昏迷诊治流程

昏迷诊治流程

昏迷是意识障碍的最严重阶段，表现为意识持续的中断或完全丧失，对内外环境不能够认识，由于脑功能受到高度抑制而产生的意识丧失或随意运动消失，并对刺激反应异常或反射活动异常的一种病理状态

，一、昏迷的原因

脑功能障碍

缺氧、低血糖或代谢等共同因素作用引起的神经损伤

严重肺部疾病、贫血、休克及CO、氰化物、硫化氢中毒

内源性中枢神经毒物

肝性脑病、输尿管乙状结肠吻合术后、CO2麻醉、高血糖

外源性中枢神经毒物

乙醇、异丙醇、酸性物质中毒、镇静剂和麻醉剂、抗惊厥药物、精神类药物、

异烟肼、重金属

内分泌障碍

粘液水肿性昏迷、甲状腺毒症、Addison病、Cushing综合征、嗜铬细胞瘤中枢神经系统离子环境异常

低钠血症、高钠血症、低钙血症、高钙血症、低镁血症、高镁血症、低磷血症、

酸中毒、碱中毒

环境异常与体温调节异常

低温、中暑、神经抑制恶性综合征、恶性高热

颅内高压

高颅压性脑病、脑假瘤

中枢神经系统炎症或浸润

脑膜炎、脑炎、脑病、脑血管炎、SAH、类癌脑膜炎、创伤性轴索剪切伤原发性神经或胶质疾病

Creutzfeldt-Jakobs病、Marchiafava-Bignamis病、肾上腺脑白质营养不良、

进行性多灶性脑白质病、癫痫和癫痫发作后状态

脑的局灶性损伤

出血（创伤性和非创伤性）及压迫

脑干、硬膜外、硬膜下、垂体卒中、脑桥出血、脑干梗死、基底动脉性偏头痛、

脑干脱髓鞘、小脑出血、后颅窝硬膜下或硬膜外出血、小脑梗死、小脑肿瘤、

小脑脓肿、基地动脉夹层

梗死

动脉血栓形成、动脉栓塞、静脉闭塞

肿瘤

脑脓肿

二、临床表现

三、病史及症状

注意昏迷发生的急缓、患者的既往史、外伤史、酗酒史等。突然昏迷应考虑脑出血、脑栓塞或高血压脑病；昏迷持续时间较短应考虑一过性脑供血不足可能。昏迷前如有剧烈头痛、呕吐，可能有颅内压增高，应考虑脑肿瘤、脑脓肿、脑出血、脑膜炎等。

昏迷常可伴有：①喷射性呕吐：多见于颅内高压；②尿、便失禁；③抽搐：可表现为局限性或全身性、持续性或间歇性；④高热：见于全身或颅内感染、颅内病变导致体温中枢调节紊乱；⑤体温降低：见于乙醇和巴比妥中毒、低血糖等；⑥呼吸气味的异常，呼吸频率增快或减慢、深浅节律丧失；⑦不自主运动：常见肌阵挛、扑翼样震颤等；⑧偏瘫、交叉瘫或四肢瘫；⑨脑膜刺激征：多见于颅内感染、蛛网膜下腔出血或脑疝；⑩面色异常（如肝病面容、CO中毒面容、贫血面容等）、皮肤异常（干燥、湿冷、弹性减退、皮疹、外伤等）、眼底异常（眼底静脉怒张、出血、视乳头水肿等）变化、以及有无感染、上消化道出血、MODFS 等并发症。

体格检查

体温急性昏迷高热达39℃以上多为脑干、脑室出血及颅内感染等。

呼吸呼吸障碍的兴致有时取决于昏迷发生的病因。Cheyne-Stokes和Biots呼吸多见于中枢神经系统疾病，间歇式呼吸患者预后多不良。

脉搏伴有脉搏强弱不等、快慢不均的昏迷，很可能是房颤所致的脑栓塞引起。

血压血压升高见于颅压升高、脑出血、高血压脑病、尿毒症等；血压降低见于感染性休克、糖尿病性昏迷、镇静安眠药和成瘾性药物中毒者。

其他检查对于昏迷患者，在全面体检基础上，应特别注意以下几项检查内容：①神经系统检查：包括瞳孔大小和对光反射、眼球运动、脑干功能及运动反应、各种反射和脑膜刺激征检查。一侧减弱或消失或两侧反射不对称，提示脑局限性病变，深、浅反射由亢进到消失，均提示昏迷程度加深。深昏迷时，患者所有反射均消失。②眼底检查：急、慢性高血压、糖尿病、尿毒症或颅内压增高可见视乳头水肿或视网膜出血、成年人玻璃体膜下出血，高度提示SAH；严重的视乳头水肿多数是较长时间的颅内压增高所致，应考虑颅内肿瘤、脓肿等占位性病变；③有无水肿、脱水、黄疸、皮疹、发绀、头部外伤等。

一般检查

皮肤黏膜观察皮肤颜色、湿度、皮疹、出血点及外伤等。皮肤巩膜黄染见于肝性脑病；发绀见于窒息、肺性脑病等；皮肤苍白见于休克、贫血、尿毒症、低血糖性昏迷等；潮红见于CO、颠茄类及酒精中毒；皮肤湿冷见于休克、低血糖昏迷、吗啡类药物中毒；疱疹、皮肤瘀斑、皮疹等须与疱疹性脑炎、流行性脑脊髓膜炎、脓毒血症、流行性出血热等相鉴别。

全身检查头颈部有无皮肤外伤、浣熊眼、脑脊液漏，耳鼻、耳后及皮下出血、蛇咬伤等，可鉴别颅脑外伤及癫痫大发作。胸部检查科提供心、肺病变所致的神经系统并发症等；腹部检查可能发现全身感染、肿瘤、肝病或内脏破裂出血的证据；脊柱、四肢检查可发现肿瘤、长骨骨折引起的脑栓塞等。

辅助检查

血常规、尿常规、血糖、尿素、肌酐、血气分析、血氨、血电解质等。

脑脊液检查对于了解颅内压力改变、有无颅内感染及出血有非常重要的意义。正常脑脊液为无色透明，均匀一致的血性脑脊液见于脑出血或SAH；脑脊液混浊见于细菌性脑膜炎。

根据病史及病情行相关检查包括肝功能、肾功能等血液生化检查以及脑电图、脑血流图、头部CT、磁共振等检查。DSA有助于SAH的病因诊断及静脉系统血栓的诊断。

昏迷的诊断流程

有神经系统症状，结合病史判断

有脑膜刺激征、颅压正高，结合脑脊液判断

无神经系统症状与体征，结合血糖及生化判断

四、鉴别诊断

木僵常见于精神分裂症患者。对于外界各种刺激均无反应，四肢不动，不语，不吃，不喝，身体呈蜡样屈曲。常伴有自主神经功能紊乱的表现，如流涎、尿潴留、低体温等。

精神抑郁状态常见于癔症或严重精神打击。起病突然，对于外界刺激均无反应，僵卧不语，呼吸急促或屏气，四肢用力伸直或乱动，双目紧闭或睁眼瞪视，双眼睑急速轻眨，翻开上睑可见眼球活动。神经系统检查正常。

闭锁综合征只有眼睑活动，如闭眼、睁眼及眼球垂直运动。不能言语、四肢不能动。其思维表达方式为眼睑和眼球的活动。

晕厥突然而短暂的意识丧失伴有身体姿势不能保持，并能很快恢复的一类临床综合征。多数由大脑血液灌注不足引起。包括神经反射性晕厥、直立性晕厥（直立性低血压）、心源性晕厥和神经源性晕厥等。

五、急诊处理

急救处理原则

保持呼吸道畅通，吸氧，应用呼吸兴奋剂，必要时气管切开或插管，行人工辅助通气。

维持有效血循环，给予强心、升压药物，纠正休克。

急差血尿常规、肝肾功能、电解质及血气分析等。