围手术期常见并发症和防治

二氧化碳排出受阻，高碳酸血症反射性的产生肺泡 的过度通气 支气管收缩导致气道阻力增加 肺泡表面物质的丢失和肺水肿导致肺顺应性下降


血流动力学方面



右房右室扩张、 三尖瓣关闭不全. 扩大的右室可以压 迫左室、室壁肌张力增加。另外，压迫右冠状动脉开 口处导致心肌缺血甚至心梗. 左心室低灌注导致心输出量下降，血压降低, 冠脉灌 注减少加重了心肌缺血. 再反过来引起左心室衰竭和 肺水肿，这通常发生于大个的栓子脱落所致的肺梗死。 一般而言栓塞面积达到肺毛细血管床的50%以上才会 导致肺动脉压力的急剧升高，小于30%者一般症状轻 微，这可以解释很多病人的临床表现比较轻微的原因.
高危 急性心梗 中等 中等度心绞痛 低危 高龄
不稳定性心绞痛
慢性心衰失代偿
之前有心梗
代偿性慢性心衰
心电图不正常
非窦性心律
严重心律失常
糖尿病
中风病史
严重瓣膜病变
肾功能不全
未控制的高血压
---------Eagle KA, Berger PB, Calkins H, et al. ACC/AHA guideline update for perioperative cardiovascular evaluation for noncardiac surgery

中枢神经系统血管病史（卒中或一过性缺血发作）
需要用胰岛素治疗的糖尿病 慢性肾衰，血浆肌酐>2.0 mg/dL (177 mol/L)
Risk for cardiac death, nonfatal myocardial infarction, and nonfatal cardiac arrest
预
防
基本预防措施
－在四肢或盆腔邻近静脉周围的操作应轻巧、精细,避免 静脉内膜损伤 －术后抬高患肢时,不要在腘窝或小腿下单独垫 枕,以免影响小腿深静脉回流
－ 鼓励病人尽早开始经常的足和趾的主动活动,
并多做深呼吸及咳嗽动作
－ 尽可能早期下床活动,下肢可穿逐级加压弹力袜
机械预防措施

包括足底静脉泵(VFP) 、间歇充气加压装置( IPC)


肺动脉造影
下肢及盆腔彩超检查
诊断策略
诊断策略
*The task force for the diagnosis and management of acute pulmonary embolism of the European Society of Cardiology (2008 ESC Guidelines)
围手术期常见并发症和防治
复旦大学附属中山医院重症医学科 诸杜明
现 状（一）

老年人口：60岁以上；老龄社会：老年人口达总人口10%
以上

上海：2007年，60岁以上老年人口比例达到20.8% 上海：据预测，到2020年全市户籍人口中60岁及以上老年 人口的比例将超过34% 截止2008年底，我国60岁以上老年人口已接近1.6亿，占

中国是世界第一大烟草种植国、第一大消费国并且是世
界上唯一一个烟草国有专卖体制的国家 1999年，前世卫总干事布伦特兰博士访华时曾断言，烟 草将会杀死29岁以下的3亿中国人中的1亿，其中5000 万将死于中年


授予中国“脏烟灰缸”奖
吸煙－－2002年，我國吸烟者约為3.5億，而且這3.5
億人還顺带製造了5.4億的“被動”煙民，加起來有9 億人，差不多占總人口的70%




肺不張
相关神經损伤导致咳嗽乏力 营养状况差，不能有效进食、呕吐误吸 肠道功能未恢复 内环境紊乱如电解质紊乱、酸碱失平衡
处 理

适度止痛
引流（胃引流、胸腔引流） 纤维支气管镜吸痰 促进肠道功能恢复 改善营养状况和纠正内环境紊乱 NIPPV
围手术期发生心脏问题的危险因素
定 义


产生于机体其他部位的血管内，通常是血栓。 通过血液流动带至肺动脉，并阻塞肺动脉。 从而产生一系列临床表现如机体缺氧、呼吸困 难等。 其起病突然。



美国每年有超过 600,000的人员发病，死亡率为10 ％－15%，死亡通常发生在起病后的半小时到一小 时内， 肺栓塞是导致住院并长期卧床病人的最常见死亡原 因之一。 孕妇死亡的第一原因。
0 predictors = 0.4%
1 predictor = 1% 2 predictors = 2.4% ≥3 predictors = 5.4%
用或者不用ß阻滞剂对心脏严重事件的影响
用
无危险因素 1-2个危险因素 <1 % 0.8-1.6%
不用
0.4 - 1.0 % 2.2 - 6.6%
三个以上危险因素
Pulmonary Complications
比循环系统并发症更普遍，导致住院时间明显 延长
Lawrence, VA, Hilsenbeck, SG, et al. J Gen Intern Med 1995; 10:671
最昂贵的并发症
Dimick, JB, Chen, SL, et al. J Am Coll Surg 2004; 199:531
手术前准备

超声雾化
祛痰药物 练习床上咳嗽 NIPPV训练----三次，每次半小时，目的：从 心理上对手术后可能发生的呼吸状况做好准备， 同時适应面罩扣于口鼻处的感觉 纠正低蛋白血症

可能导致手术后呼吸功能不全的因素
与手术相关的疼痛－胸腔引流管刺激、刀口疼痛、肩 膀痛
胸腔积液、气胸、胸腔胃压迫
治疗策略
*The task force for the diagnosis and management of acute pulmonary embolism of the European Society of Cardiology (2008 ESC Guidelines)
严重心脏并发症的六个独立预测因素
Revised Cardiac Risk Index

高危手术（包括任何经腹手术、进胸腔手术或者腹股 沟水平以上的大血管手术） 缺血性心脏病病史（心梗病史或者运动试验阳性、近 期出现与心肌缺血有关的胸痛、使用硝酸盐治疗、心 电图显示病理性Q波） 充血性心衰病史



肺不张，肺部感染，延长的机械通气，呼吸衰竭慢性肺部 疾病恶化，支气管痉挛
Smetana, GW, Lawrence, GA, et al, Ann Intern Med 2006; 144:581
ASA Postoperative Pulmonary Complications
Class
1 2 3 4
激素替代治疗 恶性肿瘤 口服避孕药 卒中瘫痪
年龄的增大
肥胖 妊娠/产前 静脉曲张
慢性心衰或呼衰 腹腔镜手术
妊娠/产后
既往VTE史 血栓形成倾向
Anderson FA Jr,Spencer FA. Risk factors for venous thromboembolism. Circulation 2003;107(23 Suppl 1):I9-16
>3 %
>9 %
Auerbach, A, Goldman, L. Circulation 2006; 113:1361
与手术相关的心脏危险因素
高危 (>5%)
急诊手术
中等(<5%)
颈动脉内膜剥脱术
低危(<1%)
内镜手术
大动脉手术
头颈部手术
表面血管手术
大量体液丧失或失血
眼科手术
乳房手术
相关检查

一个多世纪以前有作者就指出

局部创伤导致的血管壁损伤 高凝状态 静息状态
是血管栓塞的高危因素
危险因素
高危（OR>10）
骨折（髋或腿）
中危（OR2-9） 低危（OR<2）
膝关节镜手术 卧床>3天 不活动（如长时间乘车或乘飞机）
髋关节或膝关节置换 中心静脉置管
大型普外手术
严重创伤 脊髓损伤
化疗
心电图---基本筛选
超声心动图---心腔形态、肺动脉压力、射血分数


动态心电图---了解心律失常
冠状动脉造影---冠状动脉 CTA （无创）---冠状动脉
预 防

控制血压
ß-阻滞剂 钙拮抗剂 中枢性α-2受体激动剂 他汀类 阿司匹林
Conclusion

对没有临床危险因素而心功能状态良好的病人，行低到中
Pulmonary Complications
1.2% 5.4% 11.4% 10.9%
5
Healthy Mild Systemic Disease Severe Systemic Disease, limits activity, but not incapacitating Incapacitating systemic disease, which is a constant threat to life Moribund, not expected to survive 24 hrs with or without surgery
其 他

股静脉穿刺
血液高凝
有脑梗塞史
骨科手术中使用止血带
ຫໍສະໝຸດ Baidu
神经外科病人使用脱水药，昏迷制动
症状和体征
突然的胸痛 呼吸困难 咳嗽咯血 轻度头痛和乏力 大量出汗 皮肤紫绀 焦虑




由于血管机械性阻塞和神经体液因素的调节产生肺 血管收缩，阻力增加。

由于血流受阻，肺泡死腔增加，气体交换功能受损， 从而导致低氧血症
等危险性手术，其发生事件的危险性极低，不需要行特别 检查 对有下列情况如：不稳定性心绞痛、近期心梗、慢性心功 能不全失代偿或严重瓣膜病变者，手术风险极大，需要延
迟手术，针对疾病进行治疗.
对有中等度临床风险、较差的心功能的病人做中等度到高 度危险的手术，其预后如何尚不能确定，建议进一步检查，
和进一步准备，认真评估心室和瓣膜功能
Qasim, A, et al. Ann Intern Med, 2006; 144:575-580
NA
评估

胸片
肺功能监测 FEV1， MMV 血气分析 PaO2, PaCO2 简易试验



High Risk Procedures



Prolonged surgery (> 3 hours) Abdominal surgery Thoracic surgery Neurosurgery Head and Neck surgery Vascular Surgery AAA repair Emergency Surgery General Anesthesia
诊

断
由于肺栓塞的症状不典型，故诊断相对困难，重 视病史和体检十分重要 x-ray 胸片、心电图

血气分析
D-二聚体—用于了解有无血凝块在体内形成 下肢彩超了解下肢静脉中有无血凝块 胸部螺旋CT 肺血管造影
影像学诊断

X线胸片检查
CT检查 核医学检查 超声心动图检查 MRI
及逐级加压弹性袜( GCS) ,它们均利用机械性原 理促使下肢静脉血流加速,降低术后下肢DVT发病 率。但在临床试验中,抗栓药物的疗效优于非药物 预防措施,因此这些方法只用于有高危出血因素的
患者,或与抗栓药物联合应用以提高疗效。
药物预防措施

低分子肝素钠
华法林
右旋糖酐
治疗策略
*The task force for the diagnosis and management of acute pulmonary embolism of the European Society of Cardiology (2008 ESC Guidelines)

鶴舞白沙
我心飛翔
一品黃山 天高雲淡
大紅鷹－勝利之鷹 愛我中華
现 状（四）
ASA 病人分级
分级
Ⅰ健康者 Ⅱ轻度系统疾病 Ⅲ严重系统疾病，活动受限
但未丧失能力
48hr 死亡率 0.07%
0.24% 1.4%
Ⅳ活动能力受损且危及生命
Ⅴ无论手术与否，24小时均
可能死亡
7.5%
34％
急诊
死亡率翻番
Ⅵ The patient is brain-dead and an organ donor
围手术期常见并发症

术后呼吸功能不全
心脑血管疾病 深静脉血栓形成和肺动脉栓塞 术后镇痛不当



术后呼吸功能不全

好发于下列病人
高龄病人
长期大量吸烟
肥胖 肺部基础疾病（COPD/哮喘/肺间质疾病/脊 柱侧弯畸形）
Evaluating Pulmonary Risk It’s No Longer Just a Guess

总人口的12%
现

状（二）
冠心病发病率近年来在我国呈急剧上升的趋势
我国目前约有4000万冠心病患者 每年死于心肌梗死及并发症的人数超过100万



每小时约有260例患者死于心脑血管疾病
九千万糖尿病人

现 状（三）

烟民数量世界第一 ，据卫生部公布的《2007年中国控 烟报告》，中国吸烟者超过3亿，被动吸烟者超过5亿