8c-椎管内麻醉

A 范围：椎管内麻醉时，交感神经被阻滞，小动脉舒张使
周围血管阻力降低，静脉扩张使静脉系统内血容量增加， 回心血量减少，CO 和BP 。 B 阻滞平面的高度：T5 以上可阻断心交感，HR 和BP
椎管内麻醉的生理
7. 对内脏功能的影响 椎管内麻醉下，迷走神经功
能亢进，胃肠蠕动增加，容
易诱发恶心呕吐。
骶管阻滞
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骶管麻醉
3.常用局麻药 ：2%普鲁卡因、1%利多卡因或0.5%布比卡因， 成人一次用量20－30ml。
4.并发症：局部麻醉药毒性反应、误入蛛网膜下隙引起全脊麻
。
5.适应证：适用于直肠、肛门和会阴部手术。
6. 禁忌证：穿刺点感染或骶骨畸形者。
蛛网膜下隙-硬膜外联合阻滞麻醉
试验剂量
• 目的：判断是否在硬膜外腔 • 1、排除腰麻---应到腰麻剂量 • 2、排除误入血管----不大于中毒剂量 • 3、判断个体差异
硬膜外麻醉
4. 阻滞过程：

药液扩散较慢，起效5～7min，12～20min完善。 神经阻滞程序：交感神经、温、痛、触、肌肉运动、 压力感觉、本体感觉。

。
丁卡因：10mg+CSF 1ml，配成1:1:1溶液，起效时间5-6min ，作用时间2-3h。 布比卡因：8-15mg+(10%GS+3%麻黄碱溶液)各1ml，起效 时间和作用时间与丁卡因类似。
罗哌卡因：0.75%罗哌 2ml+10%GS 1ml
蛛网膜下腔麻醉
3. 麻醉平面的调节： 概念：局麻药注入蛛网膜下隙后，应在极短时间内使麻
T C 枕 骨 大 孔
管。 脊柱有4个生理弯曲，即颈
（C）、胸（T）、腰（L）
和骶尾（S）弯曲。
L 骶 裂 孔
S
椎管的解剖
2.韧带 脊椎之间有韧
带相连，自外向 内依次是棘上、
棘间和黄韧带。
椎管的解剖
3.脊髓/脊膜和腔隙
• 椎管内有脊髓和包裹脊髓的三层被膜
• 脊髓下端成人终止于L1椎体下缘、L2椎体上缘 • 新生儿终止于L3椎体下缘，随年龄逐渐上移。
硬膜外麻醉
全脊髓麻醉（全脊麻） 概念：大量局麻药进入蛛网膜下腔，全部脊神经甚至颅神经 都被阻滞，称为全脊麻。 表现：呼吸麻痹、心动过缓、血压下降，意识消失、甚至呼 吸心跳骤停。
处理：气管插管，快速输液、麻黄素（多巴胺、去甲肾上腺
素等血管活性药物）升压。 预防：熟悉解剖，严格操作规程，不能省略“试验剂量”。
对麻醉药的敏感顺序
：交感NF－感觉NF-运动 NF
椎管内麻醉的生理
1.脑脊液：成人总容积约 120～150ml，蛛网膜 下腔内仅25～30ml。脑
脊液透明澄清，pH为
7.35，比重1.003 ～ 1.009。脑脊液在腰麻 时起稀释和扩散局麻药 的作用。
椎管内麻醉的生理
2.药物作用部位 蛛网膜下隙阻滞:局部麻醉药直接作用于脊神经根和脊髓表面。
解剖：植物神经
• 迷走神经是来源于脑
部的脑神经----决定 了椎管内阻滞的不完 整性和不平衡性
脊神经阻滞顺序
血管舒缩神经纤维（血管扩张） 寒冷刺激 温感 对不同温度的辨别（阻滞平面判断）
慢痛（术后疼痛）
快痛（手术切割痛） 触觉
运动麻痹（肌松）
压力感（止血带） 本体感
椎管内麻醉生理
4. 麻醉平面： 概念：感觉神经被阻滞后，皮肤痛觉消失的范围，称为麻 醉平面。上下界为上下平面。 交感阻滞平面比感觉高2-4个脊髓节段， 运动阻滞平面比感觉低1-4个脊髓节段
椎管内麻醉生理
脊神经节段的体表分布
T2—— 胸骨柄上缘 T4——两侧乳头联线 T6—— 剑突下 T10——脐 T12——耻骨联合上2～3cm L1～3——大腿前面 L4～5——小腿前面和足背 S1～5——大、小腿后面和会阴区
椎管内麻醉的生理
5. 对呼吸的影响 麻醉平面的高度决定对呼吸的影响程度：尤其是运动
硬膜外麻醉
2. 常用局部麻醉药 • 利多卡因：1.5% ～ 2%浓度，起效时间5～8分钟，作用维 持时间约1小时左右。 • 丁卡因：0.25%～0.33%浓度，起效时间10～20分钟，维持 时间1.5～2小时。 • 布比卡因：0.5%浓度，起效时间7-10分钟，维持时间2～3 小时。 • 罗哌卡因：0.5%～0.75%浓度。起效时间7-10分钟，维持时 间2～3小时。 • 无高血压病人，可在药液内加肾上腺素至1:20万浓度 (5μg/ml)。
椎管内麻醉的生理
2.药物作用部位
硬膜外阻滞:多种途径，主要
为：①通过蛛网膜绒毛进入根
部蛛网膜下腔，作用于脊神经 根；②药液渗出椎间孔，在椎 旁阻滞脊神经；③直接透过硬 脊膜和蛛网膜，进入蛛网膜下 腔。
椎管内麻醉的生理
3. 阻滞作用
概念：
感觉神经阻滞后，阻断皮肤和肌肉的疼痛传导； 交感神经被阻断后，减轻内脏牵拉反应； 运动神经被阻滞后，产生肌肉松弛。 顺序：交感神经 感觉神经 运动神经
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谢谢大家
压法；气泡压缩试验
硬膜外麻醉
根据脊神经阻滞部位不同，分为4类： • 高位硬膜外阻滞：C5-T6之间穿刺，阻断颈部及上胸段脊 神经，适用于甲状腺、上肢、胸壁手术 • 中位硬膜外阻滞：T6-T12之间穿刺，腹部手术 • 低位硬膜外阻滞：腰部各棘突间隙，下肢及盆腔手术
• 骶管阻滞：经骶裂孔穿刺，阻断骶神经，肛门、会阴手术
骶角。骶裂孔和骶角是骶管麻醉的重要定位标志。
•硬膜囊到骶裂孔平均距离为47mm，麻醉进针不宜过深。 •骶管变异多，有时会穿刺困难或失败
椎管的解剖
骶管
硬 膜 囊
47mm
骶裂孔
椎管的解剖
6.脊神经：31对 脊神经是混合神经：
前根由运动神经NF和交感
传出NF组成；后根由感觉 神经NF和交感传入NF组成
对肝肾功能(除发生低血压时)
也有一定影响。 骶神经阻滞后易发生尿潴留 。
蛛网膜下腔麻醉
1.操作方法：
体位：侧卧位或坐位
定点：L3-4 路线：直入或侧入 层次：皮肤/皮下/棘上/棘间 /黄/硬脊膜和蛛网膜
标志：2次落空感（黄韧带、
硬脊膜蛛网膜）；CSF流出
蛛网膜下腔麻醉
运动神经的阻滞不如腰麻完善，但肌肉松弛满意。 压力和本体感觉一般未阻滞。
硬膜外麻醉
5. 麻醉平面的调节
穿刺部位 导管方向

注意事项： 一般颈段注药比胸段扩
散广，胸段比腰段扩散
广。 年老体弱、恶病质、动 脉硬化、妊娠等病人， 注药后麻醉范围较一般
注药量 注药速度 局部麻醉药的浓度
腰硬联合麻醉CSEA
（一）腰麻及硬膜外麻醉的优缺点
• 腰麻起效快、阻滞效果好，但易导致阻滞平面过高、甚至
全脊麻，对循环系统的扰乱程度重于硬膜外麻醉，且发生 过程快。 • 硬膜外则可通过调节局麻药的浓度和容量，根据病情和手 术的需要来对不同的神经纤维进行分别阻滞 ，可连续给 药
（二）腰硬联合麻醉 • 先通过针内针蛛网膜下腔注药，再硬膜外置管，必要时硬 膜外追加局麻药
神经被阻滞的程度。胸脊神经被阻滞，肋间肌大部或
全部麻痹，使胸式呼吸减弱。只要膈神经(C3～5)未被
阻滞，仍可保持基本的通气量。
对策：高位硬膜外阻滞（T6 ）时，应降低局麻药浓 度较，使运动神经不被阻滞或受阻滞轻微。
椎管内麻醉的生理
6. 对循环的影响 麻醉平面的范围和高度决定对循环的影响程度。
蛛网膜下腔麻醉
• 根据感觉阻滞平面，分为： • 高位脊麻（感觉平面超过T4） • 中位脊麻（T5－T9） • 低位脊麻（T10以下） • 鞍麻（局限于会阴及臀部） • 单侧阻滞 ：阻滞作用只限于（或主要限于）单侧下肢
蛛网膜下腔麻醉
2. 常用局部麻醉药 普鲁卡因：150mg+CSF 3ml。1-5min起效，作用时间3/4-1h
人广，应酌情减量。
硬膜外麻醉
6.并发症: 术中并发症：全脊髓麻醉，局麻药毒性反应，血压 下降，呼吸抑制，恶心呕吐。 术后并发症：腰背痛、尿潴
留、截瘫、硬膜外血肿（脓肿）和脊髓血管病变等。
7.适应症：可用于除头面部手术以外的任何部位，但颈部与上
肢和上胸部手术，麻醉管理较为复杂。
8.禁忌症：中枢神经系统疾患，休克，穿刺部位或附近感染， 败血症，脊柱外伤或结核，急性心力衰竭或冠心病发作。
醉平面控制在手术所需范围内。
影响因素：剂量最重要；穿刺间隙（L3）、病人体位、 注药速度（1ml/5s)、药液的比重和容积等。
L3
蛛网膜下腔麻醉
4. 并发症: • 术中并发症：血压下降、呼吸抑制、恶心呕吐。
•
术后并发症：头疼，尿潴留，脑神经麻痹，粘连性蛛网膜
炎，马尾丛综合征，化脓性脑脊膜炎。
• 恶心呕吐诱因有三： ①血压骤降，脑供血骤减，兴奋呕吐中枢； ②迷走神经功能亢进，胃肠蠕动增加； ③手术牵引内脏。
硬膜外麻醉
3. 用药方法 • 试验剂量：穿刺成功后，先用起效时间短的局麻药3～4ml 注入，观察5～10分钟，观察生命体征。无腰麻症状，相 应部位感觉、痛觉减退，导管位置正确。 • 追加剂量：根据试探剂量后出现麻醉平面的变化和手术对 麻醉平面的要求，选择剂量的大小。 • 首次剂量（初量）：试验剂量+追加剂量。 • 第二次剂量：初量作用将即将消失，给予第二次追加剂量 。是初量的1/2 ～ 1/3。
骶裂孔。
椎管的解剖
3.脊髓/脊膜和腔隙 蛛 网 膜 下 腔 硬 膜 外 腔
软 膜 蛛网膜
硬脊膜
黄韧带
椎管的解剖
3. /
脊 髓 脊 膜 和 腔 隙
椎管的解剖
4.根硬膜、根部蛛网膜和根软膜
根软膜
根网膜 根硬膜 神经根
椎管的解剖
5.骶管
•位于骶骨内的椎管腔，内有疏松结缔组织、脂肪、丰富的静 脉丛，容积25-30ml，是硬膜外腔的一部分。 •上与腰段硬膜外间隙相通，下止于骶裂孔 •骶裂孔呈V或U形，有韧带覆盖，两旁豆大的骨性突起称为
蛛网膜下腔麻醉
5. 适应症：适用于2-3h以内的下腹部、盆腔、下肢和肛门会阴 部手术。
6. 禁忌症：中枢神经系统疾患，休克，穿刺部位或附近感染，
败血症，脊柱外伤或结核，急性心力衰竭或冠心病发作。
硬膜外麻醉
1.操作方法：
体位：侧卧位或坐位
路线：直入或侧入 层次：皮肤/皮下/棘上/棘间 / 黄/ 标志：落空感；毛细管负
椎管内麻醉
山东大学齐鲁医院麻醉科 陈宏礼
椎管内麻醉概述
• 概念：将局麻药注入椎管内蛛网膜下腔，
或硬膜外腔内，使躯体产生半身，或节段 性感觉消失的现象。
• 分类：蛛网膜下腔麻醉和硬膜外腔麻醉
• 特点：神经清醒，镇痛确切，肌肉松驰，
内脏反应存在。
椎管的解剖
1.脊柱和椎管：
脊柱由脊椎重叠而成。所有 椎体的椎孔连接一起形成椎
硬膜外麻醉
硬膜外血肿 • 原因：穿刺损伤，抗凝治疗病人 • • • 表现：(血肿压迫脊髓)
背痛→肌无力及括约肌障碍→完全截瘫
治疗：尽早手术（8h内），清除血肿 预防：选好适应征，轻柔，忌反复穿刺
骶管麻醉
1.概念：将局麻药注入骶管腔内，
阻滞骶脊神经。
2. 操ห้องสมุดไป่ตู้方法：
体位：侧卧位或俯卧位
定点：骶裂管（骶角连线中点） 路线：垂直或平行 标志：落空感；注射无阻力
椎管的解剖
3.脊髓/脊膜和腔隙 • 脊髓被膜由外向内：软膜—蛛网膜—硬脊膜。 • 硬脊膜血供少，刺破后不易愈合 • 软膜与蛛网膜之间——蛛网膜下隙，内有CSF，下端终止
于S2水平。 • 在此水平，硬脊膜和蛛网膜均封闭而成硬膜囊。 • 蛛网膜和硬脊膜相贴，但易分开，潜在腔隙为硬膜下隙 • 硬脊膜与椎管内壁——硬膜外隙，内有脂肪、疏松结缔组 织、血管、淋巴管。上至枕骨大孔（与颅脑不通），下至