2019介入室质量考评标准

5.未对环节质量进行全面分析，缺改进工作措施每次扣1分。
科室
管理
（30）
有介入室相关管理制度、职责、流程、预案，及时更新且落实到位。
1.有介入诊疗应急预案，有必要的紧急意外抢救用的药品器材。科室人员熟悉应急预案并经过培训，举办紧急抢救能力。
2.有设备使用管理相关制度。
3.有各级各类人员岗位职责。
4.有对实施介入诊疗医师资质授权管理制度与流程。
6．定期对相关人员进行健康检查，有健康档案。
针对职业健康防护要求缺失1项扣1分，无记录扣1分，相关人员不知晓扣1分。
医疗安全（不良）事件管理
（10）
1.科室组织有医疗安全(不良)事件上报培训，知晓率≧95%；
2.科室每月上报医疗安全（不良）事பைடு நூலகம்≧2例，有登记，通过分析整改应体现持续改进；
3.在规定时限内上报不良事件；
5.有各级医师掌握介入诊疗技术的适应证与禁忌证。
6.有介入诊疗工作制度。
7.导管室管理制度。
8.有技术操作常规。
9.有手术登记本，对术后患者进行随访记录。
10.准确及时传达贯彻执行医院有关制度、规定及要求。
11.所有诊疗器材包括一次性使用医疗用品符合国家规定，证件齐全，存放符合要求，无过期破损等。
12.特殊药品的存放区域、标识、储存方法正确，有药品管理登记本。
13.对科室相关人员有培训与教育计划，落实并有记录。
1.查看介入室相关管理制度、职责、流程、预案，缺1项扣1分；落实不到位扣1分；
2.提问相关人员对以上内容是否了解，回答不全扣1分，回答不出扣2分；
3.未对术后患者进行随访扣2分；
4.介入诊疗器材存放不符合要求，过期破损扣1分；5.未制定培训教育计划扣2分，未落实扣2分；
7.科室未进行根本原因分析者一例扣3分；未进行持续改进者一例扣2分。
新技术、新业务
1.积极开展新技术、新业务，有相关培训内容、讨论、记录和操作规程；
2.有代表科室特色及水平的技术项目。
1.有开展新技术、新业务工作培训加1分；
2.制定有开展新技术、新业务的操作规程加1分
3.有新开展代表科室特色及水平的技术项目加2分
巩义瑞康医院介入科管理考核评价表
时间:年月日
项目
考核标准
考核方法和判定标准
扣分及原因
质量
控制
(35)
1.科主任负责质量管理与持续改进工作，建立科室质量管理工作制度，制定本年度质控计划;
2.每月至少开展一次医疗质量自查（包括核心制度落实、诊疗规范、医疗安全等），自查结果有记录，质控工作能体现质量持续改进，每月29日前完成当月质控记录。每月5日前将科室质控总结上报医务科。
6.特殊药品存放一处无标识扣1分，一项不符合要求扣1分。
诊断
报告
质量
（5）
1.介入影像诊断报告及时、准确、有审核制度。
2.有重点病例随访制度及疑难病例分析。
1.诊断报告书写规范，图像描述与诊断结论相符，检查报告能为临床提供有效信息。报告应由具备资质的人员签发。
2.无重点病例随访制度及记录扣1分，未开展疑难病例分析扣1分。
药品及医疗器械不良事件上报
及时上报药品不良反应及医疗器械不良事件
药品不良反应及医疗器械不良事件每及时上报一例加0.5分
完成指令性任务
积极配合医院质量控制管理工作
积极配合医院督导病历质量、科室一级质控，参加处方点评、下乡义诊等各项管理工作，参加一次加0.5分。
被考核科室负责人签字：考核人员签字：得分：
3.每月底召开科室质控会议，内容全面、体现全过程质量管理，有记录；
4.每季度召开质量分析会，对季度的质量管理工作进行总结分析。
1.无科室质量管理小组及质量管理制度、质控计划扣3分；
2.查质控记录，内容简单扣2分，不能体现医疗质量的持续改进扣1分；
3.不能及时完成质控总结并按时上报扣2分，扣完为止。
4.未召开科室质控管理会议和季度分析会议，每缺一次扣2分；
4.发生不良事件应积极进行处置，将危害将为最低；
5.科室每季度对典型不良事件进行分析讨论，进行根本原因分析，并进行持续改进。
1.无培训扣10分，提问2人，1人不熟悉扣3分；
2.每月无医疗安全(不良)事件上报一例扣5分，对以往上报过的不良事件无持续改进扣2分（同一类不良事件上报一年≧5例）。
3.科室有医疗安全(不良)事件登记本，上报≧2件/月
3.一人无学习笔记或未记录、记录不全者扣0.5分。
职业
防护
（10）
1．有放射诊疗和放射防护管理制度，并落实。
2．放射诊疗工作人员按照有关规定佩戴个人剂量计。
3．患者的敏感器官和组织有防护措施。
4．定期对相关人员防护进行培训，组织应急演练，并有考核及记录。
5．定期组织对放射诊疗工作场所、设备和人员进行放射防护检测、监测和检查。
业务学习及“三基”培训
（10）
1.每月至少进行1次业务学习，有课件、记录本、签到、考核、总结；
2.每月至少进行1次“三基”培训，有课件、签到、考核、总结；
3.科内所有培训学习有个人学习笔记。
1.检查业务学习课件、记录和各项资料，无业务学习扣4分，资料不齐酌情扣分，伪造学习资料扣3分，扣完为止；
2.检查“三基”培训或操作考核记录、试卷等各项资料，未培训或考核扣3分，资料不齐酌情扣分，伪造学习资料扣2分，扣完为止；
4.发生Ⅰ、Ⅱ级医疗安全(不良)事件后需立即上报，上报时限：自发现该事件起≤2小时。漏报一例扣5分；
5.发现或发生Ⅲ、Ⅳ级医疗安全(不良)事件，鼓励医疗安全(不良)事件及时上报,处理措施果断、正确。上报时限：自发现该事件起≤7天。未主动上报一经发现者，一例扣5分；主动上报多1例加1分，最多加3分。
6..未及时处置，造成严重后果者扣4分；