高中生学分认定表

府城中学高中学生社会实践活动评价与学分认定表

府城中学高中学生社会实践活动评价与学分认定表姓名：梁丁凡班别：高116班活动时间：2009.7.11~2009.7.20活动地点：集市活动内容：卖玉米个人总结：这个假期，我利用回老家的时间，在老家集市上卖了几天玉米。

有时候一个买的人也没有，只能坐着赶苍蝇；有时人一窝蜂的过来买，弄得我手忙脚乱，不是找多钱就是找少钱，而且，还要对付讨价还价的顾客……唉！买个玉米还要讲来讲去的，弄得我更手忙脚乱了！但本着“薄利多销”的原则，我还是会视情况减一些钱的。

而且，就算天气很热，生意冷清……我也不能玩别的，我还是要微笑的坐在那里，看着每一位路人，问一下“要不要买玉米呀？很新鲜的！”通过几天短暂的社会实践，让我体会到了挣钱的不容易，也为我今后的道路添上了亮丽的一笔。

最重要的是我明白了做人不能太死板，要灵活一些，就像卖玉米一样，要是死死的咬住一个价的话，生产是不会好的，要懂得灵活，有时少赚点反而会更好。

班主任评价：优学分认定：2分（备注：班主任评价为：优、良、中、差；其中评价为优、良、中的学分认定为2分，评价为差的学分认定为0分）府城中学高中学生社会实践活动评价与学分认定表姓名：陈人坚班别：高116班活动时间：2009.7.23~2009.8.23活动地点：海口市龙华路龙泉大酒店活动内容：调查服务员个人总结：时间一晃而过，转眼间，假期里的一个月的时间就过去了，在这一个月里，我在龙泉大酒店调查工作，刚开始时员工必须学习业务技能、服务技巧、临场应变方面的标准，并根据员工的实际情况，部门制定了详细的培训计划，并采取了多种培训方式进行培训。

在业务技能培训方面采取先掌握工作程序和标准，再根据理论学习内容现场演练给员工看，并让员工亲自操作，现场指导，让员工掌握基本的操作技能，提高工作效率的目标就会实现。

虽然，在这一个月里调查服务员有点苦，但是如果我们认真去发现问题，便获得很多宝贵的财富，这些财富是终身受用的。

这份工作带给我的不仅仅是一份工薪，不仅仅是多结交一些朋友，带给我更多的是能力的锻炼，语言能力、交际能力、观察能力，应变能力和营销能力都在服务员这一角色中得到一定的锻炼与提高。

府城中学高中生社会实践活动与学分认定表

府城中学高中生社会实践活动与学分认定表姓名：陈凡班级:115活动时间：2009年1月19号活动地点：报刊亭活动内容：卖报纸个人总结：此次社会实践活动历时一天，早上七点左右，我早早来到家附近的一个报刊亭，与老板协商好后准备开始工作，刚开始时人还不是很多，趁这段时间我认真地把所以报纸与杂志的价格都大概记了一遍。

八点左右人越来越多，我怀着爆满的热情为顾客服务。

由于价格记得不熟，几份报纸都报错了价。

虽然客人们都不责备我，但我心里还是过意不去，一个上午下来，脚有疼，但我吃过午饭后，又继续开始工作，下午就熟练多了，就这样我的社会实践结束了。

感觉很充实，也很愉快，无论做什么，只要认真对待，就一定能做好。

班主任评价：良学分认定：2(备注:班主任评价为: 优,良,中,差;其中评价为优,良,中的学分认定优,良,中为2分,评价为差的学分认定0分)府城中学高中社会实践活动评价与学分认定表姓名：陈焕斌班别:115班活动时间:2009年1月20日活动地点:府城餐饮店活动内容:服务员个人总结:这次的实践我学习到了很多。

偶尔我也会觉得这样的工作很枯燥很乏味。

但是，更多的是，在这样的一次宝贵的实践活动中，我懂得了什么是社会责任，在对待自己的岗位上的每一项责任和义务上都应该付出怎么样的态度和投入怎么样的热情。

在这里工作，我付出了自己的努力，我也得到实践单位的认可。

这点让我很欣慰。

这让我懂得了，如今的社会竞争虽然很激烈，但是只要自己勤勤恳恳的做好自己的工作，也一定会受到这个社会的许可和认证的。

这次的实践让我认识了很多新的朋友，也让我知道人与人之间的沟通是那么难能可贵。

对待真诚的人就应该用自己所有的真诚去对待。

社会也是一个融合体，只有试着去融合它，这样才可以更成功，也更加的让自己开心。

这次实践不仅是一个让我学习社会工作的体验，也是一个让我突破学校的围墙去更深一步了解社会的体验。

学到的东西要加以运用到，生活学习中来弥补自己的不足，使自己更加明白父母的辛苦！班主任评价: 良学分认定: 2(备注:班主任评价为:优,良,中,差;其中评价为优,良,中的学分认定为2分评价为差的学分认定为0分)府城中学高中学生社会实践活动评价与学分认定表姓名：陈家丽班别：115活动时间：2009.1.21活动地点：琼山区活动内容：卖报纸个人总结：赚钱真是很辛苦，就拿卖报纸来说吧，一份南国都市报只能赚2毛钱，而且还必须要起早，要卖的时候呢，还要考虑要多少，免得卖不完会亏本。

府城中学高中生社会实践活动与学分认定表

府城中学高中生社会实践活动与学分认定表姓名：陈凡班级:115活动时间：2009年1月19号活动地点：报刊亭活动内容：卖报纸个人总结：此次社会实践活动历时一天，早上七点左右，我早早来到家附近的一个报刊亭，与老板协商好后准备开始工作，刚开始时人还不是很多，趁这段时间我认真地把所以报纸与杂志的价格都大概记了一遍。

八点左右人越来越多，我怀着爆满的热情为顾客服务。

由于价格记得不熟，几份报纸都报错了价。

虽然客人们都不责备我，但我心里还是过意不去，一个上午下来，脚有疼，但我吃过午饭后，又继续开始工作，下午就熟练多了，就这样我的社会实践结束了。

感觉很充实，也很愉快，无论做什么，只要认真对待，就一定能做好。

班主任评价：良学分认定：2(备注:班主任评价为: 优,良,中,差;其中评价为优,良,中的学分认定优,良,中为2分,评价为差的学分认定0分)府城中学高中社会实践活动评价与学分认定表姓名：陈焕斌班别:115班活动时间:2009年1月20日活动地点:府城餐饮店活动内容:服务员个人总结:这次的实践我学习到了很多。

偶尔我也会觉得这样的工作很枯燥很乏味。

但是，更多的是，在这样的一次宝贵的实践活动中，我懂得了什么是社会责任，在对待自己的岗位上的每一项责任和义务上都应该付出怎么样的态度和投入怎么样的热情。

在这里工作，我付出了自己的努力，我也得到实践单位的认可。

这点让我很欣慰。

这让我懂得了，如今的社会竞争虽然很激烈，但是只要自己勤勤恳恳的做好自己的工作，也一定会受到这个社会的许可和认证的。

这次的实践让我认识了很多新的朋友，也让我知道人与人之间的沟通是那么难能可贵。

对待真诚的人就应该用自己所有的真诚去对待。

社会也是一个融合体，只有试着去融合它，这样才可以更成功，也更加的让自己开心。

这次实践不仅是一个让我学习社会工作的体验，也是一个让我突破学校的围墙去更深一步了解社会的体验。

学到的东西要加以运用到，生活学习中来弥补自己的不足，使自己更加明白父母的辛苦！班主任评价: 良学分认定: 2(备注:班主任评价为:优,良,中,差;其中评价为优,良,中的学分认定为2分评价为差的学分认定为0分)府城中学高中学生社会实践活动评价与学分认定表姓名：陈家丽班别：115活动时间：2009.1.21活动地点：琼山区活动内容：卖报纸个人总结：赚钱真是很辛苦，就拿卖报纸来说吧，一份南国都市报只能赚2毛钱，而且还必须要起早，要卖的时候呢，还要考虑要多少，免得卖不完会亏本。

学生学分表091211(1)

1
社会实践
1
各科兴趣
2
2
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复习复习
选修 3-3
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复习复习复习复习
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/ 合格 /
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2
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2
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2
必修 1 必修 1 必修 2 必修 2 必修 3 必修 3 必修 4 必修 4 复习复习复习复习
/ 合格 / 合格 / 合格 / 合格 /
/
2
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2
/
2
必修 1 必修 1 必修 2 必修 2 必修 3 必修 3 复习复习复习复习复习复习

高中新课程学分认定

作业
质量
A、全部完成作业，质量高。（20-25分）
B、基本完成作业，质量较好。（15分-19分）
C、有时完成作业，质量一般。（10分-14分）
D、经常不完成作业，质量较差。（5分-9分）
平时
测验
A、成绩100—80分。（20分-25分）
B、成绩79--65分。（15分-19分）
C、成绩64—55分。（10分-14分）
课堂
表现
A、学习积极主动，参与程度高。（40分-50分）
B、学习积极性较高，回答问题较好。（30分-39分）
C、学习积极一般，回答问题一般。（20分-29分）
D、经常不遵守课堂纪律，经常不参加课堂活动。（10分-19分）
总分
等第
分数
任课教师评语
任课教师签名年月日
模块学习过程表现评价表（互评表）
学号
班次
姓名
性别
学习领域
科目
模块
学时
项目
评价标准
等第
得分
考勤
A、全勤或病事假3节内。（40分-50分）
缺课时
节
B、病事假3-5节内，无故缺勤1节。（30分-39分）
C、病事假6-8节内，无故缺勤2节。（20分-29分）
D、病事假4周内，无故缺勤3节。（10分-19分）
课堂
表现
A、学习积极主动，参与程度高。（40分-50分）
C、病事假6-8节内，无故缺勤2节。（10分-14分）
D、病事假4周内，无故缺勤3节。（5分-9分）
课堂
表现
A、学习积极主动，参与程度高。（20分-25分）
B、学习积极性较高，回答问题较好。（15分-19分）
C、学习积极一般，回答问题一般。（10分-14分）

高三学分学期评定细表(文科)

河南省普通高中学生总评价表
学校：洛阳市回民中学
高一上高一下
学号：______________
高二下
姓名：____________
高三上高三下
学业学科水平科目总学考试模块模块模块模块模块模块模块模块模块模块模块模块学分学分学分学分学分学分学分学分学分学分学分学分分成绩名称名称名称名称名称名称名称名称名称名称名称名称高二上语文外语数学政治历史地理物理化学学业修习情况生物信息技术通用技术音乐美术体育与健康选修 Ⅱ 研究性学习社区服务社会实践
156
纬度
合作运动审美道德公民学习与交与健与表品质素养能力突出盖章)：
总评
年
月
日
文化论著
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 1 1
诗歌散文
2 2 2 2 2 2
自主选修
2 2 1 2 2 2
语言文字
2
18 16 15
英语6
选修1-1
英语7
选修1-2
英语8
选修4-1
必修4 选修1 选修3
选修1 选修4 选修5
选修2 选修6
2 2
12 12 10 6 6 6 6
简易机器人制作
2
8 4 3
1
田径
1
球类
1
田径
1
球类
1
1
球类
1
田径
1
民族体育
1
新兴运动
1
球类
1
11 6
5

府城中学高中学生社会实践活动评价与学分认定表

姓名：刘海荣班别：高一（113）班活动时间：1月20—24日活动地点：旧州镇疗养院活动内容：帮助老人，快乐自己个人总结：快乐的时光总是弥足珍贵，短暂的经历总是耐人寻味的，我反复加快，思索这路上的点点滴滴，这几天的社会实践有汗水、有欢笑，更沉甸甸的收获。

寒假社会实践活动已经结束了，蓦然回首，虽然没有经过长时间的锻炼，但是给我们带来的影响却远没有结束。

它使我们走出校园，走出课堂，走向社会，走上了与实践相结合的道路，到社会的大课堂上去见识世面，施展才华、增长才干、磨练意志，在实践中检验自己。

那几天的社会实践虽然有点辛苦，也不知道这是庆幸还是依恋，但回想起来才发觉，原来乏味中充满着希望，苦涩中流露出甘甜。

尽管我没有做一件去外打工实践生活，我只是在老家去疗养院为老人们服务，事情虽小，但却为老人们洗去了忧愁，同时也为老人们减轻了负担，也算为社会尽了一份公民的义务。

实践活动一方面锻炼了自己的能力，真正地走出课堂，去义务地帮助别人，让别人享受自己的成果，使自己陶醉在喜悦当中，我们以后也要珍惜在校学习时光，不断参加类似活动，有目的地深入实践，之后还要进行分析与体会，才能紧跟社会步伐，在以后的生活中站稳脚跟，做一个强人，才能够通过自己宝贵的实践阅历打开成功之门！班主任评价：良学分认定： 2姓名：蔡青娜班别：高一（113）班活动时间：1月28—2月4日活动地点：海口明珠广场活动内容：发传单个人总结：难忘的时光总是无比珍贵，短暂的经历总是耐人寻味，我反复回忆，思索边路上的点点滴滴，这段时间的社会实践有汗水，有辛苦，更有的是沉甸的收获。

一转眼，寒假社会实践活动已结束，蓦然回首，虽然时间不长，但给我的影响去没有结束。

它使我走出校园，走向社会，走上了与实践相结合的道路，到社会的大课堂上去见识世面，磨练意志，增长知识，在实践在检验自己。

在这段时间的社会实践中虽然有些辛苦，但回味起来才发觉，原来乏味中充满着希望，苦涩中流露出甘甜。

河南省高中中学综合素质评价和学分信息表

河南省普通高中学生年级学期评价表
学校学号姓名
学
业
修
习
状
况
科目
模块/专题名称
学分
模块/专题名称
学分
语文
外语
数学
政治
历史
地理
物理
化学
生物
信息技术
通用技术
音乐
美术
体育与健康
选修Ⅱ
研究性学习
社区服务
社会实践
综
合
素
质
评
价
纬度
道德品质
公民素养
学习能力
合作与交流
运动与健康
审美与表现
等级
突
出
表
现
评
语
班主任：
年月日
学校（盖章）
选修Ⅰ共学分
选修Ⅱ共学分
学分合计：
综合素质评价
维度
道德品质
公民素养
学习能力
合作与交流
体育与健康
审美与表现
总评
突出
表现
综合
评语
校长：学校盖章：
年月日
年月日
河南省普通高中学生总评表
学校学号姓名
学
业
修
习
状
况
科目
高一上
高一下
高二上
高二下
高三上
高三下
学科
总学分
学业水平考试成绩
模块名称
学分
模块名称
学分
模块名称
学分
模块名称
学分
模块名称
学分
模块名称
学分
语文
外语
数学
政治
历史
地理
物理
化学

学分认定及综合评价表

郑美凤李秋月邓观华
76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100
叶海飞邹赵权黄月
李观燕
陈国威
廖秋萍刘观琛庞观明黄国洪李志华
许观木
招观燕陈健华张泽文庞剑辉许小玲
陈国翔
黄康耀
詹创夏
湛江市爱周中学 2012
- 2013 学年度第二
学期高一级 16 班
பைடு நூலகம்
＿＿＿＿科学生学分认定及综合评价表科任教师＿＿＿＿＿＿＿
学分序号姓名正课校本学生自评综合评价班委会评教师总评序号姓名正课校本学分学生自评综合评价班委会评教师总评
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
卢晓明
张健僮
郑海琼陈观强李晓霞黄田金鲁熙业莫志才麦康艳游国振
梁伟明
1、学生每参加18学时，获1学分。每缺1节课，扣1/18分（即扣0.06分）。 2、正课周课时：中、英、数为4节/周，美、音、技术为1节/周，其他科2节/周。其余课时为“校本”课程。说明 3、综合评价为“考试成绩”和“学习态度（包括作业完成情况、上课纪律表现等）”的总评。 4、评价等级：优、良、中、差、极差。 5、教师评：尖子班优秀不超过80%，其他班不超过50%。
陈号
阮福乾冯康炎
朱海霞
陈仕杰郑吴泼韩梅玲何丽华
郑胜权
黄文慧钟秀明陈上鑫
黄杰
陈观玲
詹永湫莫超强
陈思敏李木贵张金福黄文抒

阳谷一中学生社会实践和社区服务学分认定表

评价项目
个人自评
小组互评
教师评议
综合得分
学分认定
开题报告（20）
活动记录（20分）
收集材料（20分）
研究体会（20分）
学习成果(20分)
合计
课题二名称：指导教师
评价项目
个人自评
小组互评
教师评议
综合得分
学分认定
开题报告（20）
活动记录（20分）
收集材料（20分）
研究体会（20分）
学习成果(20分)
合计
阳谷一中学生社会实践和社区服务学分认定表
班级：填表日期：
姓名
性别
出生
社会实践活动
活动
时间
活动
地点
活动内容
证明人或单位
社区服务活动
学
生
自
我
鉴
定
学生签名：年月日
班级认定小组意见
组长签名：年月日
学分认定委员会意见
盖章年月日
备注
阳谷一中研究性学习学分认定表
年级班级学号姓名
课题一名称：指导教师
注：1、本考核表每人一张；
2、学生自评、小组互评、教师评价分别以3：3：4的比例评价

府城中学高中学生社会实践活动评价与学分认定表

姓名：吴玉帆班别：高114班活动时间：09年2月2日～2月8日活动地点：府城地区活动内容：清洁工个人总结：学校把社会作为实践的场所，让我们参与社会，接触了解社会。

当清洁工在别人眼里是不起眼的，有人认为也不光采，可是你们有没有想过？我们生活的周围，是谁帮我们清除垃圾，使我们不会被异味围绕，那是我们“城市的美容师”——可敬可爱的清洁工，当我真正拿起扫把扫大马路时，才体会到那不是件容易的事，扫的时候既然小心安全，又要扫干净，用心去扫，用心去体验它。

我是从小娇生惯养，从来都不知道清洁工的辛苦，也没有尝过辛苦是怎样的？在这次的活动中，让我亲自体会到了劳动的光荣，这些都促进了我努力改正自身的错误，正确的认识自己。

这次的活动与劳动让我受益匪浅，让我从中的感受与体会终身受用。

感谢学校的这次组织社会综合实践活动，它不仅能造福社会，而且能陶冶情操，美化心灵。

班主任评价：良学分认定：2分姓名：周秋谷班别：高一114班活动时间：2009年2月3—10日活动地点：各街道和茶馆活动内容：卖报纸个人总结：原以为卖报纸是一件轻松快乐的事，却不知卖报纸要比想像中累上好多，只有亲自体会了之后，才知道赚钱的辛苦，才能知道父母工作的辛劳。

对我来说，这次的社会实践让我对现在这个社会有了更深一步的了解。

也在这次的社会实践中获得了许多快乐的回忆。

在茶馆中卖报的时候，每天都会看到许多不同的人，大都是些中年男子，他们不去工作而是在茶馆喝茶闲聊。

让我的感觉就是这些人太懒了，只懂得享受。

但我在街道上卖报时却常遇到一些道德高尚的人，记得有一次卖一份报纸给一位老爷爷时，他居然向我说“谢谢”。

当时这句话把我感动得很深。

这几天的社会实践的劳累，给了我努力学习的动力，我一定要好好学习，让以后能找份轻松点的工作，不当像茶馆里那些不工作爱享受的人，像老爷爷学习，提高自己的道德水平。

班主任评价：优学分认定：2分姓名：薛晶晶班别：114班活动时间：2月1日～2月7日活动地点：府城某服装店活动内容：销售员个人总结：通过这次的社会实践，让我学会了很多东西，我深深地感受到一个人在工作岗位上的那份热情，正因为如此，我才渐渐地懂得了一个道理：要创造自己的事业，就必须付出加倍的努力，凭着一个人对工作的执着，坚定的信念会指引他走向完美的事业之路。

项目
任教教师评价
综合成绩
课堂表现
（10分）
平时作业
（10分）
平时测验
（10分）
模块考试（60分）
成绩
（卷面分/满分*60）
（）/（）*60=
补考
补1
补2
学分认定
意见
班级学生
代表签名
年月日
任课教师签名
年月日
学校学分认定小组审核
（盖章）
负责人（盖章）：
年月日
学校
审定（盖章）
负责人
（盖章）：
年月日
注：此表由相关备课组、年级组组织各模块任课教师负责完成及上报。
兰州三十四中学生学期学分认定评价表
姓名班级学籍号
科目
年ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ第学期修习模块与学分
学分
合计
模块/专题名称
学分
模块/专题名称
学分
语文
外语
数学
政治
历史
地理
物理
化学
生物
信息技术
通用技术
音乐
美术
体育与健康
选修1
选修2
研究性课题
社会实践
学校
审定（盖章）
负责人
（盖章）：
年月日
学分认定
学校学分认定
小组审核
（盖章）
年月日
负责人
（盖章）：
注：此表由相关备课组、年级组组织各模块任课教师负责完成及上报。
兰州三十四中高____年级___班学生学科模块修习学分认定表
姓名
班级
学号
学科
模块名称
课程类别

高中新课改学分认定表(参照样表)

选择性必修第三册
必修第一册
必修第二册
选择性必修第一册
选择性必修第二册
选择性必修第三册
必修 1 分子与细胞
必修 2 遗传与进化
选择性必修第一册
选择性必修第二册
选择性必修第三册
美术必修 1 美术鉴赏
美术必修 1 美术鉴赏
美术选择性必修 1 绘画
美术选择性必修 1 绘画
体育必修 1
体育必修 2
体育必修 3
体育必修 4
体育必修 5
体育必修 6
研究性学习必修 1
研究性学习必修 2
研究性学习必修 2
心理健康教育 1
心理健康教育 2
心理健康教育 2
军训
公益
劳动
总学分
必修
选修
**8**中学教务处 2023年月日
中外历史刚要下册
选择性必修第一册
选择性必修第二册
选择性必修第三册
必修第一册
必修第二册
选择性必修第一册
选择性必修第二册
选择性必修第三册
信息技术数据与计算 1
信息技术数据与计算 2
选择性必修第三册
必修第一册
必修第二册

12级高二上期学分认定样表

王晨杜明乐张华刘昭昭谭禹泽李梦阳刘敏郑辉杨磊苏文辉陆帅伉周伟强雷康康赵雯瑛郧鹏豆王博云南旺董浩楠李玉冰宋亚琴辛鹏华李斌斌李鹏超雷琴乔乐王楠王珊珊张文萧李增平司丹张恒杨惠雷旭康郭倩张鹏辉武鹏程王鹏飞李亚静刘欢王文杰马喜龙贾国强怡亚军贾晓鸣贾云飞付强崔海强
尉宏伟巩伟泰弥岩郑浩楠王岱清段义凯王丽丽路敏张静李晓雨张宵香黄勇胡智强王林芝马佳佳文博锋王雪赵昭昭闫锐锐魏康马蕊邵昭阳周燕妮李旭焘贾鹏辉张帧剀王乐姚晓艳吝停停张晨悦郑晓晨梁军健柴亚男刘杨马瑞衡文斌刘双双王海棠王丽丽王文辉姚莹王沛段秀玲邵珊肖婷米珈瑄王敏莉
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
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高中学生模块修习学分申请认定表学分认定样表.docx

枣庄市中学 20～20学年学期高中学生模块修习学分申请认定表姓名性别模块及名称（必修、选修）项目学习考勤情况过程课堂表现表现作业测验评价合计学分认定考试综合评价总分任课教师签名：意见学分认定小组意见学分认定委员会意见申请时间：年月日班级注册学号领域科目修习学时分值任课教师评分1010103070原始成绩：比例分：补考成绩：比例分：申请经研究同意学分获得学分学生本人（签字）年月日年月日组长签名：年月日委员会盖章年月日注：1、实修学时达到课程标准要求的4/5 以上方可参加学分认定考试，否则参加补考。

2、表格填完后，任课教师汇总上报学分认定小组进行学分认定，经复核后由学分认定委员会签署意见。

3、表格整理后放入学生成长档案袋，班主任收齐后上交教务处存档。

4、未获得学分学生的学分申请表单独存放，待补考合格后再放入学生成长档案袋。

中学学生社会实践活动记录表姓名活动主题活动地点个人主要活动内容简述个人活动表现体会收获评价意见及评价等级注：班级注册学号活动时间年月日—月日参加人员活动组织者签名：年月日班干部（组长）评价意见签名：年月日服务部门评价意见签名（盖章）年月日活动组织者评价意见签名（盖章）年月日1、本表作为社会实践活动记录表，高中阶段每学年活动时间不少于一周，认定 2 学分，三年总计6学分。

2、评价意见主要填写实践活动中的实际表现。

中学学生社区服务活动记录表姓名活动主题活动地点个人主要服务内容简述个人服务体会感想收获评价意见及评价等级班级注册学号活动时间年月日—月日参加人员活动组织者签名：年月日班干部（组长）评价意见签名：年月日服务社区（单位）评价及意见服务社区盖章（签名）年月日活动组织者评价意见组织者盖章（签名）年月日注：本表为社区服务活动记录表，高中阶段三年内服务总时间不少于10 个工作日，认定 2 学分。

中学社会实践活动学分认定申请表姓名：班级：注册学号：序活动活动组织者号时间地点123456789累计时间申请学分评定等级学分认定申请时间：年月日综合活动内容评价经研究同意获得学分学生本人（签字）小组意见组长签名：年月日学分认定委员会意见委员会盖章年月日注：综合评价根据社会实践活动记录表上的评价意见进行填写。