骨代谢相关指标的检测及其临床意义

骨代谢相关指标的检测及其临床意义
小V答疑笔记
有骨质疏松的患者，且有糖尿病，那么骨密度的检测，一般建议多久检测一次？有糖尿病的病史，又有骨质疏松，其实治疗起来和没有糖尿病，仅有骨质疏松的病人治疗是一样的。

但是需要提醒，有糖尿病的病人，尤其是两型糖尿病，他可能骨折的风险是增长的，但是他的骨密度可能比没有糖尿病的病人其实是稍微高一点，但是这样的病人，往往首先是表现骨质质量下降。

所以有糖尿病的病人，你要重视骨密度的检测，但是不能仅仅根据骨密度来判断他有没有骨质疏松，也就是说有糖尿病的病人，需要告知其要减少外力的作用，尽量走路小心一点，不要拎非常重的东西，避免发生摔倒、发生骨折。

至于骨密度的检测，一般来说我们主张就是一年检测一次就够了，因为骨密度的检测，每次也存在着一个机器之间、操作人之间有一些误差。

所以一般来说如果三个月或者六个月查了可能有点差别，也可能是误差或者人员之间的差别造成的，大部分是一年做一次检测就够了。

但是骨代谢标志物就不一样，因为它更敏感，所以你可以骨代谢标志物三个月检测一次，稳定以后半年检测一次，再稳定以后你可以一年检测一次。

长期饮酒和吸烟的患者，我们是否应该提示患者注意补充维生素D和钙？以避免这种高危人群出现骨质疏松？吸烟和大量的饮酒一定是骨质疏松的高危的因素，也包括长期喝大量的浓茶和咖啡，这都是一个骨松的高危因素。

建议一个是平常多晒晒太阳，也就是太阳底下在户外运动。

第二个，在晒太阳的同时，要注意健身的运动，比如说每天慢跑或者快走，或者你去游泳，打太极拳，或者晚上跳跳广场舞，这都是健康的一些有氧运动，这是生活方式的干预。

饮食当中，你可以注意补充一些含钙量比较高的食物，比如说病人如果是没有禁忌的情况，你可以吃一点坚果，你可以喝一点豆浆或者牛奶，那么这都含钙量比较高。

还有一些海产品，小鱼小虾，其实含钙量也比较高，所以可以多吃一点含钙量比较丰富的食物。

还有维生素D2和
D3，根据自己的身体状况，可以适当地多吃一点，但是不建议无限地吃，如果实在不够的话，那你可以补一点钙片。

钙片比较常用的还是碳酸钙，也就是在国内，比如说钙尔奇D，它是一个常用的碳酸钙，也进入了医保。

维生素D的补充，在国内很少买到活性维生素D，就算买到，它的价钱相对也比较贵，含量也不是很高，但是如果在国外，在超市就可以买到。

如果有机会出国的话，可以到国外买一点维生素D。

再加上季节要到了冬天接受阳光本
来就更少，这一部分缺维生素D的人就会更多，所以尽量多晒阳光。

如果晒阳光还达不到的情况下，可以食物给些补充。

如果还不行的，就可以进行药物的补充。

当25(OH)D的量提示缺乏维生素D的时候，应该如何合理补充？男性，55岁。

25(OH)D的检测，它能够反应出体内维生素D储备的情况，测了25(OH)D如果是低的话，提示25(OH)D的储备能力低，也就是提示维生素D缺乏。

补充的话，55岁如果身体状况比较好，那就在阳光下进行户外的运动。

比如说每天早上10-11点的太阳应该说是可以的，因为不是特别强。

或者下午三点左右的太阳，每天坚持晒半个小时。

另外，每天建议早上运动半个多小时，或者有能力的运动一个小时，下午再进行半个小时到一个小时的运动，可根据自己的情况，采用快走、慢跑、游泳，或者打太极拳都可以，总归比你不运动要好。

骨质疏松用密盖息治疗的时间？密盖息，也就是鲑鱼降钙素，是骨质疏松治疗的方法之一。

但是它不是首选的治疗方案，因为首选一线的治疗还是口服双膦酸盐。

密盖息属于鲑鱼降钙素，它治疗骨质疏松的重点是可以抑制骨的吸收，但是它的作用没有双膦酸盐对骨吸收抑制的那么强。

另外它有一个优点，是有止疼的作用。

也就是骨质疏松的病人，尤其骨折的病人，他骨折的疼痛会让病人生活质量下降，会让病人疼痛难忍，用了密
盖息以后，会减轻疼痛。

注射作用会更强一点，鼻喷的效果比较弱一点。

但是降钙素前两年有的人寻思会长期使用，但是国外的逐渐的随着询证医学的证据出来以后，提示密盖息如果长期使用，可能会诱发肿瘤的发生增多，尤其是垂体的肿瘤。

所以密盖息一般主张使用的话是一个月以内，等疼痛比如说减轻或者缓解，就换用其它的药物治疗。

假如病人用了一个月，疼痛还比较严重，但是用密盖息又有效，那你可以给他适当地延长，延长最长是三个月，也就是说一般用一个月，最长是三个月，超过三个月，无论什么情况，都不主张再继续使用密盖息。

基层医院不能查骨标志物，怎么诊断？碱性磷酸酶，在肝功能里边就可以测。

如果碱性磷酸酶升高，而他的肝功能其它的指标地，比如胆红素、转氨酶又是正常，那么这个病人碱性磷酸酶可能来自于骨骼。

但也要除外，假如说病人怀孕了，或者是病人本身就有骨髓瘤等情况，所以需要明确碱性磷酸酶是由于神经素造成。

假如没有其它的因素，碱性磷酸酶查过指标是高的，那么提示可能有骨骼方面的疾病。

还有比方说paget’s病，或者是病人有甲状旁腺的疾病，它都可以影响到骨骼。

需要扩大思维，通过一点点线索来思考。

另一个无论在哪一级医院都可以查血钙、血磷，大部
分人是正常的，但如果血磷多次检测，低于0.65，要引起重视，因为是提示有低磷血症。

低磷血症时间久了就可以引起骨骼的变化，叫低磷性骨软化症。

所以可通过检测血磷，识别一些低磷性骨软化症的病人，建议大家在基层的医院，注意前面2种情况。

如果血钙低，提示可能有缺钙，但一般测定的血钙是血里的总钙，对于一个营养不良、血清的蛋白的水平低的情况，总钙可能低，但游离钙不一定低，所以要综合判断，如果血钙低的话，那么建议补充一点钙，让其晒一下太阳。

骨质疏松喝骨化醇多长时间就可停药？一般骨质疏松的患者补充阿法骨化醇可能作为一个基本的治疗，这样的病人，如果他的血钙是在正常的范围，常常补钙作为基本的治疗。

那么阿法骨化醇对于一些老年人，尤其是老年人常常有肾脏的功能，比如说代偿性的不足的，这样的病人可以给他用活性的维生素D，阿法骨化醇是一个活性维生素D 的其中一种类型，所以就可以给他长期的使用，但是使用过程当中，要监测血钙，监测患者的尿钙，假如说血钙有所升高，就要调整剂量，甚至要停药，尤其是吃药过程当中的尿钙升高，那么也要进行调整或者是停药。

甲状旁腺激素和骨质疏松到底有何关系呢？甲旁亢可以引起继发骨质疏松，为何甲状旁腺激素又能治疗骨质疏松呢?生理剂量甲状旁腺的作用主要是对骨的形成起作用，比如
可以增加钙从胃肠道的吸收，它可以增加钙从肾脏的回吸收，可以增加血钙往骨当中的沉积，所以它总的作用可以促进骨的形成，可以增加血钙，而降低血磷。

但是它的作用是要和维生素D和降钙素这三者密切地协作，来完成骨代谢的平衡状态，这是在正常情况下。

而甲状旁腺激素是一把双刃剑，也就是说甲状旁腺激素在生理的情况下它发挥的好是一个作用，当它的剂量特别大，超过了生理剂量，那么我们说甲旁亢它产生过多的甲状旁腺激素，它就不是生理剂量，这时候超大浓度的病理剂量的甲状旁腺激素，就会引起骨的吸收增加，就可以引起肾脏对钙的回吸收更为增加，所以最终就会引起骨的吸收增加，出现骨质疏松，其次可以出现纤维囊性的骨瘤，我们称为绿色瘤。

还可以引起血钙明显地升高，血磷当然也是会降低的。

所以甲状旁腺激素你就要知道它是一把双刃剑，超过生理剂量的甲状旁腺激素，并且持续这样的刺激，对骨就是一个负面的影响。

但是甲状旁腺激素如果小量的给入，尤其是脉冲式的给入，它能够发挥它的骨形成的一个好的作用。

临床上治疗有一个甲状旁腺激素1-34，也有进口的目前叫特立帕肽，这个药给药的方法是每天给一次，25微克，皮下注射，是一个脉冲式的，并且小量地给入，那么这种情况它可以用来治疗骨质疏松。

但大量的就一定是这样一个作用。

所以要记住，甲状旁腺激素是一把双刃剑，剂量小，并且脉冲式地给入有好的作用，剂量大超过这个生理剂量，变成药理剂量了，或者是病理情况下的异常地分泌，它就起到一个不好的作用。

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