8c-椎管内麻醉
椎管内麻醉常规
椎管内麻醉常规椎管内麻醉分为硬膜外阻滞、蛛网膜下腔阻滞和骶管阻滞。
一．蛛网膜下腔阻滞，临床上亦称腰麻或脊麻。
1．适应证会阴、直肠肛门、下肢及下腹部手术，一般手术时间<3小时。
2．禁忌证3. 术前访视除常规外，重点检查穿刺部位，并估计是否穿刺会遇到困难。
4. 蛛网膜下腔阻滞分类1) 局麻药比重所用药液的比重高于、相近或低于脑脊液比重分别称重比重液、等比重和轻比重液腰麻；2) 给药方法有单次和连续法，连续法是用导管置入蛛网膜下腔，分次给药，可使麻醉状态维持较长时间。
5. 穿刺术常用旁正中法，穿刺点为L3-4或L2-3，目前常用布比卡因7.5~15 mg 稀释至3～5 ml注入。
6. 常用药物及最大剂量最大剂量（mg）常用药物15布比卡因丁卡因1020罗哌卡因7. 不同比重药液的配置方法重比重液：在局麻药中加入50％的葡萄糖0.1~0.2ml，用脑脊液稀释至3～4ml，使葡萄糖的浓度低于5％；等比重液：用脑脊液将局麻药稀释至3～4ml；轻比重液：用生理盐水将局麻药稀释至3～4ml。
在局麻药中也可按需加入阿片类药物和缩血管药物，阿片类药物的剂量是硬膜外腔的1/10，如吗啡0.1~0.2mg；缩血管药物如麻黄碱30mg。
8. 影响蛛网膜下腔阻滞平面的因素1) 药物用量2) 药液比重3) 病人体位4) 局麻药弥散性与穿透性5) 穿刺部位6) 注射容积与速率7) 穿刺针斜口的方向8) 病人的特点如老人、产妇、肥胖者及腹内压增高等。
7. 麻醉管理1) 阻滞平面低于T10可称安全，即使心肺功能不全病人亦可选用；2) 准确测定记录上界阻滞平面，注意平面“固定”后再扩散。
如鞍麻采用重比重液，手术取头低位，平面会逐步向上扩散；3) 血压下降与病人情况及阻滞平面呈正相关，高血压和血容量不足的病人更易发生。
平面超过T4易出现低血压和心动过缓。
处理：快速输注晶体液并静注麻黄碱5～6 mg，心动过缓可静注阿托品0.3～0.5 mg；4) 呼吸抑制多发生在高平面阻滞，应立即面罩给氧，必要时静脉注射镇静药物后作辅助呼吸或控制呼吸；5) 恶心呕吐常见原因有麻醉平面过高造成低血压、迷走神经亢进或手术操作牵拉腹腔内脏等，应针对原因采取相应的治疗措施；6) 手术结束测阻滞平面是否开始消退，平面消退至T8方可送回病房。
麻醉学13.1椎管内麻醉
直入穿刺法----颈椎、胸椎上段级腰椎 侧入穿刺法----胸椎中下段，老年人
4. 硬膜外腔的确定：
阻力突然消失：气泡压缩法 负压现象：悬滴法
第三节 硬膜外阻滞(epidural anesthesia)
（七）硬膜外阻滞置管方法
1. 置管操作步骤：
测量距离 插入导管 退针 调整导管深度（3~5cm） 接注射器，测试
3. 恶心、呕吐
血压骤降、兴奋呕吐中心；迷走亢奋，胃肠蠕动增加；手术牵拉
第二节 蛛网膜下腔阻滞(spinal anesthesia)
二 蛛网膜下腔阻滞的并发症
● 头痛
表现---穿刺后6~12小时内 原因---脑脊液漏 颅内压降低 预防---操作注意事项/病人准备 治疗---轻度：卧床2~3天
中度：平卧，输液2500~4000ml，镇静、镇痛 严重：硬膜外充填血疗法
2. 插管注意事项：
导管越过针斜口而需回退时，将导管与针一起退出 穿刺过程中患者异感 导管内出血
第三节 硬膜外阻滞(epidural anesthesia)
（八）硬膜外阻滞平面及范围的调节 ● 主要因素：穿刺部位 ● 部位确定的情况下： 1. 导管的位置和方向 2. 药物容量和注药速度：快速注药时血管吸收增加 3. 患者情况：婴幼儿，老年人，妊娠后期及一些病理因素
第二章 椎管内麻醉 (Intrathecal Anesthesia)
重庆医科大学附属第二医院 麻醉科 张亚梅
椎管内麻醉(intrathecal anesthesia)包括蛛网膜 下腔阻滞即脊椎麻醉(spinal anesthesia)和硬膜外麻醉 (epidural anesthesia)。
蛛网膜下隙-硬膜外联合阻滞(combined spinalepidural anesthesia，CSEA)则可取两者的优点，在 临床麻醉中应用日趋广泛。
椎管内麻醉
椎管内麻醉神经阻滞技术椎管内麻醉系将局麻药注入椎管内的不同腔隙，使脊神经所支配的相应区域产生麻醉作用，包括蛛网膜下腔阻滞麻醉和硬膜外阻滞麻醉两种方法，后者还包括骶管阻滞。
局麻药注入蛛网膜下腔，主要作用于脊神经根所引起的阻滞称为蛛网膜下腔阻滞，通称为脊麻；局麻药注入硬膜外间隙，使脊神经根阻滞的麻醉方法，称为硬膜外间隙阻滞，简称硬膜外阻滞或硬膜外麻醉。
椎管的解剖与生理基础1、脊椎由7节颈椎、12节胸椎、5节腰椎、融合成一块的5节骶椎以及4节尾椎组成。
脊柱正常时呈双“C“形，呈现4个弯曲，颈曲和腰曲向前，胸曲和骶曲向后。
2、典型椎骨包括椎体及椎弓两个主要部分。
椎体的功能是承重，两侧椎弓（椎弓根及椎板）从外侧向后围成椎孔，起保护脊髓的作用。
椎弓根上下有切迹，相邻的切迹围成椎围成椎间孔，供脊神经通过。
3、椎体和椎间盘在腹侧通过前纵韧带和后纵韧带连接和支撑，相邻两节椎骨的椎弓由三条韧带相互连接，从内向外的顺序是：黄韧带、棘间韧带及棘上韧带，在背侧通过黄韧带、棘间韧带和棘上韧带维持其稳定性。
正中入路穿刺时，穿刺针将穿过上述背侧的三个韧带和位于椎板与相邻椎骨的棘突之间的椭圆形间隙。
脊髓及脊神经1、椎管内容有脊髓及其被膜（脊膜）、脂肪组织和静脉丛。
脊膜从内向外分三层，即软脊膜、蛛网膜和硬脊膜。
硬脊膜从枕大孔以下开始分为内、外两层。
软脊膜与脊髓紧密相贴，蛛网膜通常与厚而坚韧的硬脊膜紧密相贴。
软脊膜覆盖脊髓表面与蛛网膜之间形成蛛网膜下腔。
硬脊膜与蛛网膜两层之间的潜在腔隙即硬膜下间隙，而硬脊膜内、外两层之间的间隙为硬膜外间隙。
2、脊髓在头端通过枕骨大孔与脑干相连，尾端终止于脊髓圆锥，在胚胎期充满整个椎管腔，至小儿终止于第3腰椎并随年龄的增长而上移，成人则在第1、2腰椎之间。
一般颈部下段脊髓与脊椎相差一个节段，上胸段差2个节段，下胸段差3个节段，腰椎则差4~5个节段。
因此，成人在第2腰椎以下的蛛网膜下腔只有脊神经根，即马尾神经。
剖宫产麻醉：全麻和椎管内麻醉的比较以及选择
剖宫产麻醉：全麻和椎管内麻醉的比较以及选择在了解剖宫产麻醉之前，我们先来看一看剖宫产。
剖宫产是产科领域中一种非常重要的手术，其手术方式主要是由输血、输液、水电平衡知识还有麻醉学等其他措施组合而成，是经由腹部切开子宫的方式使胎儿娩出的手术。
并且随着现代医学的进步，剖宫产已经成为了为产妇解决难产问题，或者是产妇在孕期时并发了一些其他的症状的有效治疗手段。
而且此类手术操作起来比较安全、快捷，能够使产妇在短时间内顺利分娩，是挽救产妇和胎儿生命的有效手段，并且被广泛应用于临床。
由于剖宫产和麻醉有着比较密切的关系，当很多对麻醉知之甚少的准妈妈得知要行剖宫产时，心里难免会忐忑不安，会想要迫切的了解有关剖宫产麻醉的知识。
一般来说，常用的剖宫产麻醉方法主要有全麻和椎管内麻醉，这两种麻醉方法应当如何选择呢？这里就带大家一起来看看。
1.椎管内麻醉（半麻）（1）脊髓麻醉（也称腰麻）：就是一种将麻醉药注入到产妇蛛网膜下腔来进行的麻醉方法。
这一麻醉方法的优点是麻醉力度强，镇痛效果优越，见效快，而且也不会留下导管。
当然，这一麻醉方法也存在一定的弱点，会让下肢肌力有不同程度的下降，麻醉时间相对较短，一般用于手术较短的病人。
（2）硬脊膜外麻醉（也称硬膜外麻醉）：也称硬膜外间隙阻滞麻醉，简称硬膜外阻滞，是一种将药物注入硬膜外腔来进行麻醉的方法。
它是将局麻药注入硬膜外腔，阻滞脊神经根，暂时使其支配区域产生麻痹的麻醉方法。
也是现目前产科手术大多数采用的方法。
它有弥散性强、穿透性强、毒性小，且起效时间短，维持时间长等特点。
它是在麻醉产妇成功之后，开刀的部位会没有痛觉，而且下肢肌力也不会被完全阻断；相较于脊髓麻醉，硬脊膜外麻醉作用时间较慢，大概需要十分钟左右才会开始有效果；可放置导管，在手术过程中，可以随时追加麻醉药，方便延长麻醉的时间。
其常用的局麻药有利多卡因、罗哌卡因及布比卡因。
理论上这种方法可以用于除了头部以外的任何手术，但是出于安全，最好是用于腹部及以下的手术。
椎管内麻醉PPT课件
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4 、根硬膜、根部蛛网膜和根软膜 硬脊膜、 蛛网膜和软膜均沿脊
神经根向两侧延伸，包裹脊神经根， 故分别称为根硬膜、根蛛网膜和根 软膜。 根硬膜较薄，且愈近椎间
孔愈薄。
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• 5 、脊神经 、 脊神经共31对 • （C）8 对 （T）12对 • （L）5 对 （S）5 对 • （CO ）1对
人 体
和 阻
表滞 示的作
分用
布： 区各
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4 、椎管内麻醉对生理的影响
① 对呼吸的影响 ：取决于阻滞 平面的高度。
② 对循环的影响 ：低血压、 心率减慢。
③ 对其它系统的影响：恶 心、呕吐、尿潴留等。
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四、 椎管内麻醉方法
(一) 蛛网膜下腔阻滞(腰麻)
1、分类
① 局麻药比重 : 重比重 、 等比 重 、 轻比重(重比重多用)
② 麻醉平面 : 低平面、 中平 面(T6~T10)、高平面(高平面少用)。
③ 给药方式 : 单次法(少用)、连 续法(多用)。
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2、蛛网膜
下腔穿刺 术：
腰椎间隙定 位图
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4 、骶管阻滞
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椎管内麻醉时,病人神志清醒,镇 痛效果确切,肌肉松弛良好,但对生理 功能有一定扰乱,对内脏牵 拉反应消 除不完全.
椎管内麻醉名词解释
椎管内麻醉名词解释
椎管内麻醉是一种操作性的外科手段，在运用外科技术的同时保证患者的舒适性与安全性，其中所使用的药物要求较高，椎管内麻醉名词及其解释也就随之变得不可或缺。
因此，本文主要就椎管内麻醉名词及其解释进行介绍。
首先，“椎管内麻醉”一词来源于拉丁语，即“epidural anesthesia”，它是椎管内注射药物实现麻醉的一种外科手段。
它是将药物注射至脊柱管，以获得整个躯干与下肢的局部麻醉。
它的门槛较高，要求医生具备较高的技术素养。
其次，“脊柱管阻滞”，即“spinal block”，是将麻醉药物直接注射至脊柱管内部，以达到局部阻滞作用，较特殊且技术比较复杂。
此外，它还可用于脊椎手术，主要是用于胸椎与腰椎植入介入植入物时。
另外，“椎管内阻滞”，即“intrathecal block”，是将麻醉药物注射至脊柱管内侧的一种外科手段，主要实现局部阻滞作用，较椎管内麻醉技术更为复杂，还需特别提醒，需要医生有较丰的临床经验及技术，以保证患者的安全。
最后，还有“椎管内泵泵”，即“epidural pump”，是一种椎管内药物注射设备，它可用于椎管内注射药物，也可用于口服药物，以实现局部缓解性麻醉，辅助治疗多种疼痛及其它症状。
总之，椎管内麻醉是一种操作性的外科手段，要求医生拥有较高的技术水准，椎管内麻醉名词及其解释也随之成为不可或缺的部分，
比如上文所提到的“epidural anesthesia”、“spinal block”、“intrathecal block”及“epidural pump”等。
最后，需要提醒的是，在进行椎管内麻醉时，除了拥有较高的技术以外，还要加强对患者的安全意识，及时对患者的反应做出反应，以保证患者的安全。
椎管内麻醉
三 异常广泛阻滞（硬膜下间隙阻滞、病理因素, 腹腔巨大肿物、妊娠、老年动脉硬化、退行性变）
不是全脊麻 节段性，阻滞范围广，12 ～ 15个节段 延迟，20 ～ 30min 前驱症状
四 血压下降：多胸段
1、交感神经阻滞 →血管扩张 心交感神经阻滞（T4）→ 心动过缓
2、多于注药后20min内出现 3、补液扩容，必要时麻黄碱 4、黄疸、血容量不足、酸中毒和水电解质失衡
注药方法 ◦ 试验量：1%～2%lidocaine 3 ～4ml,观察5min 有无腰麻迹象 ◦ 首次量：2%lidocaine 7～10ml
影响麻醉平面的因素 ◦ 局麻药容量 ◦ 穿刺间隙 ◦ 导管方向 ◦ 注药方式 ◦ 其它：病人情况等
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硬膜外腔阻滞 （ Epidural space block, EA)
椎管内麻醉生理
脑脊液
◦ 成人总容量：120～150ml，脊蛛网膜下腔内25～ 30ml
◦ 物理性质：透明，pH7.35，比重1.003～1.009
药物作用部位
◦ 主要作用部位为脊神经根，其次为脊髓表面
◦ 药物扩散途径：蛛网膜下腔阻滞为直接作用于脊髓 ◦ 硬膜外阻滞可能为
通过蛛网膜绒毛入根部蛛网膜下腔 药液渗出椎间孔在椎旁阻滞脊神经 直接透过硬脊膜和蛛网膜，作用于神经根和脊髓表面
感染组织、血行感染 2、表现： 潜伏期1-3天 全身征象：头痛、畏寒、白细胞增多 局部症状：背痛，剧烈，叩击痛 神经症状：4-7天出现神经根刺激症状-
放射状疼痛，继而肌无力，最终瘫痪
3、诊断：典型表现、椎管内造影、穿刺 有脓液，早期出现的运动无力、感觉减 退、括约肌障碍，应引起重视
硬膜外麻醉 腰麻 骶麻
局麻药的药理 （PHARMACOLOGY)
椎管内麻醉的相关新进展
lumbar lordosis and allowaccess to the subarachnoid space between adjacent spinous processes,usually at the L2-3, L3-4, or sometimes the L4-5 space. (P2628)
二、髂嵴最高点连线到底平第几腰椎？
超声引导下的椎管内麻醉
近年来超声引导下的区域 神经阻滞在临床上应用越来 越广泛，超声引导技术亦大 大提高了穿刺定位的准确性 和穿刺的成功率，同时大幅 度减少了神经并发症的发生 率。
二、髂嵴最高点连线到底平第几腰椎？
三、蛛网膜下腔阻滞的用药：布比卡因or罗哌卡因？
椎管内麻醉的新进展
椎管内麻醉的优点
1. 术后肺部并发症的发生率低于全麻 2. 降低肺栓塞的发生率（椎管内麻醉可能通过降低应激反应，从
而影响血液凝固） 3. 椎管内麻醉患者术后镇痛良好，可以早期活动，恢复更快，住
院时间缩短
Rodgers等通过对包括9559名患者和141项研究进行全面分析， 结果表明：与全麻比较椎管内麻醉可使手术患者死亡率减少 30％，深静脉血栓发生率减少44％，肺栓塞减少55％，肺炎 减少39％，呼吸抑制减少59％，输血减少55％
突上缘占19.13%（男10.66%；女29.90%）；经过腰3-4棘突间或腰4棘突上缘占8.23% （男12.86%；女2.33%）。 （史方悌，等．髂嵴连线与腰椎水平关系统计报告．颈腰痛杂志．19(2)：1998）
椎管内麻醉 PPT课件
穿刺點：不超過L1,2 穿刺方法：直入法、側入法 穿刺成功的標識：腦脊液暢流
麻醉管理
麻醉平面的調節
及時調節 改變體位控制平面
迴圈呼吸的監測和處理
血壓下降的程度與平面相關 擴容縮血管 平面過高可抑制呼吸，面罩正壓通氣
術後併發妥鈉)、異丙酚 (丙泊酚) 、苯二氮卓(咪唑安定)、依託 咪酯、羥基丁酸鈉、氯胺酮
麻醉性鎮痛藥:嗎啡、呱替啶、芬太尼
氯胺酮靜脈麻醉
氯胺酮具有較強的鎮痛作用，給藥後出現明顯的分離 麻醉狀態。
適應症：
短小、體表手術 小兒手術 休克、全身情況差 局部麻醉鎮痛不全者
經口明示插管注意事項
顯露聲門 靜脈快誘導式，插管動作要迅速準確 在置入喉鏡暴露聲門時，切不可以牙齒
作為支點 導管插入聲門是動作輕柔 體胖、頸短或喉頭高等聲門暴露困難者，
請人按壓喉結 插管後立刻判斷導管是否在氣道內
拔管術
拔管指針：
病人完全清醒，呼之有明確反應 潮氣量正常，肌張力完全恢復 吞咽反射、咳嗽反射恢復 迴圈功能良好，血氧飽和度正常
腦室60-70ml 顱蛛網膜下腔35-40ml 脊蛛網膜下腔25-30ml
神經粗細不同，阻滯有先後：
交感-感覺-運動
高平面脊麻：超過T4 中平面脊麻：T6 低平面脊麻：低於T10 鞍區麻醉：僅阻滯骶尾神經
全脊麻：全部脊神經被麻醉（嚴重併發 症，危及生命）
硬膜外麻醉生理
與蛛網膜下腔麻醉作用機理不同，必須通過脊 神經鞘膜作用於脊神經根
成人脊柱要4個生理彎曲，生理曲度對腰麻中藥 液的分佈有重要影響
椎管內麻醉解剖
椎骨的前部為椎體，後部為椎弓，椎弓由兩側的 椎弓根和椎板所組成，在後融合成棘突。上下兩 個棘突間構成棘間隙，此即為椎管內麻醉穿刺的 部位
科普三种最常见的临床麻醉方法
科普三种最常见的临床麻醉方法麻醉通常被认为是通过药物或其他方法对中枢和/或周围神经系统功能的可逆抑制，其主要特征是感觉丧失，特别是疼痛。
麻醉这个词来自希腊词naesthesis。
麻醉，顾名思义，麻是指麻木和麻痹，而醉是指在醉酒昏迷。
因此，麻醉的意义是用药物或其他方法使患者整体或局部暂时丧失感觉，以达到无痛无知觉手术治疗的目的。
麻醉学是应用与麻醉有关的基本理论、临床知识和技术，消除手术疼痛，保证患者安全，为手术创造良好条件的一门科学。
随着社会的发展和科学技术的进步，麻醉学的基础理论和专业知识不断丰富和完善，麻醉操作技术不断改进和完善，麻醉学科和专业得到进一步发展。
目前，麻醉学已成为临床医学中一门独立的专业学科，主要包括临床麻醉学、急诊复苏医学、重症监护监护与治疗、疼痛诊断与治疗等相关医学及其机理。
它是一门研究麻醉、镇痛、急救复苏和重症监护医学的综合性学科。
临床麻醉是现代麻醉学的重要组成部分。
一、什么是临床麻醉？临床麻醉的基本任务是确保患者在无痛、安全的条件下顺利接受手术治疗，俗话说:“手术治病，麻醉保命”，麻醉医生是手术患者在麻醉手术过程中的“生命守护神”。
麻醉医师，又称手术室的医生，不仅熟练掌握各种麻醉操作技术，保证患者手术无痛、顺利进行，还使用先进的仪器随时监测患者的生命功能。
如果由于手术、麻醉或患者原有疾病，发现威胁患者生命的问题，将采取各种治疗措施，以维持患者生命功能的稳定，确保患者安全。
二、临床麻醉常见的方法临床麻醉方法包括全身麻醉、椎管内麻醉和神经阻滞。
全身麻醉适用于所有的手术。
椎管内麻醉适用于下肢和腹部手术。
神经阻滞适用于上肢和下肢的手术部位选择相应的神经进行精准局部阻滞。
无论选择哪种麻醉方法，病人都会有一个顺利的手术。
麻醉医师会根据患者自身情况和手术需要，选择最适合患者的麻醉方法。
1.全身麻醉的方法：目前全身麻醉主要有两种方式，一种是静吸复合全身麻醉，另一种是全凭静脉麻醉。
静吸复合全身麻醉是通过静脉麻醉药品和吸入麻醉药品产生麻醉作用。
椎管内麻醉平面的测试
椎管内给麻药后,首先阻滞的是交感神经节前纤维,表现为皮肤血 管扩张,腺体分泌抑制,立毛肌松驰,皮肤干燥光滑,皮温增高.肉 眼观察, 皮纹扩展增宽,皮沟变浅,汗毛排列散乱.其次阻滞的是传导温痛觉的As 纤维,对不同温度的辨别觉,痛觉减退至消失.接着阻滞传导触觉的Ar纤 维和传导本体感觉的Act 纤维,最后阻断运动纤维As.
3 ) 分布
脊神经共31对，计有颈神经8对，胸神经12对，腰神经5对， 骶神经5对，尾神经1对。
1．
脊神经出椎间孔后立即分为前支和后支，还分出一 支很细小的脊膜返支，经椎间孔返入椎管，分布于脊髓膜。 脊神经后支一般都较细小，按节段地分布于项、背、腰、 骶部深层肌肉及皮肤。脊神经前支粗大，分布于躯干前外 侧部和四肢的皮肤及肌肉。在人类除胸神经前支保持着明 显的节段性外，其余脊神经的前支则交织成丛，然后再分 支分布。
（ 骶管阻滞是硬膜外阻滞的一种，经骶管裂孔将局麻药注入骶 管腔内，阻滞骶部脊神经。）
五. 麻醉平面的测试
胸腹部皮肤呈明显的节段性神经分布,可以通过皮肤的神经阻滞 节段准确判断麻醉平面. 皮肤的感觉主要有触觉,温度觉,痛觉,感受器是分布在真皮和表皮 深层的游离神经末梢.传入神经纤维在神经后根进入脊髓后角, 更换神 经元后发出纤维上行到达大脑皮质感觉区. 传导温,痛觉的神经纤维主 要为髓鞘的As纤维, 而传导触觉的纤维还包括Ar纤维,传导痛觉的还有 c纤维.因各种纤维的轴径不同,阻断神经传导 需要的最低麻醉药浓度也 不同。
脊神经干很短，出椎间孔后立即分为前支、后支、脊
膜支和交通支。ຫໍສະໝຸດ 脊膜支 细小，经椎间孔返回椎管，分布于脊髓的被膜和脊柱。 交通支 为连于脊神经与交感干之间的细支。其中发自脊神经连至交 感干的叫白交通支；而来自交感干连于每条脊神经的叫灰交通支。 后支 较细，是混合性的，经相邻椎骨横突之间向后行走（骶部 的出骶后孔），都有肌支和皮支分布于项、背及腰骰部深层的肌和枕、 项、背、腰、臀部的皮肤，其分布有明显的节段性。其中，第2颈神经后 支的皮支粗大，称枕大神经，穿斜方肌腱至皮下，分布于杭和项部的皮 肤。腰神经后支分为内侧支和外侧支。内侧支细小，经横突下方向后， 分布于腰椎棘突附近的短肌与长肌。第1—3腰神经后支的外侧支较粗大， 分布于臀上区的皮肤，称臀上皮神经。第l～3骶神经后支的皮支分布于 臀中区的皮肤称臀中皮神经。 前支 粗大，是混合性的，分布于躯干前外侧和四肢的肌和皮肤。 在人类，胸神经前支保持着明显的节段性。 脊神经前支形成的丛计有：颈丛、腰丛和骶丛等。
椎管内麻醉ppt课件
概念： 椎管内麻醉是将局麻药注入椎管（硬膜 外间隙/蛛网膜下隙）内，阻滞该部位脊 神经冲动的传导，在其支配区域产生麻 醉作用的方法。
硬膜外间隙——硬膜外隙阻滞 蛛网膜下间隙——蛛网膜下隙阻滞（脊/腰）
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一、椎管内麻醉的解剖
（一）脊柱和椎管: 1、组成：脊椎由椎体和椎弓 组成，它们之间围成椎孔， 所有椎孔连接在一起，即成 椎管。椎管上起枕骨大孔， 下止于骶孔。
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定位
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3、穿刺：直入法和侧入法、穿刺径路示意图
.
腰椎穿刺术
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.
穿刺成功的标志：
.
（三）常用局麻药
Procaine
Teracaine
成人剂量（mg) 100～150
10
最高限量（mg) 180
15
常用浓度(%) 5
0.33
起效时间(min) 1～5
5 ～10
Bupivacaine
8 ～12 20 0.5 ～0.75
心排出量
作
量减少
下降
功
下
右心房 静脉心
降
压下降
心率减慢
脏反射
脊麻对循环的影响
.
3.对其他系统的影响： 迷走神经功能亢进，胃肠蠕动增加，发生恶
心呕吐。 肝肾功能可无明显影响。 骶神经被阻滞易发生尿潴留。
.
三、蛛网膜下腔阻滞
定义：将局麻腰注入蛛网膜下腔，直 接阻滞部分脊神经传导功能而引起的相应 支配区域的麻醉作用称为蛛网膜下腔阻 滞，又称脊椎麻醉或腰麻。
2.前根与后根：前根从脊髓前角发出，由运动神经纤维 和交感神经传出纤维组成。后根由感觉 神经纤维和交感神经传入纤维组成，进 入脊髓后角。
椎 管 内 麻 醉2
(3)置管过程中如果病人诉肢体有异感，或弹动， 提示导管已偏向椎间孔而刺激脊神经根。为避免 脊神经受损，应将导管与针一并拔出，重新穿刺 置管。
(4)置管前后如又全血流出，提示硬膜外腔血管已 被刺破，应退出导管重新穿刺置管。
4药物容量和注射速度 :容量愈大,注射速度阻滞
范围愈广,反之则阻滞范围窄,但临床实践证明, 快速注药对扩大阻滞范围的作用有限.
4硬膜外阻滞的缺点是不能有效的克服手术牵 拉内脏引起的牵引痛和牵拉反应，病人可出现 胸闷不适，恶心，呕吐，血压下降及心动过缓 等症状，需及时应用辅助药物加以控制，可使 用氟芬合剂，咪唑安定，阿托品等药物。如没 有改善，应施行迷走神经和腹腔神经从封闭， 必要时应更改麻醉方法。盲目多次重复使用辅 助药，不仅不能获得预期的效果，而且将可引 起严重的呼吸抑制，甚至心跳骤停。
5.脊髓起于枕骨大孔，其下端于成人终止于第一 腰椎椎体下缘；幼儿则终止于腰椎3-4椎体。为避 免刺伤脊髓，腰麻穿刺点在成人不应超过腰2-3间 隙；小儿应在腰4-5间隙穿刺。
6. 脊神经有31对 ,包括8对颈神经,12对胸神经,5对 腰神经, 5对骶神经和1对尾神经.每对脊神经由前, 后根合并而成.后根司感觉,前根司运动.神经纤维 分为无髓鞘和有髓鞘两种。前者包括自主神经和 多数感觉神经纤维，后者包括运动神经纤维。无 髓鞘纤维接触较低浓度的局麻药既被阻滞，有髓 鞘纤维接触较高浓度的局麻药才被阻滞。
(1)症状和体征:早期中毒症状与中枢神经系统 有关.首先感觉舌头麻木、头晕、耳鸣，有些病 人表现为精神错乱.后可能会有肌颤及抽搐.病 情进一步发展会出现缺氧、紫绀和酸中毒,甚至 深昏迷和呼吸停止.如果血药浓度过高,可能出 现心血管毒性反应,表现为低血压、心率减慢, 甚至心跳骤停.如布比卡因可能引起严重的心律 失常,甚至是室颤.
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山东大学齐鲁医院麻醉科 陈宏礼
椎管内麻醉概述
• 概念：将局麻药注入椎管内蛛网膜下腔，
或硬膜外腔内，使躯体产生半身，或节段 性感觉消失的现象。
• 分类：蛛网膜下腔麻醉和硬膜外腔麻醉
• 特点：神经清醒，镇痛确切，肌肉松驰，
内脏反应存在。
椎管的解剖
1.脊柱和椎管：
脊柱由脊椎重叠而成。所有 椎体的椎孔连接一起形成椎
A 范围：椎管内麻醉时，交感神经被阻滞，小动脉舒张使
周围血管阻力降低，静脉扩张使静脉系统内血容量增加， 回心血量减少，CO 和BP 。 B 阻滞平面的高度：T5 以上可阻断心交感，HR 和BP
椎管内麻醉的生理
7. 对内脏功能的影响 椎管内麻醉下，迷走神经功
能亢进，胃肠蠕动增加，容
易诱发恶心呕吐。
骶裂孔。
椎管的解剖
3.脊髓/脊膜和腔隙 蛛 网 膜 下 腔 硬 膜 外 腔
软 膜 蛛网膜
硬脊膜
黄韧带
椎管的解剖
3. /
脊 髓 脊 膜 和 腔 隙
椎管的解剖
4.根硬膜、根部蛛网膜和根软膜
根软膜
根网膜 根硬膜 神经根
椎管的解剖
5.骶管
•位于骶骨内的椎管腔，内有疏松结缔组织、脂肪、丰富的静 脉丛，容积25-30ml，是硬膜外腔的一部分。 •上与腰段硬膜外间隙相通，下止于骶裂孔 •骶裂孔呈V或U形，有韧带覆盖，两旁豆大的骨性突起称为
运动神经的阻滞不如腰麻完善，但肌肉松弛满意。 压力和本体感觉一般未阻滞。
硬膜外麻醉
5. 麻醉平面的调节
穿刺部位 导管方向
注意事项： 一般颈段注药比胸段扩
散广，胸段比腰段扩散
广。 年老体弱、恶病质、动 脉硬化、妊娠等病人， 注药后麻醉范围较一般
注药量 注药速度 局部麻醉药的浓度
椎管的解剖
3.脊髓/脊膜和腔隙 • 脊髓被膜由外向内：软膜—蛛网膜—硬脊膜。 • 硬脊膜血供少，刺破后不易愈合 • 软膜与蛛网膜之间——蛛网膜下隙，内有CSF，下端终止
于S2水平。 • 在此水平，硬脊膜和蛛网膜均封闭而成硬膜囊。 • 蛛网膜和硬脊膜相贴，但易分开，潜在腔隙为硬膜下隙 • 硬脊膜与椎管内壁——硬膜外隙，内有脂肪、疏松结缔组 织、血管、淋巴管。上至枕骨大孔（与颅脑不通），下至
T C 枕 骨 大 孔
管。 脊柱有4个生理弯曲，即颈
（C）、胸（T）、腰（L）
和骶尾（S）弯曲。
L 骶 裂 孔
S
椎管的解剖
2.韧带 脊椎之间有韧
带相连，自外向 内依次是棘上、
棘间和黄韧带。
椎管的解剖
3.脊髓/脊膜和腔隙
• 椎管内有脊髓和包裹脊髓的三层被膜
• 脊髓下端成人终止于L1椎体下缘、L2椎体上缘 • 新生儿终止于L3椎体下缘，随年龄逐渐上移。
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谢谢大家
硬膜外麻醉
硬膜外血肿 • 原因：穿刺损伤，抗凝治疗病人 • • • 表现：(血肿压迫脊髓)
背痛→肌无力及括约肌障碍→完全截瘫
治疗：尽早手术（8h内），清除血肿 预防：选好适应征，轻柔，忌反复穿刺
骶管麻醉
1.概念：将局麻药注入骶管腔内，
阻滞骶脊神经。
2. 操作方法：
体位：侧卧位或俯卧位
定点：骶裂管（骶角连线中点） 路线：垂直或平行 标志：落空感；注射无阻力
人广，应酌情减量。
硬膜外麻醉
6.并发症: 术中并发症：全脊髓麻醉，局麻药毒性反应，血压 下降，呼吸抑制，恶心呕吐。 术后并发症：腰背痛、尿潴
留、截瘫、硬膜外血肿（脓肿）和脊髓血管病变等。
7.适应症：可用于除头面部手术以外的任何部位，但颈部与上
肢和上胸部手术，麻醉管理较为复杂。
8.禁忌症：中枢神经系统疾患，休克，穿刺部位或附近感染， 败血症，脊柱外伤或结核，急性心力衰竭或冠心病发作。
。
丁卡因：10mg+CSF 1ml，配成1:1:1溶液，起效时间5-6min ，作用时间2-3h。 布比卡因：8-15mg+(10%GS+3%麻黄碱溶液)各1ml，起效 时间和作用时间与丁卡因类似。
罗哌卡因：0.75%罗哌 2ml+10%GS 1ml
蛛网膜下腔麻醉
3. 麻醉平面的调节： 概念：局麻药注入蛛网膜下隙后，应在极短时间内使麻
腰硬联合麻醉CSEA
（一）腰麻及硬膜外麻醉的优缺点
• 腰麻起效快、阻滞效果好，但易导致阻滞平面过高、甚至
全脊麻，对循环系统的扰乱程度重于硬膜外麻醉，且发生 过程快。 • 硬膜外则可通过调节局麻药的浓度和容量，根据病情和手 术的需要来对不同的神经纤维进行分别阻滞 ，可连续给 药
（二）腰硬联合麻醉 • 先通过针内针蛛网膜下腔注药，再硬膜外置管，必要时硬 膜外追加局麻药
解剖：植物神经
• 迷走神经是来源于脑
部的脑神经----决定 了椎管内阻滞的不完 整性和不平衡性
脊神经阻滞顺序
血管舒缩神经纤维（血管扩张） 寒冷刺激 温感 对不同温度的辨别（阻滞平面判断）
慢痛（术后疼痛）
快痛（手术切割痛） 触觉
运动麻痹（肌松）
压力感（止血带） 本体感
椎管内麻醉生理
4. 麻醉平面： 概念：感觉神经被阻滞后，皮肤痛觉消失的范围，称为麻 醉平面。上下界为上下平面。 交感阻滞平面比感觉高2-4个脊髓节段， 运动阻滞平面比感觉低1-4个脊髓节段
骶管阻滞
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骶管麻醉
3.常用局麻药 ：2%普鲁卡因、1%利多卡因或0.5%布比卡因， 成人一次用量20－30ml。
4.并发症：局部麻醉药毒性反应、误入蛛网膜下隙引起全脊麻
。
5.适应证：适用于直肠、肛门和会阴部手术。
6. 禁忌证：穿刺点感染或骶骨畸形者。
蛛网膜下隙-硬膜外联合阻滞麻醉
蛛网膜下腔麻醉
5. 适应症：适用于2-3h以内的下腹部、盆腔、下肢和肛门会阴 部手术。
6. 禁忌症：中枢神经系统疾患，休克，穿刺部位或附近感染，
败血症，脊柱外伤或结核，急性心力衰竭或冠心病发作。
硬膜外麻醉
1.操作方法：
体位：侧卧位或坐位
路线：直入或侧入 层次：皮肤/皮下/棘上/棘间 / 黄/ 标志：落空感；毛细管负
椎管内麻醉生理
脊神经节段的体表分布
T2—— 胸骨柄上缘 T4——两侧乳头联线 T6—— 剑突下 T10——脐 T12——耻骨联合上2～3cm L1～3——大腿前面 L4～5——小腿前面和足背 S1～5——大、小腿后面和会阴区
椎管内麻醉的生理
5. 对呼吸的影响 麻醉平面的高度决定对呼吸的影响程度：尤其是运动
压法；气泡压缩试验
硬膜外麻醉
根据脊神经阻滞部位不同，分为4类： • 高位硬膜外阻滞：C5-T6之间穿刺，阻断颈部及上胸段脊 神经，适用于甲状腺、上肢、胸壁手术 • 中位硬膜外阻滞：T6-T12之间穿刺，腹部手术 • 低位硬膜外阻滞：腰部各棘突间隙，下肢及盆腔手术
• 骶管阻滞：经骶裂孔穿刺，阻断骶神经，肛门、会阴手术
对肝肾功能(除发生低血压时)
也有一定影响。 骶神经阻滞后易发生尿潴留 。
蛛网膜下腔麻醉
1.操作方法：
体位：侧卧位或坐位
定点：L3-4 路线：直入或侧入 层次：皮肤/皮下/棘上/棘间 /黄/硬脊膜和蛛网膜
标志：2次落空感（黄韧带、
硬脊膜蛛网膜）；CSF流出
蛛网膜下腔麻醉
蛛网膜下腔麻醉
• 根据感觉阻滞平面，分为： • 高位脊麻（感觉平面超过T4） • 中位脊麻（T5－T9） • 低位脊麻（T10以下） • 鞍麻（局限于会阴及臀部） • 单侧阻滞 ：阻滞作用只限于（或主要限于）单侧下肢
蛛网膜下腔麻醉
2. 常用局部麻醉药 普鲁卡因：150mg+CSF 3ml。1-5min起效，作用时间3/4-1h
神经被阻滞的程度。胸脊神经被阻滞，肋间肌大部或
全部麻痹，使胸式呼吸减弱。只要膈神经(C3～5)未被
阻滞，仍可保持基本的通气量。
对策：高位硬膜外阻滞（T6 ）时，应降低局麻药浓 度较，使运动神经不被阻滞或受阻滞轻微。
椎管内麻醉的生理
6. 对循环的影响 麻醉平面的范围和高度决定对循环的影响程度。
试验剂量
• 目的：判断是否在硬膜外腔 • 1、排除腰麻---应到腰麻剂量 • 2、排除误入血管----不大于中毒剂量 • 3、判断个体差异
硬膜外麻醉
4. 阻滞过程：
药液扩散较慢，起效5～7min，12～20min完善。 神经阻滞程序：交感神经、温、痛、触、肌肉运动、 压力感觉、本体感觉。
硬膜外麻醉
3. 用药方法 • 试验剂量：穿刺成功后，先用起效时间短的局麻药3～4ml 注入，观察5～10分钟，观察生命体征。无腰麻症状，相 应部位感觉、痛觉减退，导管位置正确。 • 追加剂量：根据试探剂量后出现麻醉平面的变化和手术对 麻醉平面的要求，选择剂量的大小。 • 首次剂量（初量）：试验剂量+追加剂量。 • 第二次剂量：初量作用将即将消失，给予第二次追加剂量 。是初量的1/2 ～ 1/3。
骶角。骶裂孔和骶角是骶管麻醉的重要定位标志。
•硬膜囊到骶裂孔平均距离为47mm，麻醉进针不宜过深。 •骶管变异多，有时会穿刺困难或失败
椎管的解剖
骶管
硬 膜 囊
47mm
骶裂孔
椎管的解剖
6.脊神经：31对 脊神经是混合神经：
前根由运动神经NF和交感
传出NF组成；后根由感觉 神经NF和交感传入NF组成
醉平面控制在手术所需范围内。
影响因素：剂量最重要；穿刺间隙（L3）、病人体位、 注药速度（1ml/5s)、药液的比重和容积等。
L3
蛛网膜下腔麻醉