重症医学课件：危重患者的镇静与镇痛

不痛 0
疼痛难忍 100
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疼痛评估
2、数字评分法(Numeric rating scale, NRS)： NRS是一个从0—10的点状标尺， 0代表不疼，10代 表疼痛难忍，由病人从上面选一个数字描述疼痛
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
不痛
痛但可忍受
疼痛难忍
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3、语言评分法(Verbal rating scale, VRS)： 按从疼痛最轻到最重的顺序以0分（不痛）至 10
维持量1－3mg/h
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阿片类药物 ICU中镇痛的基本药物
芬太尼
人工合成，是吗啡作用的100 倍，脂溶性高，起效 快，能迅速穿过血脑屏障，被推荐为二线药物用于血 流动力学不稳定和无法耐受吗啡副作用的患者
应持续输注来获得稳定的效果 负荷量1－3μg/kg 静注数率0.7－10μg/kg .h
瑞芬太尼 新的短效镇痛药，可用于短时间镇痛或持 续输注的病人，也可用在肝肾功能不全病人
环境因素：病人被约束于床上，灯光长明，昼夜 不分，各种噪音（机器声、报警声、呼喊声…… ），睡眠剥夺，邻床病人的抢救或去世……
隐匿性疼痛：气管插管及其它各种插管，长时间 卧床
对未来命运的忧虑：对疾病预后的担心，死亡的 恐惧，对家人的思念与担心……
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疼痛评估
部位 特点 强度 加重及减轻因素
镇痛方法
静脉或硬膜外给予镇痛药 区域阻滞或切口浸润 多模式镇痛 脊髓联合镇痛治疗
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危重患者的镇静治疗
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重症病人处于强烈的应激环境之中
自身疾病的影响：病人因为病重而难以自理，各 种有创诊治操作，自身伤病的疼痛
环境因素：病人被约束于床上，灯光长明，昼夜 不分，各种噪音（机器声、报警声、呼喊声…… ），睡眠剥夺，邻床病人的抢救或去世……
隐匿性疼痛：气管插管及其它各种插管，长时间 卧床
对未来命运的忧虑：对疾病预后的担心，死亡的 恐惧，对家人的思念与担心……
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三大应激因素
焦虑 疼痛 睡眠剥夺
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躁动
ICU患者出现躁动往往很危险： ➢自拔气管插管 ➢自拔各种导管 ➢增加氧耗 ➢意外损伤
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镇静和镇痛是ICU监护的重要组成部分
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疼痛评估
最可靠、有效的方法是自我描述 能沟通----行为疼痛尺度 无法沟通-----行为疼痛量表（BPS）和重症
疼痛观察工具（CPOT）
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疼痛评估---尺度评分
1、视觉模拟法(Visual analogue scale, VAS)： 用一条100 mm的水平直线，两端分别定为不痛到最痛。 由被测试者在最接近自己疼痛程度的地方画垂线标记，以 此量化其疼痛强度。VAS 已被证实是一种评价老年病人急 、慢性疼痛的有效和可靠方法。
纳洛酮 最常用的对抗阿片类副作用的药物
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其他镇痛药
曲马多：可与阿片受体结合，但亲和力很弱，镇痛强 度约为吗啡的1/10。治疗剂量不抑制呼吸
非甾体类抗炎镇痛药(NSAIDs)
代表药物如对乙酰氨基酚可用于治疗轻度至中度疼痛
局麻药物：目前常用药物为布比卡因和罗哌卡因 其它：氯胺酮、可乐定
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危重患者的镇静与镇痛
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内容
ICU的功能及病人特点 ICU镇静镇痛的必要性及药物选择 ICU镇静镇痛指南
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重症医学
加强监护病房（ICU）是由受到专门训练 的医护人员，利用先进的监护设备和急 救措施对各种重症及并发症进行全面的 监护和治疗的单位
重症医学的发生与发展旨在为多器官功能 障碍的非终末期重症病人提供全面而有效 的生命支持，以挽救病人的生命，并最大 程度地恢复和保持病人的生活质量。
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阿片类药物 ICU中百度文库痛的基本药物
哌替啶（杜冷丁） 镇痛效价约为吗啡的1/10，大剂量使用时，可 导致神经兴奋症状（如欣快、瞻妄、震颤、抽 搐），肾功能障碍者发生率高，可能与其代谢 产物去甲哌替啶大量蓄积有关 ICU不推荐重复使用哌替啶
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阿片类药物 ICU中镇痛的基本药物
副作用
呼吸抑制、低血压、胃肠道恶心和呕吐 戒断症状
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ICU病人特点
急！需要采取紧急救治措施。 危！疾病严重威胁患者生命。 重！多脏器功能不全及其他严重并发症
有时,去治愈;常常,去帮助;
总是,去安慰
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8月31日，榆林第一医院产妇马XX 跳楼身亡,也彰示着镇痛镇静的重要性
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危重患者的镇痛治疗
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重症病人处于强烈的应激环境之中
自身疾病的影响：病人因为病重而难以自理，各 种有创诊治操作，自身伤病的疼痛
解除焦虑、恐惧 减轻生理应激反应 解除疼痛 使机械通气容易进行 完成床边护理、诊断与治疗 恢复患者的昼夜生理节律
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镇静分期
《ICU病人镇痛镇静治疗指南》
➢ 短期镇静为<=3天的镇静 ➢ 长期镇静为>3天的镇静
Clinical practice guidelines for the sustained use of sedatives and analgesics in the critically ill adult
分（疼痛难忍）的分值来代表不同的疼痛程度， 由病人自己选择不同分值来量化疼痛程度
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疼痛评估
4、面部表情评分法：（Faces Pain Scale， FPS）: 由六种面部表情及0-10 分（或0-5分）构成，程度从不 痛到疼痛难忍。由病人选择图像或数字来反映最接近其疼 痛的程度。
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疼痛评估----行为
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疼痛评估----行为
术后疼痛评分法(Prince - Henry 评分法) 用于胸腹部手术后疼痛的评估 0分----4分
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镇痛药物
2013PAD建议危重患者首先静注阿片类药 物治疗非神经性疼痛（+1C）
个体差异-----治疗计划和镇痛目标
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阿片类药物 ICU中镇痛的基本药物
吗啡
➢ 阿片类药物的原型，推荐用于血流动力学稳定的患者 ➢ 用法：常用剂量----5—10mg，间断用药，1－2h重复 ➢持续给药 负荷量0.03－0.2mg/kg
行为疼痛量表BPS 面部表情 1--4 上肢运动 1---4 呼吸机依从性1---4
大于5分有意义
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疼痛评估----行为
重症疼痛观察工具（CPOT） 面部表情0---2 身体动作0---2 呼吸机依从性0---2 肌肉紧张度0----2
评估术后的ICU成年患者暴露在伤害性操作过程时经 历的重度疼痛。