胰岛素的用量及调节

如何调整胰岛素用量胰岛素的用量受多种因素影响，不同的病人胰岛素缺乏的程度不一样，胰岛素抵抗的程度也不一样，尽管同样的血糖但胰岛素的用量可能差别很大，所以胰岛素的用量没有具体的公式可计算，只能依据医生的经验摸索调整。

现将个人的体会总结如下，欢迎同道讨论交流。

1、以饮食、运动疗法为基础，从小剂量开始，剂量个体化，监测血糖，避免严重的低血糖。

2、根据具体病情估计胰岛素用量，做到个体化，１型糖尿病维持剂量约0.7-0.8U/kg/d，２型糖尿病维持量约30-50U/U/d。

3、一般从每日20-30U开始，三餐前剂量分配：早餐前>晚餐前>午餐前。

4、睡前NPH起始剂量6-10单位或空腹血糖数（mmol/L）或0.1U/kg，睡前剂量占全日总剂量25%以内，一般不超过20U。

5、影响血糖的四大因素：饮食、运动、药物、应急。

注意排除非药物因素影响再调整胰岛素剂量。

6、年老体弱或肝肾功能不权胰岛素用量要小，感染发热胰岛素用量要大。

7、随着妊娠月份的增加胰岛素用量逐渐增加，到妊娠后期可能增加到平时的两倍以上，终止妊娠后胰岛素用量骤减。

8、依据血糖监测结果调整胰岛素用量，监测时段：早餐前、午餐前、晚餐前、睡前，必要时监测其他时段。

9、调整幅度：每次2-6U，全天调整量<50%。

每次只调整1-2个点，除非全天血糖均很高，一般不同时调整三餐前和睡前剂量。

10、单次的注射量不宜超过30U，否则会影响胰岛素的吸收。

11、动物胰岛素向人胰岛素转换时注意剂量调整：血糖控制达标则减少20%，不达标则按原剂量。

12、注意识别黎明现象或Somogyi现象。

13、餐后2小时血糖较高而下次餐前又有低血糖时，餐前胰岛素注射时间前提或两餐之间加餐。

14、全天胰岛素用量超过40U加用口服药（二甲双胍、葡萄糖苷酶抑制剂、胰岛素增敏剂）可以减少血糖波动和胰岛素用量。

15、冬季胰岛素用量较夏季要多。

胰岛素初始用量的估算与调整糖尿病患者在开始使用胰岛素治疗时，一律采用短效胰岛素。

而且，一定在饮食与运动相对稳定的基础上，依下列方法估算初始用量，而后再依病情监测结果调整。

1、按空腹血糖估算：每日胰岛素用量（μ）=[空腹血糖（mmol/L）*18-100]*10*体重(公斤)*0.6÷1000÷2100为血糖正常值(mg/dl)；*18为mmol转为mg/dl的系数；x 10换算每升体液中高于正常血糖量；x 0.6是全身体液量为60%；÷1000是将血糖mg换算为克；÷2是2克血糖使用1μ胰岛素。

为避免低血糖，实际用其1/2--1/3量。

2、按24小时尿糖估算：病情轻，无糖尿病肾病，肾糖阈正常者，按每2克尿糖给1μ胰岛素。

3、按体重计算：血糖高，病情重,0.5--0.8μ/kg；病情轻，0.4--0.5μ/kg；病情重，应激状态，不应超过1.0μ/kg。

4、按4次尿糖估算：无糖尿病肾病，肾糖阈基本正常，按每餐前尿糖定性"+"多少估算。

一般一个"+"需4μ胰岛素。

5、综合估算：体内影响胰岛素作用的因素较多，个体差异较大，上述计算未必符合实际，故应综合病情、血糖与尿糖情况，先给一定的安全量，然后依病情变化逐步调整。

（二）怎样分配胰岛素用量按上述估算的情况，每日三餐前15--30分钟注射，以早餐前>晚餐前>午餐前的用量来分配。

由于早餐前体内拮抗胰岛素的激素分泌较多，故胰岛素用量宜大一些；而一般短效胰岛素作用高峰时间2--4小时，因此午餐前用量最小；多数病人睡前不再用胰岛素，至次日晨再用，故晚餐前又比午餐前要用量大。

如睡前还用一次，则晚餐前要减少，而睡前的用量更少，以防夜间低血糖。

（三）怎样调整胰岛素剂量在初始估算用量观察2--3天后，根据病情、血糖、尿糖来进一步调节用量。

1、据4次尿糖定性调整：只适用于无条件测血糖且肾糖阈正常的病人。

依据前3--4天的4次尿糖定性进行调整：早餐前胰岛素用量依据午餐前尿糖，午餐前胰岛素用量依据晚餐前尿糖，晚餐前胰岛素用量依据睡前或次日晨尿（包括当天晨尿）。

2、根据血糖调整：糖尿病人，尤其是I型糖尿病及肾糖阈不正常的病人，应根据三餐前与睡前的血糖值来调整胰岛素用量。

从短效胰岛素变为30R时剂量计算日总剂量不变，将总量的2/3放在早餐前，1/3量放在晚餐前。

如何更好更快调整胰岛素对于内分泌医生来说，在科里最多的一件事情就是调整胰岛素的种类、使用方法、剂量等，对于一高血糖患者来说，即使空腹血糖是16mmol/L，如果按教科书上的方法来调整，血糖水平是能够调整下来，但是住院时间太长，现在各医院住院时间有所限制，因为医保、效益、患者本身、周转率等原因，我们必须使血糖尽快降至正常，而且为患者提供一个有效、简便易行的出院后治疗方案。

对糖尿病的治疗，尤其是对新诊断的二型糖尿病，很多指南提倡尽早使用胰鸟素，不但可以尽快控制高糖状态，而且还可以使胰岛B细胞功能得以休整和恢复，达到临床上的“蜜月期”。

只是现在很多病人存在认识上的误区，不愿接受胰岛素治疗。

因此还需要我们医务人员的努力，加大对糖尿病认知的宣传。

下面谈谈自己看到的胰岛素使用方法和经验看法：一、首先胰岛素量分为三方面，即基础胰岛素，餐时胰岛素和调整胰岛素。

基础胰岛素量的确定：一般0.2----0.3U/Kg，胰岛素种类：中效胰岛素（ＮＰＨ）餐时胰岛素量的确定：从０。

０５――０。

1U／Kg开始。

胰岛素种类：普通胰岛素。

调整胰岛素的确定：当血糖≥8.3mmol/L时血糖每增加2.7mmol/L加用1---4U与上述同型的胰岛素（餐时加用）。

二、如果不能控制血糖水平，要考虑到影响血糖的其它因素，从基础胰岛素开始，每一到二天调整10%--20%，使血糖达标。

如果效果不好，还可校正调整胰岛素的量。

三、在调整胰岛素量时，还要考虑到体重和胰岛素的抵抗情况。

比如消瘦的，敏感的，可能调整时要少加量。

BMI值比较大的，可能就要适当增加调整量。

对于每天胰岛素用量较大的，或者服用糖皮质激素的，调整时的量可能要更大。

但随着病人高糖状态的改善或基础病的好转，胰岛素的敏感性会很快改变。

四、一般情况下，糖尿病得到良好控制的患者，基础胰岛素和餐时量比为1∶1。

五、为了病人出院后使用方便，我们一般在其住院期间就使用诺和灵30R,或50R.,根据餐后和空腹血糖调整好剂量，并预测其工作量计算每日摄入热值和进餐食物分配，让其进行适当调整。

这样，时间长了病人自己就可以调整了。

现在又有胰岛素类似物等新的剂型，比如诺和锐，可以更接近模拟胰岛功能。

使用更方便。

六、为了减少胰岛素的用量，可以加用二甲双胍。

临床上胰岛素的使用，很大程度上有经验在里面，没有一定的程式可以完全准确计算，这就是个体化原则，要尽可能准确评估每个患者的情况，做出最适合的胰岛素治疗方法，让患者在短时间内看到胰岛素使用的效果，提高其依从性。

为了减少注射次数，还不影响疗效，增加治疗顺应性，应运而生了一些简化治疗方案。

主要是利用不同的胰岛素剂型起效的差别，混合后注射，可以产生即能控制餐后又能控制基础的双相的胰岛素。

最常见的是RN混合，因为R持续时间为8小时，N起效时间为1.5小时，4-12小时作用高峰，RN混合后4--5小时R下降期和N上升期可以联合形成另一个高峰，并且能够持续一定时间。

R控制注射后30分钟的餐后血糖，N控制下餐后的血糖或空腹血糖。

这样强化治疗就可以简化为2RN。

这样一些不愿意多扎针，或无条件中午注射的人，也能够获得较合理的治疗。

早晨前RN注射：30分吃早饭，5小时吃午饭。

如果早餐后血糖控制太低，午餐前易发生低血糖。

中午吃饭时间因人而异，又因注射部位，活动，早饭结构有不同。

有条件的人可以测早饭后2，3，4，4.5，5，5.5小时血糖，以了解你自己的血糖低谷，此点就是你的中午胰岛素作用高峰，此前30分为你的进餐时间。

另外N作为午餐后血糖的控制主体，峰值较小，时间较长，进餐量不易过大。

必要时可以分餐或加用拜唐苹（药物分餐），以利于血糖控制。

晚餐前RN注射：30分后吃晚饭，最好将晚餐留1/4，作为睡前夜宵。

因为如前所述，注射后4--5小时可以有另一个高峰，易于产生低血糖。

虽然理论上N高峰持续4-12小时，但是其作用较强时间8小时左右。

对一些黎明现象较重的人，这种方法的空腹血糖控制效果不好。

这时可以将N改为睡前注射。

原则：胰岛素贯穿糖尿病治疗的始终血糖轻度上升：4-6单位长效胰岛素中度上升：20-30单位预混胰岛素重度上升：胰岛素强化治疗还不能控制：加用单剂的增敏剂，拜糖平再不好：胰岛素强化治疗加用多种口服药联合应用。

本方案的特点：强化了2型糖尿病胰岛素绝对量或相对量不足的根源，予以积极的补充，体现一种另类的思维。

与国内的传统截然不同，也是一家之言。

但是临床实行很难。

它的本质就是用胰岛素替代促泌剂。

减少对剩余胰岛细胞的损害。

但是：对于以抵抗为主的肥胖病人，效果较差。

甚至会加重高胰岛素血症一、内地很多医院象30R、50R用的很普遍，其实用这两种胰岛素有时不能保证一天所谓的“七点监测、五点监测”的血糖全部正常，甚至不能达到糖尿病控制标准中HbA1c<6.5mmol/L甚或6.0mmol/L。

可是这种预混胰岛素对患者确实方便，目前也为广大患者所接受。

怎么办？不知道战友对这个问题怎么解决。

二、有很多基层医院或经济条件有限的地区不能够靠CBG来调整血糖，有时仅根据尿糖试纸来调整，虽然不是很准确，但也不失为一种办法，而且还有很多贫困地区用的猪胰岛素（短效+长效混合），就此讨论下胰岛素用法的调整：⒈剂量的调整：先调整饮食、体力活动，血糖稳定后再调胰岛素。

⑴四次和四段尿糖半定量是调整胰岛素用量的最好指标，1个（+）加2U。

⑵每次的日加减总量不宜过大，一般不超过8U，1型患者在血糖接近满意时对胰岛素较敏感，应更加谨慎。

⑶每次调整后，一般应观察3～5 日。

⑷尿糖阴性、血糖偏低者应及时减量。

⒉注射次数的调整：以利于控制血糖为主。

⑴开始时应先用短效胰岛素多次注射，控制满意后，再改用或加用中效或加用长效胰岛素。

单独使用长效胰岛素则疗效不佳。

⑵改为短效+中效的方法：可以任意比例混合使用。

常用比例为1：1左右，中效可略多。

⑶加用长效：将两次短效胰岛素之和，按长效:短效=1:2～4的比例改为混合胰岛素，长效不宜超过短效的1/2，晚睡前长效用量一般不超过8U。

如早12U、午8U可改为：短效+ 中效为10U+10U，早餐前用。

或短效+ 长效为16U+4U，15U+5U，或为14U+6U早餐前用。

使用混合胰岛素时应先抽取短效。

⒊品种的调整：关键在于使用技巧。

从普通胰岛素改为高纯品、从猪胰岛素改为人胰岛素以及从国产胰岛素改为进口胰岛素时，可能需要适当减少剂量。