机械通气临床的应用

机械通气临床应用机械通气是RICU中最常用的抢救措施，而且通过提高氧输送、肺脏保护、改善内环境等途径成为MODS的重要治疗手段。

人工气道模式的选择正压机械通气通常需经气管内插管（无创通气除外）建立人工气道，其插入路径通常选择经口、经鼻、经环甲膜穿刺或气管切开等。

如何选择合理的气管插管路径是临床上常遇到课题。

建立人工气道可首选经口气管插管，操作较易，插管的管径相对较大，便于气道内分泌物的清除，但其对会厌的影响较明显，患者耐受性也较差。

与经口气管插管比较，经鼻气管插管增加医院获得性鼻窦炎的发生，而医院获得性鼻窦炎与呼吸机相关性肺炎的发病有着密切关系。

因此，若患者短期内能脱离呼吸机者，应优先选择经口气管插管。

对于需要较长时间机械通气的危重症患者，应尽早行气管切开。

与其他人工气道比较，由于其管腔较大、导管较短，因而气道阻力及通气死腔较小，有助于气道分泌物的清除，减少呼吸机相关性肺炎的发生率。

但是气管切开的时机仍有争议。

1989年美国胸科医师协会建议：若预期机械通气时间在10天以内者优先选择气管插管，而超过21天者则优先选择气管切开术，在10至21天之间者则应每天对患者进行评估。

有研究发现，早期选择气管切开术，可以减少机械通气天数和ICU住院天数，同时可以减少呼吸机相关性肺炎的发生率，改善预后，对于“早期”的确切定义也没有统一，越来越多的研究倾向于2周内可考虑气管切开。

由于气道阻力与管径半径的4次方成反比关系，因此成人气管插管的直径不应小于7mm，直径8mm最佳。

一方面可降低机械通气时高流速模式对气道产生的压力；另一方面可减少撤机过程中患者自主呼吸中额外的呼吸功。

临床上有约10%气管内插管的位置不正确，常见太浅（球囊位于声门附近）或太深（进入一侧主支气管，以右侧多见），因此，在插管时完全依赖听诊器判定气管插管的位置并不可靠，需常规进行床旁胸片检查，插管尖端应位于隆突之上2～3cm，为金标准。

人工气道的管理(1) 气囊压力监测维持高容低压套囊压力在25cmH2O-30cmH2O之间既可有效封闭气道，又不高于气管粘膜毛细血管灌注压，可预防气道粘膜缺血性损伤及气管食管瘘，拔管后气管狭窄等并发症。

现使用低压高容气囊不再提倡定期气囊放气。

（2）气道湿化气道湿化包括主动湿化和被动湿化，不论何种湿化，都要求进入气道内的气体温度达到37摄氏度，相对湿度100%，以更好的维持粘膜细胞完整，纤毛正常运动及气道分泌物的排出，降低呼吸道感染的发生。

近年来多个随机对照临床试验得出结论人工鼻（热湿交换器）与加热型湿化器比较在呼吸机相关肺炎的发生率上无明显差异。

如采用气管内滴入湿化，24小时气管内滴入水量不应小于200ml。

（3）加强吸痰，保持气道通畅根据气管导管口径的不同，选择吸痰管，吸痰管最大外径应小于气管导管内径的1/2，吸痰前先高浓度氧气吸入1-2分钟，吸引时负压不超过-50mmHg，吸痰应严格无菌操作，最好带无菌手套进行吸痰操作，将吸痰管伸入气管导管，边旋转边吸引，动作一定要轻柔，每次吸痰不超过15秒钟。

机械通气的目的和应用指征目的: 机械通气可纠正急性呼吸性酸中毒、低氧血症，缓解呼吸肌疲劳，防止肺不张，为使用镇静和肌松剂保驾，稳定胸壁。

因此，应用机械通气可达到以下临床目的：(1)纠正急性呼吸性酸中毒;(2)纠正低氧血症：通过改善肺泡通气、提高吸氧浓度、增加肺容积和减少呼吸功耗等手段以纠正低氧血症,PaO2>60mmHg或SaO2>90%为机械通气改善氧合的基本目标；(3)降低呼吸功耗，缓解呼吸肌疲劳；(4)防止肺不张；(5)为使用镇静和肌松剂提供安全保障；(6)稳定胸壁。

应用指征: 严重呼吸功能障碍时应及时实施机械通气, 机械通气过晚，患者会因严重低氧和CO2潴留而出现多脏器受损，机械通气的疗效显著降低。

适应症: 经积极治疗后病情恶化；意识障碍；呼吸形式严重异常，如呼吸频率>35～40次/分或<6～8次/分，或呼吸节律异常，或自主呼吸微弱或消失；血气分析提示严重通气和/或氧合障碍：PaO2<50mmHg，尤其是充分氧疗后仍<50mmHg；PaCO2进行性升高，pH动态下降。

禁忌症: 在出现致命性通气和氧合障碍时，机械通气无绝对禁忌症。

相对禁忌证：气胸及纵隔气肿未行引流者，肺大疱和肺囊肿，低血容量性休克未补充血容量者，严重肺出血，气管-食管瘘。

但在出现致命性通气和氧合障碍时，应在积极处理原发病（如尽快行胸腔闭式引流,补充血容量等）的同时，及早应用机械通气，以避免患者因为严重CO2潴留和低氧血症而死亡。

无创正压通气（NPPV）NPPV是指无需建立人工气道的正压通气，常通过鼻/面罩等方法连接病人。

临床研究证明，在合适的病例中NPPV可以减少急性呼吸衰竭的气管插管或气管切开的需要以及相应的并发症（气道损伤、呼吸机相关性肺炎等），改善预后；减少呼吸机的依赖，减少患者的痛苦和医疗费用，提高生活的质量。

但同时不具有人工气道的一些作用（如气道引流、良好的气道密封性等）。

禁忌症：意识障碍，呼吸微弱或停止，无力排痰，严重的脏器功能不全（上消化道大出血、血流动力学不稳定等），未经引流的气胸或纵隔气肿，严重腹胀，上气道或颌面部损伤/术后/畸形，不能配合NPPV或面罩不适等。

适应症：具有呼吸功能不全的表现，并且无使用NPPV 的禁忌症均可试用NPPV。

评价：Girault等人总结2年应用NPPV的临床实践表明：64%的急性呼吸衰竭患者避免了气管插管，而NPPV失败后改用有创通气者，其死亡率仅为10.5%，因此NPPV可作为是临床治疗急性呼吸衰竭的一线选择。

但对于不同类型的急性呼吸衰竭，NPPV使用的支持证据不同。

对于急性加重期COPD（AECOPD）、急性心源性肺水肿（ACPE）和免疫抑制患者，已有较多的研究表明，较早地应用NPPV可降低这类患者的气管插管率和住院病死率。

对于支气管哮喘持续状态、术后可能发生呼吸衰竭和拒绝插管者，仅有为数不多的研究表明NPPV 可能对这些患者有效，部分患者有避免气管插管的可能，证据尚不充分，临床可以试用，不作为一线治疗手段。

而对于肺炎和和ARDS，目前支持证据很有限，对于病情相对较轻者才可试验性使用，但必须严密观察，一旦病情恶化，立即采取气管插管行有创通气治疗，以免延误病情。

机械通气模式的选择选择通气模式时应考虑以下3个问题：①为患者提供多大的呼吸功？②需要多高的气道正压？③如何减少或避免气压伤等并发症。

1．呼吸功按照通气机为患者提供的呼吸功是全部或部分代替自主呼吸用力，可将通气模式分为完全通气支持和部分通气支持两大类，属前者的有容积控制通气和压力控制通气，属后者的有AV、A－CV，属不可调性部分通气支持；IMV（SIMV）、PSV、MMV、APRV（IMPRV）、BIPAP、PAV、PRVCV、VSV和VAPSV，属可调性部分通气支持。

可调性部分通气支持可根据患者自主呼吸能力的改变提供不同水平的通气功辅助，更具优越性。

至今临床上最普遍应用的还是 IMV（SIMV）和 PSV，这是因为大多数通气机尚未设有APRV（IMPRV）、PRVCV、VSV和VAPSV的通气功能旋钮，以及这些新通气模式还需更多的临床验证。

选择完全或部分通气支持的依据是患者的疾病、病情和自主呼吸能力。

如果患者的呼吸中枢严重抑制或呼吸停止、呼吸肌麻痹或严重疲劳和衰竭，那么给予控制通气，提供全部呼吸功以代替呼吸肌的工作是必要的。

但在患者呼吸肌疲劳有了恢复，已具备部分自主呼吸能力时，就应及时改用部分通气支持。

有些患者也许在开始建立机械通气时就可应用部分通气支持的方法。

近年来各国学者都十分强调部分通气支持的合理性，这不仅可避免患者的呼吸肌萎缩并因此导致的通气机依赖，也是防治机械通气并发症的良好方法。

通气机易于和自主呼吸同步，正压通气的不良血液动力学影响，如心搏出量和心输出量降低，肝肾等重要脏器的血流灌注减少等，可因应用恰当的部分通气支持而减轻。

并可适应患者通气能力的改变逐步调整通气水平，在患者具备完全自主呼吸能力时及时撤机。

2．气道压机械通气的历史，是先有负压通气（吸气时负压），后又发展了正压通气。

1969年Ashbangh等提出了呼气未正压（PEEP）的概念，并应用于救治ARDS等，取得了较好效果，此后即迅速推广，如今已在临床上广泛应用。

应用PEEP的好处是：①增加肺泡内压和功能残气量，在整个呼吸周期维持肺泡的通畅，使P(A-a)DO2减少，有利于氧向血液内弥散；②使萎陷的肺泡复张；③对容量和血管外肺水的肺内分布产生有利影响；④改善V／Q的比例；⑤增加肺顺应性，减少呼吸功。

应用PEEP的副作用有：增加气道峰压和平均气道压，减少回心血量，降低心输出量和肝肾等重要脏器的血流灌注，增加静脉压和颅内压。

而高气道峰压增加了肺气压伤的危险。

因为应用PEEP有两面性，所以临床应用时要掌握适应症，并注意选择最佳PEEP水平，所谓最佳PEEP是指达到的治疗作用（增加氧合、减少呼吸功等）最好而副作用又最小时的PEEP。

PEEP最常应用于以ARDS为代表的Ⅰ型呼吸衰竭，通过使水肿和萎陷的肺泡复张，增加功能残气量，减少静脉血混合，对增加PaO2具有确切效果。

至于以高碳酸血症为特征的Ⅱ型呼吸衰竭，习惯上一般不应用PEEP。

因为Ⅱ型呼吸衰竭大多数为通气泵的衰竭；①低氧血症的程度一般较轻，对低水平的氧疗反应良好；②COPD患者常已有肺容量和功能残气量的增加，加用PEEP会进一步增加肺容量，从而降低呼吸肌的收缩效率，增加血流动力学的抑制和气压伤的危险。

但近年研究表明，COPD患者当存在肺过度扩张和内源性PEEP（PEEPi）时，几乎都有动态气道受压和呼气流速限制的情况。

机械通气时加用外源性PEEP，可对抗动态气道受压，以下游阻力平衡PEEPi的上游阻力，只要加用的PEEP水平小于PEEPi，就不会影响呼气流速和肺容量，但如果PEEP＞PEEPi，势必减少呼气流速和增加肺容量。

因此，存在一个临界压力（Pcrit）。

Marini等提出，从多方面研究资料分析， Pcrit一般为PEEP 的75％，实际值大概随上游阻力和达到的最大流速而改变。

例如，患者的PEEPi为 1．0kPa （约10cmH2O），那么加用0．75kPa（约7．5cmH2O）的PEEP大致上是恰当的。

Ranieri VM 等（1993）报告，9例COPD伴急性呼吸衰竭应用机械通气的患者，均存在PEEPi（0．98士0．05kPa），当加用低水平的PEEP时，并没有改变肺容量和呼吸系统内PEEP水平，也不影响血液动力学和气体交换，却可减少吸气负荷。

但当PEEP超过PEEPi的85％时，可引起进一步过度充气并影响血液动力学和气体交换。