2015高血压新观点

SBP＜140mmHg （n=4787）
SBP 140-150mmHg （n=1747）
SBP＞150mmHg （n=1820）
8
J Am Coll Cardiol. 2014;64:784-93
SBP＜140mmHg主要终点事件和全因死亡显著更低
主要终点事件*
累积事件率（%） 累积事件率（%）
INVEST老年（≥60）亚组分析：
通过ROC曲线下面积计算出各参数对卒中的总体预测效能
不同指标的ROC曲线
影响卒中事件的参数的重要性排序为： 1.年龄 2.终点时的收缩压（SBP） 3.终点时的舒张压（DBP） 4.SBP平均实际变异度（ARV） 5.SBP标准差（SD） 6.性别 7.SBP独立于平均血压外的血压变异性（VIM） 8.治疗 9.SBP变异系数（CV） 10.总胆固醇
110(2.4) 107(2.3) 66(1.4) 80(1.7) 1.67(0.001) 1.33(0.05) 强化 1793(38.3) 标准 1736(37.1) HR (P值) 1.04(0.25)
晕厥 跌倒/坠床 心动过缓
电解质紊乱 急性肾损伤或急性肾衰竭
105(2.2) 87(1.9)
144(3.1) 193(4.1)
• 总体上看，强化降压组的获益多于潜在的损害
N Engl J Med.2015;373(22):2103-16.
研究社论：
What Remains unanswered and where do we go from here?
1. 研究结果是否具有普适性?
• 血压与心血管危险之间具有J形曲线关系 • 血压J形曲线如何受慢性高血压、年龄、糖尿病、慢性肾病和动 脉粥样硬化疾病影响？
更加迅速
•2003ESC/ESH高血 压管理指南1
•2007ESC/ESH 高血压管理指南3
9 •2013 ACC/AHA/CDC •2014JNC8指南 血压控制联合声明7
2003年
2005年
2007年
2009年
2010年
2013年
2014年
•2005中国高血压 防治指南2 •大多数高血压患者需 要在几周内逐渐降低 血压至目标值
全因死亡
事件时间（年）
*主要终点事件：首发死亡(全因)，非致死性MI或非致死性卒中
事件时间（年）
• INVEST：一项大型前瞻、随机、开放式研究，纳入22576例50岁以上合并冠状动脉疾病高血压患者。根据 SBP分为三组进行分析，组1：小于140mmHg；组2：140-150mmHg，组3：≥150mmHg。最终纳入分析 8354例60岁以上合并冠状动脉疾病高血压患者。 9
随访期间SBP情况
第1年 平均SBP 136.2 mm Hg
收缩压（mm Hg）
标准治疗组
平均SBP （随访期） 标准治疗组： 134.6 mm Hg
平均SBP 121.4 mm Hg
强化治疗组： 121.5 mm Hg
强化治疗组
标准 强化
使用降压药 平均种类数
年
标准 强化
参与人数
N Engl J Med.2015;373(22):2103-16.
•2009中国高血压防 治指南（基层版）4 •1、2级高血压患者 争取4-12周内使血 压达标
•2010中国高血压 防治指南6 •高危患者血压未达标者， 至少每2周随访1次；血 压达标且稳定者，每1 个月随访1次
6. 7. 8. 9. 中国医学前沿杂志.2011;3(5):42-93. Hypertension.2014 Apr;63(4):878-85. 中华高血压杂志.2015;23(1):24-43. JAMA.2014 Feb 5;311(5):507-20.
1-特异度
http://xinjt.medlive.cn/course/show/189.html
灵敏度
FEVER研究事后分析结果再次提示“降压达标，挽救生命” 是高血压领域永恒的主题
JNC8更新将60岁以上患者收缩压 降压目标值上调10mmHg
JNC7（2003）1
治疗目标： 抗高血压治疗的最终目标是减少心血管和肾病的发 生率和死亡率。因为多数高血压患者，特别是年龄 ＞50岁者，一旦收缩压达标，舒张压也会达标，所 以治疗的重点应放在收缩压达标上。收缩压和舒张 压达到治疗目标为<140／90 mm Hg，可使 CVD并发症下降。有糖尿病或肾病的高血压患者， 降压目标<130／80 mm Hg 。
J Am Coll Cardiol. 2014;64:784-93
研究者得出如下结论：
年龄>60岁的合并冠心病的高血压患
者，达到JNC 8指南所推荐的
140~150 mmHg新的SBP目标值相
比<140 mmHg获益更少
J Am Coll Cardiol. 2014;64:784-93
AHA 2015 收缩压干预试验（SPRINT）研究公布 一石激起千层浪
ACC 2015 热议: 重审JNC8对老年高血压患者血压目标值的上调
BLOOD PRESSURE TARGETS: What’s Age Got to Do With It
从INVEST研究看老年患者是否应当 放宽降压目标值
INVEST研究中8345例患者≥60岁 基线SBP＞150mmHg
随访后患者的SBP 情况
SPRINT总结与结论
• 与标准降压组相比，强化降压组主要终点事件更低25％，全因死亡更 低27％ • 预防1例死亡需治疗数分别为61例和90例 • 基线有CKD的患者，在肾结果没有区别；基线无CKD的患者，eGFR 降低≥30％情况在强化降压组更多 • 两组严重不良反应发生没有区别；强化组发生低血压、晕厥、电解质 异常和急性肾损伤或急性肾衰竭情况更多
• 我国血压管理新突破口：早知晓、早达标
纵观Leabharlann Baidu内外指南，早期达标理念日渐明晰
•未提及达标时间，只
推荐6个月血压不达标 需咨询专家 •高危患者达标应 •高危患者应在数 周内使血压达标 •2009日本高血 压指南5 •2级及以上高血压患者 2-4周血压不达标应调 整方案 •开始治疗后一个月 内不达标需调整治疗 方案
10％
身体活动不足 减少
10％
盐/钠摄入 减少
30％
烟草使用 减少
30％
25％
高血压 降低
糖尿病/肥胖 增长
0％
2025年
2015 AHA, Thomas A. Gaziano MD. Decreasing the global burden of CVD: Moving the needle
我国将“弥合裂痕，应对挑战” 完成CVD死亡降低25％的全球目标
JNC8（2013）
推荐1： 对≥60岁的高血压患者，收缩压（SBP） ≥150mmHg或舒张压（DBP）≥90mmHg即需启动 降压药物治疗，目标血压<150/90mmHg ； （强烈推荐-A级）
1. JNC 7. 2004 Aug. Report No.: 04-5230. 2. JAMA.2014 Feb 5;311(5):507-20.
110(2.3) 73(1.6)
107(2.3) 117(2.5)
0.95(0.71) 1.19(0.28)
1.35(0.020) 1.66(<0.001)
* 致死性或危及生命的事件、导致重大或永久性残疾事件、需要住院或延长住院时间，或重要医学事件
N Engl J Med.2015;373(22):2103-16.
Hypertension.2015 Nov 9. pii: HYPERTENSIONAHA.115.06723.
2015 高血压领域热点盘点
• 关注焦点：降压达标，挽救生命
• 基于新证据的新指南发布：降压达标，赢在早期
• 最新学术争鸣提示：清晨/晨峰血压—标乎？本乎？
• 降压药物的选择：长效CCB联合方案，更好保护靶器官
2. SPRINT研究和ACCORD研究结果的不同来 自于糖尿病对血管的影响？
• 需要更多研究来探讨，糖尿病患者的最佳SBP目标是多少？
3. 接下来我们该怎么做?
• 新ACC/AHA血压管理指南考虑SPRINT研究结果 • 继续更多的抗高血压研究 • 继续更多相关研究：肥胖、精准医学 • 已知有效手段继续执行：生活改善、早期预防、改善环境
主要终点事件及全因死亡结果
风险比=0.75 (95% CI: 0.64-0.89)
风险比=0.73 (95% CI: 0.60-0.90)
标准降压 （319例事件）
25％
死亡风险
标准降压 （155例死亡）
累积风险
27％
强化降压 （210例死亡）
强化降压 （243例事件）
试验期间（中位随访时间=3.26年） 预防1例主要终点事件， 需要治疗患者数（NNT）=61
J Am Coll Cardiol. 2014;64:784-93
INVEST老年（≥60）亚组分析： SBP＜140mmHg不良预后发生率最低
不良预后 首次因MI、卒中死亡（%）
事件时间（年）
• INVEST：一项大型前瞻、随机、开放式研究，纳入22576例50岁以上合并冠状动脉疾病高血压患者。根据 SBP分为三组进行分析，组1：小于140mmHg；组2：140-150mmHg，组3：≥150mmHg。最终纳入分析 8354例60岁以上合并冠状动脉疾病高血压患者。 10
处于风 险人数
强化降压组患者获益显著，本研究于今年9月份提前终止
N Engl J Med.2015;373(22):2103-16.
主要终点结果组成情况
事件发生率和风险比
强化
事件数 主要终点 所有MI 非MI ACS 所有卒中 所有HF 243 97 40 62 62 发生率 %/年 1.65 0.65 0.27 0.41 0.41
2015 高血压领域热点盘点
• 关注焦点：降压达标，挽救生命
• 基于新证据的新指南发布：降压达标，赢在早期 • 最新学术争鸣提示：清晨/晨峰血压—标乎？本乎？
• 降压药物的选择：长效CCB联合方案，更好保护靶器官
• 我国血压管理新突破口：早知晓、早达标
ESH 2015：中国FEVER研究事后分析 降压达标是高血压治疗获益的根本
指南降压目标是否需要下调？
探索比目前降压目标值更低的强化降压疗效
SBP目标值 随机对照试验
Paul Whelton教授 SPRINT研究的临床研究委员会主席 杜兰大学公共卫生学院
强化治疗 目标SBP< 120 mm Hg
标准治疗 目标SBP< 140 mm Hg
N Engl J Med.2015;373(22):2103-16.
盘点2015高血压领域热点 助力全球“25X25”计划
L.CN.MKT.GM.12.2015.4336
2015 联合国与世界卫生组织倡导 全球疾病防控计划：25 X 25
25 by 25 GLOBAL TARGET
减少由心血管疾病、肿瘤、糖尿病或慢性呼吸道 疾病引起的死亡约25％
有害使用酒精 减少
• 本届长城国际心脏病学会会议以“弥合裂痕，应对挑战”为主题，联合国内外知名学术组织 和和广大医务人员，共同努力，弥合公共卫生、预防医学和临床医学的裂痕，应对挑战，未 来10年完成世界卫生组织将慢病所致过早死亡降低25%的防控任务。
http://xinjt.medlive.cn/article/show/532.html
试验期间（中位随访时间=3.26年） 预防1例死亡， 需要治疗患者数（NNT）=90
年
标准 4683 强化 4678 4437 4436 4228 4256 2829 2900 721 779
处于风 险人数
年
标准 4683 强化 4678 4528 4516 4383 4390 2998 3016 789 807
CVD死亡
37
0.25
65
0.43
0.57(0.38,0.85)
0.005
MI：心肌梗死；ACS：急性冠脉综合症；HF：心力衰竭；CVD：心血管疾病
N Engl J Med.2015;373(22):2103-16.
随访期间严重不良反应*情况
患者数目（%）
所有SAE报告 与关注疾病相关SAE 高血压
标准
事件数 319 116 40 70 100 发生率 %/年 2.19 0.78 0.27 0.47 0.67 HR (95% CI) 0.75(0.64,0.89) 0.83(0.64,1.09 ) 1.00(0.64,1.55) 0.89(0.63,1.25) 0.62(0.45,0.84) P值 <0.001 0.19 0.99 0.50 0.002