精神科护理记录书写问题PPT精选课件
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记录客观内容和客观表现,而不是记录主观推 断的结果
26
存在的问题及分析
准确，对正确书写护理记录的重要性熟悉 不足，书写记录时粗心大意
23
存在的问题及分析
二、护理记录书写不规范，缺乏书写的基本功
1、记录书写和格式不符合要求
(1) 眉栏项目漏填、错填：
最容易漏填的是页码和记录单上的日期时间
错填的是床号、年龄和病历号，其中床号和年龄经
常
写混淆
(2) 记录中错字、别字、字迹潦草难以辨认:
20
存在的问题及分析
一、对书写护理记录的重要性认识不足 1、 对书写护理记录有厌倦心理，把护理记录 当成包袱
21
存在的问题及分析
2、护理人员法律意识淡薄 把对护理记录的重新抄写、内容的增减看作 是个人行为，破坏了护理记录的法律凭证作 用
22
3、护士的责任心不强 对《病历书写基本规范》的要求把握不够
精神科护理记录书写问题
1
护理记录的定义
指护理人员在护理活动过程中形成的文字、符号、 图表等资料的总和，包括体温单、医嘱单、医嘱执 行单、临床护理记录单、手术护理记录单等。
它是医疗文件的一部分，是护士对病人病情观察到 的结果及进行的护理过程的客观记录。以供医务人 员了解患者病情，确定或修改医疗护理措施。同时 积累起来的记录，可以看出病人病情演变的过程。
10
护理记录的意义
4、 护理记录的举证作用 护理记录是具有法律意义的原始文件依据， 特别是涉及到医疗纠纷案件时，它是支持 医院、医生、护士公正的评价事实的最关 键的证据。
11
护理文件书写的原则
客观：就是病人所患疾病实实在在的 不以人的意志为转移的一切现象是在 病人身上所反映出来的内容。
12
护理文件书写的原则
“条例”第9条规定：
严禁涂改、伪造、藏匿、销毁或者 抢夺病历资料。
5ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
“条例”第10条规定：
患者有权复印或者复制其门诊病历住 院体温单、医嘱单、化验单、检验报 告、医学印象检查资料、特殊检查同 意书、手术同意书、手术及麻醉记录 单、病理资料、护理记录以及国务院 卫生行政部门规定的其他病历资料。
6
护理文件书写的依据
二、《病历书写基本规范》 ：《病历书写 基本规范》共4章36条，涉及护理文件的基 本要求1-10条，门急诊病历有12、15条， 住院病历16、23、29、31等条，都是护理 文件书写的指南。
7
护理记录的意义
1、护理记录在临床实践中的重要作用
为协助医疗诊断、观察诊疗效果、调整治疗 方案、及早发现并发症、及时调整护理措施 提供重要依据。在保证诊疗护理工作的完整 性、连贯性方面起到了信息沟通的作用，加 强了医护之间的合作性与协调性。
真实：一是护理人员将收集病人资料 通过分析判断用医学术语描述，二是 对所观察、所做(护理措施)进行客观 记录。
13
护理文件书写的原则
准确：指记录的内容必须在时间、内 容及可靠程度上真实无误，尤其对病 人的主诉和行为应进行详细、真实描 述。记录时间准确是指实际给药、治 疗、护理的时间，而不是事先排定的 时间。
（1）护理文件书写应当用蓝黑或碳素墨水 （2）使用中文书写和医学术语，通用外文
缩写 （3）书写护理文件时文字工整，字迹清
晰，表述准确，语句通顺，标点正确
17
规范护理文件书写的要求
（4）书写过程中若出现错误，应在错字上 用双线标识，签署全名，不得采用刮、粘、 涂等方法掩盖或去掉原来的字迹。如：
记 王XX 2009-8-15 纪录
18
规范护理文件书写的要求
（5）实习、试用护士书写的护理文件应当 经过本院具有执业证书的护理人员审阅、 修改并签名。署名方式：老师姓名\学生姓 名。
（6）进修和下级护理人员应该由上级护理 人员审查、修改，并注明修改日期、签名， 并保持原记录清楚、可辩。
19
规范护理文件书写的要求
（7） 因抢急危救患者未及时书写病例的， 有关护理人员应当在6小时内据实补记，并 加以注明。 （8）楣栏填写完整，护理文件的各项内容 按要求逐项填写不得有空项、漏项。 （9）书写完毕，必须清楚签署全名，盖章 无效
8
护理记录的意义
2、护理记录为教学与科研提供资料 一份标准完整的护理记录是体现护理
理论在实践中的具体应用，是教学的最好 教材。特殊病例可作护理个案分析，是护 理科研的重要资料，对回顾性研究更有其 引用与参考价值。
9
护理记录的意义
3、护理记录的质量反应护理人员素质及医 院护理管理水平 通过护理记录质量的高低，可反映出医院 护理人员基础知识、基本理论、专科知识、 人文学科知识、沟通技巧等方面的水平， 通过护理人员素质的高低，可反应出医院 护理管理质量的高低。
病员未诉头晕、心慌等不适
c.整页记录由一名护士重新抄写
失去了护理记录的法律凭据作用和临床实际价 值，成为医疗护理纠纷的隐患
25
存在的问题及分析
3、以主观臆断的形式记录 病员凭空闻语、感被害
应描述为病员自诉或称“xx要害她，在她饭里下 毒、要杀她、打她…….”、听见….声音或xx人在 和他说话等。
病员有外出的可能防外逃 应描述为病员在门前来回走动徘徊，不停敲打门 窗要求出院，时冲门等
14
护理文件书写的原则
及时：护理记录必须及时，不得拖延 或提早，更不能漏记，以保证记录的 时效性，维持最新资料。
15
护理文件书写的原则
完整：眉栏，页码须首先填写，各种 记录、护理表格逐项填写，避免遗漏， 记录应连续不留空白，每项记录后签 全名。
客观 真实 准确 及时 完整
16
规范护理文件书写的要求
告知 告之 蓬头垢面 逢头垢面
黏膜——粘膜 部分
部份
(3) 句子逻辑差、用词不准确,语句不通、标点符号不符
合要求
24
存在的问题及分析
2、涂改
a.用刀片刮去原字迹或在原字基础上涂改
b.对一些关键数据或文字进行涂改：
禁 徐XX 2009-8-20 70 徐XX 2009-8-20
如：进食
P 65 次/分
2
护理文件书写的依据
一 、国务院颁布的“医疗事故处 理条例”涉及的护理文件书写有关 的条款有第8、9、10条：
3
“条例”第8条规定：
医疗机构应当按照国务院 卫生行政部门的要求，书写并 妥善保管病历资料。应抢救急 危重患者，不能及时书写病历 的，有关医务人员应该在抢救 结束后具实补记并加以注明。
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存在的问题及分析
准确，对正确书写护理记录的重要性熟悉 不足，书写记录时粗心大意
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存在的问题及分析
二、护理记录书写不规范，缺乏书写的基本功
1、记录书写和格式不符合要求
(1) 眉栏项目漏填、错填：
最容易漏填的是页码和记录单上的日期时间
错填的是床号、年龄和病历号，其中床号和年龄经
常
写混淆
(2) 记录中错字、别字、字迹潦草难以辨认:
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存在的问题及分析
一、对书写护理记录的重要性认识不足 1、 对书写护理记录有厌倦心理，把护理记录 当成包袱
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存在的问题及分析
2、护理人员法律意识淡薄 把对护理记录的重新抄写、内容的增减看作 是个人行为，破坏了护理记录的法律凭证作 用
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3、护士的责任心不强 对《病历书写基本规范》的要求把握不够
精神科护理记录书写问题
1
护理记录的定义
指护理人员在护理活动过程中形成的文字、符号、 图表等资料的总和，包括体温单、医嘱单、医嘱执 行单、临床护理记录单、手术护理记录单等。
它是医疗文件的一部分，是护士对病人病情观察到 的结果及进行的护理过程的客观记录。以供医务人 员了解患者病情，确定或修改医疗护理措施。同时 积累起来的记录，可以看出病人病情演变的过程。
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护理记录的意义
4、 护理记录的举证作用 护理记录是具有法律意义的原始文件依据， 特别是涉及到医疗纠纷案件时，它是支持 医院、医生、护士公正的评价事实的最关 键的证据。
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护理文件书写的原则
客观：就是病人所患疾病实实在在的 不以人的意志为转移的一切现象是在 病人身上所反映出来的内容。
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护理文件书写的原则
“条例”第9条规定：
严禁涂改、伪造、藏匿、销毁或者 抢夺病历资料。
5ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
“条例”第10条规定：
患者有权复印或者复制其门诊病历住 院体温单、医嘱单、化验单、检验报 告、医学印象检查资料、特殊检查同 意书、手术同意书、手术及麻醉记录 单、病理资料、护理记录以及国务院 卫生行政部门规定的其他病历资料。
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护理文件书写的依据
二、《病历书写基本规范》 ：《病历书写 基本规范》共4章36条，涉及护理文件的基 本要求1-10条，门急诊病历有12、15条， 住院病历16、23、29、31等条，都是护理 文件书写的指南。
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护理记录的意义
1、护理记录在临床实践中的重要作用
为协助医疗诊断、观察诊疗效果、调整治疗 方案、及早发现并发症、及时调整护理措施 提供重要依据。在保证诊疗护理工作的完整 性、连贯性方面起到了信息沟通的作用，加 强了医护之间的合作性与协调性。
真实：一是护理人员将收集病人资料 通过分析判断用医学术语描述，二是 对所观察、所做(护理措施)进行客观 记录。
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护理文件书写的原则
准确：指记录的内容必须在时间、内 容及可靠程度上真实无误，尤其对病 人的主诉和行为应进行详细、真实描 述。记录时间准确是指实际给药、治 疗、护理的时间，而不是事先排定的 时间。
（1）护理文件书写应当用蓝黑或碳素墨水 （2）使用中文书写和医学术语，通用外文
缩写 （3）书写护理文件时文字工整，字迹清
晰，表述准确，语句通顺，标点正确
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规范护理文件书写的要求
（4）书写过程中若出现错误，应在错字上 用双线标识，签署全名，不得采用刮、粘、 涂等方法掩盖或去掉原来的字迹。如：
记 王XX 2009-8-15 纪录
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规范护理文件书写的要求
（5）实习、试用护士书写的护理文件应当 经过本院具有执业证书的护理人员审阅、 修改并签名。署名方式：老师姓名\学生姓 名。
（6）进修和下级护理人员应该由上级护理 人员审查、修改，并注明修改日期、签名， 并保持原记录清楚、可辩。
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规范护理文件书写的要求
（7） 因抢急危救患者未及时书写病例的， 有关护理人员应当在6小时内据实补记，并 加以注明。 （8）楣栏填写完整，护理文件的各项内容 按要求逐项填写不得有空项、漏项。 （9）书写完毕，必须清楚签署全名，盖章 无效
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护理记录的意义
2、护理记录为教学与科研提供资料 一份标准完整的护理记录是体现护理
理论在实践中的具体应用，是教学的最好 教材。特殊病例可作护理个案分析，是护 理科研的重要资料，对回顾性研究更有其 引用与参考价值。
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护理记录的意义
3、护理记录的质量反应护理人员素质及医 院护理管理水平 通过护理记录质量的高低，可反映出医院 护理人员基础知识、基本理论、专科知识、 人文学科知识、沟通技巧等方面的水平， 通过护理人员素质的高低，可反应出医院 护理管理质量的高低。
病员未诉头晕、心慌等不适
c.整页记录由一名护士重新抄写
失去了护理记录的法律凭据作用和临床实际价 值，成为医疗护理纠纷的隐患
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存在的问题及分析
3、以主观臆断的形式记录 病员凭空闻语、感被害
应描述为病员自诉或称“xx要害她，在她饭里下 毒、要杀她、打她…….”、听见….声音或xx人在 和他说话等。
病员有外出的可能防外逃 应描述为病员在门前来回走动徘徊，不停敲打门 窗要求出院，时冲门等
14
护理文件书写的原则
及时：护理记录必须及时，不得拖延 或提早，更不能漏记，以保证记录的 时效性，维持最新资料。
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护理文件书写的原则
完整：眉栏，页码须首先填写，各种 记录、护理表格逐项填写，避免遗漏， 记录应连续不留空白，每项记录后签 全名。
客观 真实 准确 及时 完整
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规范护理文件书写的要求
告知 告之 蓬头垢面 逢头垢面
黏膜——粘膜 部分
部份
(3) 句子逻辑差、用词不准确,语句不通、标点符号不符
合要求
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存在的问题及分析
2、涂改
a.用刀片刮去原字迹或在原字基础上涂改
b.对一些关键数据或文字进行涂改：
禁 徐XX 2009-8-20 70 徐XX 2009-8-20
如：进食
P 65 次/分
2
护理文件书写的依据
一 、国务院颁布的“医疗事故处 理条例”涉及的护理文件书写有关 的条款有第8、9、10条：
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“条例”第8条规定：
医疗机构应当按照国务院 卫生行政部门的要求，书写并 妥善保管病历资料。应抢救急 危重患者，不能及时书写病历 的，有关医务人员应该在抢救 结束后具实补记并加以注明。
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