晕厥(课件).

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• 当晕厥被怀疑是由心肌缺血直接或间接引起时，则推 荐冠脉造影用于诊断，并以确定最适治疗方案。 • 冠脉造影很少单独用于晕厥病因的诊断。
脑电图
对于高度怀疑癫痫的病人（如：有癫 痫发作史），脑电图诊断是有益的。
CT 和 MRI
• CT和MRI对于排除脑血管疾病和脑干部 位的病变引起的意识丧失的所帮助。
短暂意识丧失的分类
真正或明显的短暂意识丧失
晕厥 •神经调节性 • 直立性低血压 •作为原发病因的心律失常 • 器质性心脏病或心肺疾病 • 脑血管疾病
非晕厥 伴有意识丧失或障碍的类似 晕厥疾病，如：癫痫发作等。 • 不伴有意识丧失或障碍的 类似晕厥疾病，如：精神性 “晕厥”（躯体症状化疾 病）、跌倒。
2、VVS特点： 1.发作前往往有明显的诱因，如疼痛、恐 惧、情绪不稳、紧张、见血、注射、小手 术、天气闷热、拥挤场所、疲劳、久站、 饥饿、失眠等。 2.发作几乎都 在站立位或坐位发生，几乎 不会在卧位中出现。 3.有典型的晕厥3期。晕厥过后30分钟内不 应让患者坐起或站立，否则或可再发。
2、颈动脉窦性晕厥，发病诱因大多是突然引起颈动脉受 压的因素，如急剧转颈、低头、刮面、衣领过紧等。 3、情境性晕厥 — 咳嗽性晕厥 — 吞咽性晕厥 — 排尿性晕厥 — 运动后晕厥
直立倾斜试验
现在，直立倾斜试验被认为是识别血 管迷走性晕厥的一种有效激发试验，而且 可以作为反复发作不明原因晕厥疗效的评 估手段之一。但由于方法学本身存在上述 问题，判断结果要结合临床，如果临床表 现是典型的血管迷走性晕厥，试验结果是 阴性也不能排除诊断。反之，如果采用的 是比较激进的方案，需要警惕假阳性。事 实上，倾斜试验评价的是心血管系统的自 主神经调节功能，对于神经介导性晕厥的 诊断都有价值，并不局限于血管迷走性晕 厥。
三、心脏性（心血管性）晕厥
1、作为心脏性最常见病因的心律失常 • 心动过缓，包括窦房结功能障碍、房室传导系统疾病、 植入抗心律失常器械功能障碍。 • 心动过速，如阵发性室上性、室性心动过速和药物诱 发的心律失常。
2、其它器质性心脏病或心肺疾病 梗阻性心脏瓣膜病 急性心肌梗死 / 缺血 肥厚型梗阻性心肌病 心房粘液瘤或心房肿瘤 心包疾病 / 心包填塞 急性主动脉夹层分离 血管盗血综合征（主动脉弓综合症） 肺动脉栓塞 / 肺动脉高压
2、如果在排尿、排便、咳嗽或吞咽期间或 之后发生晕厥，则提示诊断情境性晕厥。
3、 当证实有直立性低血压伴晕厥或晕厥前 症状时，则提示诊断直立性低血压晕厥。 直立性低血压的检测方法：平卧5分钟， 然后直立位测定1分钟或3分钟的血压，如果血 压继续下降，则应继续测量，直至患者不能耐 受时的最低血压。收缩压下降≥20mmHg或收 缩压降至≤90mmHg，不管是否有症状，则为 直立性低血压。
治疗的一般原则
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• • 晕厥患者治疗主要目标预防晕厥发作，降低死亡风险和提高 生存质量。主要是根据以下的特异临床情况决定： 引起晕厥的病因。 估计晕厥复发的可能性的大小。 预计患者晕厥相关的死亡危险性，主要是由潜在的心血管疾病性 质及严重性决定的。 反复晕厥发作导致身体或情感损害的危险性大小。 晕厥反复发作对职业和业余爱好的影响（如：患者的经济和生活 方式问题）。 高风险职业，例如汽车驾驶员、飞行员等。 估计所推荐治疗的有效性、安全性及潜在不良反应的评估。
晕厥
漳州市医院急诊科
定 义
晕厥是由于一过性的全脑供血不足，导致 急性发作的、短暂性的、自限性的意识丧失。患 者因肌张力消失而倒地或不能维持正常姿势，可 于短时间内恢复。意识丧失时间若超过10~20秒， 有些患者可发生抽搐。起病急剧随后迅速自发地 完全恢复。 准确的持续时间很难确定，通常不超 过20秒。
• 直立性低血压性晕厥的主要表现是患者 从卧位或久蹲位突然转为直立位的短暂 时间内，常常出现头晕、眩晕、眼花、 下肢发软，严重者发生晕厥。 • 特点是： • 1.通常无诱因 • 2.晕厥前期和晕厥后期均不明显 • 3.意识丧失时间短 • 4.血压急骤下降，心率无大改变（继发于 低血容量者可有心动加速） • 5.立即卧床症状可缓解
直立倾斜试验的适应人群
1.从事高危险性工作的患者，如高空作业 、坑道作业、驾驶车辆等，不明原因的单 次发作晕厥患者。 2.反复发作但无明显器质性心脏病的患者 3.存在器质性心脏病，但通过一定的检查 方法已排除晕厥的其他原因。 4.临床上提示可能为神经反射性晕厥的患 者。
其它检查
心导管和造影
适应证
4、当症状发生时，心电图提示急性心肌缺血（有或
没有心肌梗死），则考虑诊断心肌缺血相关性晕厥。
• 5、 心律失常相关性晕厥的心电图表现 如下： • — 窦性心动过缓 <40次/分，或反复 窦房阻滞，或窦性停搏>3秒 • — 莫氏II度2型或III度房室传导组滞 • — 交替性左右束支传导组滞 • — 快速的阵发性室上性心动过速或 室性心动过速 • — 因心脏停搏而安置的起搏器发生 故障
电生理检查
1、侵袭性电生理检查用于心律失常性晕厥诊 断的确定，用于评估心律失常的确切特性。 2、高危险职业，需排除心脏源性晕厥。 3、对于ECG正常和没有心脏疾病和没有心悸 患者，电生理检查不作为常规检查方法。
心脏负荷试验
1、运动负荷试验：可采用踏车试验或活动平板。 2、药物负荷试验：ATP 试验 试验中需一次快速推注20mg ATP。心 脏停搏超过6秒或房室传导阻滞超过10秒，被 视为异常，可考虑房室传导功能异常。
晕厥的病理生理机制
• 脑代谢率极高，脑组织占人体体重的2%，耗氧量却达 20%。能源储备如氧气、糖、ATP却十分有限。使得 大脑需要持续的能量和氧气供给。 • 能量和氧气供给依赖于供的血液量，正常全脑的血流 量为800~1200/min，血流量受下列因素影响：平均 动脉压、平均静脉压、颅内压、脑血流阻力（主要为 脑血管阻力及血液粘稠度）。脑的灌注压大概就是平 均动脉压与平均颅内压之差。脑血管的自身调节能力。 可在相对较宽的灌注压力范围内，维持脑血流的稳定。 • 平均动脉压的维持受心率、心排血量和和血管阻力影 响，当这三者变化时，且超过机体的代偿能力时，不 能保证正常的脑血流的供应则造成患者意识丧失。
当晕厥可疑或确定有心脏病存在，将预 示未来1年内更高的心律失常风险和病死率， 必须对心脏进行评估。
超声心动图
• 最常见的是二尖瓣脱垂，其它异常有瓣膜病 （最常见主动脉狭窄），心肌病， 心肌梗死 （阶段性室壁运动异常）、浸润性心脏病（如 淀粉样变性）、心脏肿瘤、动脉瘤、左心房血 栓等。
心电监护
ECG监测用于明确晕厥与心电图异常（慢 或快性心律失常）之间的关系。 必要时行Holter监测。
典型的晕厥可分为三期
一、晕厥前期 自主神经症状明显，如面色苍白、 恶心、出汗、头晕、眩晕、耳鸣、上腹 部不适、打哈欠、肢端冷，常有黑蒙， 以及轻度肌张力减弱致患者躯体摇摆。 持续数秒钟。
二、晕厥期 • 意识丧失及肌张力消失，患者可倒地， 大多数血压下降，瞳孔散大及对光反射 减弱，角膜反射消失，可有遗尿。此期 通常数秒，若意识丧失时间过长，则可 发生抽搐。
诊 断
诊断需要强调3个问题
• 1、是否为晕厥造成的意识丧失 • 2、是否存在心脏疾病 • 3、病史中有无重要的有助于诊断的临床 特征
通过对病史、体格检查、测量立卧 位血压和心电图，可对以下的5种原因引 起的晕厥做出诊断。 • 1、出现突发事件，如恐惧、剧烈疼痛、 紧张、医疗器械检查、情绪低落、演奏 乐器或长期站立并伴有典型的晕厥3期症 状，则提示诊断血管迷走神经性晕厥。
三、晕厥后期 • 意识恢复，对周围环境能正确理解，仍 有面色苍白，全身软弱无力，不愿讲话 或活动，或者有恶心、打哈欠、过度换 气、心动过缓、头痛，偶有精神错乱。
晕厥病因
• 一、神经介导性晕厥（VVS,又称反射性 晕厥） • 二、直立性低血压性晕厥 • 三、心脏性（心血管性）晕厥
一、神经介导性晕厥
1、血管迷走性神经性晕厥（VVS,也称血管减压性晕厥、单纯 性晕厥），通常由非血器质性心血管疾病所致，为最常见 的晕厥原因。 VVS是由多种因素触发引起周围血管扩张、低血压和 心动过缓所致的自限性是晕厥发作。发病主要是因为交感 神经和迷走神经调节反射存在障碍引有关，由于外周化学 或机械感受器受到刺激，冲动传入延髓的心血管调节中枢， 引起神经血管反射，患者从交感神经兴奋突然转为抑制， 而迷走神经则过度激活，其传出纤维分别作用于血管和心 脏，导致外周张力突然降低，引起低血压；同时，由于心 脏起搏传导受到抵制，引起窦性心律突然骤降，造成大脑 缺血、缺氧，从而发生晕厥。 。
如果不能确定是心源性晕 厥，则进一步行神经调节性晕 厥的评估： 颈动脉按摩和直立倾斜试 验
颈动脉按摩
• 操作时需心电监护和持续血压监测。按摩时间 5—10秒钟。在卧位和立位都需重复执行。 • 按摩期间或之后出现心脏停搏>3秒钟或收缩压 下降≥ 50mmHg，患者症状诱发者为试验阳 性。在缺乏其他鉴别诊断时，阳性反应有助于 晕厥的病因诊断。 • 颈动脉窦按摩是发现颈动脉窦过敏综合征晕厥 的一种检查方法，可分为心脏抑制型（型。
神经和精神评估
适应症 • 神经系统评估用于那些有意识障碍而非晕厥的 患者。 • 如果是原因不明的晕厥，可能是自主性功能障 碍或脑血管盗血综合症，则神经系统评估是有 正当理由的。 • 当症状提示精神性晕厥（躯体症状化疾病）或 患者有精神病时，推荐精神评估。 • 除上述情况的其他所有晕厥患者，神经和精神 系统检查不于推荐。
二、直立性低血压性晕厥
导致直立性低血压的常见原因有： 1.全身性疾病：出血、腹泻、呕吐、阿狄森病; 2.单纯自主神经调节失常：生化改变主要是在卧位时血中去甲 肾上腺素水平 降低。 3.中枢神经系统疾病：Shy-Drager（夏伊-德雷格）综合征综 合征，脑干病变，Parkinson病，脊髓病，多发性脑梗塞; 4.周围和自律神经病变：糖尿病，淀粉样变性，骨髓痨，类肿 瘤综合征，酒精和营养性疾病; 5.药物：吩噻嗪和其他抗精神病药，单胺氧化酶抑制剂，三环 类抗抑郁药，抗高血压药，左旋多巴，血管扩张剂，β -阻滞剂， 钙通道阻滞剂