贫困户和脱贫户问卷

合集下载

脱贫攻坚蹲点督导贫困户调查问卷【模板】

脱贫攻坚蹲点督导贫困户调查问卷XX县乡（镇）村被调查者姓名一、家庭基本情况1.您家有几口人？□1人□2人□3人□4人□5人以上2.您家有生产就业一批人，易地扶贫搬迁一批人，政策兜底一批人，医疗救助一批人，灾后重建一批人，教育资助解困一批人。

3.您家属于哪一类建档立卡贫困户？□五保贫困户□低保贫困户□一般贫困户。

4.您家劳动力是什么文化程度？（可多选）□未上学□小学□初中□高中及以上。

5.您家是2016年脱贫对象吗？□是□不是。

6.您家有人参加了养老保险。

7.您家有几人在外打工？□无□1人□2人□3人□4人以上8.如有人在外打工，每年大约多长时间？□临时性□半年左右□大半年□全年在外二、家庭收入、“两不愁、三保障”等情况9.您家2015年总收入大约元，2016年预计收入达到元，其中：种植业收入元，养殖业收入元，打工收入元，政府补贴元，其他收入元。

您家2016年预计生产经营性支出元。

10. 您家的口粮够吃吗？□够吃□基本够吃□不够吃。

主要品种是。

11.您家四季是否有衣穿？□有□没有。

12. 您家房子是什么结构的？□钢筋水泥房□砖瓦房□木板房□茅草房□危房□其他：。

住房是否安全？□是□不是。

是否有修建或改造计划？□是□否。

补助资金有万元。

13. 您家有人参加了新型农村合作医疗，有人参加了大病保险。

14.您家义务教育阶段的孩子都上学吗？□都上学□有失学辍学。

失学辍学原因是。

15. 您家吃的是什么水？（可多选）□自来水□深井水□蓄水水□地表水□其他：。

一般情况下，您家全年有多长时间缺少饮用水？□不缺□1个月以下□2个月左右□3个月以上。

如果到远处打水，步行往返需要多少时间？□30分钟左右□1个小时左右□2个小时以上16.您家是否通电？□通□不通。

不通原因是。

17.您家有电话吗？□有□无。

信号是否稳定？□稳定□不稳定。

18.您家是否安装宽带？□有□无19.您家能收看到电视吗？□能□不能。

不能收看原因。

20. 您家用什么做饭？□煤□煤气□沼气□电□柴□其他三、帮扶措施21.2016年您家享受了哪些帮扶项目？，折合资金元。

建档立卡贫困户脱贫情况调查问卷【模板】

建档立卡贫困户脱贫情况调查问卷县（市、区）：乡镇：村：组：户主姓名：身份证号码：家庭人口：脱贫年度：1.本户2020年度总收入元，人均纯收入元（预测2019年10月1日—2020年9月30日）。

1—1.工资性收入元；生产经营性收入元；1—2.财产性收入元（资产收益扶贫分红、其他财产性收入）；1—3.转移性收入元（计划生育金、低保金、特困供养金、养老保险金、生态补偿金、其他转移性收入）；1—4.生产经营性支出元。

2.平常是否吃的饱（米、面、粮油是否满足基本生活需要）①是，②否。

3.一年四季是否都有应季的衣物①是，②否。

4.是否有义务教育阶段（6-15周岁）儿童、少年①是；②否；（如填“②”直接跳转至“5”）4—1.义务教育阶段（6-15周岁）儿童、少年是否在校（送教上门视同在校）①是，②否；（如填“①”直接跳转至“5”）4—2.如不在校，原因是（①身体原因；②延缓入学或已初中毕业；③不想上学；④负担不起）。

5.是否参加城乡居民基本医疗保险（含大病保险）①是；②否。

（如填“①”直接跳转至“6”）5—1.如未参加城乡居民基本医疗保险（含大病保险），原因是〔①处于特殊状态（服刑、参军、失联、死亡、大专及本科以上在校生、外省参保等）；②新识别建档立卡人口、新生儿等正在办理参保手续；③已参加城镇职工基本医疗保险；④其他〕。

6.现住房的鉴定结果〔①安全（A级或B级）；②不安全（C级或D级）；③未鉴定过〕6—1.住房安全但存在某些隐患（①漏风漏雨；②人畜共住；③投亲靠友；④其他）（选填）。

7.是否易地扶贫搬迁户①是，②否。

（如填“②”直接跳转至“8”）7—1.是否搬迁入住①是；②否。

如参与了搬迁，是否享受了后续帮扶政策①是；②否，是否拆除旧房屋①是，②否；是否复垦①是，②否。

8.是否享受过危房改造政策（①C级危房维修加固；②D级危房拆除重建；③否）。

（如填“③”直接跳转至“9”；如填“①”直接跳转至“8—2”）8—1.D级危房建新是否拆旧①是，②否。

问卷-脱贫户

陕西省精准扶贫工作成效第三方评估调查问卷——脱贫户填写问卷编码:第一部分：农户家庭基本信息a1.您的文化程度：①小学及以下；②初中；③高中；④职校、中专；⑤本科（大专）及以上a2.您家户籍人口人；其中60岁以上老人人，16岁以下未成年人人具有劳动能力人；其中常年在家务农人，常年在外打工人；家庭常住人口人。

a3. 您家年被定为建档立卡贫困户，脱贫时间是年。

① 2014；②2015；③2016；④2017 a4.您家脱贫前的主要致贫原因是（请结合建档立卡数据库或农户扶贫手册信息填写，可多选）①因病；②因残；③因学；④因灾；⑤缺土地；⑥缺水；⑦缺技术；⑧缺劳力；⑨缺资金；⑩其他a6.您家顺利实现脱贫的主要途径是什么？（可多选，按重要性先后顺序填写）①特色产业的发展增加了收入；②外出务工；③看病有保障；④居住条件改善；⑤养老保险减轻了赡养老人的负担；⑥子女上学负担减轻；⑦生态补偿；⑧其他第二部分：“两不愁，三保障”情况b1.您家缺口粮吗？①缺；②不缺若缺，原因是您家多长时间吃一次肉、蛋、豆制品等必要营养食物？①经常；②有时；③偶尔；④逢年过节；⑤吃不上您家饮水是否有保障？①是；②否。

若否，原因是饮水的主要来源是①自来水；②深井水；③泉水；④河水；⑤雨水；⑥水柜、水窖；⑦其他b2.您家是否有日常换洗衣服？①是；②否您家一年四季是否有换季衣服穿？①是；②否您家的衣服主要来源①自主购买；②子女购买；③社会捐赠；④其他b3. 您家是否有下列人员？（可多选）①初中及以下学生；②高中（职校、中专）及以上学生；③义务教育阶段辍学生；④无若有选①，您家目前的经济条件是否能够供养孩子完成九年义务教育？①是；②否。

若否，请具体说明；若有选③，辍学原因是什么？①家庭负担不起；②不想上学；③身体条件不允许（生病、做手术等）；④其他如果家中有义务教育阶段学生，2017年享受过哪些政策？（可多选）①免费营养餐；②寄宿补贴；③其他如果家中有职业教育学生，2017年享受过哪些政策？（可多选）①助学贷款；②补助/补贴（元）；③其他b4. 您家有处住房。

脱贫户入户调查模拟问卷

脱贫户入户调查模拟问卷一、户主基本情况1、户主姓名：2、户主性别：( )3、户主民族：( )4、户主文化程度：( )二、农户家庭基本情况2018年家庭人口情况1、建档立卡人口数 ( )人2、60周岁及以上人数( )人3、16周岁到60周岁人数( )人4、劳动力人数（16到64周岁，除学生外有劳动能力的人数）( )人。

其中：常年（指累计半年以上）外出打工人口数( )人。

常年（指半年以上）在家务农人口数( )人5、丧失劳动能力人数（16到64周岁，因病因残丧失劳动力）( )人6、义务教育年龄段（一般是6周岁到15周岁）( )人数。

正在接受义务教育的学生数( )7、患大病人数( )8、残疾（含精神病）人数( )9、患慢性病人数( )10、常住人口数( )建档立卡与脱贫情况1、您家哪一年被确定为建档立卡户? ( 年)。

贫困户属性？（）（1）、一般户（2）、低保户（3）、五保户2、是不是低保？2018年低保人口数？( )。

全家2018年领取的低保金是多少？( )。

低保是按季度打卡。

3、是哪一年脱贫的？( )三、“两不愁”情况1、现在家里是否能吃得饱？（吃饱饭没有问题。

）您家多长时间吃一次（肉类、蛋类、奶制品、豆制品等）？（想吃随时能吃）2、家庭饮用水来源？（自来水厂供水）、井水（咱们有贫困户在吃井水）。

水质情况？（水质常年安全，一个季度检测一次）。

缺水程度情况？（不缺水）。

吃水方不方便？（方便，都是自来水）。

如果是吃井水的（取水非常方便，一点不费事）3、您家是否有应季衣服、被子和鞋？（有啊，一年四季的穿的盖的都有）。

四、“三保障”情况住房：1、您家有几处自有住房？（）1处或2处2、现在的住房是否做过安全性评定（鉴定）？（做过）。

3、若经过鉴定，鉴定为哪个等级？（）1、A级 2、B级 3、C级危房4、D级危房4、如果是无自有住房。

目前居住何处？（）1、子女家/父母家2、租房3、幸福大院、5、是否能长期居住（一年及以上）？（能够长期居住）6、若租房，是否能负担房租？（能负担的起，政府还给租房补贴）危房改造：7、2014年以来是否享受过危房改造政策？（）是或否。

贫困户调查问卷

贫困户调查问卷
村贫困户姓名满意度得分：
一、精准识别情况（4分）
1、您是否知晓自己是贫困户？①是，②否。

若是，是哪年评上的？，村里有没有进行民主评议及公示？（每一项不达标扣1分）
2、您家里有没有以下几种情况？（有或无）（有扣2分）
（1）家庭成员或亲戚属于国家公职人员
（2）在城镇购买商品房或门面
（3）在城镇开店办厂
（4）有三万元以上的小汽车或货车
（5）家庭成员或亲戚当村干部
二、帮扶成效及满意度情况（3分）
1、您家的帮扶干部（帮扶责任人）是谁？是哪个单位？
他今年来过您家几次？（2分，一项扣0.5分，走访次数不达标扣1分）
2、您对帮扶干部（帮扶责任人）的帮扶工作满意吗？（1分）
三、精准脱贫情况（针对已脱贫户）（4分）
1、您是否知晓自己脱贫？，是哪一年脱贫的？，村里有没有进行民主评议及公示？，您签字认可了吗？（2分，一项扣0.5分）
2、您家有没有以下情况？（2分）
（1）年人均纯收入未达到最低贫困标准线（2014年2800元，2015年2855元，2016年3026元，2017年3200元）
（2）安全饮水没有解决
（3）义务教育没有保障（有子女辍学或教育助学政策未落实）
（4）住房安全没有保障（房屋属于C/D级危房或无房户）
（5）基本医疗没有保障（没有参加新农合，健康扶贫政策未落实）
（6）属于当年纳入当年脱贫的贫困户
贫困户签字（手印）：。

贫困户调查问卷模板

尊敬的受访者：您好！为了更好地了解贫困户的生活状况、需求以及相关政策落实情况，我们特开展此次问卷调查。

您的宝贵意见将对我国扶贫工作提供重要参考。

本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。

感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的姓名：（请填写）2. 您的性别：（单选题）A. 男B. 女C. 其他3. 您的年龄：（请填写）4. 您所在的地区：（请填写）5. 您的家庭人口数：（请填写）二、家庭经济状况6. 您家庭年人均可支配收入：（请填写，单位：元）7. 您家庭主要收入来源：（多选题）A. 农业B. 工业C. 服务业D. 个体经营E. 租赁收入F. 其他（请填写）8. 您家庭主要生活开支包括：（多选题）A. 食品B. 衣物C. 住房D. 医疗E. 教育F. 交通G. 其他（请填写）9. 您家庭是否有因病致贫、因灾致贫的情况？（单选题）A. 是B. 否三、居住条件10. 您家庭的住房类型：（单选题）A. 砖混结构B. 砖木结构C. 木结构D. 土木结构E. 其他（请填写）11. 您家庭的住房面积：（请填写，单位：平方米）12. 您家庭住房是否存在以下问题？（多选题）A. 门窗破损B. 墙体裂缝C. 漏雨D. 漏风E. 其他（请填写）四、教育状况13. 您家庭中有多少名在校学生？（请填写）14. 您家庭学生就读学校类型：（多选题）A. 公办学校B. 民办学校C. 职业学校D. 其他（请填写）15. 您家庭学生教育费用来源：（多选题）A. 家庭自筹B. 政府补贴C. 社会捐助D. 其他（请填写）五、医疗状况16. 您家庭中有多少名成员患有慢性病？（请填写）17. 您家庭医疗费用主要来源：（多选题）A. 自费B. 新农合C. 城乡居民医保D. 其他（请填写）18. 您家庭在过去一年内因疾病花费了多少？（请填写，单位：元）六、社会保障状况19. 您家庭是否享受以下社会保障政策？（多选题）A. 最低生活保障B. 特困供养C. 临时救助D. 养老保险E. 医疗救助F. 其他（请填写）20. 您家庭对以上社会保障政策的满意度：（单选题）A. 非常满意B. 满意C. 一般D. 不满意E. 非常不满意七、其他21. 您认为目前扶贫政策对您家庭有哪些帮助？（请填写）22. 您认为目前扶贫政策还存在哪些不足？（请填写）23. 您对扶贫工作的建议和意见：（请填写）感谢您抽出宝贵时间填写本问卷，祝您生活愉快！。

脱贫攻坚调查问卷

贫困户（脱贫户）入户问卷农户家庭基本情况苏木乡镇嘎查村：户主姓名：身份证号：1.2.3.户籍人口数：4.常住人口数：3.65周岁以上人数：4.劳动力人数（16到64周岁，除学生外有劳动能力的人数）：5.其中：常年（指半年以上）外出打工人口数：6.丧失劳动能力人数（16到64周岁，因病因残丧失劳动力）：7.6周岁到15周岁人数：8.义务教育阶段在校生人数：9.患大病人数：10.残疾(含精神病)人数：11.患慢性病人数：12.您家哪一年被确定为建档立卡户：13.贫困户属性：14.是否享受低保：□是□否15.是否享受五保：□是□否16.2019年低保人口数：17.享受几类低保：18.享受低保的主要原因是什么：建档立卡时，家里有哪些困难和问题？1.家中缺粮，吃不饱饭：□是□否2.没有应季衣被和鞋：□是□否3.饮水有困难：□是□否4.义务教育阶段有孩子辍学：□是□否5.住危房：□是否6.家中有病人，看不起病：□是□否7.家里缺少劳动力：□是□否8.收入低：□是□否9.其他：10.目前是否已经脱贫？□是□否11.如已脱贫，是哪一年脱贫的？两不愁情况1.现在家里是否能吃得饱：□是□否2.如果吃不饱，表现是什么：3.您家多长时间吃一次（肉类、蛋类、奶制品、豆制品等）？4.家庭饮用水来源：5.水质情况：6.缺水程度情况：7.取水便利程度：8.您家是否有应季的衣服、被子和鞋：□是□否三保障情况1.您家有几处自有住房：2.是否由专门机构做过安全性鉴定：□是□否3.若经过鉴定，鉴定为哪个等级：4.2014年以来是否享受过危房改造政策：□是□否5.若是，危房改造的补贴是多少(元)：6.危房改造面积是多少(平方米)：7.危房改造是否已完工入住：□是□否8.若危房改造已完工，住房危险隐患是否消除：□是□否9.危房改造建房(不包含装修、购买家具及家用电器等费用)借了多少钱(元)：10.若借钱建房，原因是：11.您家房子是否属于易地扶贫搬迁户：□是□否12.若是，入住时间是：13.若尚未入住新房，原因是：14.若尚未入住新房，现住房是否安全：□是□否15.搬迁新房面积是（平方米）：16.搬迁建房(不包含装修、购买家具及家用电器等费用)借了多少钱？(元)：17.若借钱搬迁建房，原因是：18.搬迁后那些方面条件有所改善：□就业务工□产业发展（含经商创业）□义务教育□医疗□住房19.搬迁后还有哪些方面问题需要解决：□就业务工□产业发展（含经商创业）□义务教育□医疗□住房20.搬迁后，主要收入来源是什么：21.若享受易地扶贫搬迁政策，搬迁后生产生活条件改善是否明显：□是□否22.若没有改善，请详细说明原因：23.目前居住何处:24.是否能长期居住：□是□否25.若租房，是否能负担房租：□是□否25.调查员结合农户自述和实地情况，判断该户住房是否安全：□是□否如果判断住房不安全，原因是：□无主梁/主梁断裂□无柱/承重柱断裂/倾斜□屋顶局部塌陷□承重墙体严重开裂□地基局部大幅度沉降，房屋倾斜□临时简易房其他：26.您家现在有几个孩子（6到15周岁）辍学:27.如有辍学，辍学的主要原因是什么：28.如果家中有义务教育阶段学生，享受过那些补助政策？□免费营养餐□寄宿补贴□免学杂费□免书本费29.若孩子享受教育补贴政策，教育负担是否减轻：□是□否30.若没有减轻，请说明原因：31.您全家是否都享受了下列健康扶贫政策？□新型农村合作医疗或城乡居民养老保险□大病医疗保险32.如有长期慢性病人，2019年是否享受慢性病救助政策(得到救助)：□是□否33.如有长期慢性病人，是否有家庭医生签约服务：□是□否34.如有大病病人，是否到医院看病了(有多位大病病人时，问是否都去看病？)□是□否35.如果没有都去看病，主要原因是什么：36.如到医院治疗大病了自己花了多少钱看病（元）：37.住院期间是否需要交住院押金：□是□否38.住院期间需要跑多个部门吗？□是□否39.是否得到大病救助资金补贴; □是□否40.如有残疾人，有残疾证的有几人：41.如有残疾人，2019年是否都得到残疾人补贴：是□否42.现在看病和以前相比负担是否减轻了：□是□否43.若没有减轻，请详细说明原因：产业扶贫政策1.建档立卡后，您家是否享受了下列产业扶贫帮扶措施？□以土地流转、托管托养等方式加入专业合作社□在合作社或本地企业打工□免费得到种苗、种畜、化肥等生产资料□财政资产或扶贫小额信贷折股入社（企业）□免费得到种苗、种畜、化肥等生产资料□得到产业发展现金补助□得到各类技术服务（含产业技能培训）其他：2.产业扶贫帮扶措施，产生了那些效果？□参加合作社后，农产品不愁卖、价格稳定□在专业合作社得到打工收入□帮助自己发展了脱贫产业（如种养业、个体经营等）□折股入社（企业）得到分红□生产技术得到提高土地流转租金：得到产业扶贫帮扶措施后，对家里增收帮助效果是否明显：□是□否3.转移就业扶贫政策建档立卡以来，家里参加就业培训有几人次：参加培训对找工作或提高就业收入是否有帮助：□是□否建档立卡以来，家里是否有几人参加过政府组织的外出务工活动：建档立卡以来，家里有几人在旗乡或村里的公益岗位/扶贫车间工作（如保洁、护林员、车间工人等）？这些转移就业帮扶措施，对家里增收帮助效果是否明显：□是□否金融扶贫政策1.您是否知道扶贫小额信贷：□是□否2.您家是否借过扶贫小额贷款：□是□否3.若借过，借了多少（元）：4.是否享受政府贴息：□是□否5.使用方式是什么：6.若是自贷自用，借款的主要用途是什么：7.若是入股或转接给企业、合作社，期限是多长时间（年）：8.若是入股或转接给企业或者合作社，2019年是否得到分红：□是□否9.若借过扶贫小额信贷，对家庭增收是否有帮助：□是□否10.若没有借过扶贫小额信贷，原因是什么：2019年家庭收入登记核实1.种植、养殖、经商等经营性核实收入（元）：2.务工、上班等工资性核实收入（元）：3.土地租金、征地、分红等财产性核实收入（元）：4.各类政府补贴、亲友给钱等转移性核实收入（元）：5.家庭纯收入合计登记收入（元）：6.家庭纯收入合计核实收入（元）：7.家庭人均纯收入登记收入（元）：8.家庭人均纯收入核实收入（元）：家庭收入来源1.建档立卡以来家庭收入是否明显增加：□是□否2.若有明显增加，增加最大部分在哪一块：3.增加后的收入是否稳定：□是□否4.增加后的收入若不稳定原因是什么：驻村帮扶1.村里是否有驻村工作队：□是□否2.你对驻村工作队工作情况整体是否认可：□是□否3.如果不认可，主要原因是：4.村两委班子是否有经济头脑和致富本领：□是□否5.村两委班子是否做事公道：□是□否6.近几年来，村两委在工作作风上是否有明显的改进：□是□否7.近几年来，村两委在工作能力上是否有明显的提高：□是□否8.您家是否有帮扶责任人：□是□否9.帮扶责任人对您家是否有帮助：□是□否群众认可度建档立卡以来，您家的总体情况（生产生活条件）有何变化？2014年以来，您所在村庄的总体状况（生产生活条件）有何变化？1.交通出行条件：2.农田水利条件：3.饮水设施：4.儿童上学条件：5.就医看病条件：6.卫生环境7.文化设施：选项：A、以前有问题，现在变好了B、以前有问题、现在还未解决C、以前没问题，现在也没问题D、以前没问题，现在出问题8.如您家已脱贫，您（或家人）是否签署过知情同意书（认可或同意成为脱贫的书面文件）？□是□否9.如您家已脱贫，您（家）对脱贫退出是否认可？□是□否10.如果对脱贫退出不认可，原因是什么？一般户入户问卷苏木乡镇嘎查村户主姓名：家庭人口：住房疑似为CD级危房或存在明显安全隐患：家里有重病人、长期慢性病人或残疾人：家里有义务教育阶段辍学儿童：属于没有建档立卡的低保户或分散供养的五保户：家中没有劳动力或缺少劳动力：家庭条件差，生活水平明显低于一般农户：□是□否群众反映或举报可能产生漏评的农户：□是□否其他情况调查员认为可能造成漏评的农户：□是□否农户家庭基本情况户籍人口数：65周岁以上人数：劳动力人数（16到64周岁，除学生外有劳动能力的人数）：其中：常年（指半年以上）外出打工人口数：丧失劳动能力人数（16到64周岁，因病因残丧失劳动力）：6周岁到15周岁人数：义务教育阶段在校生人数：常住人口数：患大病人数：残疾（含精神病）人数：患慢性病人数：2019年低保人口数：享受低保的主要原因是什么：享受几类低保：两不愁情况现在家里是否能吃得饱：□是□否如果吃不饱，表现是什么：您家多长时间吃一次（肉类、蛋类、奶制品、豆制品等）？家庭饮用水来源：水质情况：缺水程度情况：取水便利程度：您家是否有应季的衣服、被子和鞋：三保障情况您家有几处自有住房：目前居住何处:是否能长期居住：若租房，是否能负担房租：调查员结合农户自述和实地情况，判断该户住房是否安全：如果判断住房不安全，原因是：①无主梁/主梁断裂②无柱/承重柱断裂/倾斜③承重墙体严重开裂④屋顶局部塌陷⑤地基局部大幅度沉降，房屋倾斜⑥临时简易房⑦其他：您家教育是否有保障您家现在有几个孩子（6到15周岁）辍学:如有辍学，辍学的主要原因是什么：您家是否都参加了下列医疗保障新型农村合作医疗或城乡居民养老保险：是否大病医疗保险：是否如有大病病人，是否到医院看病了（有多位大病病人时，问是否都去看病？）如果没有都去看病，主要原因是什么：如有到医院治疗大病，自己花了多少钱（元）：如有残疾人，有残疾证的有几人：如果家中有慢性病人，2019年看病买药花了多少钱（元）：2019年家庭收入登记核实种植、养殖、经商等经营性纯收入（元）：务工、上班等工资性收入：土地租金、征地、分红等财产性收入：各类政府补贴、亲友给钱等转移性收入：家庭纯收入合计收入：家庭人均纯收入收入：脱贫退出认可度2014年以来，您所在村庄的总体状况（生产生活条件）有何变化？2014年以来，你所在村庄的下列条件有何变化？交通出行条件：1、以前有问题，现在变好了2、以前有问题、现在还未解决3、以前没问题，现在也没问题4、以前没问题，现在出问题农田水利条件：1、以前有问题，现在变好了2、以前有问题、现在还未解决3、以前没问题，现在也没问题4、以前没问题，现在出问题饮水设施：1、以前有问题，现在变好了2、以前有问题、现在还未解决3、以前没问题，现在也没问题4、以前没问题，现在出问题儿童上学条件：1、以前有问题，现在变好了2、以前有问题、现在还未解决3、以前没问题，现在也没问题4、以前没问题，现在出问题就医看病条件：1、以前有问题，现在变好了2、以前有问题、现在还未解决3、以前没问题，现在也没问题4、以前没问题，现在出问题卫生环境：1、以前有问题，现在变好了2、以前有问题、现在还未解决3、以前没问题，现在也没问题4、以前没问题，现在出问题文化设施：1、以前有问题，现在变好了2、以前有问题、现在还未解决3、以前没问题，现在也没问题4、以前没问题，现在出问题。

脱贫攻坚入户调查问卷

7
当年您家支付给在乡外务工人员的交通、住宿等基本费用年支出元。
8
当年您家获得家庭外人员的赠送、慰问、赡养等年收入元。
9
当年您家支付给家庭外人员的赠送、赡养等年支出元。
10
请问您家享受低保政策的有人，年收入元（标准元/月）。享受低保对象姓名为（查看到账记录）。
11
请问您家全年购买粮食公斤。
12
请问您家水稻种植面积亩，总产量公斤，年收入元，当年每亩水稻种植的成本约为元。
13
请问您家是否从事运输业、工厂、商店等家庭经营，具体从事，年净收入
元。
14
请问您家现有毛竹亩，年净收入为元；油茶亩，年净收入为元，药材
亩，年净收入为元；果园亩，年净收入为元；养殖□生猪□鸡鸭□蛋□牛□其他等公斤，年净收入为元；茶叶亩，年产量公斤，哪年
种植，年净收入为元。2017年春□有□无新种，亩。
29
请问您家目前饮水为○自来水○压水井○山泉水，水源○是○否安全，○是○会出现间歇性饮水困难。
调查户签名：调查员签名：①②调查时间：
20
请问您家是否参加合作医疗保险参保人数。
请问您家是否参合农村养老保险参保人数。
21
请问您家住房面积平方ห้องสมุดไป่ตู้，建房时间是年。
22
请问您家住房结构是①土木结构、②砖混结构、③钢筋混泥土结构、④其他结构。
23
请问您家今年○有○无意愿建房，困难在何处计划采取①拆旧建新②异地新建③维修改造④移民搬迁⑤扶贫爱心屋⑥进敬老院⑦交钥匙方式实现安居。目前进度为。
24
请问您家债务余额元，请问您家今年新借债务元。为何借债。
25
请问您家主要支出为，年约元。
26
请问您家入户路○是○否已经实施，米，未实施的话，计划实施方式选择自建还是请人建设：，计划何时实施。

扶贫-建档户调查问卷

(贫困户、脱贫户、返贫户)（对照“一证两册”或“一本通”，结合提问情况填写）调查地点县(市、区)乡(镇)行政村村民小组村行政区划码户主姓名身份证号被访者姓名与户主关系（本人、配偶、子女、父母、其他）联系电话户属性①贫困户；②脱贫户；③返贫户经纬度坐标度分秒N，度分秒E：是否需要换户①是；②否换户原因①被访户不在家；②被访户无法沟通调查员1姓名调查员2姓名调查开始时间月日时分调查员点击后系统自动生成时间调查结束时间月日时分调查员点击后系统自动生成时间第一部分：农户家庭基本信息a1.您家的建档立卡人口（查看贫困登记证，注：以下提问如无特殊说明，均指建档立卡人口）有人,您家户籍人口（查看户口本）有人。

a2.主要致（返）贫原因（可多选）：①因病②因残③因学④因灾⑤缺技术⑥缺劳动力⑦缺资金⑧缺安全饮用水⑨交通条件落后；⑩自身动力不足。

a3您家年被定为建档立卡贫困户①2014年；②2015年；③2016年；④2017年；⑤2018年。

如为脱贫户，脱贫时间是：①2014年；②2015年；③2016年；④2017年；⑤2018年。

a4.您家是否有以下几种情况：（可多选）①现任村干②财供人员③商品房④商铺⑤小轿车⑥大型农机具⑦个体工商户⑧种养殖大户⑨自费出国留学⑩自费购买商业养老保险⑪无。

若存在①-⑩的情况，发生时间是（如有任何一项在建档立卡前均选择①）①建档立卡前；②建档立卡后，情况说明：。

a5.本户“一证两册”或“一本通”是否包含以下内容:1.是否有贫困户精准脱贫登记证？①有②无；2.是否有扶贫政策宣传手册？①有②无；3.是否有帮扶干部动态记录手册？①有②无；4.是否有帮扶干部签到和有效联系电话？①有②无；5.贫困户标识是否上墙？①有②无；6.“一证两册”或“一本通”填写情况①规范详细②填写资料不全③无填写记录。

a6.您家共同居住、共享开支经济生活连为一体家庭人口数：人该家庭在全国扶贫开发信息系统中建档立卡人口数：人判断是否整户识别：①整户识别；②未整户识别。

贫困户和脱贫户问卷

进村入户调查问卷一、贫困户问卷编码: ________________________调研地点：__________省__________县（市）_________镇（乡）______________村（区）调研时间：___________年______月_______日______时______分调研员姓名：__________________；联系电话：_______________________。

调查农户类型：______________①贫困户；②脱贫户调查农户姓名：_______；性别：①男；②女。

民族：____________；年龄：__________。

第一部分：农户家庭基本信息a1.您的学历：___________①小学及以下；②初中；③高中；④职校、中专；⑤本科（大专）及以上。

a2.您家户籍人口_________人；其中，60岁以上老人_____________人，16岁以下未成年人人__________人；具有劳动能力_________人；其中，常年在家务农__________人，常年在外打工________人，家庭常住人口___________人。

a3.您家建档立卡时间是_____________年。

a4.您家主要致贫原因是___________（请结合建档立卡数据库或农户扶贫手册信息填写）①因病；②因残；③因学；④因灾；⑤缺土地；⑥缺水；⑦缺技术；⑧缺劳力；⑨缺资金；⑩其他_____________________。

a5.您家成员中是否有国家公职人员？________①是；②否。

a6.您家成员中是否有现任村干部？__________①是；②否。

a7.您家是否有拖拉机、铲车等大型机具？_________（≥3万元）①是；②否。

若有，购买时间是________年。

是否有货车、面包车或轿车？______（≥3万元）①是；②否。

若有，购买时间是______年。

a8.您家是否在城镇购买了商品房或门市房？____________①是；②否。

贫困户调查问卷-脱贫户

贫困户调查问卷-脱贫户旗县苏木乡镇嘎查村时间：年月日一、农牧户家庭基本信息1.您的学历：①小学及以下；②初中；③高中；④职校、中专；⑤本科（大专）及以上2.您家户籍人口人；其中65岁以上老人人，16岁以下未成年人人具有劳动能力人；其中常年在家务农人，常年在外打工人；家庭常住人口人3.您家建档立卡时间是年，脱贫时间是年。

4.脱贫前，您的家庭年收入元，主要收入来源是：（可多选，按重要性顺序填写）脱贫后，您的家庭年收入元，主要收入来源是：（可多选，按重要性顺序填写）①种植业；②养殖业；③经商；④本地（本县、乡镇）务工收入；⑤区内其他盟盟市、旗县务工收入；⑥区外务工收入；⑦政府提供的生活保障性资金；⑧政府提供的扶贫项目资金；⑨其他5.您认为过去导致您家不富裕的主要原因是什么？（最多选3项，按重要性顺序填写）①有致富想法但缺少技术；②家庭成员患重病或残疾；③子女上学负担重；④缺水；⑤耕地面积过少；⑥家中劳动力缺乏；⑦自然灾害或突发事件；⑧其他6.您认为您家顺利实现脱贫的主要原因是什么？（可多选，按重要性先后顺序填写）①特色产业的发展增加了收入；②外出务工；③医疗费用降低；④扶贫移民改善了居住条件；⑤养老保险减轻了赡养老人的负担；⑥子女上学负担减轻；⑦其他7.您家是否已能做到不愁吃？①是；②否；若否，问题是什么8.您家是否已能做到不愁穿？①是；②否；若否，问题是什么9.您家是否已获得基本医疗保障（如，新型农村合作医疗）？①是；②否家庭成员出现一般病症时（如感冒、发烧等），您家是否能负担起医疗费用？①是；②否10.您家目前的经济条件是否能够供养孩子读完小学和初中？①是；②否；③无16岁以下子女11.您家房屋结构为①钢混；②砖混；③砖木；④土坯；⑤窑洞；⑥其他您家房子是哪年修建的？年您家住房是否存在倒塌、漏雨等危险？①是；②否；若是，请具体说明12. 2015年您家家庭总收入元，主要收入来源：（可多选，按重要性先后顺序填写）①种植业；②养殖业；③经商；④本地（本旗县、乡镇）务工收入；⑤区内其他盟市、旗县务工收入；⑥区外务工收入；⑦政府提供的生活保障性资金；⑧政府提供的扶贫项目资金；⑨其他2015年您家总支出元，主要用于（可多选，按重要性先后顺序填写）①衣食保障；②家庭设备；③医疗保健；④文化教育；⑤农业生产；⑥其他合计：2015年您家人均纯收入元是否高于当地2015年贫困户划定标准？①是；②否二、农牧户对扶贫工作的认知、认可度调查1.您家是否获得了帮扶措施？①是；②否。

防返贫入户调查问卷

2023年入户调查问卷A1.地点：乡(镇) 行政村（社区）A2.户类型：[1]脱贫户[2]易返贫致贫户[3]一般户Q1 【多选】今年您家里的房子有没有出现安全问题，如有，哪里出现了问题？☐（1）没有☐（2）主梁☐（3）墙体☐（4）屋顶☐（5）地基☐（6）其他Q2 【多选】家里房子出现问题后政府是否采取了帮扶措施，进展到了什么程度?☐（1）没人管☐（2）列入改造计划☐（3）正在改造☐（4）完成改造☐（5）协调临时住房等过渡性措施☐（6）其他Q3 【单选】您家6-15周岁的孩子是否都上学了？☐（1）没有处于义务教育阶段的孩子☐（2）都上学了☐☑（3）有孩子没上学Q4 【单选】若没有上学，主要是什么原因？☐（1）负担不起☐（2）学习困难/厌学☐（3）因身体原因不具备上学条件☐（4）家庭思想观念影响☐（5）学校太远，上学不便☐（6）其它Q5 【多选】您家孩子今年享受了以下哪些补助政策？☐（1）没有正在读小学和初中的孩子☐（2）小学生免费营养餐（择校生不享受）☐（3）寄宿补贴☐（4）免学杂费☐（5）免书本费☐（6）其他☐（7）没有享受过Q6 【单选】您家里人是否都参加了2023年的城乡居民（城镇职工）基本医疗保险？☐（1）是☐（2）否☐（3）不知道Q7 【多选】您家今年享受了以下哪些医疗帮扶政策？☐（1）“一站式”结算服务（住院报销在窗口一次性结算）☐（2）先诊疗、后付费☐（3）家庭签约医生☐（4）慢性病报销☐（5）大病救助☐（6）其他☐（7）未享受Q8 【单选】您签约的家庭医生为您服务了几次？☐（1）1次☐（2）2次☐（1）3次☐（2）4次Q9 今年您家是否有人患病住院，如有，住院看病后对家庭基本生活影响大不大？（基本生活受影响指居民基本生活所必需的衣、食、住和未成年人的义务教育受到影响）☐（1）没有住院☐（2）住院了，没有影响☐（3）住院了，有一定影响☐（4）住院了，影响较大Q10 【多选】您家日常饮水有没有问题，如有，出现了什么问题？☐（1）不存在问题☐（2）取水不方便☐（3）水源不稳定，季节性断水，或自来水经常缺水、无水☐（4）水量不足，满足不了基本生活使用☐（5）水质不好，有杂质、异色、异味☐（6）饮用后有不良反应☐（7）水源地、供水设施受灾损毁☐（8）自来水设施闲置或损坏☐（9）其他Q11 【多选】针对您家遇到的日常饮水问题，政府采取了哪些措施，进展到了什么程度？☐（1）没人管☐（2）列入维修改造计划☐（3）正在维修改造☐（4）完成维修改造☐（5）水车拉水等应急措施☐（6）其他Q12 【多选】您家是不是特困（五保）户，或家中有人享受低保？☐（1）是特困（五保）户☐（2）家中有人享受低保☐（3）以上都不是Q13 【多选】请问低保金是否按时足额发放？☐（1）按时发放☐（2）未按时发放☐（3）补贴增加了☐（4）补贴和去年差不多☐（5）补贴减少了☐（6）不清楚Q14【单选】您是否领取了困难生活补贴？☐（1）领取了☐（2）没领取Q15 【多选】您家今年得到了哪些产业政策帮扶？☐（1）产业资金奖补☐（2）免费种苗、畜禽、化肥等☐（3）合作社（龙头企业）带动☐（4）分红☐（5）发动社会各界力量，帮助销售产品☐（6）技能培训☐（7）其他☐（8）没有得到Q16 【多选】您家中是否有人务工，如有，在哪务工？☐（1）省外务工☐（2）省内县外务工☐（3）县内乡外务工☐（4）乡内务工（不含公益岗）☐（5）帮扶车间务工☐（6）公益性岗位☐（7）家中没有人务工Q17 【单选】您家外出务工人员是否享有外出务工交通补助？☐（1）都享有补助☐（2）部分家庭成员享有补助☐（3）未享受补助☐（4）不知道Q18 【单选】您是否有公益岗：☐（1）有☐（2）没有Q19 您从事的公益岗类型是，每月公益岗工资收入：Q20 【单选】如家中有“雨露计划”即将毕业或已经毕业（2022年、2023年毕业）的学生，孩子是否已经就业？☐（1）没有“雨露计划”的学生☐（2）已经毕业，并就业☐（3）已经毕业，未就业☐（4）还未毕业Q21 【单选】您家想借小额信贷吗，若想借，能否借到？☐（1）想借，能借到☐（2）想借，借不到☐（3）不想借☐（4）对这方面不了解☐（5）借到了，但不方便Q22 【单选】小额信贷办理了多长时间？☐（1）15天之内☐（2）15天之外Q23 【单选】您家借不到小额信贷的主要原因是什么？☐（1）当地不放小额信贷了☐（2）贷款门槛太高（年龄、产业规模要求等）☐（3）不满足征信或各类贷款已还等贷款条件☐（4）其他Q24 【单选】近一年来（2022年10月-2023年9月底），您家的家庭人均纯收入大概是多少？☐（1）8300元以下☐（2）8300-10650元☐（3）10650元以上Q25 【单选】您对2023年的收入测算表认可吗？☐（1）认可☐（2）不认可（户内实际收入有）Q26 您的实际人均纯收入为其中赡养费为Q27 【单选】您家是防返贫监测户吗？☐（1）是☐（2）不是☐（3）不知道Q28 【单选】您对防止返贫相关政策了解吗？☐（1）了解☐（2）不了解Q29 【单选】您家是通过哪种方式纳入防返贫监测户的？☐（1）自主申请☐（2）干部排查☐（3）部门预警☐（4）不知道Q30 【多选】您家纳入防返贫监测户以来，得到了哪些帮扶措施？☐（1）发展产业、给技术指导、帮助销售产品等☐（2）技术培训、帮助就业☐（3）给货款支持☐（4）大病报销☐（5）给孩子上学教育资助和补助☐（6）帮助改造住房☐（7）解决饮水不安全问题☐（8）给项目资金支持☐（9）给低保或社会救助服务☐（10）其他☐（11）未得到过Q31 您户内的监测联系人是，是否经常来（是）（否），大约（多长时间）来一次。

问卷-脱贫户

陕西省精准扶贫工作成效第三方评估调查问卷——脱贫户填写问卷编码:第一部分:农户家庭基本信息a1、您的文化程度:①小学及以下;②初中;③高中;④职校、中专;⑤本科(大专)及以上a2、您家户籍人口人;其中60岁以上老人人,16岁以下未成年人人具有劳动能力人;其中常年在家务农人,常年在外打工人;家庭常住人口人。

a3、您家年被定为建档立卡贫困户,脱贫时间就是年。

① 2014; ②2015; ③2016; ④2017 a4、您家脱贫前的主要致贫原因就是 (请结合建档立卡数据库或农户扶贫手册信息填写,可多选)①因病; ②因残; ③因学; ④因灾; ⑤缺土地; ⑥缺水; ⑦缺技术; ⑧缺劳力;⑨缺资金;⑩其她a6、您家顺利实现脱贫的主要途径就是什么？(可多选,按重要性先后顺序填写)①特色产业的发展增加了收入;②外出务工;③瞧病有保障;④居住条件改善;⑤养老保险减轻了赡养老人的负担;⑥子女上学负担减轻;⑦生态补偿;⑧其她第二部分:“两不愁,三保障”情况b1、您家缺口粮不？①缺;②不缺若缺,原因就是您家多长时间吃一次肉、蛋、豆制品等必要营养食物？①经常;②有时;③偶尔;④逢年过节;⑤吃不上您家饮水就是否有保障？①就是;②否。

若否,原因就是饮水的主要来源就是①自来水;②深井水;③泉水;④河水;⑤雨水;⑥水柜、水窖;⑦其她b2、您家就是否有日常换洗衣服？①就是;②否您家一年四季就是否有换季衣服穿？①就是;②否您家的衣服主要来源①自主购买;②子女购买;③社会捐赠;④其她b3、您家就是否有下列人员？(可多选)①初中及以下学生; ②高中(职校、中专)及以上学生;③义务教育阶段辍学生;④无若有选①,您家目前的经济条件就是否能够供养孩子完成九年义务教育？①就是;②否。

若否,请具体说明;若有选③,辍学原因就是什么？①家庭负担不起;②不想上学;③身体条件不允许(生病、做手术等);④其她如果家中有义务教育阶段学生,2017年享受过哪些政策？(可多选)①免费营养餐;②寄宿补贴;③其她如果家中有职业教育学生,2017年享受过哪些政策？(可多选)①助学贷款;②补助/补贴(元);③其她b4、您家有处住房。

脱贫攻坚之扶贫知识问卷

脱贫攻坚之扶贫知识问卷本页仅作为文档页封面，使用时可以删除This document is for reference only-rar21year.March脱贫攻坚知识问卷一、填空题（每空1分，共计50分）1.贫困户脱贫标准是：“一超过”： 2020年收入超过4000元“两不愁”：不愁吃、不愁穿“四保障”：义务教育、基本医疗、住房安全、安全饮水有保障。

2.贫困人口大病保险起付线降低70%，具体为3000元，报销比例90%。

3.四类慢病指高血压、糖尿病、严重精神障碍患者、肺结核，对患有四类慢病的要每年提供 1 次免费健康体检，4 次随访；对患有六类慢病的要每年进行1次随访，发放健康指导处方。

《家庭医生签约服务协议书》 1 年一签订，签订服务的时间与上年度签约的时间衔接，不能出现断档现象。

4.所有有产业发展能力、意愿的贫困户都必须得到产业扶持。

5.对所有未实施危房改造的“四类”重点对象房屋要进行危险性鉴定，对鉴定为A、B级的要挂牌公示，对已实施危房改造的“四类”重点对象住房开展房屋质量评定。

6.安全饮水标准：水量达到人均每天不低于 35 公斤。

人力取水往返时间不超过 20分钟或取水水平距离不超过 800 米、垂直距离不超过 80 米。

全年供水保证率不低于90 %。

7.困难残疾人生活补贴和重度残疾人护理补贴现行标准均为每人每月65元。

8.应届残疾人大学生及应届贫困残疾人家庭子女一次性补贴标准：残疾人大学生专科学生 4000元/人，本科学生5000元/人；贫困残疾人家庭大学生子女不论专科、本科及以上，均按 3000 元/人给予一次性资助。

9.务工交通补贴：贫困户在外务工家庭成员享受一次性就业扶贫交通补贴，省外400元，市外省内 200元，县外市内100元。

10.贫困线标准：贫困户年人均纯收入2014年：2800元，2015年：2855元，2016年： 3026元，20172018年：3400元，2019年 3700 元，2020年 4000元。

脱贫户问卷-定稿

巩固脱贫成果后评估调查问卷
——脱贫户
A1. 抽样调查地点：____________省（自治区、直辖市）____________县
_____________乡（镇）______________行政村（社区）
A2. 村代码：（系统匹配）
A3. 调研点类型：[1]脱贫村[2]大中型安置点[3]其他安置点[4]其他村（若不为[2]，跳过J1-J21）
A4. 调查农户代码：（系统匹配）
A6. 2022年是否受灾：[1]是[2]否
A8. 被访者姓名: 与户主关系：（本人、配偶、子女、父母、其他）；
A9. 联系电话：
A10. 调研开始时间：月日时分
调研结束时间：月日时分
B．户主基本情况
二、两不愁三保障情况
三、政策调整情况
五、收入及构成
六、乡村建设和乡村治理
Q1.认可度：您对脱贫后的生活满意吗？[1]非常满意[2]满意[3]还行[4]不满意
（若不为[4]，跳过Q2）
Q2.若不满意原因是什么？
[1]收入下降[2]没有帮扶资金[3]有困难找不到人[4]农产品卖不出去[5]其他（请文字说明）
Q3.两位调查员判断该户是否存在监测对象应纳未纳问题。

[1]是[2]否（必选项，备注不能空）
备注：
今天的调查就到这里，再次感谢您。

祝愿您家的生活越来越好！。