脑疝-影像学

示意图




a) subfalcial (cingulate) herniation ;镰下疝 b) uncal herniation ; 钩疝 c) downward (central, transtentorial) herniation ; 下行性小脑幕疝 d) external herniation ; 颅外 疝 e) tonsillar herniation.扁桃 体疝 f) ascending transtentorial herniation (reversed tentorial)上行性小脑幕疝 g) sphenoid herniation蝶骨 嵴疝
小脑幕切迹疝并发症，因为PCA为脑疝压迫。
双侧大脑后动脉梗塞
双侧大脑后动脉梗塞
Durette hemorrhage
Durette hemorrhage
early uncal herniation

The right uncus is pushing into the suprasellar cistern; early right uncal

小脑幕切迹（天幕裂孔）：小脑幕前内侧缘游 离呈“U”形，向前附着于后床突，与鞍背之间 围成一孔即小脑幕切迹（裂孔）。中间有中脑 通过，幕切迹与中脑之间的空隙为幕切迹间隙。 内有脑池环绕，中脑前方有鞍上池及脚间池， 两侧为环池，后方四叠体池。当幕上占位病变 致颅内压力增高，超过幕下腔一定程度时今近 颞钩回、海马等组织结构随之疝入幕切迹。使 其内紧邻及通过的结构如动眼神经，大脑后动 脉，中脑及其供应血管受挤压和移位，造成直 接机械损伤或血供受阻而受损，出现一系列症 症状、体征。
各家对脑疝的分类大同小异，也有专 家将其分为以下五类：

①天幕裂孔疝：脑组织通过天幕裂孔向下疝入天幕下 或向上疝至天幕上，又可分为：颞疝，包括颞前疝、 颞后疝和颞全疝；间脑疝；天幕裂孔上疝。其中以颞 疝较常见和具有较重要的临床意义。②枕大孔疝：一 侧或双侧小脑扁桃体向下疝至上颈段蛛网膜下腔。③ 大脑镰下疝：一侧大脑半球近中线结构，主要为扣带 回通过大脑镰下缘移位至对侧天幕上颅腔。④翼后疝： 额叶底部通过蝶骨嵴后缘向下移位达颅中窝。⑤外疝： 脑组织通过先天性或后天性颅骨缺损突至颅外。
枕大孔疝

发生枕大孔疝之后，扁桃体下移至延髓后外侧，小脑 延髓池变小甚至闭塞，进而可压迫延髓。扁桃体本身 受压可发生坏死，如造成小脑后下动脉受压，还可引 起小脑动脉下部缺血性梗死；如压迫涉及延髓的营养 小动脉分支，还可造成延髓后外侧梗死。小脑后下动 脉的走行也颇多变异，其尾曲如达枕大孔平面或枕大 孔平面之下，则较易发生受压之情况。小脑扁桃体位 置原来就较低者，也较易发生受压。临床上，小脑扁 桃体疝压迫延髓之后，早期出现项背强直、间歇性角 弓反张、咳嗽反射受抑制等，严重时还可出现呼吸抑 制、血压升高和脉搏减慢，所谓的Cushing三联征。 小脑后下动脉受压之后，病人可能会出现一系列同侧 小脑功能受损症状。
脑疝
脑疝

是指在颅内压增高的情况下，脑组织通过某些 脑池向压力相对较低的部位移位的结果，即脑 组织由其原来正常的位置而进入了一个异常的 位置。
脑疝的类型：



a.大脑镰疝 ： 一侧大脑半球占位病变可使同侧扣带回经大脑镰下缘 疝入对侧，胼胝体受压下移。 b小脑幕切迹疝. ①前疝：也称颞叶沟回疝，是颞叶沟回疝于脚间池及 环池的前部；②后疝：颞叶内侧部疝于四叠体池及环池的后部；f.小 脑幕切迹上疝：后颅凹占位病变时，小脑上蚓部可向上疝入小脑幕切 迹的四叠体池。 c.中心疝：幕上压力增高，致使大脑深部结构及脑干纵轴牵张移位。 d.颅外疝： 脑组织通过颅外缺损疝出。 e.枕骨大孔疝 ： 后颅凹占位病变时，可致小脑扁桃体疝入枕骨大孔。 g.蝶骨嵴疝：颅前凹和颅中凹的占位病变，由于病变部压力相对高一 些，则额眶回可越过蝶骨嵴进入颅中凹，可颞叶前部挤向颅前凹。
Uncal herniation
s
q

Acute infarction （急性脑梗死) 1st day

Acute infarction 4th day
Uncal herniation

Before surgery, a big GBM in the left temporal lobe with uncal herniation(手术 前，多形性胶质母细胞瘤伴左颞叶钩回疝 ). After surgery, the GBM was removed, the suprasellar cistern and quadrigeminal cisterns are normal. 手术后，GBM切除，正常的鞍上池、四叠体池
类型
脑疝部位命名 1．大脑镰下疝 别名 疝入脑组织命名 扣带回疝
2．小脑天幕疝 前疝 后疝
小脑幕切迹疝、小脑幕下降疝 脚间池疝 环池疝，四叠体疝
颞叶钩回疝 海马回疝
3．小脑幕孔中心疝Байду номын сангаас
间脑
4．小脑幕孔上疝
小脑幕上疝
小脑蚓部疝
5．枕骨大孔疝
小脑扁桃体疝
示意图
解剖关系
镰下疝
临床表现 头痛 对侧下肢无力 影像所见 同侧额角截断 大脑镰前份不对称 同侧侧脑室腔消失 透明隔移位 并发症 因大脑前动脉卡 压到大脑镰上引 起同侧ACA供血 区梗塞 伴有其他疝
Uncal herniation

Acute infarction of right posterior artery (PCA), this is a complication of uncal/transtentorial herniation, because the PCA was compressed by brain herniation. 急性右后动脉梗塞（PCA），这是颞叶沟回/
Tonsillar herniation
颅外疝
小结

占位效应引起的脑组织移位 影像上识别脑疝的关键是看脑池的变化
鞍上池缺角
冠状位CT与MRI
海马旁回褶皱
对侧颞角增宽
同侧环池增宽
Uncal herniation
Uncal herniation

闭塞的鞍上池（红色箭 头）和四叠体池（绿色 箭头）
Uncal herniation

侧脑室、脑沟、裂压缩 和消失，消失

闭塞鞍的上池（S）、 四叠体池（Q）

由于后颅凹的占位效应，小脑蚓和小脑半球通过小脑幕切 迹向上移动


天幕裂孔上疝的CT和MRI表现为四叠体和四叠体池受 压和变形，环池和小脑上池也常受压变形，甚至闭塞。 小脑上蚓部和双侧小脑前叶均上疝时，可见典型表现， 即双侧中脑后外缘挤向前内，四叠体变狭，呈现为陀 螺状。导水管变狭、变扁，以致闭塞，四脑室常闭塞 而未能显示。三脑室后部也常变形。侧脑室常扩大。 同时伴有枕大孔疝者并不少见。 临床上常有四叠体受压症状，表现为双侧眼睑下垂， 两眼上视受障，瞳孔等大但光反应迟钝或消失。中脑 向上移位可致意识障碍，晚期可能发生去大脑强直和 呼吸骤停。
镰下疝(扣带回疝) 天幕

鞍上池（左图）受压. 四叠体池显著受压和后移（中图）。 硬膜下血肿伴中线移位。有小脑幕中心疝及大脑镰下疝。
ACA供血区梗塞
Uncal herniation（钩回疝）
临床表现 同侧瞳孔散大、眼 动受限（动眼神经 受压） 对侧偏瘫（同侧大 脑脚受压） 有时颞叶疝压迹会 导致同侧偏瘫（对 侧大脑脚受压。假 定位体征） 影像所见 对侧颞角增宽 同侧环池增宽 同侧桥前池增宽 钩回进入鞍上池 并发症 大脑后动脉受压 导致枕叶梗塞
陀螺状外观
双侧环池变窄
四叠体池充满
不露齿的微笑
皱眉
第一天的四叠体池和环池
第二天，四叠体池和环池消失
脑积水
ascending transtentorial herniation
枕大孔疝
临床表现 双侧上肢 感觉减退 意识障碍 影像所见 并发症
轴位像见到小脑扁桃体位 小脑扁桃体出血 于齿状突水平 性坏死 矢状位见到小脑扁桃体低 意识障碍和死亡 于枕大孔5mm（成人）或 7mm（儿童）
herniation.右钩回推到鞍上池；早期右钩回疝
中心疝
临床表现 影像所见 并发症
意识改变 呼吸模式改变 去皮层、去脑 小瞳孔
因脉络膜前动脉 受压引起苍白球 和视束梗塞
中心疝

CT平扫显示钙化的松果体下移时（相对于钙化脉络 膜丛而言），可以推测有间脑疝。一般情况下，钙化 松果体和钙化脉络丛位于同一CT扫描层面或松果体 位于较高层面；如时钙化松果体出现在较低层面，面 钙化脉络丛出现于较高层面时，提示可能有间脑疝。 显示间脑疝的最好方法为MR成像，这时不但可以显 示间脑和脑干形态及位置的变化，还能显示邻近脑池 的变化。横断面和冠状面成像可以显示脑干周围脑池 的变化，表现为鞍上池、环池、四叠体池变狭以致闭 塞。矢状面成像诊断间脑疝最为有效，中脑下压变短， 前后径可显得较厚，加以脑桥受压于斜坡面变扁，以 致中脑似与脑桥连成一气，乳头体下移，脚间池、桥 池、四叠体池和小脑上池明显变狭。
Tonsillar herniation

In tonsillar herniation (rare), a mass effect in the posterior fossa causes the cerebellar tonsils to herniate inferiorly through the foramen magnum compressing the medulla and upper cervical spinal cord. Conscious patients complain of neck pain and vomiting. They may have nystagmus, pupillary dilatation, bradycardia, hypertension and respiratory depression. Early tonsillar herniation is difficult to recognize in an unconscious patient. It may not be evident on CT scan since axial views cannot see the pathology well. It is best seen on sagittal MRI. Clinically changes in vital signs may be the only clinical clue in an unconscious patient.

有学者研究脑中线结构移位危险系数与脑疝之 间相关关系显示：当中脑移位大于3.15mm， 大脑镰移位大于6.21mm，三脑室移位大于 9.32mm，透明隔移位大于12.25mm时与脑疝 高度相关。 在实际工作中为便于记忆，危险系数可取整数， 分别为：中脑3mm，大脑镰6mm，三脑室 9mm，透明隔12mm。
Superior vermian herniation ( ascending transtentorial herniation )天幕裂孔上疝
临床表现 恶心 呕吐 意识障碍 影像所见 中脑外观呈陀螺状 双侧环池变窄 四叠体池充满 并发症 因小脑上动脉受 压引起梗塞 Galen静脉移位 脑积水 意识障碍迅速出 现，并可能死亡