南阳市城乡居民基本医疗保险门诊慢性病申请表
特殊门诊慢病申请表
户主姓名 患者姓名 合疗证号 患病名称 家庭住址 本人申请
镇新型农村合作医疗特殊门诊慢病申请表
序号 家庭人数 性别 身份证号 联系电话 参合人数 年 龄
患者（或家属）签字： 年 月 村委会意见： 乡镇领导意见：
日
签字（盖章）： 年 月 日 合疗科意见： 户 口 所 在 地 卫 主管院长意见： 生 院 审 核 县 合 疗 办 审 核 意 见 业务股意见：
签字（盖章）： 年 月 日
签字（盖章）： 年 月 日
签字（盖章）： 年 月 日 主任或分管领导意见：
签字（盖章）： 签字（盖章）： 年 月 日 年 月 日 说明：1、每年度6月30日前申请，第四季度12月10日之前报销，逾期不予受理。 2、患者需提供资料：合疗本、户口本、身份证、一卡（折）通（原件与复印件），申 请慢病病种的诊断证明，门诊病历，县二级以上协议医院支持诊断的相关检查资料或住院病历 复印件，2寸照片两张。 3、报销时需持协议医院年度内门诊两联票据及门诊处方。
基本医疗保险门诊慢性病资格申请表
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根本诊治保险门诊慢性病资格申请表
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附件1：〔反面〕
门诊慢性病资格申请须知
一、申请材料
1、《淄博市根本诊治保险门诊慢性病资格申请表》一
份〔可通过淄博市诊治保证局官网下载或现场填写〕；
2、近期一级及以上医院住院病历复印件〔A4纸〕，无
住院病历的需提供：近期一级及以上医院诊断证明书；两年
内连续医治的门诊病历复印件；近期化验单或检查汇报复印件。
二、申请受理时间和方法
恶性肿瘤、尿毒症、脏器官移植、严峻精神类疾病病种，工作日期间随时申请、即时办结、次日享受待遇；其它门诊
慢性病病种工作日期间随时申请、每月鉴定一次。
三、考前须知
1、申请截止日期原则上为每个月最后一天，超过截止日期申请的，参加下一次鉴定；
2、不得同时向两家及以上慢性病鉴定诊治机构提交材料，一经发觉并核实的，取消本次申请资格；
3、申请材料一律不予退回，请提前做好备份。
.。
农合慢性病审批表
居民医疗保险“两病”门诊用药待遇申请表
xx市居民医疗保险“两病”门诊用药待遇申请表
注：1.申报病种为：居民医疗保险高血压、糖尿病。
2.新增确诊备案：按照“两病”疾病准入标准，新诊断为高血压或（和）糖尿病的居民医疗保险参保患者，经具备“两病”诊断治疗资质的二级及以上定点医院确诊备案后，按规定享受“两病”门诊用药保障待遇。
3.存量认可备案：以卫生健康部门居民健康档案为依托，截止xx 年 11 月 30日，对健康档案中已经明确确诊为高血压或者糖尿病，经 1 次以上面对面随访管理确认，一直使用药物治疗的居民医疗保险参保人员，经个人申请，在定点乡镇卫生院（村卫生室）、社区卫生服务中心（站）直接办理存量认可备案手续，并按规定享受“两病”门诊用药保障待遇。
4.须将有关确诊资料复印件附申请表后。
南阳市城乡居民基本医疗保险门诊慢性病管理暂行办法
南阳市城乡居民基本医疗保险门诊慢性病管理暂行办法第一章总则第一条为妥善解决南阳市城乡居民基本医疗保险参保人员(以下简称参保人员)门诊慢性病医疗费用负担过重问题，根据《河南省人民政府办公厅关于印发河南省城乡居民基本医疗保险实施办法（试行)的通知》（豫政办〔2016〕)194号）、《南阳市人民政府办公室关于印发南阳市城乡居民基本医疗保险实施办法（试行）的通知》（宛政办〔2016〕91号）有关规定,结合我市实际，制定本办法.第二条门诊慢性病实行参保地属地管理原则,各参保地医疗保险经办机构负责本辖区内参保人员门诊慢性病的申请、鉴定、监管和基金支付工作.第三条各经办机构应充分利用基层医疗服务机构开展门诊慢性病的鉴定和治疗工作。
第二章门诊慢性病管理第四条门诊慢性病是指因患慢性疾病的病人需长期门诊治疗和药物支持,其医疗费用由统筹基金支付的医疗保险病种。
根据上级有关规定和医疗专家意见,我市暂把恶性肿瘤等19个病种纳入门诊慢性病管理(见附件1）。
终末期肾病等10个重特大疾病门诊病种的管理,按照《河南省人力资源和社会保障厅关于做好我省城乡居民重特大疾病医疗保障工作的通知》（豫人社医疗〔2016〕15号）执行.第五条申请。
符合门诊慢性病规定病种的参保人员，须填写《南阳市城乡居民基本医疗保险门诊慢性病申请表》(见附件2），并提供有关病情证明材料，报参保地医疗保险经办机构或指定部门受理。
门诊慢性病种的申请原则上每年两次，集中鉴定.恶性肿瘤、异体器官移植、精神病当月申请,月底集中鉴定,次月享受待遇。
肺结核、丙型肝炎、艾滋病抗机会性感染由医疗专家根据相关材料直接确认。
第六条鉴定。
(一）门诊慢性病鉴定专家原则上由参保地权威医疗机构副主任医师以上人员组成，从专家库中遴选（特殊情况下可放宽至主治医师)。
鉴定结果由专家签字确认。
（二）门诊慢性病鉴定应遵从专家意见，进行审查和体检鉴定。
1.初审：门诊慢性病专家依据鉴定标准对所提供的慢病材料进行初步审核（鉴定标准见附件3)。
城镇职工基本医疗保险门诊慢性病鉴定申请表【模板】
一级以下
全部（除三种大病）
34
凤台协和医院
一级以下
全部（除三种大病）
35
凤台县城关镇社区卫生服务中心
一级以下
全部（除三种大病）
36
寿县县医院
二级以上
全部
37
寿县中医院
二级以上
全部
38
寿县安康医院
二级以上
全部
39
寿县迎河镇中心卫生院
二级以上
全部
40
寿县安丰镇中心卫生院
二级以上
全部
41
寿县炎刘镇中心卫生院
月
日
月
日
二
寸
彩
照
-4-
附件 3：
XX 市城镇职工、居民目前开通门诊慢性病定点医院花名册
序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
地域
名称
医院级别
门诊规定病种
XX 市第一人民医院
二级以上
全部
XX 市妇幼保健院
二级以上
全部
XX 朝阳医院
二级以上
全部
XX 新康医院
二级以上
全部
XX 市东方医院集团总医院
二级以上
全部
XX 华健医院
二级以上
全部
XX 市中医院
二级以上
全部
XX 济民医院
二级以上
全部
XX 市东方医院集团田东医院
二级以上
全部
XX 中山医院
二级以上
全部
XX 东方医院集团淮化医院（泉山街道社区服务中
高血压、冠心病、糖尿病、肝硬化、肺心病、脑血管病、慢性盆腔炎、慢性前
二级以上
心）
列腺炎
城镇职工基本医疗保险门诊慢性病申请表
城镇职工基本医疗保险门诊慢性病申请表城镇职工基本医疗保险门诊慢性病申请表姓名性别年龄人员类别联系电话身份证号码医疗保障IC卡号码（社会保障卡号码）申请慢性病病种：病情摘要：需提供申报材料1、身份证复印件（）2、医疗保险IC卡或社会保障卡复印件（）3、诊断证明（）4、检验报告（）5、近期住院病历复印件（）目前治疗所需药物名称及剂量患者本人签字：因病情无法认定需做检查项目主任医师签字：经鉴定确认病种：病种类别：参保单位（盖章）：单位负责人签字：单位专管员签字：年月日专家组鉴定意见：组长：成员：审批意见：领导签字：经办人：年月日说明：1、申请慢性病鉴定需提供的资料：①三级医院的住院期历资料复印件，②主任医师及以上专家出具的近期疾病诊断证明及相关检查、检验报告。
③本人身份证和医疗保险IC卡复印件。
2、人列类别：指在职、退休或基残、军转干部、六级以上伤残军人、国有关闭破产企业退休人员。
城镇职工基本医疗保险慢性病申报须知一、目前可申报的慢性病病种甲类：（12种）1、恶性肿瘤的放化疗2、器官移植的排异治疗3、终末期肾病的透析治疗4、重病精神疾病5、布鲁氏杆菌病6、耐多药结核7、血友病8、肺动脉高压9、再生障碍性贫血10、股骨头坏死11、系统性红斑狼疮12、重症肌无力乙类：（8种）1、免疫缺陷疾病2、帕金森氏综合症3、糖尿病胰岛素治疗4、肾病综合症5、肝硬化6、类风湿（活动期）7、血小板减少性紫癜器的药物8、冠心病植入支架或起博器的药物丙类：（10种）1、高血压Ⅲ期2、脑出血意外所致的偏瘫3、肺源性心脏病4、慢性阻塞性肺气肿5、冠状动脉心脏搭桥术后治疗6、癫病7、强直性脊柱炎8、银屑病9、脉管炎10、乙型病毒性肝炎其他：大骨节病年度支付限额1000元，符合规定的费用，统筹基金按75%比例支付。
二、申报需携带的资料1、三级医院的住院病历资料复印件（申报高血压，糖尿病门诊慢性病提供二级以上医院资料即可）。
2、主任医师及以上专家出具的近期疾病诊断证明及相关检查、检验报告。
南阳市城乡居民基本医疗保险门诊慢性病病种、统筹基金支付限额标准及门诊慢性病卡有效期
序号
病种
1 恶性肿瘤
放射治疗、化学药物治疗 门诊康复治疗
手术后第一天至第365天
2 异体器官移植
手术后第366天至730天
手术后第731天至731天以上
3 肺结核
4 精神病
聚乙二醇化ɑ-2a干扰素
5 丙肝
短效干扰素第一个月
三年
三年 三年 三年 八个月 三年
一年
三年 三年 三年 三年 三年 三年 三年 三年 三年 三年 三年 三年 三年 三年
短效干扰素第二个月以后
6 肝硬化（肝硬化失代偿期）
7 系统性红斑狼疮
8 类风湿性关节炎
9 2型糖尿病伴多并发症
10
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
帕金森氏病或帕金森氏综 合症（合并有脑血管病）
11 肾病综合征
12 Ⅱ期及以上高血压病
13 冠心病（非隐匿型）
14 急性脑血管病后遗症
15 强直性脊柱炎
16 慢性阻塞性肺疾病
17 肺心病
18 癫痫
19 艾滋病抗机会性感染
限额标准 有效期
600元/月 260元/月 4800元/月 4000元/月 3200元/月 150元/月 150元/月 2000元/月 1000元/月 600元/月 200元/月 200元/月 150元/月 200元/月
200元/月
200元/月 150元/月 200元/月 200元/月 150元/月 150元/月 150元/月 150元/月 200元/月
慢性病申请登记表
xx县城乡居民慢性病申请登记表
姓名
出生年月
照片
性别
医疗证号
联系电话
家庭住址
病种诊断依据（附检查结果）及其用药方案和用量意见(二级以上医疗机构填写)：
主治医师：鉴定医院意见（盖章）：
年月日
自选特殊慢性病定点医院名称：
患者签字：
定点医意见：
(公章)
年月日
1.特殊慢性病审批程序说明：参合患者到乡镇新农合经办机构领取慢性病申请表格3份，填写后送县新农合管理中心，经审核同意后开始享受慢性病待遇。
2.参保人员一个年度内不能变更慢性病门诊定点医院。
3.咨询电话：5218154。