【肿瘤放射治疗学习课件】_直肠癌的靶区勾画2016
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CTV应包括直肠前的1cm范围的膀胱，精囊腺*， 子宫*
CTV推荐包括后一部分的闭孔内血管，尤其是低 位直肠癌患者
CTV上界位于髂总血管分出髂内外血管的水平 （大约在骶岬水平）
CTV应包括骶前区，骶骨前至少勾画1cm。骶孔 应包括在骶前区范围内*
如小肠在CTV范围内，可无需对CTV作改动
IMRT较常规技术更好地保护小肠、股骨头
（临床研究或复发再程放疗中）
MR的影像融合对制定治疗计划有一定帮助
PET/CT可帮助直肠癌靶区勾画，然而，其显示 低摄取区域并不能取代体检和CT发现的异常病灶
CTV的上、下界至少包括直肠肿瘤/直肠周围肿大 淋巴结上、下2cm
直肠癌的CTV靶区勾画应包括完整的直肠系膜至 盆底部
临床诊断为II/III期直肠癌，需行术前放疗或 术前同步放化疗
根治术后病理诊断为II/III期直肠癌，必须行 术后同步放化疗
适应症（二）
局部晚期不可手术切除的直肠癌，必须行术前 同步放化疗，大部分病人在放化疗后可接受根 治性手术切除
局部区域复发的直肠癌，推荐行同步放化疗， 根据治疗情况决定是否可以手术
远处转移：对于病变比较局限的远处转移直肠 癌，可以考虑放疗，例如骨转移疼痛、脑转移、 腹主动脉旁淋巴结转移、肺转移和肝转移等
直肠癌的放疗适应症 直肠癌的复发部位 直肠癌的靶区勾画范围 直肠癌靶区勾画的几个注意点
系统综述
17篇文献
定义
盆腔复发部位：直肠系膜区MS；盆腔后区PPS； 盆腔侧区LPS；盆腔下区IPS；盆腔前区APS
24
18
42 (31.8%)
14
26
40 (30.3%)
12
3
15 (11.4%)
9
20
29 (22.0%)
1
1
2 (1.5%)
腹股沟淋 1
3
巴结区
4 (3.0%)
总计
61
71
(46.2%) (53.8%)
132 (100%)
直肠癌的放疗适应症 直肠癌的复发部位 直肠癌的靶区勾画范围 直肠癌靶区勾画的几个注意点
如直肠癌侵犯泌尿、生殖器官，CTV应包括髂 外淋巴结区
直肠腺癌累及肛管时，可包括髂外淋巴结区
直肠腺癌累及肛缘、肛周皮肤、阴道下1/3时， 可考虑包括腹股沟淋巴结区
淋巴结区勾画时，包括一般包括髂血管外7-8 mm，但较小的血管、淋巴结，范围更大 （>1cm），腹股沟区按区域勾画
腹股沟淋巴结区：前方为血管前最小2cm，内侧 为血管内1-2cm范围*
RTOG勾画共识
CTV的靶区勾画
CTVA：髂内淋巴结区、骶前区、直肠周围区 CTVB：髂外淋巴结区 CTVC：腹股沟淋巴结区
肛管癌： CTVA+ CTVB + CTVC 直肠癌： CTVA（大多数情况下）
ຫໍສະໝຸດ Baidu 直肠癌的放疗适应症 直肠癌的复发部位 直肠癌的靶区勾画范围 直肠癌靶区勾画的几个注意点
主要参考依据
Myerson R, Garofalo M, Naqa Iel, et al. Elective clinical target volumes for conformal therapy in anorectal cancer: a radiation therapy oncology group consensus panel contouring atlas. Int J Radiat Oncol Biol Phys, 2009, 74:824-830
局部淋巴结部位：直肠系膜淋巴结区MLN；直肠 上方淋巴结区ULN；侧方淋巴结区LLN；髂外淋 巴结区ELN；腹股沟淋巴结区ILN
直肠周围
我院回顾性分析 骶前区
2000.08—2006.08 会阴区 直肠癌根治术后
局部复发病例93例
髂内淋巴 结区
复发部位分布
髂外淋巴
结区
单个部位 多部位（例） 总计 （例）
如影像学证据未显示坐骨直肠窝受侵，CTV是否 包括坐骨直肠窝，RTOG不推荐，CTV只需包括 提肛肌在内，但有争议，尤其是低位直肠癌和 APR术后；AGITG推荐（理由是2维放疗时包括 在内）
骨和未受侵的盆壁肌不包括在CTV范围内，除了 提肛肌
如直肠肿瘤明显，累及周围邻近器官T4，边界应 包括肿瘤外正常邻近器官1-2cm范围
Roels S, Duthoy W, Haustermans K, et al. Definition and delineation of the clinical target volume for rectal cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys, 2006, 65:1129-1142
基于骨性标志的二位适形，不常规推荐
推荐CT定位下的三维适形放疗
为确保摆位的可重复性，可采用仰卧位体膜固定 或其他固定装置；采用俯卧位腹板固定可减少肠 道的照射
需考虑放疗时膀胱充盈/排空状态，尤其是调强放 疗时。膀胱充盈状态可减少进入盆腔的肠道的照 射；膀胱排空状态时可得到更好的重复性
CT模拟定位时应在肛门处放置标记
直肠癌的靶区勾画
直肠癌的放疗适应症 直肠癌的复发部位 直肠癌的靶区勾画范围 直肠癌靶区勾画的几个注意点
适应症（一）
I期直肠癌局部切除术后，有高复发因素者 （术后病理分期为T2、肿瘤最大径大于3cm、 肿瘤占肠周大于1/3者、低分化腺癌、神经侵 犯或脉管瘤栓、切缘阳性或近切缘），不能耐 受TME手术或者有强烈保肛意愿的病人，可 试行术后放疗
Boost推荐受累直肠肿瘤段上、下2cm，包括完整 的直肠系膜和骶前区
Ng, Michael; Leong, Trevor; Chander, Sarat, et al.Australasian Gastrointestinal Trials Group (AGITG) Contouring Atlas and Planning Guidelines for Intensity-Modulated Radiotherapy in Anal Cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys, 2012, 83:14551462
CTV推荐包括后一部分的闭孔内血管，尤其是低 位直肠癌患者
CTV上界位于髂总血管分出髂内外血管的水平 （大约在骶岬水平）
CTV应包括骶前区，骶骨前至少勾画1cm。骶孔 应包括在骶前区范围内*
如小肠在CTV范围内，可无需对CTV作改动
IMRT较常规技术更好地保护小肠、股骨头
（临床研究或复发再程放疗中）
MR的影像融合对制定治疗计划有一定帮助
PET/CT可帮助直肠癌靶区勾画，然而，其显示 低摄取区域并不能取代体检和CT发现的异常病灶
CTV的上、下界至少包括直肠肿瘤/直肠周围肿大 淋巴结上、下2cm
直肠癌的CTV靶区勾画应包括完整的直肠系膜至 盆底部
临床诊断为II/III期直肠癌，需行术前放疗或 术前同步放化疗
根治术后病理诊断为II/III期直肠癌，必须行 术后同步放化疗
适应症（二）
局部晚期不可手术切除的直肠癌，必须行术前 同步放化疗，大部分病人在放化疗后可接受根 治性手术切除
局部区域复发的直肠癌，推荐行同步放化疗， 根据治疗情况决定是否可以手术
远处转移：对于病变比较局限的远处转移直肠 癌，可以考虑放疗，例如骨转移疼痛、脑转移、 腹主动脉旁淋巴结转移、肺转移和肝转移等
直肠癌的放疗适应症 直肠癌的复发部位 直肠癌的靶区勾画范围 直肠癌靶区勾画的几个注意点
系统综述
17篇文献
定义
盆腔复发部位：直肠系膜区MS；盆腔后区PPS； 盆腔侧区LPS；盆腔下区IPS；盆腔前区APS
24
18
42 (31.8%)
14
26
40 (30.3%)
12
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29 (22.0%)
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2 (1.5%)
腹股沟淋 1
3
巴结区
4 (3.0%)
总计
61
71
(46.2%) (53.8%)
132 (100%)
直肠癌的放疗适应症 直肠癌的复发部位 直肠癌的靶区勾画范围 直肠癌靶区勾画的几个注意点
如直肠癌侵犯泌尿、生殖器官，CTV应包括髂 外淋巴结区
直肠腺癌累及肛管时，可包括髂外淋巴结区
直肠腺癌累及肛缘、肛周皮肤、阴道下1/3时， 可考虑包括腹股沟淋巴结区
淋巴结区勾画时，包括一般包括髂血管外7-8 mm，但较小的血管、淋巴结，范围更大 （>1cm），腹股沟区按区域勾画
腹股沟淋巴结区：前方为血管前最小2cm，内侧 为血管内1-2cm范围*
RTOG勾画共识
CTV的靶区勾画
CTVA：髂内淋巴结区、骶前区、直肠周围区 CTVB：髂外淋巴结区 CTVC：腹股沟淋巴结区
肛管癌： CTVA+ CTVB + CTVC 直肠癌： CTVA（大多数情况下）
ຫໍສະໝຸດ Baidu 直肠癌的放疗适应症 直肠癌的复发部位 直肠癌的靶区勾画范围 直肠癌靶区勾画的几个注意点
主要参考依据
Myerson R, Garofalo M, Naqa Iel, et al. Elective clinical target volumes for conformal therapy in anorectal cancer: a radiation therapy oncology group consensus panel contouring atlas. Int J Radiat Oncol Biol Phys, 2009, 74:824-830
局部淋巴结部位：直肠系膜淋巴结区MLN；直肠 上方淋巴结区ULN；侧方淋巴结区LLN；髂外淋 巴结区ELN；腹股沟淋巴结区ILN
直肠周围
我院回顾性分析 骶前区
2000.08—2006.08 会阴区 直肠癌根治术后
局部复发病例93例
髂内淋巴 结区
复发部位分布
髂外淋巴
结区
单个部位 多部位（例） 总计 （例）
如影像学证据未显示坐骨直肠窝受侵，CTV是否 包括坐骨直肠窝，RTOG不推荐，CTV只需包括 提肛肌在内，但有争议，尤其是低位直肠癌和 APR术后；AGITG推荐（理由是2维放疗时包括 在内）
骨和未受侵的盆壁肌不包括在CTV范围内，除了 提肛肌
如直肠肿瘤明显，累及周围邻近器官T4，边界应 包括肿瘤外正常邻近器官1-2cm范围
Roels S, Duthoy W, Haustermans K, et al. Definition and delineation of the clinical target volume for rectal cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys, 2006, 65:1129-1142
基于骨性标志的二位适形，不常规推荐
推荐CT定位下的三维适形放疗
为确保摆位的可重复性，可采用仰卧位体膜固定 或其他固定装置；采用俯卧位腹板固定可减少肠 道的照射
需考虑放疗时膀胱充盈/排空状态，尤其是调强放 疗时。膀胱充盈状态可减少进入盆腔的肠道的照 射；膀胱排空状态时可得到更好的重复性
CT模拟定位时应在肛门处放置标记
直肠癌的靶区勾画
直肠癌的放疗适应症 直肠癌的复发部位 直肠癌的靶区勾画范围 直肠癌靶区勾画的几个注意点
适应症（一）
I期直肠癌局部切除术后，有高复发因素者 （术后病理分期为T2、肿瘤最大径大于3cm、 肿瘤占肠周大于1/3者、低分化腺癌、神经侵 犯或脉管瘤栓、切缘阳性或近切缘），不能耐 受TME手术或者有强烈保肛意愿的病人，可 试行术后放疗
Boost推荐受累直肠肿瘤段上、下2cm，包括完整 的直肠系膜和骶前区
Ng, Michael; Leong, Trevor; Chander, Sarat, et al.Australasian Gastrointestinal Trials Group (AGITG) Contouring Atlas and Planning Guidelines for Intensity-Modulated Radiotherapy in Anal Cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys, 2012, 83:14551462