产前出血培训课件

病例
❖ 女性，30岁，于1999年5月4日因突 然右下腹剧痛2小时，伴恶心、呕吐， 肛门坠胀感，到市内某医院就诊， 诊断为肠道疾病，进行抗炎治疗， 症状进行性加重，出现脉搏细数， 四肢厥冷，晕厥1次，请妇产科会诊。
❖ 盆腔检查：子宫稍大而软，内出血多时子宫有 漂浮感；但输卵管妊娠未流产或破裂时，在子 宫侧方可触及小包块及轻压痛，流产或破裂后， 因内出血，有后穹隆饱满及触痛，宫颈举摆痛； 因一侧出血，形成血性包块。
辅助检查
❖ 妊娠试验：只要胚胎存活或滋养细胞有活力时， 血ß—HCG升高，尿ß—HCG阳性，较灵敏且假 阴性少。但只能考虑为妊娠，不能确定宫内或宫 外。
如何鉴别
❖ 停经史有无 ❖ 腹痛性质 ❖ 阴道流血情况 ❖ 是否发热 ❖ 休克的有无及特点 ❖ 盆腔检查情况 ❖ Hb是否下降，WBC是否升高 ❖ ß-HCG是否阳性 ❖ 彩超或B超结果 ❖ 后穹隆穿刺结果
处理
❖ 手术治疗
❖ 输卵管妊娠在流产或破裂前， 或虽然已流产或破裂但胚胎已 死亡，包块已局限，已无明显 内出血，在监测血ß-HCG的同 时进行非手术治疗
后穹隆穿刺
诊断
❖症状 ❖体征 ❖辅助检查
鉴别诊断
❖ 具有不典型症状及体征的异位妊娠最需鉴别 ❖ 流产：临床上早期异位妊娠最易与流产相混
肴，有时尚需与宫内妊娠相鉴别。 ❖ 黄体破裂：因急腹症及腹腔内出血易混肴。 ❖ 急性出血性输卵管炎及急性附件炎、急性盆
腔炎 ❖ 卵巢囊肿蒂扭转 ❖ 急性阑尾炎 ❖ 其它急腹症：如急性胃肠炎等
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输卵管妊娠的病理
❖输卵管妊娠流产 ❖输卵管妊娠破裂 ❖陈旧性宫外孕 ❖继发性腹腔妊娠 ❖子宫内膜蜕膜反应
输卵管妊娠流产
❖ 多见于输卵管壶腹部妊娠 ❖ 多在输卵管妊娠8~12周发病 ❖ 受精卵种植在输卵管粘膜皱襞内，因蜕膜形
成不完整，致囊胚与管壁分离 ❖ 如囊胚完全剥离——输卵管妊娠完全流产 ❖ 如囊胚剥离不完全——输卵管妊娠不全流产 ❖ 输卵管肌壁薄、收缩力差，不易止血——盆
非手术治疗
❖ 适应症：早期异位妊娠，要求保留 生育能力的年轻患者
❖ 条件：输卵管妊娠病灶直径不超过 3cm；输卵管妊娠未破裂或流产； 无明显内出血；血ß-HCG<3000U/L。
❖ 方法：化疗，抑制滋养细胞增生， 破坏绒毛，使胚胎组织坏死、脱落、 吸收。可全身用药也可局部用药。 常用氨甲喋呤和5-氟尿嘧啶
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产前出血 原因
早期出血 流产(先兆 不全 完全 ) 葡萄胎 异位妊娠
中晚期出血 前置胎盘 胎盘早剥 脐带帆状附着血管破裂 胎盘边缘血窦破裂 宫颈病变
异位妊娠
定义definition
受精卵在子宫体腔以外着床称为 异位妊娠，习称宫外孕。
病因etiology
1.输卵管炎症 2.输卵管手术史 3.输卵管发育不良或功能异常 4.辅助生殖技术 5. 放置宫内节育器避孕失败 6.盆腔肿物
❖这种子宫内膜过度增生和分泌的 反应，可能为甾体激素过度刺激 所引起。
临床表现
manifestation
症状:
体征:
➢ 停经 ➢ 腹痛 ➢ 阴道流血
一般状况 腹部检查
晕厥、休克 腹部包块
盆腔检查
症状
❖ 停经史 （6~8周），约有20~30%的病人问不出 停经史。
❖ 腹痛 主要症状。如输卵管妊娠未流产或破裂时， 多为一侧下腹隐痛或酸胀感；流产或破裂时，突 发一侧下腹部撕裂样痛，伴恶心、呕吐；血液积 聚于子宫直肠陷凹时，出现肛门坠胀感；如出血 后局限，则表现为一侧下腹痛；如出血增多，可 扩散至全腹，刺激膈肌可引起肩胛部放射性痛及 胸部疼痛。
❖若反复内出血，形成盆腔血 肿，后机化变硬并与周围组 织粘连，称为陈旧性宫外孕
继发性腹腔妊娠
❖输卵管妊娠流产或破裂，胚 胎可排入腹腔内或阔韧带内， 多数死亡，偶有存活，继续 生长发育形成继发性腹腔妊 娠或阔韧带内妊娠
输卵管妊娠的子宫变化
❖ 输卵管妊娠与正常妊娠一样，合体滋养细胞产生 的HCG维持黄体生长，使雌孕激素分泌增加— ——子宫内膜蜕膜反应
❖ 如胚胎死亡，蜕膜自宫壁剥离，可有阴道流血或 蜕膜管型排出，排出组织或刮宫内膜组织送病理 无绒毛为特点
❖ 如胚胎死亡，内膜尚可见A-S反应，为子宫内膜 发生过度增生和分泌反应——甾体激素过度刺激 引起（对诊断异位妊娠有一定价值）
A-S反应
❖镜下见子宫内膜腺体上皮细胞增 生、增大，细胞边界不清，腺细 胞排列成团突入腺腔，细胞极性 消失，细胞核肥大、深染，细胞 浆有空泡。
❖ 超声检查：子宫稍大但宫腔内无妊娠囊，在宫旁 有胎芽或胎心即可确诊；如输卵管妊娠流产或破 裂后则在宫旁可见一低回声区；内出血多时子宫 直肠陷凹和腹腔有液性暗区。
❖ 阴道后穹隆穿刺：抽出暗红色不凝固血。只能说 明有腹腔内出血、未抽出血不能排除腹腔内出血
❖ 故以上辅助检查应结合临床症状及体征，并将辅 助检查结果加以综合分析才能确诊。
腔血肿——腹腔积血
输卵管妊娠破裂
❖ 多见于输卵管峡部妊娠
❖ 发病多在输卵管妊娠6周左右 ❖ 受精卵着床于输卵管粘膜皱襞间，绒毛
侵蚀肌层及浆膜，最后穿破浆膜——破 裂
❖ 因输卵管肌层血管丰富，出血量多，大 量腹腔内出血——易休克
❖ 孕囊自破裂口排出，被吸收或形成包块 或钙化为石胎
陈旧性宫外孕
❖输卵管妊娠流产或破裂，也可能 内出血自然停止，胚胎死亡或吸 收
❖ 阴道流血 胚胎死亡后常有不规则阴道流血
❖ 晕厥与休克 由于腹腔内急性出血及剧烈腹痛引起
❖ 腹部包块 血肿较久，与周围组织器官粘连形成
体征
❖ 一般情况：腹腔内出血多时，患者呈贫血貌， 脉快而细弱，血压下降甚至休克。体温一般不 高，出血时间长，因腹腔内血液吸收可发热， 但不超过38ºC。
❖ 腹部检查：一侧下腹可有压痛和反跳痛，腹肌 紧张不明显，出血多时可有移动浊音（叩诊）。
异位妊娠的手术式
❖ 输卵管妊娠流产或破裂，有内出血并发 休克应在抗休克的同时，开腹切除输卵 管。尤其发现输卵管间质部妊娠时，应 尽早手术，避免严重的内出血。
❖ 保守性手术：适用于有生育要求的年轻 妇女；对侧输卵管已切除或已有病变， 如切除患侧再无机会；在输卵管妊娠流 产或破裂前，或已流产或破裂但内出血 不多，情况允许的条件下进行（输卵管 整形术）。