围产儿死亡登记卡

围产儿死亡登记卡
围产儿死亡 ： 活产儿、死胎、死产、死亡地点:
母
亲 ： 姓名
分娩时实足年龄
职业
住址（单位）
.
母既往史 : 正常、心脏病、贫血、肝病、肾炎（急、慢）、甲状腺疾病、糖尿病、习惯性流
产、生过死胎、死产、畸形胎儿、是否近亲结婚、孕周1-6个月是否口服避孕药
（是、未）其它
.
孕 期 : 患病毒性感染(风疹、单纯疱疹、巨细胞、流感）、先兆流产、羊水过少、羊水
示的在其它栏填写。
3、引产娩出者不填卡。
过多。妊娠中毒（轻、中、重）、营养不良（ⅠⅡⅢ）、长期接触有害物质 。
曾服过什么药物
。用药物保胎
。产前检查次数
。
分 娩 ： 分娩实足孕周
源自文库胎次
产次 足月、早产、过期产、双胎。
产 时 ： 第二产程延长
小时、先兆子痫、心脏病、发热38以上、其它
。
分娩方式 ： 顺产、臀产、手术产（胎儿吸引、产钳、臀牵引、剖腹产、毁胎、外倒转（内倒
转）其它
。
性别
出生时间
死亡时间 ：
年
月
死亡原因 ：
死胎、死产 ： 死亡周数
死亡原因 ：
出生体重
Kg
日
分。
。
报告单位
填报人
年
核实单位
核实人
年
月
日
月
日
说
明 ： 1、围产期死亡报告卡，对孕28周（即196天起）或体重在1000克以上的死胎，死
产及出生不足7天内新生儿死亡均填报围产儿死亡登记卡。
2、卡片上有文字表示的划钩（√）、空白处询问后填写，登记卡片未有文字表