高血压病2级、上呼吸道感染病历
上呼吸道感染门诊病历模板
上呼吸道感染门诊病历模板患者基本信息：姓名：XXX 性别：男年龄：32岁就诊时间：XXXX年XX月XX日主诉：发热、咳嗽、喉咙痛现病史：患者于3天前出现发热、咳嗽、喉咙痛等症状，持续至今。
没有寒战、咳痰、胸痛、呼吸困难等症状。
没有鼻塞、流涕、眼结膜充血等症状。
没有厌食、恶心、呕吐等消化道症状。
没有尿频、尿急、尿痛等泌尿系统症状。
既往无上呼吸道感染史。
体格检查：患者神志清楚，精神状况良好。
体温38.5℃，心率80次/分，呼吸20次/分，血压120/80mmHg。
喉部充血，咽喉有少量黄色分泌物，咽壁有轻度充血。
胸廓对称，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿啰音。
腹软，无压痛和反跳痛。
肝、脾未及肿大。
四肢无水肿。
辅助检查：血常规：白细胞计数13.5×10^9/L，中性粒细胞计数11.8×10^9/L，淋巴细胞计数1.2×10^9/L，单核细胞计数0.3×10^9/L，嗜酸性粒细胞计数0.2×10^9/L，红细胞计数4.5×10^12/L，血红蛋白135g/L，血小板计数240×10^9/L。
CRP 22.5mg/L。
胸部X线正常。
初步诊断：治疗方案：1. 对症治疗：口服对症治疗药物，包括退热扑热息痛等，必要时使用小剂量糖皮质激素。
2. 抗感染治疗：根据血常规及临床表现，考虑使用抗生素治疗，待病原学检查结果出来后调整治疗方案。
3. 维持营养：饮食宜清淡易消化，多饮水。
随访观察：患者需要定期随访，记录体温、症状是否有好转或恶化。
如果症状持续或加重，需及时复查。
备注：该病历仅供参考，具体诊疗方案需根据患者具体情况及医生诊疗经验来确定。
上呼吸道感染病例模板
Xxx乡卫生院住院病历姓名：xxx 性别：x 年龄：xx岁婚姻：xx 住院号：xxx民族：汉族住址：xxxxxxx入院时间：10：20 记录时间：10：30病史陈述着：患者本人可靠程度：可靠主诉：咳嗽、咳痰伴发热3天现病史：患者于3天前因下地干农活受凉后出现咳嗽、咳痰，无恶心、呕吐，无胸闷、气短，无腹胀、腹痛及腹泻，近日上述症状加重，今日故日前来我院就诊，门诊以“上呼吸道感染”收住院。
患者自患病以来神志清、精神欠佳，饮食及睡眠尚可，大小便正常，体重无明显增减。
既往史：否认有“心脏病、糖尿病”等病史，否认有肝炎、结核等传染病史，否认手术及外伤史，无输血史。
个人史：出生于原籍，否认有疫区及牧区长期生活居住史，无牛、羊、犬密切接触史，无烟酒等特殊不良嗜好，否认冶游史。
月经史：15 3-5/28-30 50婚姻生育史：适龄婚育，爱人及子女均体健。
家族史：否认家族中有任何遗传病史。
体格检查T：36.5℃P:86次/分R: 18次/分BP:130/90mmHg 发育正常，营养中等，面容正常，自动体位，步入病房，神志清楚，检查合作；皮肤粘膜色泽正常，无皮下出血及瘀斑瘀点,无水肿，未见肝掌及蜘蛛痣；全身浅表淋巴结无肿大，头颅无畸形，五官端正，眼睑及结膜正常，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆直径约，对光反射灵敏，耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛，鼻外形正常，鼻窦旁无压痛，双鼻孔通畅，无脓性分泌物，口唇红润口唇粘膜无紫绀，齿列齐，口腔粘膜无溃疡及出血，舌苔色泽正常，扁桃体正常无肿大，咽无充血；颈软无抵抗，颈动脉波动正常，颈静脉无怒张，气管居中，双侧甲状腺无结节肿大及压痛，胸廓对称，胸骨无压痛及叩击痛，双侧乳房对称，乳房触诊无压痛结节，双侧乳头无异常分泌物；呼吸运动正常，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音及胸膜摩擦音，心前区无隆起，心尖波动无异常，叩诊心浊音界无扩大，心律齐68次/分，各瓣膜未闻及病理性杂音；腹部平坦，未见肠型及蠕动波，未见腹壁静脉曲张，肠鸣音3-5次/分，未闻及高调及气过水声，脊柱生理弯曲正常存在，棘突及棘旁压痛阴性，双上肢及双下肢活动自由，未见明显异常；肛门及外生殖器未查，生理反射正常存在，病理反射未引出。
急性上呼吸道感染病历【范本模板】
XXXX 医院住 院 病 历科别： 病室： 床号： 门诊： 姓名： [姓名］病 区： ［病区］ 性别： ［性别]出 生 地： 年龄： ［年龄]地 址: 民族：入院日期： ［住院日期］ 婚姻:记录日期: 职业: 病史陈述者： 主 诉： 咳嗽、咽痛3天，加重伴发热1天。
现病史：患者约4天前受凉后出现咳嗽、咽痛，伴流涕，为清涕，无咳痰、胸痛，感全身不适、四肢乏力及食欲不振，在当地诊所就诊诊断为“上感”，经治疗无明显好转，1天前，上述症状较前加重，同时伴发热，体温达39.5ºC ，感畏寒、肌肉痛，为求进一步治疗，遂到本院门诊求诊拟“1、急性上呼吸道感染 "收入院，病后，精神、睡眠欠佳，胃纳差,体力差，二便正常。
既往史：否认有“高血压病"“糖尿病”“高脂血症”病史,否认有“肝炎”“结核"病史，否认有中毒及药物、食物过敏史,否认有重大外伤、手术、及输血史.个人史：出生长大于原籍，50年代初到本农场参加农垦工作，现已退休在家,否认外地久居生活，否认有疫区旅居史，南方饮食习惯，无特殊不良嗜好。
婚育史：25岁结婚，育2男2女，均体健，夫妻关系好。
月经史： ,11062011,5030285314----经量中，质正常,无痛经史。
绝经后否认阴道内有异常流血及分泌物。
家族史：家族成员中无类似病史,否认家族中有类似遗传病、免疫病及传染病病人.体 格 检 查体温：36。
8℃；脉搏：80次/分；呼吸：22次/分;血压：130/90 mmHg ，神志清楚，发育正常,步行入院，营养良好,体型呈正力型，慢性病容，精神可，面色红润，对答切题，语言通畅，主动体位，查体合作.全身皮肤湿、弹性正常、无水肿、无黄疸、无皮疹、无出血点；全身浅表淋巴结无肿大、无压痛。
毛发分布正常。
头颅五官端正无畸形、无肿块。
双侧眼睑无水肿及下垂，双侧眼球无震颤,双侧结膜无充血,巩膜无黄染，角膜无混浊，双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm,对光反射灵敏。
高血压全套病历
姓名毛继康出生地江苏性别男性军兵种地方年龄51 岁职业及工种居民民族汉族入院日期2009年09月07日9：00婚姻状况已婚病史记录日期2009年09月07日9：30工作单位：无家庭地址：252医院西院病情陈述者及可靠程度：患者本人，可靠【主诉】间断性头晕头痛10余年，加重1周。
【现病史】患者自述近10年来常出现间断性头晕、头痛，不伴视物模糊、黑朦及晕厥，无胸痛、胸闷，无恶心、呕吐等不适症状，血压最高达160/100mmHg，间断服用“卡托普利、利血平、硝苯地平”等降压药物治疗，血压控制在120/80mmHg左右。
1周前患者再次出现头晕、头痛等不适症状，不伴胸闷、发憋、心悸及恶心等症状，无呕吐物，无胸痛、放射痛，无咳嗽、咳痰等不适症状，自行服用药物，症状可缓解。
今日为求进一步治疗，以“高血压病2级”收入我科。
患者发病以来，精神、睡眠可，大小便正常。
【既往史】既往体健；否认肝炎、结核等传染病史及接触史，无外伤手术史，无药物过敏史，无输血史，预防接种史不详。
【个人史】生于江苏，久居河北，无疫区、疫水、放射性物质及毒物接触史，否认传染病及禽类接触史，嗜少量烟酒史。
适龄结婚，爱人体健。
【家族史】子女体健，家族中无遗传性、传染性病史。
【体格检查】体温37.1℃脉搏78次/分呼吸20次/分血压120/75mmHg。
发育正常，营养中等，神清语利，自主体位，查体合作。
全身皮肤、粘膜无黄染，未见出血点、瘀斑及皮疹，周身浅表淋巴结未触及。
头颅无畸形，双眼睑无浮肿，球结膜无充血、水肿，双侧瞳孔正大等圆，对光反射灵敏。
耳廓对称无畸形，外耳道无异常分泌物，双侧乳突区无压痛，粗测听力正常。
鼻外观无畸形，鼻前庭无异常分泌物，鼻中隔居中，通气畅，各组副鼻窦区无压痛。
口唇无紫绀，口腔粘膜光滑无溃疡，咽无充血，双侧扁桃体无肿大。
颈对称无畸形，无颈静脉怒张，无颈动脉异常搏动，颈无抵抗，气管居中，甲状腺不大，未闻及血管杂音。
胸廓对称无畸形，双侧呼吸动度均匀一致，节律规整，触觉语颤均等，无增强及减弱。
急性上呼吸道感染病历
之巴公井开创作 姓名： [姓名] 病 区： [病区] 性别： [性别] 出 生 地： 年龄： [年龄] 地 址： 民族： 入院日期： [住院日期] 婚姻：记录日期： 职业：病史陈述者： 主诉： 咳嗽、咽痛3天，加重伴发热1天。
现病史：患者约4天前受凉后出现咳嗽、咽痛，伴流涕，为清涕，无咳痰、胸痛，感全身不适、四肢乏力及食欲不振，在当地诊所就诊诊断为“上感”，经治疗无明显好转，1天前，上述症状较前加重，同时伴发热，体温达39.5ºC ，感畏寒、肌肉痛，为求进一步治疗，遂到本院门诊求诊拟“1、急性上呼吸道感染 ”收入院，病后，精神、睡眠欠佳，胃纳差，体力差，二便正常。
既往史：否认有“高血压病”“糖尿病”“高脂血症”病史，否认有“肝炎”“结核”病史，否认有中毒及药物、食物过敏史，否认有重大外伤、手术、及输血史。
个人史：出生长大于原籍，50年代初到本农场介入农垦工作，现已退休在家，否认外地久居生活，否认有疫区旅居史，南方饮食习惯，无特殊不良嗜好。
婚育史：25岁结婚，育2男2女，均体健，夫妻关系好。
月经史：,11062011,5030285314----经量中，质正常，无痛经史。
绝经后否认阴道内有异常流血及分泌物。
家族史：家族成员中无类似病史，否认家族中有类似遗传病、免疫病及传染病病人。
体 格 检 查 体温：36.8℃；脉搏：80次/分；呼吸：22次/分；血压：130/90 mmHg ，神志清楚，发育正常,步行入院，营养良好，体型呈正力型，慢性病容，精神可，面色红润，对答切题，语言通畅，主动体位，查体合作。
全身皮肤湿、弹性正常、无水肿、无黄疸、无皮疹、无出血点；全身浅表淋凑趣无肿大、无压痛。
毛发分布正常。
头颅五官端正无畸形、无肿块。
双侧眼睑无水肿及下垂，双侧眼球无震颤，双侧结膜无充血，巩膜无黄染，角膜无混浊，双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm ，对光反射灵敏。
双耳廓无畸形，外耳道通畅、无分泌物。
高血压病2级、上呼吸道感染病历
科别：中医科床号10床住院号130636姓名:*** 职业:农民性别:男住址:五竹镇郭家沟村上后沟社民族:汉入院日期2013年8月26日18：00 年龄：74岁记录日期2013年8月26日20:00 籍贯:甘肃省渭源县病史陈述者:本人婚否: 已婚可靠程度: 可靠主诉：间断性头晕数年，加重伴头疼、乏力2天。
现病史：患者与入院前数年因受凉后出现头晕等症。
既往有高血压病数年，血压最高为：160/100mmHg，口服药物治疗后好转，但近年来反复发作，在家口服药物治疗。
于入院前2天，患者再次出现上述症状并伴有乏力、头疼、流涕、全身酸困等症状，就诊于当地私人诊所，给予针剂及口服药物（药物及计量不详）治疗，疗效欠佳，故为求进一步诊治来我院，急测血压后：105/100mmHg, T 39.0℃：门诊以“1.高血压病2级；2.急性上呼吸道感染”收住本科。
患者发病以来无寒战、抽搐，无腹泻，无尿频尿急。
精神欠佳，睡眠及饮食差，大便未转。
小便正常。
既往史：既往有高血压病史,血压最高可达160/100mmHg，否认药物过敏史，否认手术及外伤史，否认肝炎、结核等传染病接触史。
个人史：生于原籍，无外地长期居住史，无长期毒物接触史及放射性接触史，无不良特殊嗜好。
家族史：父母非近亲结婚，均身体健康。
否认家族性先天性遗传代谢性病史。
体格检查T39.0℃ P 64次/分 R20次/分Bp150/100mmHg发育正常，营养中等，神志清，精神欠佳，全身皮肤粘膜未见黄染，未见皮疹及出血点，全身浅表淋巴结未触及肿大。
头颅五官端正，双眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染。
双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。
外耳道无异常分科别：中医科床号10床住院号130636泌物，鼻通气良好，无鼻翼扇动。
口唇发绀，咽部轻度充血。
颈软无抵抗，气管居中，桶状胸，触觉语颤无增减，叩诊呈清音，听诊双肺下野呼吸清，双肺未闻及干湿啰音。
心前区无隆起，心尖搏动在正常范围内，心界无扩大，心率84次/分，律不齐，心音尚有力，心前区可闻及吹风样杂音。
(完整版)高血压全套病历
姓名毛继康出生地江苏性别男性军兵种地方年龄51 岁职业及工种居民民族汉族入院日期2009年09月07日9：00婚姻状况已婚病史记录日期2009年09月07日9：30工作单位：无家庭地址：252医院西院病情陈述者及可靠程度：患者本人，可靠【主诉】间断性头晕头痛10余年，加重1周。
【现病史】患者自述近10年来常出现间断性头晕、头痛，不伴视物模糊、黑朦及晕厥，无胸痛、胸闷，无恶心、呕吐等不适症状，血压最高达160/100mmHg，间断服用“卡托普利、利血平、硝苯地平”等降压药物治疗，血压控制在120/80mmHg左右。
1周前患者再次出现头晕、头痛等不适症状，不伴胸闷、发憋、心悸及恶心等症状，无呕吐物，无胸痛、放射痛，无咳嗽、咳痰等不适症状，自行服用药物，症状可缓解。
今日为求进一步治疗，以“高血压病2级”收入我科。
患者发病以来，精神、睡眠可，大小便正常。
【既往史】既往体健；否认肝炎、结核等传染病史及接触史，无外伤手术史，无药物过敏史，无输血史，预防接种史不详。
【个人史】生于江苏，久居河北，无疫区、疫水、放射性物质及毒物接触史，否认传染病及禽类接触史，嗜少量烟酒史。
适龄结婚，爱人体健。
【家族史】子女体健，家族中无遗传性、传染性病史。
【体格检查】体温37.1℃脉搏78次/分呼吸20次/分血压120/75mmHg。
发育正常，营养中等，神清语利，自主体位，查体合作。
全身皮肤、粘膜无黄染，未见出血点、瘀斑及皮疹，周身浅表淋巴结未触及。
头颅无畸形，双眼睑无浮肿，球结膜无充血、水肿，双侧瞳孔正大等圆，对光反射灵敏。
耳廓对称无畸形，外耳道无异常分泌物，双侧乳突区无压痛，粗测听力正常。
鼻外观无畸形，鼻前庭无异常分泌物，鼻中隔居中，通气畅，各组副鼻窦区无压痛。
口唇无紫绀，口腔粘膜光滑无溃疡，咽无充血，双侧扁桃体无肿大。
颈对称无畸形，无颈静脉怒张，无颈动脉异常搏动，颈无抵抗，气管居中，甲状腺不大，未闻及血管杂音。
胸廓对称无畸形，双侧呼吸动度均匀一致，节律规整，触觉语颤均等，无增强及减弱。
入 院 病 历上呼吸道感染
入院病历姓名：单位:性别：男住址:年龄：36岁入院日期:2011-11-4日11Am籍贯：思南病史采取日期：2011-11-4民族：土家病史记录日期: 2011-11-4婚否：已婚病史陈述者:自述主诉:头痛头昏、咳嗽2天，加重伴发热、气急1天。
现病史:两天前，在着凉后流清涕，鼻塞，头痛头昏,身痛、全身乏力，恶心欲吐，继而咳嗽，为阵发性干咳，无痰，1天前上述症状加重，咳嗽咳痰，痰不易咯出。
发热38.5～39.5℃,同时伴轻度气促。
在当地卫生室诊治，诊断用药不祥，未见明显好转。
今晨因咳嗽气急加重入院诊治，我站以“急性上呼吸道感染”收入院。
病后精神食欲渐差，发热后尿黄量少，大便每天1次，无气喘，声嘶、也无盗汗、咯血、尿频、双耳溢脓等症状。
无呕吐，腹泻。
个人史:出生于本地，无药物过敏及外伤等病史。
过去史：一般健康状况，无气喘病史。
传染病史：无麻疹、水痘、结核、肝炎等传染病史。
过敏史：无药物及食物等过敏。
外伤手术史：无外伤手术史。
家庭史：父母均为农民，非近亲结婚，身体健康。
否认支气管气喘、结核、肝炎等传病史及遗传病史。
体格检查体温38℃，脉搏100次/min，呼吸24次/min，血压：100/70mmhg，一般状况：发育正常，营养中等，慢性病容，中度贫血貌，神志清晰，检查合作。
皮肤苍白、干燥、未见紫癜、血管蛛及皮疹。
全身浅表淋巴结不肿大。
头颅五官正常未见畸形、睑结膜苍白，球结膜无充血，巩膜无黄染，角膜透明，两侧瞳孔等大同圆，对光反应良好，调节反应正常。
桃体不大。
咽部无充血，悬雍垂居中。
颈柔软，气管居中。
甲状腺不大，无结节、震颤及血管杂音。
胸廓对称无畸形，呼吸深快，腹式呼吸为主，右侧呼吸运动较左侧稍浅。
双肺呼吸音粗，未闻及干、湿罗音。
心率100次/min，律齐，心尖区未闻及杂音。
腹壁柔软，无压痛及反跳痛，未扪及包块，肝、脾、胆囊、两肾均未触及。
肠鸣音正常3～5/min，外阴及肛门外生殖器发育正常。
脊柱四肢无畸形，神经系统未引出病理反射征阳性。
上呼吸道感染病历模板
患者刘琴，女性， 35 岁，汉族，已婚，农民，主因：咳嗽、咳痰 1周，加重伴周身酸痛、乏力 3天。
于 2016/01/11 14:28 以“ 1. 上呼吸道感染2.附件炎”收住入院。
一、病例特点：1.病史：患者自述于入院前 1周前因受凉后出现咳嗽、咳痰症状，当时在私人诊所处就诊，给予止咳、抗炎，化痰药物（复方甘草片、连花清瘟胶囊、阿莫西林胶囊）口服后，症状未见明显缓解，伴周身酸痛，头晕及乏力等症状，同时伴下腹部疼痛，为进一步治疗，今日来我院要求住院治疗，查体后遂以“ 1. 上呼吸道感染2. 附件炎”收住入院。
患者自发病以来，有头晕，无头痛，无心慌、气短，无恶心、呕吐，下腹部疼痛，无腹泻症状，睡眠欠佳，饮食欠佳，大小便正常。
2.查体：T: 36.4 C P : 80次/ 分R : 20次/ 分 BP :120/80mmHg发育正常，营养一般，神志意识清楚，痛苦病容，表情痛苦，扶入病房，主动体位，查体合作。
全身皮肤粘膜无黄染、苍白、出血斑点，浅表淋巴结未触及。
头颅形状正常，无畸形，头发分布均匀，头部活动自如。
五官端正，双眼结膜无充血、水肿、出血及黄染，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆。
双耳无畸形，外耳道通畅，听力正常。
鼻外观正常，鼻腔通畅，无异常分泌物，鼻窦区无压痛。
口唇红润，无紫绀、疱疹、皲裂、溃疡及色素沉着，牙龈无红肿、溢脓、出血、溃疡，咽部充血水肿，无异常分泌物，双侧扁桃体无肿大，舌型未见明显异常，舌面无异常，舌运动无震颤、偏斜。
未见颈静脉怒张，肝颈静脉回流征阴性，颈软，无抵抗，气管位置居中，甲状腺无肿大。
胸廓对称无畸形，两肺呼吸运动如常，触觉语颤两侧对称，未触及胸膜摩擦感。
肺叩诊呈清音，双肺呼吸音粗，未闻及湿性啰音，无胸膜摩擦音。
心前区无隆起，心尖搏动范围正常，心尖区无抬举样搏动，无压痛，心界无扩大，心率 80次/ 分，律齐，心音正常，各瓣膜听诊区未形，外周血管无异常。
腹部形态正常，下腹部略压痛，无反跳痛，肝、脾、胆囊肋下未触及，未触及包块及肿块，移动性浊音阴性，腹水征阴性，双肾区及双侧输尿管走行区无叩击痛。
上呼吸道感染病历模板
患者刘琴，女性，35岁，汉族，已婚，农民，主因：咳嗽、咳痰1周，加重伴周身酸痛、乏力3天。
于以“1.上呼吸道感染2.附件炎”收住入院。
一、病例特点：1.病史：患者自述于入院前1周前因受凉后出现咳嗽、咳痰症状，当时在私人诊所处就诊，给予止咳、抗炎，化痰药物（复方甘草片、连花清瘟胶囊、阿莫西林胶囊）口服后，症状未见明显缓解，伴周身酸痛，头晕及乏力等症状，同时伴下腹部疼痛，为进一步治疗，今日来我院要求住院治疗，查体后遂以“1.上呼吸道感染2.附件炎”收住入院。
患者自发病以来，有头晕，无头痛，无心慌、气短，无恶心、呕吐，下腹部疼痛，无腹泻症状，睡眠欠佳，饮食欠佳，大小便正常。
2.xx：T：36.4℃P：80次/分R：20次/分BP：发育正常，营养一般，神志意识清楚，痛苦病容，表情痛苦，扶入病房，主动体位，查体合作。
全身皮肤粘膜无黄染、苍白、出血斑点，浅表淋巴结未触及。
头颅形状正常，无畸形，头发分布均匀，头部活动自如。
五官端正，双眼结膜无充血、水肿、出血及黄染，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆。
双耳无畸形，外耳道通畅，听力正常。
鼻外观正常，鼻腔通畅，无异常分泌物，鼻窦区无压痛。
口唇红润，无紫绀、疱疹、皲裂、溃疡及色素沉着，牙龈无红肿、溢脓、出血、溃疡，咽部充血水肿，无异常分泌物，双侧扁桃体无肿大，舌型未见明显异常，舌面无异常，舌运动无震颤、偏斜。
未见颈静脉怒张，肝颈静脉回流征阴性，颈软，无抵抗，气管位置居中，甲状腺无肿大。
胸廓对称无畸形，两肺呼吸运动如常，触觉语颤两侧对称，未触及胸膜摩擦感。
肺叩诊呈清音，双肺呼吸音粗，未闻及湿性啰音，无胸膜摩擦音。
心前区无隆起，心尖搏动范围正常，心尖区无抬举样搏动，无压痛，心界无扩大，心率80次/分，律齐，心音正常，各瓣膜听诊区未形，外周血管无异常。
腹部形态正常，下腹部略压痛，无反跳痛，肝、脾、胆囊肋下未触及，未触及包块及肿块，移动性浊音阴性，腹水征阴性，双肾区及双侧输尿管走行区无叩击痛。
上呼吸道感染病例模板
Xxx乡卫生院住院病历姓名：xxx 性别：x 年龄：xx岁婚姻：xx 住院号：xxx民族：汉族住址：xxxxxxx入院时间：10：20 记录时间：10：30病史陈述着：患者本人可靠程度：可靠主诉：咳嗽、咳痰伴发热3天现病史：患者于3天前因下地干农活受凉后出现咳嗽、咳痰，无恶心、呕吐，无胸闷、气短，无腹胀、腹痛及腹泻，近日上述症状加重，今日故日前来我院就诊，门诊以“上呼吸道感染”收住院。
患者自患病以来神志清、精神欠佳，饮食及睡眠尚可，大小便正常，体重无明显增减。
既往史：否认有“心脏病、糖尿病”等病史，否认有肝炎、结核等传染病史，否认手术及外伤史，无输血史。
个人史：出生于原籍，否认有疫区及牧区长期生活居住史，无牛、羊、犬密切接触史，无烟酒等特殊不良嗜好，否认冶游史。
月经史：15 3-5/28-30 50婚姻生育史：适龄婚育，爱人及子女均体健。
家族史：否认家族中有任何遗传病史。
体格检查T：36.5℃P:86次/分R: 18次/分BP:130/90mmHg 发育正常，营养中等，面容正常，自动体位，步入病房，神志清楚，检查合作；皮肤粘膜色泽正常，无皮下出血及瘀斑瘀点,无水肿，未见肝掌及蜘蛛痣；全身浅表淋巴结无肿大，头颅无畸形，五官端正，眼睑及结膜正常，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆直径约0.3cm，对光反射灵敏，耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛，鼻外形正常，鼻窦旁无压痛，双鼻孔通畅，无脓性分泌物，口唇红润口唇粘膜无紫绀，齿列齐，口腔粘膜无溃疡及出血，舌苔色泽正常，扁桃体正常无肿大，咽无充血；颈软无抵抗，颈动脉波动正常，颈静脉无怒张，气管居中，双侧甲状腺无结节肿大及压痛，胸廓对称，胸骨无压痛及叩击痛，双侧乳房对称，乳房触诊无压痛结节，双侧乳头无异常分泌物；呼吸运动正常，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音及胸膜摩擦音，心前区无隆起，心尖波动无异常，叩诊心浊音界无扩大，心律齐68次/分，各瓣膜未闻及病理性杂音；腹部平坦，未见肠型及蠕动波，未见腹壁静脉曲张，肠鸣音3-5次/分，未闻及高调及气过水声，脊柱生理弯曲正常存在，棘突及棘旁压痛阴性，双上肢及双下肢活动自由，未见明显异常；肛门及外生殖器未查，生理反射正常存在，病理反射未引出。
(完整word版)急性上呼吸道感染病历
XXXX 医院住 院 病 历内科201床号： 22——88科别：病室：门诊：住院号：姓名： [ 姓名 ] 病区： [ 病区 ]性别： [ 性别 ] 出 生 地： 年纪： [ 年纪 ] 地址：民族： 住院日期： [ 住院日期 ] 婚姻： 记录日期：职业：病史陈说者：主 诉： 咳嗽、咽痛 3 天，加重伴发热 1 天。
现病史： 患者约 4天前受凉后出现咳嗽、咽痛，伴流涕，为清涕，无咳痰、胸痛，感浑身不适、四肢乏力及食 欲不振，在当地诊所就诊诊疗为“上感” ，经治疗无显然好转， 1天前，上述症状较前加重，同时伴发热，体温达 39.5 oC ，感畏寒、肌肉痛，为求进一步治疗，遂到本院门诊求诊拟“ 1、急性上呼吸道感染”收住院，病后，精神、睡眠欠佳，胃纳差，体力差，二便正常。
既往史： 否定有“高血压病” “糖尿病”“高脂血症”病史，否定有“肝炎” “结核”病史，否定有中毒及药物、食品过敏史，否定有重要外伤、手术、及输血史。
个人史： 出生长大于祖籍， 50 年月初到本农场参加农垦工作，现已退休在家，否定外处久居生活，否定有疫区旅居史，南方饮食习惯，无特别不良喜好。
婚育史： 25 岁成婚，育 2 男 2 女，均体健，夫妇关系好。
月经史： 143550,2011 06 11, 经量中，质正常，无痛经史。
绝经后否定阴道内有异样流血及分泌物。
28 30家族史： 家族成员中无近似病史，否定家族中有近似遗传病、免疫病及传得病病人。
体 格 检 查体温： 36.8 ℃；脉搏： 80次/ 分；呼吸： 22次/ 分；血压： 130/90 mmHg ，神志清楚，发育正常 , 步行住院，营养优秀，体型呈正力型，慢性病容，精神可，面色红润，对答贴题，语言畅达，主动体位，查体合作。
浑身皮肤湿、弹性正常、无水肿、无黄疸、无皮疹、无出血点；浑身浅表淋奉承无肿大、无压痛。
毛发散布正常。
头颅五官正直无畸形、无肿块。
双侧眼睑无水肿及下垂，双侧眼球无震颤，双侧结膜无充血，巩膜无黄染，角膜无浑浊，双侧瞳孔等大等圆，直径约，对光反射敏捷。
上呼吸道感染病历模板
患者刘琴，女性，35岁，汉族，已婚，农民，主因：咳嗽、咳痰1周，加重伴周身酸痛、乏力3天。
于2016/01/11 14:28以“1.上呼吸道感染2.附件炎”收住入院。
一、病例特点：1.病史：患者自述于入院前1周前因受凉后出现咳嗽、咳痰症状，当时在私人诊所处就诊，给予止咳、抗炎，化痰药物（复方甘草片、连花清瘟胶囊、阿莫西林胶囊）口服后，症状未见明显缓解，伴周身酸痛，头晕及乏力等症状，同时伴下腹部疼痛，为进一步治疗，今日来我院要求住院治疗，查体后遂以“1.上呼吸道感染2.附件炎”收住入院。
患者自发病以来，有头晕，无头痛，无心慌、气短，无恶心、呕吐，下腹部疼痛，无腹泻症状，睡眠欠佳，饮食欠佳，大小便正常。
2.查体：T：36.4℃ P：80次/分 R：20次/分 BP：120/80mmHg发育正常，营养一般，神志意识清楚，痛苦病容，表情痛苦，扶入病房，主动体位，查体合作。
全身皮肤粘膜无黄染、苍白、出血斑点，浅表淋巴结未触及。
头颅形状正常，无畸形，头发分布均匀，头部活动自如。
五官端正，双眼结膜无充血、水肿、出血及黄染，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆。
双耳无畸形，外耳道通畅，听力正常。
鼻外观正常，鼻腔通畅，无异常分泌物，鼻窦区无压痛。
口唇红润，无紫绀、疱疹、皲裂、溃疡及色素沉着，牙龈无红肿、溢脓、出血、溃疡，咽部充血水肿，无异常分泌物，双侧扁桃体无肿大，舌型未见明显异常，舌面无异常，舌运动无震颤、偏斜。
未见颈静脉怒张，肝颈静脉回流征阴性，颈软，无抵抗，气管位置居中，甲状腺无肿大。
胸廓对称无畸形，两肺呼吸运动如常，触觉语颤两侧对称，未触及胸膜摩擦感。
肺叩诊呈清音，双肺呼吸音粗，未闻及湿性啰音，无胸膜摩擦音。
心前区无隆起，心尖搏动范围正常，心尖区无抬举样搏动，无压痛，心界无扩大，心率80次/分，律齐，心音正常，各瓣膜听诊区未形，外周血管无异常。
腹部形态正常，下腹部略压痛，无反跳痛，肝、脾、胆囊肋下未触及，未触及包块及肿块，移动性浊音阴性，腹水征阴性，双肾区及双侧输尿管走行区无叩击痛。
上呼吸道感染病历模板
一、病例特点：1.病史：患者自述于入院前1周前因受凉后出现咳嗽、咳痰症状，当时在私人诊所处就诊，给予止咳、抗炎，化痰药物（复方甘草片、连花清瘟胶囊、阿莫西林胶囊）口服后，症状未见明显缓解，伴周身酸痛，头晕及乏力等症状，同时伴下腹部疼痛，为进一步治疗，今日来我院要求住院治疗，查体后遂以“1.上呼吸道感染2.附件炎”收住入院。
患者自发病以来，有头晕，无头痛，无心慌、气短，无恶心、呕吐，下腹部疼痛，无腹泻症状，睡眠欠佳，饮食欠佳，大小便正常。
2.查体：T：℃ P：80次/分 R：20次/分 BP：120/80mmHg发育正常，营养一般，神志意识清楚，痛苦病容，表情痛苦，扶入病房，主动体位，查体合作。
全身皮肤粘膜无黄染、苍白、出血斑点，浅表淋巴结未触及。
头颅形状正常，无畸形，头发分布均匀，头部活动自如。
五官端正，双眼结膜无充血、水肿、出血及黄染，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆。
双耳无畸形，外耳道通畅，听力正常。
鼻外观正常，鼻腔通畅，无异常分泌物，鼻窦区无压痛。
口唇红润，无紫绀、疱疹、皲裂、溃疡及色素沉着，牙龈无红肿、溢脓、出血、溃疡，咽部充血水肿，无异常分泌物，双侧扁桃体无肿大，舌型未见明显异常，舌面无异常，舌运动无震颤、偏斜。
未见颈静脉怒张，肝颈静脉回流征阴性，颈软，无抵抗，气管位置居中，甲状腺无肿大。
胸廓对称无畸形，两肺呼吸运动如常，触觉语颤两侧对称，未触及胸膜摩擦感。
肺叩诊呈清音，双肺呼吸音粗，未闻及湿性啰音，无胸膜摩擦音。
心前区无隆起，心尖搏动范围正常，心尖区无抬举样搏动，无压痛，心界无扩大，心率80次/分，律齐，心音正常，各瓣膜听诊区未形，外周血管无异常。
腹部形态正常，下腹部略压痛，无反跳痛，肝、脾、胆囊肋下未触及，未触及包块及肿块，移动性浊音阴性，腹水征阴性，双肾区及双侧输尿管走行区无叩击痛。
全腹肠鸣音正常，3-4次/分，未闻及气过水声。
肛门直肠未查，外生殖器未查。
脊柱发育正常无畸形，生理反射存在，病理反射未引出。
高血压二级病历模板书写规范范文
姓名： 黄 XX
住院号： 361541
助检查结果及症状体征，患者诊断考虑更改为“颈椎病、高血压病 2 级、冠心病”，治疗上继
续予改善循环，营养心肌、调控血压及对症支持处理。注意观察。
张三 XX
20XX-12-3
患者无诉头晕乏力，无恶心呕吐，无胸闷气促，无畏寒发热，一般情况良好。患者病情好
转，要求出院，予办理出院手续。
在数小时或数日内逐渐加重⑤多数患者意识清楚，但偏瘫、失语等神经系统局灶体征明显⑥头
颅 CT 早期正常，24~48 消失后出现低密度灶。
（三）、诊疗计划：
1、完善相关检查：如头颅 CT、心电图等。 2、营养脑细胞、调控血压、血脂、抗血小板聚集、维持水电解质酸碱平衡。 3、待诊断明确，必要时调整方案。
张三 XX
律齐，无杂音。腹平软，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及。双下肢轻度凹陷性水肿。四
肢肌力及肌张力正常。血常规示：WBC 6.7×109/L，GRAN 75.1%，HB 132g/L，PLT 183×109/L。
生化全套示：ALB 38.0g/L，CK 222U/L。血凝常规示：未见明显异常。急诊生化示：GLU 7.38mmol/L。
服用救心丹等处理，疗效欠佳，遂呼我院急诊科出车接回，现拟“头晕查因”收入本区，作进
一步诊治。起病以来，无意识障碍，无发热头痛，无胸痛气促，无恶心呕吐，无腹痛腹泻，精
神疲，胃纳睡眠差，大小便正常。
4、体查: T：36.4 ℃
P：104 次/分
Байду номын сангаас
R：20 次/分
BP：165/85 mmHg
急性病容，神清，应答切题，查体合作。全身浅表淋巴结未扪及肿大。颈软，无抵抗，双
上呼吸道感染病历模板
患者刘琴，女性，35岁，汉族，已婚，农民，主因：咳嗽、咳痰1周，加重伴周身酸痛、乏力3天。
于以“1.上呼吸道感染2.附件炎”收住入院。
一、病例特点：1.病史：患者自述于入院前1周前因受凉后出现咳嗽、咳痰症状，当时在私人诊所处就诊，给予止咳、抗炎，化痰药物（复方甘草片、连花清瘟胶囊、阿莫西林胶囊）口服后，症状未见明显缓解，伴周身酸痛，头晕及乏力等症状，同时伴下腹部疼痛，为进一步治疗，今日来我院要求住院治疗，查体后遂以“1.上呼吸道感染2.附件炎”收住入院。
患者自发病以来，有头晕，无头痛，无心慌、气短，无恶心、呕吐，下腹部疼痛，无腹泻症状，睡眠欠佳，饮食欠佳，大小便正常。
2.xx：T：36.4℃P：80次/分R：20次/分BP：发育正常，营养一般，神志意识清楚，痛苦病容，表情痛苦，扶入病房，主动体位，查体合作。
全身皮肤粘膜无黄染、苍白、出血斑点，浅表淋巴结未触及。
头颅形状正常，无畸形，头发分布均匀，头部活动自如。
五官端正，双眼结膜无充血、水肿、出血及黄染，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆。
双耳无畸形，外耳道通畅，听力正常。
鼻外观正常，鼻腔通畅，无异常分泌物，鼻窦区无压痛。
口唇红润，无紫绀、疱疹、皲裂、溃疡及色素沉着，牙龈无红肿、溢脓、出血、溃疡，咽部充血水肿，无异常分泌物，双侧扁桃体无肿大，舌型未见明显异常，舌面无异常，舌运动无震颤、偏斜。
未见颈静脉怒张，肝颈静脉回流征阴性，颈软，无抵抗，气管位置居中，甲状腺无肿大。
胸廓对称无畸形，两肺呼吸运动如常，触觉语颤两侧对称，未触及胸膜摩擦感。
肺叩诊呈清音，双肺呼吸音粗，未闻及湿性啰音，无胸膜摩擦音。
心前区无隆起，心尖搏动范围正常，心尖区无抬举样搏动，无压痛，心界无扩大，心率80次/分，律齐，心音正常，各瓣膜听诊区未形，外周血管无异常。
腹部形态正常，下腹部略压痛，无反跳痛，肝、脾、胆囊肋下未触及，未触及包块及肿块，移动性浊音阴性，腹水征阴性，双肾区及双侧输尿管走行区无叩击痛。
上呼吸道感染病历模板
患者刘琴，女性，35岁，汉族，已婚，农民，主因：咳嗽、咳痰1周，加重伴周身酸痛、乏力3天。
于以“1.上呼吸道感染2.附件炎”收住入院。
一、病例特点：1.病史：患者自述于入院前1周前因受凉后出现咳嗽、咳痰症状，当时在私人诊所处就诊，给予止咳、抗炎，化痰药物（复方甘草片、连花清瘟胶囊、阿莫西林胶囊）口服后，症状未见明显缓解，伴周身酸痛，头晕及乏力等症状，同时伴下腹部疼痛，为进一步治疗，今日来我院要求住院治疗，查体后遂以“1.上呼吸道感染2.附件炎”收住入院。
患者自发病以来，有头晕，无头痛，无心慌、气短，无恶心、呕吐，下腹部疼痛，无腹泻症状，睡眠欠佳，饮食欠佳，大小便正常。
2.xx：T：36.4℃P：80次/分R：20次/分BP：发育正常，营养一般，神志意识清楚，痛苦病容，表情痛苦，扶入病房，主动体位，查体合作。
全身皮肤粘膜无黄染、苍白、出血斑点，浅表淋巴结未触及。
头颅形状正常，无畸形，头发分布均匀，头部活动自如。
五官端正，双眼结膜无充血、水肿、出血及黄染，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆。
双耳无畸形，外耳道通畅，听力正常。
鼻外观正常，鼻腔通畅，无异常分泌物，鼻窦区无压痛。
口唇红润，无紫绀、疱疹、皲裂、溃疡及色素沉着，牙龈无红肿、溢脓、出血、溃疡，咽部充血水肿，无异常分泌物，双侧扁桃体无肿大，舌型未见明显异常，舌面无异常，舌运动无震颤、偏斜。
未见颈静脉怒张，肝颈静脉回流征阴性，颈软，无抵抗，气管位置居中，甲状腺无肿大。
胸廓对称无畸形，两肺呼吸运动如常，触觉语颤两侧对称，未触及胸膜摩擦感。
肺叩诊呈清音，双肺呼吸音粗，未闻及湿性啰音，无胸膜摩擦音。
心前区无隆起，心尖搏动范围正常，心尖区无抬举样搏动，无压痛，心界无扩大，心率80次/分，律齐，心音正常，各瓣膜听诊区未形，外周血管无异常。
腹部形态正常，下腹部略压痛，无反跳痛，肝、脾、胆囊肋下未触及，未触及包块及肿块，移动性浊音阴性，腹水征阴性，双肾区及双侧输尿管走行区无叩击痛。
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姓名:*** 职业:农民
性别:男住址:五竹镇郭家沟村上后沟社
民族:汉入院日期2013年8月26日18：00 年龄：74岁记录日期2013年8月26日20:00 籍贯:甘肃省渭源县病史陈述者:本人
婚否: 已婚可靠程度: 可靠
主诉：间断性头晕数年，加重伴头疼、乏力2天。
现病史：患者与入院前数年因受凉后出现头晕等症。
既往有高血压病数年，
血压最高为：160/100mmHg，口服药物治疗后好转，但近年来反复发作，在家口
服药物治疗。
于入院前2天，患者再次出现上述症状并伴有乏力、头疼、流涕、
全身酸困等症状，就诊于当地私人诊所，给予针剂及口服药物（药物及计量不详）
治疗，疗效欠佳，故为求进一步诊治来我院，急测血压后：105/100mmHg, T 39.0℃：
门诊以“1.高血压病2级；2.急性上呼吸道感染”收住本科。
患者发病以来无寒
战、抽搐，无腹泻，无尿频尿急。
精神欠佳，睡眠及饮食差，大便未转。
小便正
常。
既往史：既往有高血压病史,血压最高可达160/100mmHg，否认药物过敏史，
否认手术及外伤史，否认肝炎、结核等传染病接触史。
个人史：生于原籍，无外地长期居住史，无长期毒物接触史及放射性接触史，
无不良特殊嗜好。
家族史：父母非近亲结婚，均身体健康。
否认家族性先天性遗传代谢性病史。
体格检查
T39.0℃ P 64次/分 R20次/分Bp150/100mmHg
发育正常，营养中等，神志清，精神欠佳，全身皮肤粘膜未见黄染，
未见皮疹及出血点，全身浅表淋巴结未触及肿大。
头颅五官端正，双眼睑无浮肿，
结膜无充血，巩膜无黄染。
双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。
外耳道无异常分
泌物，鼻通气良好，无鼻翼扇动。
口唇发绀，咽部轻度充血。
颈软无抵抗，气
管居中，桶状胸，触觉语颤无增减，叩诊呈清音，听诊双肺下野呼吸清，双肺未
闻及干湿啰音。
心前区无隆起，心尖搏动在正常范围内，心界无扩大，心率84
次/分，律不齐，心音尚有力，心前区可闻及吹风样杂音。
腹部平软，未见肠型
及蠕动波，肝脾肋下无触及，墨菲氏征（-），麦氏点压痛反跳痛（-），结肠充气
实验（-），腰大肌实验及移动性浊音（-）。
肠鸣音如常，无气过水声及血管杂音。
脊柱呈生理性弯曲，四肢无畸形，双下肢水肿，关节无红肿，生理反射存在，病
理反射未引出，肛门及外生殖器如常。
辅助检查
1）血常规示：HB166g∕L RBC5.75﹡1012∕L WBC11.1﹡109∕L 2）ECG:正常心电图。
3）胸部正位片示：未见明显异常。
4）头颅CT（渭源县中医院）示：脑萎缩。
初步诊断：
1.高血压病2级（中危组）；
2.急性上呼吸道感染；
3.脑萎缩。
医师签名：
2013-08-26，18:00 首次病程记录
病例特点：
1.老年男性，原有高血压病史，平时血压波动在150-160/90-110mmHg。
2.起病缓，发病急，2天前出现眩晕、乏力、头疼、流涕、全身酸困等症状。
3. 体查：T 36.4℃ P 64次/分 R20次/分 Bp170/110mmHg听诊双肺呼吸音清，心前区无隆起，心尖搏动在正常范围内，心界无扩大，心率84次/分，律不齐，心音尚有力，心前区未闻及病理性杂音。
4. 血常规示：HB166g∕L RBC
5.75﹡1012∕L WBC11.1﹡109∕L。
初步诊断：
1.高血压病Ⅱ级；
2.急性上呼吸道感染。
诊断依据：
1：间断性头晕数年，加重伴头疼、乏力2天。
2：神志清，精神欠佳，胸廓对称无畸形，触觉语颤无增减，叩诊呈清音，听诊双肺呼吸清，心前区无隆起，心尖搏动在正常范围内，心界无扩大，心率84次/分，律不齐，心音尚有力，心前区未闻及病理性杂音。
3：血常规示：HB166g∕L RBC5.75﹡1012∕L WBC11.1﹡109∕L。
鉴别诊断：
1.肾实质性疾病：慢性肾小球肾炎、慢性肾盂肾炎、肾血管性病变、多囊肾和糖尿病肾病均可引起高血压。
这些疾病早期均有明显的肾脏病变的临床表现，在病程的中后期出现高血压，至终末期肾病阶段高血压几乎都和肾功能不全相伴发，因此，根据病史、尿常规、尿沉渣细胞计数不难于原发性高血压的肾脏损害相鉴别。
肾穿刺病理检查有助于诊断慢性肾小球肾炎；多次尿细菌培养和静脉肾盂造影对诊断慢性肾盂肾炎有价值。
糖尿病肾病均有多年糖尿病病史。
2.嗜铬细胞瘤：嗜铬细胞瘤90%位于肾上腺髓质，右侧对于左侧。
交感神经节和体内其他部位的嗜铬组织也可发生此病。
肿瘤释放出大量的儿茶酚胺，引起血压升高和代谢紊乱。
高血压可为持续性，亦可呈阵发性，阵发性高血压发作的持续时间从十多分钟至数天，间隙期亦长短不等，发作频繁者一日可数次。
发作
时出血压骤然升高外，还有头痛、心悸、恶心、多汗、四肢冰冷及麻木感、视力减退、上腹及胸骨后疼痛等。
3.原发性醛固酮增多症：病因为肾上腺肿瘤或增生所致的醛固酮分泌过多，典型的症状和体征有：1.轻至中度高血压；2.多尿尤其夜尿增多、口渴、尿比重下降、碱性尿和蛋白尿；3.发作性肌无力或瘫痪、肌痛、抽搐或手足麻木等。
凡高血压者合并上述三项临床表现，并有低钾血症、高血钠性碱中毒而无其他原因可解释的，因考虑本病之可能，实验室检查可见血和尿醛固酮升高，PAR降低。
4.肾血管性高血压：单侧或双侧肾动脉主干或分支病变可导致高血压。
肾动脉病变可为先天性或后天性，病变可有血管内如大动脉炎累及肾动脉及其分支、肾动脉粥样硬化、动脉内膜纤维组织增生等。
诊疗计划：
1.Ⅰ级护理；
2.低盐低脂饮食；
2.吸氧、平稳降压、抗病毒、改善微循环等对症支持治疗；
3.请上级医师指导治疗；
4.必要时上级医院治疗。
医师签名：。