿七年,腹痛、恶心,呕吐2天入院。

现病史:患者于七年前无明显诱因下出现多饮、多食、多尿,每日饮水量明显增多,饭量大增,夜尿频多,当时无排尿困难及尿路刺激症状。

曾外院查血糖增高(具体不详),诊断为“2型糖尿病”,曾口服消渴丸、达美康、二甲双胍等药物治疗,平素监测血糖较少,控制情况欠佳;入院前2天患者口渴明显加剧,尿多,并逐渐出现腹痛、恶心、呕吐,呕吐物为胃内容物,无咖啡色液体,一共四次,每次量不多,无黑便,今日我院门诊尿常规示:尿酮体(+++)、尿糖(++++),随机血糖29.6mmol/l,门诊拟以“2型糖尿病并酮症酸中毒”收住院。

病程中患者无胸闷、心悸,无头晕、头痛,稍感乏力、倦怠,食欲差,大便稍稀,小便量少。

既往史:否认“冠心病、溃疡病”病史。

否认“病毒性肝炎、肺结核”等传染性病史。

否认有药物及食物过敏史。

否认有手术、外伤史。

否认输血史。

预防接种史不详。

个人史:出生并长于原籍,居住及生活环境良好。

无酗酒、吸烟、吸毒等不良嗜好。

否认到过传染病、地方病流行地区。

否认有工业毒物、粉尘、放射性物质接触史。

否认婚外性行为。

否认患过下疳、淋病、梅毒等。

婚育史:X岁结婚,爱人体健,关系和睦,育有X子X女,均健康。

月经史:初潮年龄X岁,月经周期X天,经期X天,末次月经(或绝经年龄)XXX年X月X日。

经量一般,无痛经史,白带量不多,无异味,足—早—流—存—。

家族史:否认家族性遗传性疾患史,无家族内传染病史,父母等直系亲属情况不详。

体格检查T:37℃ P:109次/分 R:26次/分 BP :90/60 mmHg 神清,精神差,发育正常,营养中等,自动体位,扶入病房,查体合作。

全身皮肤颜色正常,弹性差,无水肿、皮疹、瘀点、紫癜、皮下结节、肿块、蜘蛛痣、肝掌、溃疡和瘢痕。

毛发生长、分布正常。

锁骨上、腋下、滑车、腹股沟、腋窝等淋巴结未及肿大。

头颅外观无畸形,无肿块,无压痛,无瘢痕。

双侧眼睑无浮肿、下垂。

眼球凹陷、无斜视、震颤,眼球活动正常。

结膜无充血、水肿、苍白、出血、滤泡,巩膜无黄染,角膜透明,无溃疡、瘢痕,角膜反射正常。

双侧瞳孔等大等圆,直径约2.5mm,对光反射灵敏,辐辏反射正常。

耳廓无畸形,外耳道无异常分泌物,耳屏及乳突无压痛,粗测听力正常。

鼻部未见畸形,鼻翼无扇动,鼻道无分泌物、出血、阻塞,鼻中隔未见偏曲、穿孔,鼻旁窦区无压痛。

口腔未闻及异常气味,无张口呼吸。

口唇无畸形、紫绀、疱疹、皲裂、溃疡、色素沉着。

齿龈色红,牙龈无肿胀、溃疡、溢脓、出血、铅线。

舌无畸形,舌质红润,舌粘膜干燥,舌面无溃疡,舌运动正常,舌无震颤,伸舌无偏斜。

颊粘膜无发疹、破溃、出血点、色素沉着。

咽后壁色红润,无分泌物,咽反射正常,悬雍垂居中。

双侧扁桃体无肿大、充血、分泌物、假膜。

颈部外观对称,无强直。

颈静脉无充盈,憋张。

肝颈静脉回流征阴性。

颈动脉无异常搏动。

气管居中。

甲状腺无肿大、压痛、结节、震颤、血管杂音。

胸廓对称,无畸形,无皮下气肿及胸壁静脉,无压痛。

双侧乳房对称,无肿块触及。

呼吸深大,呼气有烂苹果味。

双肺呼吸运动左右对称。

胸式呼吸为主。

肋间隙正常。

无胸膜摩擦感、皮下捻发感。

双肺叩诊呈清音,听诊双肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音,无胸膜摩擦音,语音传导正常。

心前区无异常隆起,心尖搏动于左第六肋间锁骨中线外0.5cm触及,范围3cm2,强度正常。

心前区无震颤,无心包摩擦感。

心界叩诊无扩大。

HR109次/分,律齐,心音强度正常,A2>P2,无心音分裂、额外心音,心脏各瓣膜区未闻及病理性杂音,无心包摩擦音。

脉率109次/分,节律整齐,搏动强度正常,双侧桡动脉触及对称,脉搏无短绌,无奇脉、交替脉、水冲脉。

无毛细血管搏动、射枪音、水冲脉,股动脉等无异常搏动,足背动脉搏动正常。

腹平坦,腹式呼吸存在,未见胃肠型及蠕动波,无皮疹、色素沉着、瘢痕、静脉曲张、肿块。

全腹肌软,无压痛,无反跳痛,无液波震颤,未触及肿块,肝脾肋下未及胆囊区无压痛,Murphy征阴性。

双肾区无叩击痛。

膀胱无膨胀。

移动性浊音阴性。

肠鸣音4次/分。

无气过水音及金属音,无血管杂音。

肛门及外生殖器未见异常。

脊柱活动正常,无畸形,无压痛、叩击痛。

四肢无畸形、肌肉萎缩,四肢关节无红肿、压痛、水肿、强直,无杵状指、趾静脉曲张,四肢肌力5级,四肢肌张力正常。

双足背动脉搏动正常。

双侧膝腱反射存在,Babinski征、Oppenheim征、Chaddock征、Gordon征未引出,Kernig,Brudzinski征阴性。

检验及其他检查XXXX年 X月X日:尿常规示:尿酮体(+++)、尿糖(++++),随机血糖29.6mmol/l。

入院诊断: 2型糖尿病并酮症酸中毒医师签名:XXXXXXX年 X月X日X时XXXX年 X月X日X时首次病程记录一、病例特点:1、患者男/女,X岁。

因“口干、多饮、多食、多尿七年,腹痛、恶心,呕吐2天入院”入院。

2、病史要点:患者于七年前无明显诱因下出现多饮、多食、多尿,每日饮水量明显增多,饭量大增,夜尿频多,当时无排尿困难及尿路刺激症状。

曾外院查血糖偏高,诊断为“2型糖尿病”,曾口服消渴丸、达美康、二甲双胍等药物治疗,平素监测血糖较少,控制情况欠佳;入院前2天患者口渴明显加剧,尿多,并逐渐出现腹痛、恶心、呕吐,呕吐物为胃内容物,无咖啡色液体,一共四次,每次量不多,无黑便,今日我院门诊尿常规示:尿酮体(+++)、尿糖(++++),随机血糖29.6mmol/l,门诊拟以“2型糖尿病并酮症酸中毒”收住院。

3、既往史:患者平素体质一般,发现血糖升高七年,家族中未发现糖尿病患者,否认“冠心病、溃疡病”病史。

4、查体:T37℃,P109次/分,BP90/60 mmHg,神志清,精神差,扶入病房,查体合作,对答切题,皮肤弹性差,眼球凹陷,浅淋巴结无肿大,舌粘膜干燥,两肺呼吸音尚清,未闻啰音,心律齐109次/分,腹无压痛,肝脾肋下未及,肾区无叩击痛。

双下肢无水肿,双足背动脉搏动正常,病理征未引出。

5、XXXX年 X月X日:尿常规示:尿酮体(+++)、尿糖(++++),随机血糖29.6mmol/l。

二、诊断及诊断依据:诊断: 2型糖尿病并酮症酸中毒诊断依据:1、患者男/女,X岁。

因“口干、多饮、多食、多尿七年,腹痛、恶心,呕吐2天入院”入院。

2、病史要点:患者于七年前无明显诱因下出现多饮、多食、多尿,每日饮水量明显增多,饭量大增,夜尿频多,当时无排尿困难及尿路刺激症状。

曾外院查血糖偏高,诊断为“2型糖尿病”,曾口服消渴丸、达美康、二甲双胍等药物治疗,平素监测血糖较少,控制情况欠佳;入院前2天患者口渴明显加剧,尿多,并逐渐出现腹痛、恶心、呕吐,呕吐物为胃内容物,无咖啡色液体,一共四次,每次量不多,无黑便,今日我院门诊尿常规示:尿酮体(+++)、尿糖(++++),随机血糖29.6mmol/l,门诊拟以“2型糖尿病并酮症酸中毒”收住院。

3、既往史:患者平素体质一般,发现血糖升高七年,家族中未发现糖尿病患者,否认“冠心病、溃疡病”病史。

4、查体:T37℃,P109次/分,BP90/60 mmHg,神志清,精神差,扶入病房,查体合作,对答切题,皮肤弹性差,眼球凹陷,浅淋巴结无肿大,舌粘膜干燥,两肺呼吸音尚清,未闻啰音,心律齐109次/分,腹无压痛,肝脾肋下未及,肾区无叩击痛。

双下肢无水肿,双足背动脉搏动正常,病理征未引出。

5、XXXX年 X月X日:尿常规示:尿酮体(+++)、尿糖(++++),随机血糖29.6mmol/l。

三、鉴别诊断:①高渗性非酮症糖尿病昏迷:此类病人亦可有脱水休克昏迷等表现老年人多见但血糖常超过33.3mmol/L血钠超过155mmol/L,血浆渗透压超过330mmol/L,血酮体为阴性或弱阳性。

目前暂不支持该诊断。

②乳酸性酸中毒:此类病人起病急,有感染、休克、缺氧史、有酸中毒、呼吸深快和脱水表现,虽可有血糖正常或升高,但其血乳酸显著升高(超过5mmol/L),阴离子间隙超18mmol/L。

③乙醇性酸中毒:有酗酒习惯,多在大量饮酒后发病,病人因剧吐致血β-羟丁酸升高,血酮可出现阳性,但在有酸中毒和阴离子隙增加的同时,其渗透压亦升高,目前暂不支持该诊断。

四、诊疗计划:①内科护理常规,1级护理,通知病危,糖尿病饮食,完善相关检查;②补液:(1)补液总量:一般按病人体重(kg)的10%估算,成人DKA一般失水4~6L。

(2)补液种类:开始以生理盐水为主,若开始输液时血糖不是严重升高或治疗后血糖下降至13.9mmol/L后,应输入5%葡萄糖或糖盐水,以利消除酮症,避免胰岛素输注后低血糖的发生。

(3)补液速度:按先快后慢为原则。

原则上前4h输入总失水量的1/3~1/2,在12h内输入量4000ml左右,达输液总量的2/3。

其余部分于24~28h内补足。

②查肝肾功能,血电解质,血气分析,心电图,胸片;行腹部、泌尿系B超。

③小剂量胰岛素疗法:输注胰岛素0.1U/(kg·h)。

④纠正电解质及酸碱平衡失调。

⑤密切监测血糖变化。

医师签名:XXXX。

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