病人自理能力及生活能力评估表
患者自理能力评估表
6分-经常失禁，在协助下床边排便
10分-完全失禁，在床上排便
移动站立、转移、行走、上下楼梯
0分-独立完成
3分-借助较小外力或助行器完成
6分-在搀扶下完成站立、转移、行走、上下楼梯
10分-卧床不起，床上运动在协助下进行
判断评分参考值：0-5分生活自理能力正常
6-15分生活自理能力轻度依赖
16-26分生活自理能力中度依赖
27分或以上生活自理能力重度依赖
患者生活自理能力评估表
护士对患者进食、洗澡、修饰、穿衣、控制大小便、用厕、床椅转移、平地行走及上楼梯等日常活动的独立程度进行评估，以确定患者的自理能力。
项目
正常
轻度依赖
中度依赖
重度依赖
进食使用餐具将饭菜送入口腔、完成咀嚼、吞咽等步骤
0分-独立完成
1分-需要将食物送至床边完成
3分-需要协助将食物切碎、搅碎后完成
5分-完全需要喂食完成
个人卫生修饰、洗澡
0分-独立完成
1分-能独立地洗头、梳头、洗脸、刷牙、剃须等，洗澡需要协助
3分-在他人协助下完成
5分-完全依赖他人帮助完成
穿衣穿脱衣服
0分-独立完成
1分-送至床边，在指导下自行穿脱
3分-在部分协助下完成
5分-在完全协助下完成
入厕Байду номын сангаас排泄
0分-入厕、小便、大便独立完成
自理能力评估标准+Barthel指数（BI）评定量表
自理能力评估标准+Barthel指数（BI）评定量表xx医院自理能力评估标准表1：自理能力分级自理能力等级等级划分标准需要照护程度重度依赖总分≤40分全部需要他人照护中度依赖总分41—60分大部分需要他人照护轻度依赖总分61—99分少部分需要他人照护无需依赖总分100分无需他人照护表2：Ｂarthel指数（BI）评定量表Ｂarthel指数评定细则1、进食：用合适的餐具将食物由容器送到口中，包括用筷子（勺子或叉子）取食物、对碗（碟）的把持、咀嚼、吞咽等过程。
10分：可独立进食；5分：需部分帮助；0分：需极大帮助或完全依赖他人，或留置胃管。
2、洗澡5分：准备好洗澡水后，可自己独立完成洗澡过程。
0分：在洗澡过程中需他人帮助。
3、修饰：包括洗脸、刷牙、梳头、刮脸等。
5分：可独立完成；0分：需他人帮助。
4、穿衣：包括穿（脱）衣服、扣扣子、拉拉链、穿（脱）鞋袜、系鞋带等。
10分：可独立完成；5分：需部分帮助；0分：需极大帮助或完全依赖他人。
5、控制大便10分：可控制大便；5分：偶尔失控或需他人提示；0分：完全失控。
6、控制小便10分：可控制小便；5分：偶尔失控或需他人提示；0分：完全失控。
7、如厕：包括去厕所、解开衣裤、擦净、整理衣裤、冲水等过程。
10分：可独立完成；5分：需部分帮助；0分：需极大帮助或完全依赖他人。
8、床椅转移15分：可独立完成；10分：需部分帮助；5分：需极大帮助；0分：完全依赖。
9、平地行走15分：可独立在平地上行走45米；10分：需部分帮助；5分：需极大帮助；0分：完全依赖他人。
10、上下楼梯10分：可独立上下楼梯；5分：需极大帮助；0分：需极大帮助或完全依赖他人。
病人生活自理能力分级评定量表
病人生活自理能力分级评定量表
指数的总分，确定自理能力等级。
二、分级：对进食、洗澡、修饰、穿衣、控制大小便、如厕、床椅转移、平地行走、上下楼梯10个项目进行评定，将各项得分相加即得总分。
根据总分，将自理能力分为重度依赖、中度依赖、轻度依赖和无需依赖四个等级（见表一）。
三、应用：依据病情等级和（或）自理能力等级，确定患者护理分级，临床医护人员应根据患者的病情和自理能力的变化动态调整患者的护理分级。
四、重症监护病房（ICU）、儿科、新生儿科、其他科室≤13岁的患者不进行自理能力分级评定。
五、自理能力分级评定表存放于病历中。
生活自理能力评估
时赶到厕所)或需要他人协助处理尿套。 10 能自己控制不会有失禁，或能自行使用并清洁尿套、尿袋。
0 完全无法自行行走，需別人帮忙推轮椅。 5 虽无法行走，但可以操作轮椅(包括转弯、进门及接近桌子、
床沿）并可推行轮椅50米以上。 10 需他人稍微扶持或口头指道才能行走50米以上。 15 使用或不使用辅生活助自用理能具力，评估皆可独立行走50米以上。
个人 卫生
0 需要他人部分或完全协助。 5 可以自行洗手、刷牙、洗脸及梳头。
洗澡 进食
0 需別人协助。 5 能独立完成(不论是盆浴或沐浴)，不需別人在旁。
0 无法自行取食或耗费时间过长 5 需別人帮忙切碎、搅拌食物或只会用汤匙进食。 10 自己在合理时间(约十秒钟吃一口)可用筷子取食眼前的食物。 若需进食辅具时，应会自行拿取。
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移位 0
评分标准：巴氏量表
0 不会自己移动。 5 可以自行坐起，但从床上坐起时或移动身体时需要他人协助。 10 移动身体时需要稍微协助、给予提醒、安全监督。 15 整個过程可独立完成。
40
60
100分
重度依赖
中度依赖
轻度依赖
完全依赖
（每周周一再评估一次）
病情变化时随时评估
生活自理能力评估
生活自理能力评估
0 不会自己做。 5 在別人协助下，可自己完成一半以上的动作。 10 能自己穿脱衣服、鞋子，自己扣扣子、上拉链或绑鞋带。
生活自理能力评估
大便 控制
小便 控制
平地 行走
评分标准：巴氏量表
生活自理能力评估
40
60
100分
重度依赖
中度依赖
轻度依赖
完全依赖
（每周周一再评估一次）
病情变化时随时评估
8
9
生活自理能力评估
黄石市中心医院神经内科 王星
1
定义
生活自理能力：是指人
们在每日生活中，为了照 顾自己的衣、食、住、行， 保持个人卫生整洁和进行 独立的社区活动所必须的 一系列的基本活动。
2
评估目的
了解患者的自理能力 了解患者的生活能力 为制定护理措施提供可靠的依据 促进患者康复
3
评估项目 评分法（六岁以下不适用）
洗澡 进食
0 需別人协助。 5 能独立完成(不论是盆浴或沐浴)，不需別人在旁。
0 无法自行取食或耗费时间过长 5 需別人帮忙切碎、搅拌食物或只会用汤匙进食。 10 自己在合理时间(约十秒钟吃一口)可用筷子取食眼前的食物。 若需进食辅具时，应会自行拿取。
5
评分标准：巴氏量表
如厕
0 无法自己完成。 5 需要协助保持姿势的平衡，整理衣服或用卫生纸。 10 可自行上下马桶，穿脱衣服，不弄脏衣服，会自行使用卫生纸
小便 控制
平地 行走
0 失禁，無法自己控制且需他人处理。 5 偶尔会失禁(每周不超过一次)或尿急(无法等待放好便盆或及
时赶到厕所)或需要他人协助处理尿套。 10 能自己控制不会有失禁，或能自行使用并清洁尿套、尿袋。
0 完全无法自行行走，需別人帮忙推轮椅。
5 虽无法行走，但可以操作轮椅(包括转弯、进门及接近桌子、
自 理 能 力 评 估 表
个人卫生 洗澡 进食 如厕 上下楼梯 穿脱衣服 大便控制 小便控制 平地行走 移位
0需别人协助 5自行完成 0需完全协助 5需部分协助 10可自行完成
住院患者生活自理能力评估表完整
住院患者生活自理能力评估表完整
本评估表用于评估住院患者的生活自理能力，旨在帮助医护人员了解患者在日常生活中的自理状况，为制定个性化的护理计划提供依据。
患者信息
- 姓名：
- 年龄：
- 性别：
- 住院号：
- 入院日期：
自理能力评估
请根据以下情况，选择相应的答案，标记“是”或“否”。
1. 是否可以独自完成进食？
2. 是否可以独自上厕所？
3. 是否可以独自穿脱衣物？
4. 是否可以独自洗漱和洗澡？
5. 是否可以独自行走？
6. 是否可以完成个人卫生？
7. 是否可以自己管理药物？
8. 是否可以处理简单日常事务，例如购物或支付账单？
9. 是否可以进行基本家务劳动，例如扫地、擦桌子等？
10. 是否具有独立决策和判断能力？
评价结果
根据患者的回答和观察情况，将每道题的答案填写在下面的表格中。
结论与建议
根据评估结果，对患者的生活自理能力进行综合评价。
- 如果患者能够独立完成所有问题，他们具有较好的生活自理能力。
- 如果患者在某些方面需要帮助或有一定程度的依赖，则需要提供相应的护理和支持。
- 如果患者在多个方面都无法独立完成，说明他们的生活自理能力较差，需要提供全面的护理和照顾。
综合评估结果，我们建议根据患者的具体情况设计个性化的护理计划，包括提供必要的生活辅助设备、进行康复训练以提高自理能力，并与患者及其家属进行有效沟通，帮助他们理解患者的状况和护理需求。
评估人员签名：_________________ 日期：_________________。
生活自理能力评估量表
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自理能力评估量表
科室： 床号： 姓名： 性别： 年龄：
项目
评估内容
分值
评估时间及得分
洗澡
准备好洗澡水后，可自己独立完成洗澡过程。
5
在冼澡过程中需他人帮助。
0
修饰
可自己独立完成。
5
需他人帮助。
0
进食
可独立进食
10
需部分帮助
5
需极大帮助或完全依赖他人,或留置胃管。
0
穿衣
可独立完成。
10
需部分帮助。
5
需极大帮助或完全依赖他人。
0
如厕
可独立完成。
10
需部分帮助。
5ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
需极大帮助或完全依赖他人。
0
控制大便
可控制大便。
10
偶尔失控，或需要他人提示。
5
完全失控。
0
控制小便
可控制小便。
10
偶尔失控，或需要他人提示。
5
完全失控，或留置导尿管。
0
上下楼梯
可独立上下楼梯。
10
需部分帮助。
5
需极大帮助或完全依赖他人。
0
床椅转移
可独立完成。
15
需部分帮助。
10
需极大帮助。
5
完全依赖他人
0
平地行走
可独立在平地上行走45m。
15
需部分帮助。
10
住院患者自理能力评估表
科室：床号：姓名：性别：年龄：住院号：
入院诊断：入院时间：
一、评估情况：
项目
进食
洗澡
修饰
穿衣
控制
大便
控制
小便
如厕
床椅
转移
平地
行走
上下
楼梯
得分及措施落实
情况记录
完全独立
10
5
5
10
10
10
10
15
15
10
总
评
分
措施
签名
部分帮助
5
0
0
5
5
5Hale Waihona Puke 51010
5
极大帮助
0
-
-
0
0
0
0
5
5
0
完全依赖
注：此表用于患者入院、手术、转科时由责任护士对其生活自理能进行评估，评分≤65分者，需要交班观察。
-
-
-
-
-
-
-
0
0
-
评估日期
各项评分
二、、自理能力等级及评估频次：
分值
级别
依赖程度
评估时间
＜40分
重度依赖
全部生活需要他人照顾
每周评估一次
41-60分
中度依赖
大部分生活需要他人照顾
每2周评估一次
61-99分
轻度依赖
少部分需要他人照顾
无需再评估
100分
无依赖
无需他人照顾
无需再评估
三、护理措施：
1、晨/晚间护理2、协助进食进水3、卧位护理4、排泻护理5、床上擦浴6、健康宣教7、其他
住院患者自理能力评估表
需部分帮助。
5
需极大帮助或完全依赖他人。
0
如厕
可独立完成。
10
需部分帮助。
5
需极大帮助或完全依赖他人。
0
控制大便
可控制大便。
10
偶尔失控，或需要他人提示。
5
完全失控。
0
控制小便
可控制小便。
10
偶尔失控，或需要他人提示。
5
完全失控，或留置导尿管。
0
上下楼梯
可独立上下楼梯。
10
需部分帮助。
5
需极大帮或完全依赖他人。
修饰：包括洗脸、刷牙、梳头、刮脸等。
穿衣：包括穿脱衣服、系扣子、拉拉链、穿脱鞋袜、系鞋带等。
如厕：包括去厕所、解开衣裤、擦净、整理衣裤、冲水等过程。
2、评估表应用时间选择：①入院（转科）当班；②患者自理能力发生变化时。
3、填写要求：①总分100分，无需依赖，无需他人照护；②总分61～99分，轻度依赖，少部分需他人照护；③总分41～60分，中度依赖，大部分需他人照护；④总分≤40分，重度依赖，全部需他人照护。
0
床椅转移
可独立完成。
15
需部分帮助。
10
需极大帮助。
5
完全依赖他人
0
平地行走
可独立在平地上行走45m。
15
需部分帮助。
10
需极大帮助。
5
完全依赖他人。
0
评估总分
护士签名
1、说明：评分根据Barthel指数评定量表
进食：用合适的餐具将食物由容器送到口中，包括用筷子（勺子或叉子）取食物、对碗（碟）的把持、咀嚼、吞咽等过程。
第 页 护士长签名：
护理部2014年3月第1次修订
住院患者自理能力评估表
科室： 诊断：
项目
床号：
姓名：
出生日期： 年龄： 入院日期：
分值 0 5 10 0 5 0 5 0 5 10 0 5 10 0 5 10 0 5 10 0 5 10 15 0 5 10 15 0 5 10
住院号： 年 月
日
评分标准
评 估 时 间 及 分 数
依赖，或留置胃管 进食 需部分帮助 可独立进食 依赖 洗澡 自理 需帮助 修饰 可独立完成 依赖 穿衣 需部分帮助 可独立完成 完全失控 控制 偶尔失控 大便 可控制 完全失控，或留置导尿管 控制 偶尔失控 小便 可控制 依赖 如厕 需部分帮助 可独立完成 完全依赖 床椅 需极大帮助 转移 需部分帮助 可独立完成 完全依赖 平地 需极大帮助 行走 需部分帮助 可独立在平地行走45m 完全依赖 上下 需部分帮助 楼梯 可独立完成 Barthel指数总分 自理能力等级 评定者
பைடு நூலகம்
1、自理能力等级：①重度依赖：≤40分，全部需他人照护；②中度依赖：41～60分，大部分需他人照 护；③轻度依赖：61～99分，少部分需他人照护；④无需依赖：100分，无需他人照护。 2、评估时间：①入院（转科）；②患者自理能力发生变化时。
患者日常生活自理能力评估表)
赣县人民医院患者日常生活自理能力评估表
科室：床号：姓名：住院号：
第（）页护理部2015年6月制定《赣县人民医院患者日常生活自理能力评估表》
填写说明
一、填写要求
1、护理人员应根据患者自理能力的变化动态评估（贯穿于住院期间）。
2、对患者进食、洗澡、修饰、穿衣、控制大便、控制小便、如厕、床椅转移、平地行走、上下楼梯 10 个项目进行评定（在相应分值栏内直接填写分数），将各项得分相加即为总分，同时将总分记录在《专科患者评估及护理记录单》自理能力栏内，不再记录ABCD项目标识（科室再次印刷《专科患者评估及护理记录单》时，将备注栏中自理能力的相关内容删除）。
3、根据总分，将自理能力分为重度依赖、中度依赖、轻度依赖和无需依赖四个等级（直接在相应等级栏内打√）。
4、评估完成后，评估护士签全名。
5、十周岁以下儿童可不使用此表进行评定。
6、《赣县人民医院患者日常生活自理能力评估表》从2014年8月11日开始使用，暂不归档，由出院科室保存三年。
二、填写频次
1、患者入院、转入、手术后当班必须进行评估，其余依据患者情况进行动态评估；
2、调整患者护理级别时结合患者病情和/或自理能力的情况进行评定。
附：《赣县人民医院患者日常生活自理能力评估表》书写模板
2014年8月8日。
住院患者自理能力评估表
常州市第一人民医院
Barthel自理能力评估表
日常活动项目完全独立需部分帮助需极大帮助完全依赖进食10 5 0
洗澡 5 0
修饰 5 0
穿衣10 5 0
控制大便10 5 0
控制小便10 5 0
如厕10 5 0
床椅转移15 10 5 0
平底行走（45米）15 10 5 0 上下楼梯10 5 0
1、说明：评分根据Barthel指数评定量表
进食：用合适的餐具将食物由容器送到口中，包括用筷子（勺子或叉子）取食物、对碗（碟）的把持、咀嚼、吞咽等过程。
修饰：包括洗脸、刷牙、梳头、刮脸等。
穿衣：包括穿脱衣服、系扣子、拉拉链、穿脱鞋袜、系鞋带等。
如厕：包括去厕所、解开衣裤、擦净、整理衣裤、冲水等过程。
2、评估表应用时间选择：
①入院（转科）当班；
②患者自理能力发生变化时。
3、填写要求：
①总分100分，无需依赖，无需他人照护；
②总分61～99分，轻度依赖，少部分需他人照护；
③总分41～60分，中度依赖，大部分需他人照护；
④总分≤40分，重度依赖，全部需他人照护。
生活自理能力等级评估表格模板
完全需要
帮助
0分□
3分□
5分□
10分□
理财
选购所需物品、处理钱财
独立完成
部分需协助使用
需要有人协助使用
完全需要
帮助
0分□
3分□
5分□
10分□
个人卫生
梳头涮牙洗脸洗脚等
独立完成
能独立洗头、梳头、洗脸、洗脚、刷牙、剃须等某部分需要协助；
在协助下适当时间内能完成部分修饰；洗澡需要部分协助。
供助较大的外力才能站立、转移、行走、上下楼梯等
卧床或四肢无力，完全需要帮助
0分□
3分□
5分□
10分□
理解表达自控能力
与人沟通、交往、能按要求办事
完全正常
需要提醒、重复解释才能理解、自控能力稍差
理解、表达、自控等能力差，需要他人指导；脑萎缩、脑退化(阿尔茨海默病)等
完全无理解、表达、自控等能力，脑萎缩、严重脑退化(阿尔茨海默病)等
完全需要
帮助
0分□
3分□
5分□
10分□
穿衣
穿上衣、穿裤子、穿鞋袜等
独立完成
偶尔协助，适当时间内完成部分穿衣
需要协助，在适当时间内完成部分穿衣
完全需要
帮助
0分□
3分□
5分□
10分□
睡眠
睡眠正常、能独立完成上下床、盖好被褥等睡觉所需要事项Байду номын сангаас
独立完成
睡眠正常、能完成睡觉事项，偶尔需要帮忙
需要协助上下床、盖被子等，睡眠差等特殊情况
0分□
3分□
5分□
10分□
判断评分参考值
参考项目
评估结论
生活自理能力评估
小便 控制
0 失禁，無法自己控制且需他人处理。 5 偶尔会失禁(每周不超过一次)或尿急(无法等待放好便盆或及 时赶到厕所)或需要他人协助处理尿套。 10 能自己控制不会有失禁，或能自行使用并清洁尿套、尿袋。 0 完全无法自行行走，需別人帮忙推轮椅。 5 虽无法行走，但可以操作轮椅(包括转弯、进门及接近桌子、 床沿）并可推行轮椅50米以上。 10 需他人稍微扶持或口头指道才能行走50米以上。 15 使用或不使用辅助用具，皆可独立行走50米以上。
上下 楼梯
0 无法上下楼梯。 5 需他人协助或监督才能上下楼梯。 10 可自行上下楼梯，可使用扶手、柺杖等辅助用具。
穿脱 衣服
0 不会自己做。 5 在別人协助下，可自己完成一半以上的动作。 10 能自己穿脱衣服、鞋子，自己扣扣子、上拉链或绑鞋带。
评分标准：巴氏量表
大便 控制
0 失禁，无法自己控制且需他人处理。 5 偶尔会失禁(每周不超过一次)，需要他人协助使用灌肠或塞剂。 10 不会失禁，能自行灌肠或使用塞剂。
自 理 能 力 评 估 表
个人卫生
洗澡 进食 如厕 上下楼梯 穿脱衣服 大便控制 小便控制
0需别人协助 5自行完成
0需完全协助 5需部分协助 10可自行完成
平地行走
移位
0需完全协助 5需部分协助 10稍微协助可走50米以上 15可自行完成且不需要辅具他人部分或完全协助。 5 可以自行洗手、刷牙、洗脸及梳头。
平地 行走
评分标准：巴氏量表
移位 0 5 10 15 不会自己移动。 可以自行坐起，但从床上坐起时或移动身体时需要他人协助。 移动身体时需要稍微协助、给予提醒、安全监督。 整個过程可独立完成。 40 60 100分
0
重度依赖 完全依赖
患者自理能力评估表2p
患者自理能力评估表病区床号姓名住院号表2 Barthel 指数（Bl ）评定量表Barthel 指数评定细则1 进食用合适的餐具将食物由容器送到口中，包括用筷子（勺子或叉子）取食物、对碗（碟）的把持、咀嚼、吞咽等过程。
10 分：可独立进食。
5 分：需部分帮助。
0 分：需极大帮助或完全依赖他人，或留置胃管。
2 洗澡5 分：准备好洗澡水后，可自己独立完成洗澡过程。
0 分：在洗澡过程中需他人帮助。
3 修饰包括洗脸，刷牙、梳头、刮脸等。
5 分：可自己独立完成。
0 分：需他人帮助。
4 穿衣包括穿（脱）衣服、系扣子、拉拉链、穿（脱）鞋袜、系鞋带等。
10 分：可独立完成。
5 分：需部分帮助。
0 分：需极大帮助或完全依赖他人。
5 控制大便10 分：可控制大便。
5 分：偶尔失控，或需要他人提示。
0 分：完全失控。
6 控制小便10 分：可控制小便。
5 分：偶尔失控，或需要他人提示。
0 分：完全失控，或留置导尿管。
7 如厕包括去厕所、解开衣裤、擦净、整理衣裤、冲水等过程。
10 分：可独立完成。
5 分：需部分帮助。
0 分：需极大帮助或完全依赖他人。
8 床椅转移15 分：可独立完成。
10 分：需部分帮助。
5 分：需极大帮助。
0 分：完全依赖他人。
9 平地行走15 分：可独立在平地上行走45m 。
10 分：需部分帮助。
5 分：需极大帮助。
0 分：完全依赖他人。
10 上下楼梯10 分：可独立上下楼梯。
5 分：需部分帮助。
0 分：需极大帮助或完全依赖他人。
2013年11月14日国家卫生计生委发布2014年5月1日正式实施。
病人自理能力及生活能力评估表
需帮助（体力、言语指导、辅助器）（5分）
不能（0分）
总 分
备注：总分100分（表示患者日常生活动功能良好，不需要他人帮助，能控制大小便，能自己进食、穿衣、床椅转移、洗澡、行走至少一个街区，可以上、下楼）、60分可以自理、60-40分需要帮助、40-20分需要极大帮助、20分以下需要完全帮助。
自 理（10分）
需部分帮助（5分）
依 赖（0分）
控制大便
能控制（10分）
偶有失禁、每周小于1次失控（5分）
失禁或需灌肠（0分）
控制小便
能控制（10分）
偶有失禁、24小时小于1次失控（5分）
失禁或需插尿管和不能自理（0分）
用厕（包括拭净、整理衣裤、冲水
自理（10分）
部分自理、部分需要帮助（5分）
依 赖（0分）
病人自理能力及生活能力评估表（Barthel评分表）
姓名： 性别：年龄：入院时间：床号： 住院号
日常活动项目
评分标准
入院评分
出院评分
进食
自理（10分）
部分自理、部分需要帮助（5分）
依赖（0分）
洗澡
自理（5分）
依赖（0分）
修饰（洗脸、刷牙、刮胡子、梳头）
自理（5分）
依赖（0分）
穿衣（解系扭扣、拉链、穿鞋）
住院号日常活动项目评分标准修饰洗脸刷牙刮胡子梳头穿衣解系扭扣拉链穿鞋偶有失禁每周小于1次失控5偶有失禁24小时小于1次失控5用厕包括拭净整理衣裤冲水自理10需少量1人帮助或指导10需大量2人帮助能坐5独自步行超过45米可用辅助器15人帮助步行超过45米体力或言语指导10独自操纵轮椅移动超过45米包括转弯5备注
床椅之间转移
自理（15分）
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需部分帮助（5分）
依 赖（0分）
控制大便
能控制（10分）
偶有失禁、每周小于1次失控（5分）
失禁或需灌肠（0分）
控制小便
能控制（10分）
偶有失禁、24小时小于1次失控（5分）
失禁或需插尿管和不能自理（0分）
用厕（包括拭净、整理衣裤、冲水
自理（10分）
部分自理、部分需要帮助（5分）
依 赖（0分）
病人自理能力：年龄：入院时间：床号： 住院号
日常活动项目
评分标准
入院评分
出院评分
进食
自理（10分）
部分自理、部分需要帮助（5分）
依赖（0分）
洗澡
自理（5分）
依赖（0分）
修饰（洗脸、刷牙、刮胡子、梳头）
自理（5分）
依赖（0分）
穿衣（解系扭扣、拉链、穿鞋）
床椅之间转移
自理（15分）
需少量（1人）帮助或指导（10分）
需大量（2人）帮助能坐（5分）
完全依赖，不能坐（0分）
平地行走45米
独自步行超过45米（可用辅助器）（15分）
需1人帮助步行超过45米（体力或言语指导（10分）
独自操纵轮椅移动超过45米包括转弯（5分）
不能移动或移动少于45米（0分）
上下楼梯
独立（10分）
需帮助（体力、言语指导、辅助器）（5分）
不能（0分）
总 分
备注：总分100分（表示患者日常生活动功能良好，不需要他人帮助，能控制大小便，能自己进食、穿衣、床椅转移、洗澡、行走至少一个街区，可以上、下楼）、60分可以自理、60-40分需要帮助、40-20分需要极大帮助、20分以下需要完全帮助。