精神科护理记录书写问题PPT精选课件
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精神科病历书写规范(2017版)ppt课件
2. 诊断填写顺序：主要治疗的疾病在前，未治及陈旧情 况在后；严重的在前，轻微的在后；本科的在前，他 科的在后；某一复杂的诊断是病因前，症状后。
3. 入院时诊断明确写“诊断”，未明写“初步诊断”； 4. 待诊病例要列出可能性最大的诊断，如“发热待查（
肺炎？）”； 5. 入院后经多方检查明确诊断时，修正入院诊断的写“
为主要诊断。
病案首页
填写规范
5. 住院过程中出现比入院诊断更为严重的并发症或疾病时， 按以下原则选择主要诊断：
（一）手术导致的并发症，选择原发病作为主要诊断。 （二）非手术治疗或出现与手术无直接相关性的疾病，按第3
条选择主要诊断。 6. 多部位损伤，以对健康危害最大的损伤或主要治疗的损伤
作为主要诊断。 7. 多部位灼伤，以灼伤程度最严重部位的诊断为主要诊断。
在同等程度灼伤时，以面积最大部位的诊断为主要诊断。 8. 以治疗中毒为主要目的的，选择中毒为主要诊断，临床表
现为其他诊断。
病案首页
填写规范
9. 其他诊断是指除主要诊断以外的疾病、症状、体征、病史 及其他特殊情况，包括并发症和合并症。
• 并发症是指一种疾病在发展过程中引起的另一种疾病，后 者即为前者的并发症。
时间最长，是患者入院的主要原因，尤其非自愿入 院患者，一定要描述清楚导致本次入院的伤害自身 或伤害他人的表现。主要描述患者的幻觉妄想表现 、异常情绪和行为；注意描述该类症状的发展变化 情况及 伴随症状：意识、生命体征、及其他相关症状。
现病史
诊治经过及结果：是否诊治过？疗效如何？持续多 久？包括非正规的干预，甚至迷信的方法对患者病 程的影响；外院的诊断与治疗方案要加双引号以示 区别；
病案首页
填写规范
1. 入院时间是指患者实际入病房的接诊时间；出院时 间是指患者治疗结束或终止治疗离开病房的时间， 其中死亡患者是指其死亡时间；记录时间应当精确 到分钟。
3. 入院时诊断明确写“诊断”，未明写“初步诊断”； 4. 待诊病例要列出可能性最大的诊断，如“发热待查（
肺炎？）”； 5. 入院后经多方检查明确诊断时，修正入院诊断的写“
为主要诊断。
病案首页
填写规范
5. 住院过程中出现比入院诊断更为严重的并发症或疾病时， 按以下原则选择主要诊断：
（一）手术导致的并发症，选择原发病作为主要诊断。 （二）非手术治疗或出现与手术无直接相关性的疾病，按第3
条选择主要诊断。 6. 多部位损伤，以对健康危害最大的损伤或主要治疗的损伤
作为主要诊断。 7. 多部位灼伤，以灼伤程度最严重部位的诊断为主要诊断。
在同等程度灼伤时，以面积最大部位的诊断为主要诊断。 8. 以治疗中毒为主要目的的，选择中毒为主要诊断，临床表
现为其他诊断。
病案首页
填写规范
9. 其他诊断是指除主要诊断以外的疾病、症状、体征、病史 及其他特殊情况，包括并发症和合并症。
• 并发症是指一种疾病在发展过程中引起的另一种疾病，后 者即为前者的并发症。
时间最长，是患者入院的主要原因，尤其非自愿入 院患者，一定要描述清楚导致本次入院的伤害自身 或伤害他人的表现。主要描述患者的幻觉妄想表现 、异常情绪和行为；注意描述该类症状的发展变化 情况及 伴随症状：意识、生命体征、及其他相关症状。
现病史
诊治经过及结果：是否诊治过？疗效如何？持续多 久？包括非正规的干预，甚至迷信的方法对患者病 程的影响；外院的诊断与治疗方案要加双引号以示 区别；
病案首页
填写规范
1. 入院时间是指患者实际入病房的接诊时间；出院时 间是指患者治疗结束或终止治疗离开病房的时间， 其中死亡患者是指其死亡时间；记录时间应当精确 到分钟。
精神科护理记录书写问题
规范护理文件书写的要求
（4）书写过程中若出现错误，应在错字上 用双线标识，签署全名，不得采用刮、粘、 涂等方法掩盖或去掉原来的字迹。如：
记 王XX 2009-8-15 纪录
规范护理文件书写的要求
（5）实习、试用护士书写的护理文件应当 经过本院具有执业证书的护理人员审阅、 修改并签名。署名方式：老师姓名\学生姓 名。 （6）进修和下级护理人员应该由上级护理 人员审查、修改，并注明修改日期、签名， 并保持原记录清楚、可辩。
存在的问题及分析
往往只遵照规定的护理频率记录， 没有按照具体的病情情况连续记录。 如：病员的主诉、情绪、皮肤、伤口、 步态、肢体活动等的变化情况，有时 需要连续几个班次或数天的记录。
存在的问题及分析
有问题无措施：
如有明显的幻觉妄想、药物副反应、呕吐腹泻、 情绪变化明显、生命体征异常等表现，但没有护 理措施和请示医生的处理意见。 例：病员问答切题，否认有病，四肢凹陷性水肿 明显，步态不稳。协助完成个人卫生，进食好。 记录中体现出病人有四肢水肿和步态不稳的现象， 但没有护理措施和通知医生处理的意见，一旦病 员发生跌伤或其他病情的变化，责任将会是谁的 呢？显易而见
真实：一是护理人员将收集病人资料 通过分析判断用医学术语描述，二是 对所观察、所做(护理措施)进行客观 记录。
护理文件书写的原则
准确：指记录的内容必须在时间、内 容及可靠程度上真实无误，尤其对病 人的主诉和行为应进行详细、真实描 述。记录时间准确是指实际给药、治 疗、护理的时间，而不是事先排定的 时间。
对
策
一、提高护理人员的法律意识及自我保护意 识 应积极鼓励护士参加各种形式的学习，提高 护士理论水平，同时加强护士法律知识的学 习，组织护理人员学习《医疗事故处理条例》 及相关法律，使大家真正理解护理记录的举 证作用和维护医患双方合法权益的意义 。
精神科护理观察、评估、记录PPT
案例三
综合应用
将观察、评估和记录相结合，形成完整的护理过程。通过观 察和评估，可以全面了解患者的情况；通过记录，可以将患 者的病情和治疗过程进行详细记录。
实践经验
在精神科护理实践中，综合应用观察、评估和记录是非常重 要的。通过综合应用这些方法，可以更好地了解患者的病情 和需求，为制定个性化的护理计划提供依据；同时，也可以 提高护理效果和患者的满意度。
根据评估结果，制定个 性化的护理计划，以满
足患者的特殊需求。
监测病情变化
定期评估患者的精神状 况，监测病情的变化情 况，及时调整护理计划
。
提高护理效果
通过评估，了解护理措 施的效果，不断优化护 理方案，提高护理效果
。
评估内容
01
02
03
04
心理状况
评估患者的认知、情感、意志 和个性等方面的情况。
生理状况
04
04
精神科护理实践案例
案例一：观察与评估的实践应用
01
观察
通过观察患者的行为、言语、情绪等表现，判断其心理状态和病情变化
。例如，观察患者是否出现幻觉、妄想等症状，以及情绪是否稳定等。
02 03
评估
对患者进行全面的评估，包括病史、家族史、认知能力、社交能力等方 面。例如，评估患者是否有自杀、自伤等风险，以及是否需要紧急处理 等。
情绪观察
观察患者的情绪变化，判断患 者的情感状态、情绪稳定性和 情感反应。
症状观察
观察患者的主要症状表现，如 幻觉、妄想、焦虑、抑郁等， 了解症状的性质、程度和变化
情况。
观察方法
日常观察
在日常护理工作中，对患者进行持续 的观察，记录观察情况。
定期评估
精神科病历书写规范 ppt课件
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25
（四）既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般 健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血 史、药物过敏史等。
（五）个人史，婚育史、女性患者的月经史。冶游史。 （六）体格检查应按照系统循环进行书写。 （七）专科情况根据专科情况记录。 （八）辅助检查指入院前与本次疾病相关的主要检查及结果。应分
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7
病历书写应当客观、真实、 准确、及时、完整
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8
住院病历书写应当使用蓝黑墨 水、碳素墨水，门（急）诊病 历和需复写的资料可以使用蓝 或黑色的圆珠笔。
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9
病历书写应当使用中文或医 学术语。部分情况可以使用 外文
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10
病历书写应当文字工整，字迹清晰， 表述准确，语句通顺，标点正确。书 写过程中出现错字时，应当用双线划 在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明 修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、 涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
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33
（三）上级医师查房记录
主治医师首次查房记录应当于患者入院后48小时内完成。内 容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、 诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。
主治医师日常查房记录间隔时间视病情和诊疗情况而定， 内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊 疗意见等（一般患者一周一次，慢性病患者一月一次）。
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40
（十三）手术记录应当另页书写，由手术者在 术后24小时内完成 。特殊情况下由第一助 手书写时，应有手术者签名。
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37
（八）抢救记录是患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。内容 为病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及 专业技术职务等。时间具体到分钟。
精神科护理观察(1)PPT课件
护士的专业技能 善于思考和对比
临床经验：
精神科护理评估
为护理诊断和制定计划提供重要依据，是 有目的、有计划、有系统地收集资料的过 程，以达到全面了解患者健康状态的目的 。
护理评估的目的
1.通过与病人的交往、交流、询问、观察病人的 言语和非言语的行为来片评估病人。 2.评估的主要目的在于：
①全面系统的收集相关资料 ②为医疗护理提供可靠地诊断依据 ③建立良好的护患关系 ④为护理评价及修改护理计划提供参考
护理文书内容及要求
welcome to use these PowerPoint templates, New
Co护nte理nt d文esig书n, 是10 y病ear历s ex资per料ienc的e 组成部分， 书写内容应当与其他病历资料有 机结合，相互统一，避免重复和 矛盾。书写护理文书应当客观、 真实、准确、及时、规范。
4.查阅 患者的有关资料，包括既往史及各种检查报告和
化验结果等。
护理评估的内容
㈠ 身体方面 ㈡ 情绪方面 ㈢ 认识方面 ㈣ 社会方面 ㈤ 精神方面
㈠ 身体方面
1.躯体情况 2.外观 3.身体心像 4.营养 5.睡眠 6.排泄 7.活动与休息 8.身体健康状况
㈡ 情绪方面
询问病人的近来的心情，观察病人的表现。
Content design, 10 years experience
为的主观性和片面性，以适应千差万 别的和无时不在变化的病情之护理需 要。
护士做好护理观察的准备
思想认识的准备 专业知识的准备 技术才能的准备
感官器官直接观察
视觉的观察 听觉的观察 触觉的观察 嗅觉的观察
生命体征观察
是指护士观测病人的体温、脉搏、 呼吸、血压。由于生命体征的变化 是受着重要器官的控制，因此，它的变 化情况对观察病情来说，就成为一个重 要的“指征”。甚至能表现病情的恶化 或好转。
临床经验：
精神科护理评估
为护理诊断和制定计划提供重要依据，是 有目的、有计划、有系统地收集资料的过 程，以达到全面了解患者健康状态的目的 。
护理评估的目的
1.通过与病人的交往、交流、询问、观察病人的 言语和非言语的行为来片评估病人。 2.评估的主要目的在于：
①全面系统的收集相关资料 ②为医疗护理提供可靠地诊断依据 ③建立良好的护患关系 ④为护理评价及修改护理计划提供参考
护理文书内容及要求
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Co护nte理nt d文esig书n, 是10 y病ear历s ex资per料ienc的e 组成部分， 书写内容应当与其他病历资料有 机结合，相互统一，避免重复和 矛盾。书写护理文书应当客观、 真实、准确、及时、规范。
4.查阅 患者的有关资料，包括既往史及各种检查报告和
化验结果等。
护理评估的内容
㈠ 身体方面 ㈡ 情绪方面 ㈢ 认识方面 ㈣ 社会方面 ㈤ 精神方面
㈠ 身体方面
1.躯体情况 2.外观 3.身体心像 4.营养 5.睡眠 6.排泄 7.活动与休息 8.身体健康状况
㈡ 情绪方面
询问病人的近来的心情，观察病人的表现。
Content design, 10 years experience
为的主观性和片面性，以适应千差万 别的和无时不在变化的病情之护理需 要。
护士做好护理观察的准备
思想认识的准备 专业知识的准备 技术才能的准备
感官器官直接观察
视觉的观察 听觉的观察 触觉的观察 嗅觉的观察
生命体征观察
是指护士观测病人的体温、脉搏、 呼吸、血压。由于生命体征的变化 是受着重要器官的控制，因此，它的变 化情况对观察病情来说，就成为一个重 要的“指征”。甚至能表现病情的恶化 或好转。
精神科护理基本PPT幻灯片课件
作。 4、采取保护性约束治疗的患者安置在指定房间，便于巡视及观
察。 5、对被保护性约束的患者，责任护士定时巡视，负责观察患者
的安全，下班前必须向接班者交班。
27
HL-08：约束、隔离等保护性医疗措施的管理
四、患者保护性约束治疗管理制度
6、根据患者病情决定保护性约束时间，约束后患者情绪安静， 危险行为降低，与医生沟通后解除约束。
对策：
选择食物种类 重点观察、及时干预 集中管理（PICU）：患者、食物 健康宣教 注意体位 稳定情绪 熟练掌握噎食急救技术
6
基础护理-服药
与服药相关的问题
1.漏服药去 2.错服药物 3.藏药 4.药物不良反应
7
约束器具的使用
8
精神科护理的工作现状
• 精神科急性患者的管理
19
保护性约束概念及应用
约束前的评估：
1、患者的病情、年龄、意识状态、生命体征及肢体活 动度，有无皮肤摩擦破损及血液循环障碍等情况； 2、患者及家属对约束具使用目的及方法的了解、接受 和合作程度。有无使用约束具而出现异常的心理反应， 如内心不安、躁动、反抗等，避免因此造成患者自伤、 撞伤等意外的发生
32
与约束相关的法律规定约束与隔离的程序规范
第三十七条 约束与隔离的目的 对门、急诊和住院治疗的精神障碍患者暂时采取约束
或者隔离等保护性医疗措施，应当出于以下目的 （一）保障患者自身的安全。 （二）保护其他患者的人身安全。 （三）保障患者得到及时有效的治疗，早日康复。 （四）保护医务人员的安全，维护正常医疗秩序
英国卫生部在1998年《人权法》草案中规定：在对精神患 者实施强制治疗前，首先应尽可能考虑非强制性治疗原则； 在决定是否采用强制性治疗时，应同时考虑精神患者和公 众的安全原则；在实施强制性治疗过程中，在顾及患者的 最佳利益和公众安全的同时，应尽可能少地限制患者自由 的原则
察。 5、对被保护性约束的患者，责任护士定时巡视，负责观察患者
的安全，下班前必须向接班者交班。
27
HL-08：约束、隔离等保护性医疗措施的管理
四、患者保护性约束治疗管理制度
6、根据患者病情决定保护性约束时间，约束后患者情绪安静， 危险行为降低，与医生沟通后解除约束。
对策：
选择食物种类 重点观察、及时干预 集中管理（PICU）：患者、食物 健康宣教 注意体位 稳定情绪 熟练掌握噎食急救技术
6
基础护理-服药
与服药相关的问题
1.漏服药去 2.错服药物 3.藏药 4.药物不良反应
7
约束器具的使用
8
精神科护理的工作现状
• 精神科急性患者的管理
19
保护性约束概念及应用
约束前的评估：
1、患者的病情、年龄、意识状态、生命体征及肢体活 动度，有无皮肤摩擦破损及血液循环障碍等情况； 2、患者及家属对约束具使用目的及方法的了解、接受 和合作程度。有无使用约束具而出现异常的心理反应， 如内心不安、躁动、反抗等，避免因此造成患者自伤、 撞伤等意外的发生
32
与约束相关的法律规定约束与隔离的程序规范
第三十七条 约束与隔离的目的 对门、急诊和住院治疗的精神障碍患者暂时采取约束
或者隔离等保护性医疗措施，应当出于以下目的 （一）保障患者自身的安全。 （二）保护其他患者的人身安全。 （三）保障患者得到及时有效的治疗，早日康复。 （四）保护医务人员的安全，维护正常医疗秩序
英国卫生部在1998年《人权法》草案中规定：在对精神患 者实施强制治疗前，首先应尽可能考虑非强制性治疗原则； 在决定是否采用强制性治疗时，应同时考虑精神患者和公 众的安全原则；在实施强制性治疗过程中，在顾及患者的 最佳利益和公众安全的同时，应尽可能少地限制患者自由 的原则
精神科护理记录书写问题资料70页PPT
Thank you
精神科护理记录书写问题资料
11、用道德的示范来造就一个人，显然比用法律来约束他更有价值。—— 希腊
12、法律是无私的，对谁都一视同仁。在每件事上，她都不徇私情。—— 托马斯
13、公正的法律限制不了好的自由，因为好人不会去做法律不允许的事 情。——弗劳德
14、法律是为了伯克
6、最大的骄傲于最大的自卑都表示心灵的最软弱无力。——斯宾诺莎 7、自知之明是最难得的知识。——西班牙 8、勇气通往天堂，怯懦通往地狱。——塞内加 9、有时候读书是一种巧妙地避开思考的方法。——赫尔普斯 10、阅读一切好书如同和过去最杰出的人谈话。——笛卡儿
精神科护理记录书写问题资料
11、用道德的示范来造就一个人，显然比用法律来约束他更有价值。—— 希腊
12、法律是无私的，对谁都一视同仁。在每件事上，她都不徇私情。—— 托马斯
13、公正的法律限制不了好的自由，因为好人不会去做法律不允许的事 情。——弗劳德
14、法律是为了伯克
6、最大的骄傲于最大的自卑都表示心灵的最软弱无力。——斯宾诺莎 7、自知之明是最难得的知识。——西班牙 8、勇气通往天堂，怯懦通往地狱。——塞内加 9、有时候读书是一种巧妙地避开思考的方法。——赫尔普斯 10、阅读一切好书如同和过去最杰出的人谈话。——笛卡儿
神经内科护理文书 ppt课件
神经内科
护理文书、急救物品、精神药品管理小
组年终总结
主要内容
2014年12月护理文书、急救室药品、精神药品小组存在问题 2014年度护理文书、急救室药品、精神药品小组小组工作总结 2015年护理文书、急救室药品、精神药品小组小组计划
Page 2
1、抢救室/专科监护室管理 2、急救药品、器材管理质量 3、军卫一号工作站质量 4、护理文书质量
11、长期医嘱
好的方面：纸质版的长期、临时医嘱两 钩整齐、执行时间正确、签名工整，双 人查对执行认真。 存在的问题： 1、长期医嘱转抄不到位 2、只注重静脉输液医嘱的转抄执行 3、非治疗长期医嘱没有相应的执行单 4、保障班下班后的医嘱转抄不到位
Page 24
12、临时医嘱
存在的问题：执行 时间都对不上
12月检查内容
Page 3
1、护理记录单书写整洁。 2、各种护理表单均要求填写完整。 3、入院宣教按要求进行落实，宣教到位。
优点
Page 4
12月存在问题
1、12月3日李佳家11床刘礼姣疼痛护理评估单未评估，护理记 录单未写交班。
2、新入病人请及时上黑板。医生反映病人入院后不知在那个床 位。
Page 25
13、护理记录单
字迹潦草
Page 26
随意刮，涂改
不严谨，随意划
用铅笔写
漏写入院护理 记录，补记不 及时
Page 27
Page 28
皮试液的配置不用原液
Page 29
健康宣教单：落实不到位，签名不真实
药疗单、治疗 单、护理单、 输液单、膳食 单工作站可以 直接打印
Page 30
Page 14
军卫一号工程管理规范
1、护士长和保障班护士负责护士工作站管理，指导本科护士正确进行医护 信息处理 2、熟练掌握护士工作站软件操作要领、工作流程及相关工作站运行规范要 求。
护理文书、急救物品、精神药品管理小
组年终总结
主要内容
2014年12月护理文书、急救室药品、精神药品小组存在问题 2014年度护理文书、急救室药品、精神药品小组小组工作总结 2015年护理文书、急救室药品、精神药品小组小组计划
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1、抢救室/专科监护室管理 2、急救药品、器材管理质量 3、军卫一号工作站质量 4、护理文书质量
11、长期医嘱
好的方面：纸质版的长期、临时医嘱两 钩整齐、执行时间正确、签名工整，双 人查对执行认真。 存在的问题： 1、长期医嘱转抄不到位 2、只注重静脉输液医嘱的转抄执行 3、非治疗长期医嘱没有相应的执行单 4、保障班下班后的医嘱转抄不到位
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12、临时医嘱
存在的问题：执行 时间都对不上
12月检查内容
Page 3
1、护理记录单书写整洁。 2、各种护理表单均要求填写完整。 3、入院宣教按要求进行落实，宣教到位。
优点
Page 4
12月存在问题
1、12月3日李佳家11床刘礼姣疼痛护理评估单未评估，护理记 录单未写交班。
2、新入病人请及时上黑板。医生反映病人入院后不知在那个床 位。
Page 25
13、护理记录单
字迹潦草
Page 26
随意刮，涂改
不严谨，随意划
用铅笔写
漏写入院护理 记录，补记不 及时
Page 27
Page 28
皮试液的配置不用原液
Page 29
健康宣教单：落实不到位，签名不真实
药疗单、治疗 单、护理单、 输液单、膳食 单工作站可以 直接打印
Page 30
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军卫一号工程管理规范
1、护士长和保障班护士负责护士工作站管理，指导本科护士正确进行医护 信息处理 2、熟练掌握护士工作站软件操作要领、工作流程及相关工作站运行规范要 求。
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- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
14
护理文件书写的原则
及时：护理记录必须及时，不得拖延 或提早，更不能漏记，以保证记录的 时效性，维持最新资料。
15
护理文件书写的原则
完整：眉栏，页码须首先填写，各种 记录、护理表格逐项填写，避免遗漏， 记录应连续不留空白，每项记录后签 全名。
客观 真实 准确 及时 完整
16
规范护理文件书写的要求
10
护理记录的意义
4、 护理记录的举证作用 护理记录是具有法律意义的原始文件依据， 特别是涉及到医疗纠纷案件时，它是支持 医院、医生、护士公正的评价事实的最关 键的证据。
11
护理文件书写的原则
客观：就是病人所患疾病实实在在的 不以人的意志为转移的一切现象是在 病人身上所反映出来的内容。
12
护理文件书写的原则
告知 告之 蓬头垢面 逢头垢面
黏膜——粘膜 部分
部份
(3) 句子逻辑差、用词不准确,语句不通、标点符号不符
合要求
24
存在的问题及分析
2、涂改
a.用刀片刮去原字迹或在原字基础上涂改
b.对一些关键数据或文字进行涂改：
禁 徐XX 2009-8-20 70 徐XX 2009-8-20
如：进食
P 65 次/分
准确，对正确书写护理记录的重要性熟悉 不足，书写记录时粗心大意
23
存在的问题及分析
二、护理记录书写不规范，缺乏书写的基本功
1、记录书写和格式不符合要求
(1) 眉栏项目漏填、错填：
最容易漏填的是页码和记录单上的日期时间
错填的是床号、年龄和病历号，其中床号和年龄经
常
写混淆
(2) 记录中错字、别字、字迹潦草难以辨认:
记录客观内容和客观表现,而不是记录主观推 断的结果
26
存在的问题及分析
病员未诉重新抄写
失去了护理记录的法律凭据作用和临床实际价 值，成为医疗护理纠纷的隐患
25
存在的问题及分析
3、以主观臆断的形式记录 病员凭空闻语、感被害
应描述为病员自诉或称“xx要害她，在她饭里下 毒、要杀她、打她…….”、听见….声音或xx人在 和他说话等。
病员有外出的可能防外逃 应描述为病员在门前来回走动徘徊，不停敲打门 窗要求出院，时冲门等
6
护理文件书写的依据
二、《病历书写基本规范》 ：《病历书写 基本规范》共4章36条，涉及护理文件的基 本要求1-10条，门急诊病历有12、15条， 住院病历16、23、29、31等条，都是护理 文件书写的指南。
7
护理记录的意义
1、护理记录在临床实践中的重要作用
为协助医疗诊断、观察诊疗效果、调整治疗 方案、及早发现并发症、及时调整护理措施 提供重要依据。在保证诊疗护理工作的完整 性、连贯性方面起到了信息沟通的作用，加 强了医护之间的合作性与协调性。
（1）护理文件书写应当用蓝黑或碳素墨水 （2）使用中文书写和医学术语，通用外文
缩写 （3）书写护理文件时文字工整，字迹清
晰，表述准确，语句通顺，标点正确
17
规范护理文件书写的要求
（4）书写过程中若出现错误，应在错字上 用双线标识，签署全名，不得采用刮、粘、 涂等方法掩盖或去掉原来的字迹。如：
记 王XX 2009-8-15 纪录
“条例”第9条规定：
严禁涂改、伪造、藏匿、销毁或者 抢夺病历资料。
5
“条例”第10条规定：
患者有权复印或者复制其门诊病历住 院体温单、医嘱单、化验单、检验报 告、医学印象检查资料、特殊检查同 意书、手术同意书、手术及麻醉记录 单、病理资料、护理记录以及国务院 卫生行政部门规定的其他病历资料。
精神科护理记录书写问题
1
护理记录的定义
指护理人员在护理活动过程中形成的文字、符号、 图表等资料的总和，包括体温单、医嘱单、医嘱执 行单、临床护理记录单、手术护理记录单等。
它是医疗文件的一部分，是护士对病人病情观察到 的结果及进行的护理过程的客观记录。以供医务人 员了解患者病情，确定或修改医疗护理措施。同时 积累起来的记录，可以看出病人病情演变的过程。
20
存在的问题及分析
一、对书写护理记录的重要性认识不足 1、 对书写护理记录有厌倦心理，把护理记录 当成包袱
21
存在的问题及分析
2、护理人员法律意识淡薄 把对护理记录的重新抄写、内容的增减看作 是个人行为，破坏了护理记录的法律凭证作 用
22
3、护士的责任心不强 对《病历书写基本规范》的要求把握不够
2
护理文件书写的依据
一 、国务院颁布的“医疗事故处 理条例”涉及的护理文件书写有关 的条款有第8、9、10条：
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“条例”第8条规定：
医疗机构应当按照国务院 卫生行政部门的要求，书写并 妥善保管病历资料。应抢救急 危重患者，不能及时书写病历 的，有关医务人员应该在抢救 结束后具实补记并加以注明。
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规范护理文件书写的要求
（5）实习、试用护士书写的护理文件应当 经过本院具有执业证书的护理人员审阅、 修改并签名。署名方式：老师姓名\学生姓 名。
（6）进修和下级护理人员应该由上级护理 人员审查、修改，并注明修改日期、签名， 并保持原记录清楚、可辩。
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规范护理文件书写的要求
（7） 因抢急危救患者未及时书写病例的， 有关护理人员应当在6小时内据实补记，并 加以注明。 （8）楣栏填写完整，护理文件的各项内容 按要求逐项填写不得有空项、漏项。 （9）书写完毕，必须清楚签署全名，盖章 无效
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护理记录的意义
2、护理记录为教学与科研提供资料 一份标准完整的护理记录是体现护理
理论在实践中的具体应用，是教学的最好 教材。特殊病例可作护理个案分析，是护 理科研的重要资料，对回顾性研究更有其 引用与参考价值。
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护理记录的意义
3、护理记录的质量反应护理人员素质及医 院护理管理水平 通过护理记录质量的高低，可反映出医院 护理人员基础知识、基本理论、专科知识、 人文学科知识、沟通技巧等方面的水平， 通过护理人员素质的高低，可反应出医院 护理管理质量的高低。
真实：一是护理人员将收集病人资料 通过分析判断用医学术语描述，二是 对所观察、所做(护理措施)进行客观 记录。
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护理文件书写的原则
准确：指记录的内容必须在时间、内 容及可靠程度上真实无误，尤其对病 人的主诉和行为应进行详细、真实描 述。记录时间准确是指实际给药、治 疗、护理的时间，而不是事先排定的 时间。
护理文件书写的原则
及时：护理记录必须及时，不得拖延 或提早，更不能漏记，以保证记录的 时效性，维持最新资料。
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护理文件书写的原则
完整：眉栏，页码须首先填写，各种 记录、护理表格逐项填写，避免遗漏， 记录应连续不留空白，每项记录后签 全名。
客观 真实 准确 及时 完整
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规范护理文件书写的要求
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护理记录的意义
4、 护理记录的举证作用 护理记录是具有法律意义的原始文件依据， 特别是涉及到医疗纠纷案件时，它是支持 医院、医生、护士公正的评价事实的最关 键的证据。
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护理文件书写的原则
客观：就是病人所患疾病实实在在的 不以人的意志为转移的一切现象是在 病人身上所反映出来的内容。
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护理文件书写的原则
告知 告之 蓬头垢面 逢头垢面
黏膜——粘膜 部分
部份
(3) 句子逻辑差、用词不准确,语句不通、标点符号不符
合要求
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存在的问题及分析
2、涂改
a.用刀片刮去原字迹或在原字基础上涂改
b.对一些关键数据或文字进行涂改：
禁 徐XX 2009-8-20 70 徐XX 2009-8-20
如：进食
P 65 次/分
准确，对正确书写护理记录的重要性熟悉 不足，书写记录时粗心大意
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存在的问题及分析
二、护理记录书写不规范，缺乏书写的基本功
1、记录书写和格式不符合要求
(1) 眉栏项目漏填、错填：
最容易漏填的是页码和记录单上的日期时间
错填的是床号、年龄和病历号，其中床号和年龄经
常
写混淆
(2) 记录中错字、别字、字迹潦草难以辨认:
记录客观内容和客观表现,而不是记录主观推 断的结果
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存在的问题及分析
病员未诉重新抄写
失去了护理记录的法律凭据作用和临床实际价 值，成为医疗护理纠纷的隐患
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存在的问题及分析
3、以主观臆断的形式记录 病员凭空闻语、感被害
应描述为病员自诉或称“xx要害她，在她饭里下 毒、要杀她、打她…….”、听见….声音或xx人在 和他说话等。
病员有外出的可能防外逃 应描述为病员在门前来回走动徘徊，不停敲打门 窗要求出院，时冲门等
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护理文件书写的依据
二、《病历书写基本规范》 ：《病历书写 基本规范》共4章36条，涉及护理文件的基 本要求1-10条，门急诊病历有12、15条， 住院病历16、23、29、31等条，都是护理 文件书写的指南。
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护理记录的意义
1、护理记录在临床实践中的重要作用
为协助医疗诊断、观察诊疗效果、调整治疗 方案、及早发现并发症、及时调整护理措施 提供重要依据。在保证诊疗护理工作的完整 性、连贯性方面起到了信息沟通的作用，加 强了医护之间的合作性与协调性。
（1）护理文件书写应当用蓝黑或碳素墨水 （2）使用中文书写和医学术语，通用外文
缩写 （3）书写护理文件时文字工整，字迹清
晰，表述准确，语句通顺，标点正确
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规范护理文件书写的要求
（4）书写过程中若出现错误，应在错字上 用双线标识，签署全名，不得采用刮、粘、 涂等方法掩盖或去掉原来的字迹。如：
记 王XX 2009-8-15 纪录
“条例”第9条规定：
严禁涂改、伪造、藏匿、销毁或者 抢夺病历资料。
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“条例”第10条规定：
患者有权复印或者复制其门诊病历住 院体温单、医嘱单、化验单、检验报 告、医学印象检查资料、特殊检查同 意书、手术同意书、手术及麻醉记录 单、病理资料、护理记录以及国务院 卫生行政部门规定的其他病历资料。
精神科护理记录书写问题
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护理记录的定义
指护理人员在护理活动过程中形成的文字、符号、 图表等资料的总和，包括体温单、医嘱单、医嘱执 行单、临床护理记录单、手术护理记录单等。
它是医疗文件的一部分，是护士对病人病情观察到 的结果及进行的护理过程的客观记录。以供医务人 员了解患者病情，确定或修改医疗护理措施。同时 积累起来的记录，可以看出病人病情演变的过程。
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存在的问题及分析
一、对书写护理记录的重要性认识不足 1、 对书写护理记录有厌倦心理，把护理记录 当成包袱
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存在的问题及分析
2、护理人员法律意识淡薄 把对护理记录的重新抄写、内容的增减看作 是个人行为，破坏了护理记录的法律凭证作 用
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3、护士的责任心不强 对《病历书写基本规范》的要求把握不够
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护理文件书写的依据
一 、国务院颁布的“医疗事故处 理条例”涉及的护理文件书写有关 的条款有第8、9、10条：
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“条例”第8条规定：
医疗机构应当按照国务院 卫生行政部门的要求，书写并 妥善保管病历资料。应抢救急 危重患者，不能及时书写病历 的，有关医务人员应该在抢救 结束后具实补记并加以注明。
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规范护理文件书写的要求
（5）实习、试用护士书写的护理文件应当 经过本院具有执业证书的护理人员审阅、 修改并签名。署名方式：老师姓名\学生姓 名。
（6）进修和下级护理人员应该由上级护理 人员审查、修改，并注明修改日期、签名， 并保持原记录清楚、可辩。
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规范护理文件书写的要求
（7） 因抢急危救患者未及时书写病例的， 有关护理人员应当在6小时内据实补记，并 加以注明。 （8）楣栏填写完整，护理文件的各项内容 按要求逐项填写不得有空项、漏项。 （9）书写完毕，必须清楚签署全名，盖章 无效
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护理记录的意义
2、护理记录为教学与科研提供资料 一份标准完整的护理记录是体现护理
理论在实践中的具体应用，是教学的最好 教材。特殊病例可作护理个案分析，是护 理科研的重要资料，对回顾性研究更有其 引用与参考价值。
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护理记录的意义
3、护理记录的质量反应护理人员素质及医 院护理管理水平 通过护理记录质量的高低，可反映出医院 护理人员基础知识、基本理论、专科知识、 人文学科知识、沟通技巧等方面的水平， 通过护理人员素质的高低，可反应出医院 护理管理质量的高低。
真实：一是护理人员将收集病人资料 通过分析判断用医学术语描述，二是 对所观察、所做(护理措施)进行客观 记录。
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护理文件书写的原则
准确：指记录的内容必须在时间、内 容及可靠程度上真实无误，尤其对病 人的主诉和行为应进行详细、真实描 述。记录时间准确是指实际给药、治 疗、护理的时间，而不是事先排定的 时间。