医疗与护理文件记录
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《护理学基础》课件第十八章 医疗与护理文件记录
3．备用医嘱
（2）临时备用医嘱（sos） 仅在医生开写时起12h 内有效，必要时用，过时尚未执行则失效。如吸氧 2h sos。
（四）医嘱的处理方法
1．原则 先急后缓，先临时后长期，先执行后记录。 2．长期医嘱 护士将长期医嘱单上的医嘱分别转抄至各种执行卡（如治疗单、输液单等）上，转抄时须注明具体时间并签全名。 3．临时医嘱 护士将临时医嘱分别转抄至各种执行卡上。需立即执行的临时医嘱应马上执行，执行后，护士必须写上执行时间并签全名。 4．备用医嘱 （1）长期备用医嘱 医生将医嘱直接写在长期医嘱单内，注明执行时间，如哌替啶50mg im q6h prn。需要时由护士执行，每次执行后在临时医嘱单上记录执行时间并签全名，供下一班参考，执行时注意间隔时间。
第二节 护理文件的书写
一、体温单 体温单用于记录患者的体温、脉搏、呼吸及其他情况，记录内容包括：体温、脉搏、呼吸、血压，出入院、手术、分娩、转科时间、死亡时间、粪便、尿、出入量、体重、特殊治疗、药物过敏等。住院期间体温单排在病历最前面，便于查阅。各项目的记录方法如下： （一）眉栏 用蓝黑钢笔填写 1．一般情况 姓名、科别、病室、床号、入院日期（年、月、日）、住院号等。 2．日期栏 每页体温单的第1日应具体写年、月、日，其余6天只写日，如中间遇到新的年度或月份开始，应具体写年、月、日或月、日。
体温单范例
二、医嘱单
医嘱是医生根据患者病情的需要，为达到诊治的目的而拟定的书面嘱咐，由医务人员共同执行。一般由医生开写医嘱，护士负责执行。 （一）医嘱的内容 医嘱的内容包括：日期、时间、床号、姓名、护理常规、隔离种类、护理级别、饮食、体位、药物治疗（药物名称、浓度、剂量和用法）、其他治疗（手术治疗应写明手术名称、时间、麻醉种类、术前准备等）、各种检查、化验、医生、护士的签名。
（2）临时备用医嘱（sos） 仅在医生开写时起12h 内有效，必要时用，过时尚未执行则失效。如吸氧 2h sos。
（四）医嘱的处理方法
1．原则 先急后缓，先临时后长期，先执行后记录。 2．长期医嘱 护士将长期医嘱单上的医嘱分别转抄至各种执行卡（如治疗单、输液单等）上，转抄时须注明具体时间并签全名。 3．临时医嘱 护士将临时医嘱分别转抄至各种执行卡上。需立即执行的临时医嘱应马上执行，执行后，护士必须写上执行时间并签全名。 4．备用医嘱 （1）长期备用医嘱 医生将医嘱直接写在长期医嘱单内，注明执行时间，如哌替啶50mg im q6h prn。需要时由护士执行，每次执行后在临时医嘱单上记录执行时间并签全名，供下一班参考，执行时注意间隔时间。
第二节 护理文件的书写
一、体温单 体温单用于记录患者的体温、脉搏、呼吸及其他情况，记录内容包括：体温、脉搏、呼吸、血压，出入院、手术、分娩、转科时间、死亡时间、粪便、尿、出入量、体重、特殊治疗、药物过敏等。住院期间体温单排在病历最前面，便于查阅。各项目的记录方法如下： （一）眉栏 用蓝黑钢笔填写 1．一般情况 姓名、科别、病室、床号、入院日期（年、月、日）、住院号等。 2．日期栏 每页体温单的第1日应具体写年、月、日，其余6天只写日，如中间遇到新的年度或月份开始，应具体写年、月、日或月、日。
体温单范例
二、医嘱单
医嘱是医生根据患者病情的需要，为达到诊治的目的而拟定的书面嘱咐，由医务人员共同执行。一般由医生开写医嘱，护士负责执行。 （一）医嘱的内容 医嘱的内容包括：日期、时间、床号、姓名、护理常规、隔离种类、护理级别、饮食、体位、药物治疗（药物名称、浓度、剂量和用法）、其他治疗（手术治疗应写明手术名称、时间、麻醉种类、术前准备等）、各种检查、化验、医生、护士的签名。
医疗与护理文件记录
护理文件是住院病历
的一部分，包括：体温单、 医嘱单、手术护理记录单、 护理记录单。
病历重要性：
① 病历作为第一手信息资料，对 医疗、保健、教学、科研、医院管理 其着重要作用；
② 是解决医疗纠纷、判定法律责 任、医疗保险等事项的重要依据。
书写基本规范：
1. 书写应当客观、真实、准确、及 时、完整。
2. 除另有规定，应当使用蓝黑墨水、 碳素墨水书写。
3. 应当使用中文和医学术语。通用 的外文缩写和无正式中文译名的症状、 体征、疾病名称等可以使用外文。
4. 应当文字工整、字迹清晰、 表述准确、语句通顺、标点正确。 书写过程中出现错字时，应当用双 （横）线划在错字上，然后在错字 的右上角更改字，并在括号内前上 修改者的姓名和时间。
住院病历的 保管和管理
1、患者入院后，所有建立的医 疗文件有护士按规定顺序排列好， 置病历夹内保管。
2、出院后，医护人员应及时 将所有的医疗文件填写并检查完毕， 有护士按规定排列顺序整理好，作 初步的装订，待病案室工作人员上 门回收，妥善管理和保存。
3、住院期间，护士应遵守“病 历书写规范和保存制度”及“保护性 医疗制度”。
要求：
（1）日期、时间用阿拉伯数字表 示，不留空格，占一行书写。年月日 之间以短键相连，日与时间之间用实 心小圆点相连。如：2002-09-11.3Pm
（2）适用于一级护理以下的患者 （包括一级护理的非危重患者）。
（3）首次记录应在患者入院8小 时 内 完 成 ， 6Pm 至 次 日 8Am 入 院 的 患 者应应由当班护士当班完成。
危重患者护理记录：
是指护士根据医嘱和病情对危重患 者住院期间护理过程的客观记录。危重 患者护理记录应当根据相应专科的护理 特点书写。内容包括：患者姓名、科别、 床号、住院号、页码、记录日期和时间、 出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等 病情观察、护理措施和效果、护士签名 等。记录时间应具体到分钟。采用中医 护理措施的必须符合辨证治疗原则。
的一部分，包括：体温单、 医嘱单、手术护理记录单、 护理记录单。
病历重要性：
① 病历作为第一手信息资料，对 医疗、保健、教学、科研、医院管理 其着重要作用；
② 是解决医疗纠纷、判定法律责 任、医疗保险等事项的重要依据。
书写基本规范：
1. 书写应当客观、真实、准确、及 时、完整。
2. 除另有规定，应当使用蓝黑墨水、 碳素墨水书写。
3. 应当使用中文和医学术语。通用 的外文缩写和无正式中文译名的症状、 体征、疾病名称等可以使用外文。
4. 应当文字工整、字迹清晰、 表述准确、语句通顺、标点正确。 书写过程中出现错字时，应当用双 （横）线划在错字上，然后在错字 的右上角更改字，并在括号内前上 修改者的姓名和时间。
住院病历的 保管和管理
1、患者入院后，所有建立的医 疗文件有护士按规定顺序排列好， 置病历夹内保管。
2、出院后，医护人员应及时 将所有的医疗文件填写并检查完毕， 有护士按规定排列顺序整理好，作 初步的装订，待病案室工作人员上 门回收，妥善管理和保存。
3、住院期间，护士应遵守“病 历书写规范和保存制度”及“保护性 医疗制度”。
要求：
（1）日期、时间用阿拉伯数字表 示，不留空格，占一行书写。年月日 之间以短键相连，日与时间之间用实 心小圆点相连。如：2002-09-11.3Pm
（2）适用于一级护理以下的患者 （包括一级护理的非危重患者）。
（3）首次记录应在患者入院8小 时 内 完 成 ， 6Pm 至 次 日 8Am 入 院 的 患 者应应由当班护士当班完成。
危重患者护理记录：
是指护士根据医嘱和病情对危重患 者住院期间护理过程的客观记录。危重 患者护理记录应当根据相应专科的护理 特点书写。内容包括：患者姓名、科别、 床号、住院号、页码、记录日期和时间、 出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等 病情观察、护理措施和效果、护士签名 等。记录时间应具体到分钟。采用中医 护理措施的必须符合辨证治疗原则。
医疗和护理文件记录
•医疗和护理文件记录
医嘱的处理原则
先急后缓 先临时后长期：需即刻执行的临时医嘱，
应立即安排执行
•医疗和护理文件记录
处理医嘱的注意事项（1）
医嘱必须经医师签名后才有效
对有疑问的医嘱，必须核对清楚后方能执行
对已写在医嘱单上而又不需执行的医嘱，不
得贴盖、涂改，应由医生在该项医嘱栏内用
红墨水钢笔写“取消”，并签上全名，执行护
第一节 医疗和护理文件的书写记录与保管 第二节 医疗和护理文件的书写
•医疗和护理文件记录
第一节 医疗和护理文件的书写记录与保管
医疗和护理文件记录的意义 医疗和护理文件记录的原则 医疗和护理文件的管理
•医疗和护理文件记录
医疗和护理文件记录的意义
有利于信息交流 提供评价依据 提供教学与科研资料 提供法律依据
•医疗和护理文件记录
第一节 医疗和护理文件的书写记录与保管
医疗和护理文件记录的意义 医疗和护理文件记录的原则 医疗和护理文件的管理
•医疗和护理文件记录
医疗和护理文件记录的原则
及时 准确 清晰 简要 完整
•医疗和护理文件记录
第一节 医疗和护理文件的书写记录与保管
医疗和护理文件记录的意义 医疗和护理文件记录的原则 医疗和护理文件的管理
•医疗和护理文件记录
特殊项目栏包括
血压、入量、出量、大便、体重、身高等需 观察和记录的内容。
•医疗和护理文件记录
第二节 医疗和护理文件的书写
体温单 医嘱单 手术清点记录单
•医疗和护理文件记录
医嘱单
医嘱的种类 重整医嘱 医嘱的处理
•医疗和护理文件记录
医嘱的种类
长期医嘱： 医嘱有效时间在24h以上，当医 师注明停止时间后医嘱失效。
医嘱的处理原则
先急后缓 先临时后长期：需即刻执行的临时医嘱，
应立即安排执行
•医疗和护理文件记录
处理医嘱的注意事项（1）
医嘱必须经医师签名后才有效
对有疑问的医嘱，必须核对清楚后方能执行
对已写在医嘱单上而又不需执行的医嘱，不
得贴盖、涂改，应由医生在该项医嘱栏内用
红墨水钢笔写“取消”，并签上全名，执行护
第一节 医疗和护理文件的书写记录与保管 第二节 医疗和护理文件的书写
•医疗和护理文件记录
第一节 医疗和护理文件的书写记录与保管
医疗和护理文件记录的意义 医疗和护理文件记录的原则 医疗和护理文件的管理
•医疗和护理文件记录
医疗和护理文件记录的意义
有利于信息交流 提供评价依据 提供教学与科研资料 提供法律依据
•医疗和护理文件记录
第一节 医疗和护理文件的书写记录与保管
医疗和护理文件记录的意义 医疗和护理文件记录的原则 医疗和护理文件的管理
•医疗和护理文件记录
医疗和护理文件记录的原则
及时 准确 清晰 简要 完整
•医疗和护理文件记录
第一节 医疗和护理文件的书写记录与保管
医疗和护理文件记录的意义 医疗和护理文件记录的原则 医疗和护理文件的管理
•医疗和护理文件记录
特殊项目栏包括
血压、入量、出量、大便、体重、身高等需 观察和记录的内容。
•医疗和护理文件记录
第二节 医疗和护理文件的书写
体温单 医嘱单 手术清点记录单
•医疗和护理文件记录
医嘱单
医嘱的种类 重整医嘱 医嘱的处理
•医疗和护理文件记录
医嘱的种类
长期医嘱： 医嘱有效时间在24h以上，当医 师注明停止时间后医嘱失效。
《基础护理》第十七章 医疗和护理文件记录
《基础护理》课程教案二、讲授与指导内容【医疗与护理文件记录的意义】1. 提供患者疾病转归信息医疗与护理文件是对患者病情变化、诊疗护理以及疾病转归的全程、全面、客观、及时、动态的记录，是医护人员正确诊疗护理患者的依据，也是各级医护人员交流合作的载体。
如体温、脉搏、呼吸、血压、出入量、用药后效果描述等，常是医生明确诊断、了解病情进展、调整治疗方案的重要参考依据。
2. 为教学科研提供资料完整、客观的医疗护理记录是很好的临床教学资料，每一份病历就是一本生动的教材，使后学者能够从中获取经验和教训。
也可为PBL（problem based learning, PBL）情景教学、病历讨论、个案分析提供良好的素材；完整、客观的医疗护理记录也是开展科研工作有价值的重要资料来源，尤其是对回顾性研究具有重要的参考价值。
如不同技术治疗同一疾病的优劣比较；新技术、新业务临床实用的效果评价；临床医疗护理经验的归纳总结等等。
同时，也为流行病学研究、传染病管理、防病调查等提供了统计学方面的资料，是卫生管理机构制订和调整政策的重要依据。
3. 为医院管理提供质量评价依据医疗护理文件书写质量是衡量医院医疗护理质量和医疗管理水平的关键指标之一。
也是医院等级评定、医护人员考核的重要指标之一。
通过对病历科学的统计分析能够提供大量的关于医务人员医疗质量、技术水平、服务态度和工作效率等方面的信息，管理人员则可以据此制定出有针对性的管理举措。
4. 为医疗纠纷提供法律依据由于医疗与护理记录是病情和诊疗全过程的客观原始记录，是为法律所认可的证据。
所以可作为一些医疗纠纷、伤残处理、保险索赔、犯罪刑事案件及遗嘱查验的证明。
凡涉及以上诉讼案件，调查处理时都要将病案、护理记录作为依据加以判断，明确法律责任。
因此，对患者住院期间的病情、治疗、护理应做好及时、完整、准确、客观地记录，为法律提供有效的依据并保护医务人员自身的合法权益。
【医疗与护理文件书写基本规范】（1）医疗与护理文件书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。
3-1-电子教案-医疗与护理文件记录
基本护理技术
二. 医疗与护理文件记录的原则
基本护理技术
及时
准确
真实 客观 忌涂改、剪贴、滥用简化字
（ 错误时如何办？）
例：体温可能是 38℃
完整 简明扼要: 简洁、使用医学术语 清晰:
观察病情
基本护理技术
及 时 记 录
放置位置 病历夹
基本护理技术
病历车
护士站
病案室
三.医疗与护理文件记录的保管
1/E：灌肠后大便一次， 0/E：灌肠后无大便排出。
11/E：表示自行排便一次，灌肠后又排便一次。
四、底栏填写
要 求：
基本护理技术
用蓝黑钢笔记录相应数值，不写计量单位。
2.尿量
以毫升计算，记录前一日24小时总尿量
3.出入液量
以毫升计算，记录前一日24小时的出、入总量
4.体重
以千克计算填入，新入院病人记录体重，住院病人每周 记录体重一次。因病不能测量时，分别用“平车”或“卧
基本护理技术
记录内容：
入院、手术、分娩、转科、出院、死亡的时间。
记录要求：
用红色钢笔书写 记录时间尽可能具体到分钟 （手术时间除外）
42℃ 入 出 转 死 手 回
院院外亡术室
占一格
科
八十 三九十
时五九时时七
二时时二 时
十
十
五
八
分
分
40℃
三、体温、脉搏曲线和呼吸的绘制
基本护理技术
－－－体温的绘制与要求
② 体温不升（T＜35℃）？
基本护理技术
在35℃线处划上“●”体温符号，并与相邻温度相连， 在蓝点下划向下箭头， 箭头不超过两小格
③ 体温若与上次温度差异较大或与病情不符？
第十六章 医疗与护理文件记录
学习目标•掌握：记录的原则。
•熟悉：医疗与护理文件的管理。
•了解：记录的意义。
•学会：体温单、医嘱单、特别护理记录单的书写。
•病历/病案•“医学记录”（Medical record）•“健康记录”（Health record）•“病例历史”（Case history）•门诊病案:首项、副页、各种检查报告单•住院病案:①医疗记录②护理记录③检验记录④各种证明文件•护理文书是护理人员在护理活动观察中形成的文字、符号、图表等资料的总和•护理文书书写主要包括体温单、医嘱单的记录和一般患者护理记录、危重患者护理记录、手术护理记录等二、记录的原则基本原则： *及时准确完整简要清晰•永久保存有历史参考价值的；罕见、疑难病例和特殊病种；特殊人物的；有国际影响的或疫情、灾情、战争等。
•定期保存有纸病案、缩微胶片、聚脂胶片《医疗事故处理条例》规定：发生医疗事故纠纷时，应于医患双方同时在场的情况下封存或启封死亡病例讨论记录等，可以是复印件，由医疗机构负责医疗服务质量监控的部门或专兼职人员保管。
（二）病案的排列顺序*（一）眉栏蓝笔填写；阿拉伯数字1.2.3（二）40~42℃之间填写*•红笔填写：入院时间、转入、手术、分娩时间、出院、死亡时间等•中文数字一、二、三；24小时时间制临床测量生命体征频率•一般病人 qd•新病人 bid×2天•体温异常者应增加次数–37.5ºC以上及术后3天内 tid–38ºC以上 qid–39ºC以上 q4h–体温正常后连续测(记录)2天 bid4.10岁以下小儿 bid，38ºC以上每日6次。
医嘱单•是医生为病人制定的各种检查、治疗、护理等具体措施；•是医师在医疗活动中下达的医学指令；•也是护士完成诊治计划查核的依据。
一、医嘱的内容二、医嘱的种类*三、与医嘱有关的记录及书写要求1、医嘱本•每一医疗小组病人共用一本，或分“日间医嘱本”与“夜间医嘱本”。
医疗和护理文件记录-PPT文档资料
写“未用”。 ❖执行后的按临时医嘱处理。
长期医嘱
❖用铅笔将医嘱抄在大治疗牌的 各执行单上如服药、注射、治疗、 饮食等
❖用钢笔将医嘱抄在小药卡片上
❖抄写后在医嘱前面划红钩√
长期医嘱
该治停在项停疗然在止医医（写止记后并医医嘱嘱抄如清栏录再在在嘱嘱前红写饮开内除单将治医前应面钩后食始写按通通的医疗嘱面先左前在、日上（知知长嘱记单划注上面医病期停1单性期抄录的）红销角，嘱危和止发医治在单该处钩大用划单、时日出嘱疗的项理“小铅蓝的出间期后栏原医外√治笔钩院和内医嘱”疗写“等时嘱牌“√）间”s.s” （sli还p红应钩se写n前t 通表面知示划单通蓝送知钩有单“关已√科送”室出。）
及时补时写间医和嘱全名
附：随着高科技的发展， 目前有的医院在医嘱的开 出、执行与抄写过程中均 使用了电子计算机，因各 医院使用的软件不同，故 使用方法从略。
治疗记录
用所所于有有记医长医录用嘱期嘱患蓝，医相应者钢书嘱同按在笔写、日时住填时临期间院写应时的顺期注医序间意嘱填的写 应自同一横行上开始书写
34℃以下
呼吸、血压 记录方法见第六章
尿量与出入液体量 记前一日24h的总量
医嘱单
护士在执行医嘱时所用的文件有 医拟也嘱订是单的护是书士医医面执嘱生嘱行单根咐、、据，查治患直对疗者接医记病写嘱录情医的的嘱依需所据要用
大治疗牌、小药卡 膳食通知单等
医嘱的内容
医嘱的内容包括：日期、时间、 住院号、床号、患者姓名、护理 常规、护理级别、饮食、体位、 药物（名称、剂量、用药途径、 用药时间及频数）、各种治疗和 检查、以及医生签名
❖如入院于十点十五分；
入 院
手
于
术
手术于十一点。
十
于
点
长期医嘱
❖用铅笔将医嘱抄在大治疗牌的 各执行单上如服药、注射、治疗、 饮食等
❖用钢笔将医嘱抄在小药卡片上
❖抄写后在医嘱前面划红钩√
长期医嘱
该治停在项停疗然在止医医（写止记后并医医嘱嘱抄如清栏录再在在嘱嘱前红写饮开内除单将治医前应面钩后食始写按通通的医疗嘱面先左前在、日上（知知长嘱记单划注上面医病期停1单性期抄录的）红销角，嘱危和止发医治在单该处钩大用划单、时日出嘱疗的项理“小铅蓝的出间期后栏原医外√治笔钩院和内医嘱”疗写“等时嘱牌“√）间”s.s” （sli还p红应钩se写n前t 通表面知示划单通蓝送知钩有单“关已√科送”室出。）
及时补时写间医和嘱全名
附：随着高科技的发展， 目前有的医院在医嘱的开 出、执行与抄写过程中均 使用了电子计算机，因各 医院使用的软件不同，故 使用方法从略。
治疗记录
用所所于有有记医长医录用嘱期嘱患蓝，医相应者钢书嘱同按在笔写、日时住填时临期间院写应时的顺期注医序间意嘱填的写 应自同一横行上开始书写
34℃以下
呼吸、血压 记录方法见第六章
尿量与出入液体量 记前一日24h的总量
医嘱单
护士在执行医嘱时所用的文件有 医拟也嘱订是单的护是书士医医面执嘱生嘱行单根咐、、据，查治患直对疗者接医记病写嘱录情医的的嘱依需所据要用
大治疗牌、小药卡 膳食通知单等
医嘱的内容
医嘱的内容包括：日期、时间、 住院号、床号、患者姓名、护理 常规、护理级别、饮食、体位、 药物（名称、剂量、用药途径、 用药时间及频数）、各种治疗和 检查、以及医生签名
❖如入院于十点十五分；
入 院
手
于
术
手术于十一点。
十
于
点
医疗与护理文件记录
化验检查结果记录对于医生了解患者病情、诊断疾病、制定 治疗方案具有重要价值，也是患者进行医疗报销和第三方责 任险理赔的重要依据。
03
护理文件记录
病人入院护理记录
记录内容
病人的基本信息、主诉、现病史、既往病史、家 族史、体格检查、诊断等。
记录目的
全面了解病人情况，为后续治疗和护理提供基础 资料。
重要性
文件记录的质量控制与管理
建立质量控制体系
针对医疗和护理文件记录，应建立一套完整的质量控制体系，包括记录的完整性、准确性、规范性等 方面的质量控制标准。通过对文件记录进行定期检查和评估，及时发现和纠正存在的问题。
提高医护人员的意识和能力
医护人员是文件记录的主要操作者，应加强其对文件记录质量控制和管理方面的培训和教育，提高其 记录的规范性和质量意识。同时，针对不同岗位的医护人员，应根据其工作内容和职责，制定个性化 的培训计划，提高其专业素养和能力水平。
影像学检查记录
影像学检查记录是医生对患者在影像学检查过程中产生的图像和数据进行记录的 重要文件，包括X线片、CT、MRI、超声等检查结果。
影像学检查记录对于医生判断患者病情、发现病变部位、制定治疗方案具有重要 价值，也是患者进行医疗报销和第三方责任险理赔的重要依据。
化验检查结果记录
化验检查结果记录是医生对患者在实验室检查过程中产生的 数据进行记录的重要文件，包括血常规、尿常规、生化检查 、免疫学检查等结果。
文件记录的常见类型
门诊病历
住院病历
检查报告
护理记录
会诊记录
包括初诊病历、复诊病 历、急诊病历等，记录 了患者在门诊就诊的全 过程。
详细记录了患者在住院 期间的治疗和护理过程 ，包括入院记录、出院 小结等。
03
护理文件记录
病人入院护理记录
记录内容
病人的基本信息、主诉、现病史、既往病史、家 族史、体格检查、诊断等。
记录目的
全面了解病人情况，为后续治疗和护理提供基础 资料。
重要性
文件记录的质量控制与管理
建立质量控制体系
针对医疗和护理文件记录，应建立一套完整的质量控制体系，包括记录的完整性、准确性、规范性等 方面的质量控制标准。通过对文件记录进行定期检查和评估，及时发现和纠正存在的问题。
提高医护人员的意识和能力
医护人员是文件记录的主要操作者，应加强其对文件记录质量控制和管理方面的培训和教育，提高其 记录的规范性和质量意识。同时，针对不同岗位的医护人员，应根据其工作内容和职责，制定个性化 的培训计划，提高其专业素养和能力水平。
影像学检查记录
影像学检查记录是医生对患者在影像学检查过程中产生的图像和数据进行记录的 重要文件，包括X线片、CT、MRI、超声等检查结果。
影像学检查记录对于医生判断患者病情、发现病变部位、制定治疗方案具有重要 价值，也是患者进行医疗报销和第三方责任险理赔的重要依据。
化验检查结果记录
化验检查结果记录是医生对患者在实验室检查过程中产生的 数据进行记录的重要文件，包括血常规、尿常规、生化检查 、免疫学检查等结果。
文件记录的常见类型
门诊病历
住院病历
检查报告
护理记录
会诊记录
包括初诊病历、复诊病 历、急诊病历等，记录 了患者在门诊就诊的全 过程。
详细记录了患者在住院 期间的治疗和护理过程 ，包括入院记录、出院 小结等。
医疗与护理文件记录
学习目标
认识医疗护理文件记录的意义，护理文件 记录的注意事项。 理解病历排列顺序和保管。 正确运用记录的原则，体温单、医嘱单、 特别护理记录单和病室报告的记录方法。 能运用护理文书记录的原则，进行护理病 历的书写。
教学目的：
1、了解医疗护理文件记录的意义，熟悉护理文件记录的注 意事项。 2、了解病历排列顺序和保管。 3、掌握记录的原则，体温单、医嘱单、特别护理记录单和 病室报告的记录方法。 4、熟悉护理病历的书写要求。
放置位置
病
病
历
历
夹
车
病案室
「管理要求」
『住院期间病历排列顺序』 1、体温单（按时间倒排） 2、医嘱单按时间倒排） 3、入院记录 4、病史及体格检查 5、病程记录 （手术、分娩记录单等） 6、会诊记录 7、各种检验和检查报告 8、护理记录单 9、长期医嘱执行单 10、住院病历首页 11、门诊和（或）急诊病历
本章重点：
1、医疗护理文件记录的原则。 2、体温单、医嘱单、特别护理记录单和病室报告的记录方 法。
本章难点：
1、医疗护理文件记录的原则。 2、体温单、医嘱单、特别护理记录单和病室报告的记录方
内科1床 王某 男 68岁 于当日下午1：30分急诊入院。
主诉：发热，咳嗽，伴右侧胸痛三日。
门诊拟诊断：肺炎。
护理文书的管理
「管理要求」
各种护理文件按规定放置，记录和使用后必须放回 必须保持医疗护理文件的清洁、整齐、完整、防止污染、 破损、拆散、丢失 患者和家属不得随意翻阅医疗护理文件的记录资料，不 得擅自将医疗护理文件带出病区 医疗文件应妥善保存：出院或死亡的病案应整理后交病 案室，并按卫生行政部门规定的保存期限保管。体温单、 医嘱单、特别护理记录单长期保存。病区交班报告本保 存1年，医嘱本保存2年，以备查阅。 发生医疗事故纠纷时，应在医患双方同时在场的情况下 封存，并由医疗机构负责医疗服务质量监控的部门或专 职人员保管。
认识医疗护理文件记录的意义，护理文件 记录的注意事项。 理解病历排列顺序和保管。 正确运用记录的原则，体温单、医嘱单、 特别护理记录单和病室报告的记录方法。 能运用护理文书记录的原则，进行护理病 历的书写。
教学目的：
1、了解医疗护理文件记录的意义，熟悉护理文件记录的注 意事项。 2、了解病历排列顺序和保管。 3、掌握记录的原则，体温单、医嘱单、特别护理记录单和 病室报告的记录方法。 4、熟悉护理病历的书写要求。
放置位置
病
病
历
历
夹
车
病案室
「管理要求」
『住院期间病历排列顺序』 1、体温单（按时间倒排） 2、医嘱单按时间倒排） 3、入院记录 4、病史及体格检查 5、病程记录 （手术、分娩记录单等） 6、会诊记录 7、各种检验和检查报告 8、护理记录单 9、长期医嘱执行单 10、住院病历首页 11、门诊和（或）急诊病历
本章重点：
1、医疗护理文件记录的原则。 2、体温单、医嘱单、特别护理记录单和病室报告的记录方 法。
本章难点：
1、医疗护理文件记录的原则。 2、体温单、医嘱单、特别护理记录单和病室报告的记录方
内科1床 王某 男 68岁 于当日下午1：30分急诊入院。
主诉：发热，咳嗽，伴右侧胸痛三日。
门诊拟诊断：肺炎。
护理文书的管理
「管理要求」
各种护理文件按规定放置，记录和使用后必须放回 必须保持医疗护理文件的清洁、整齐、完整、防止污染、 破损、拆散、丢失 患者和家属不得随意翻阅医疗护理文件的记录资料，不 得擅自将医疗护理文件带出病区 医疗文件应妥善保存：出院或死亡的病案应整理后交病 案室，并按卫生行政部门规定的保存期限保管。体温单、 医嘱单、特别护理记录单长期保存。病区交班报告本保 存1年，医嘱本保存2年，以备查阅。 发生医疗事故纠纷时，应在医患双方同时在场的情况下 封存，并由医疗机构负责医疗服务质量监控的部门或专 职人员保管。
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各对种患检者查、住治院疗期与观间察护的理真实过、程扼的要的客文观字记记录录，。
包括也体称温病单历（、包医括嘱门诊单病、历护和住理院记病录历）单等。
?门诊病历 包括首页、副页和各种检查报告单，多 由病人自己保存。 ?住院病历包括医疗记录、 护理记录、检查记录和 各种证明文件等。
第一节 概述
一、医疗与护理文件记录的意义 （一）有利于信息交流 （二）提供评价依据 （三）提供教学与科研资料 （四）提供法律依据
2007-12-29 30
1
2
XX医专附属
体温单
5床
2007-12-29
31 2008-01-01 2
3
3
4
5
6
1
2
3
住院住到哪 天就写到哪
天为止
687536
4
7 1/4
手术当天用红墨水笔在40℃以上 相应时间栏内填写手术。手术次
日开始记数，连续填写 7天。
手术
手如术果是出现转
2 月填写月-日
体温单绘制
（一）管理要求
1.各种医疗护理文件按规定放置，记录和 使用后必须放回原处。
2.必须保持医疗护理文件的清洁、整齐、 完整，防止污染、破损、拆散、丢失、
3.根据《医疗事故处理条例》规定，病人 及家属有权复印体温单、医嘱单及护理 记录单。
4.医疗护理文件应妥善保存。
（二）住院.出院后病案排列顺序
体温单 医嘱单 入院病历及入院记录 诊断治疗计划 病程记录 会诊记录 辅助诊断检查报告记录 护理记录文件 病案首页 住院证 门诊病案
2-9 9:30 内科护理常规
二级护理
例：低脂各饮引食 流管通畅，胆汁金黄色，尿液清 2-20 9:10亮，A硝T苯P伤地口平201敷m0mg料gim干QT燥did 固李定明，王肛红门刘未英排2气-26。9:10 李明 王红
黄连素 0.2
Qd 李明 王红 刘英 2-26 9:20 李明 王红
三、医疗与护理文件记录的保管
举例：某病人在早上 8：20入院
40℃ ?一律用红墨水笔纵向顶格手填术写
以
上 ?填写的入内院八容时分：二娩入十二分院十时、转十出外三科院分九、时转二十科分、出手院十五时
体 温
术、分娩、死亡等。
栏 ?除手术不写时间外，其余均应写出
内 容
相应时间，要求具体到小时和分钟。
填 该时间用汉字书写。了解医疗与护理文件记录的意义 2.掌握医疗与护理文件记录的原则 3.熟悉医疗与护理文件记录的保管 4.掌握医疗与护理文件的书写 5.了解护理记录单，病室护理交班报
告，护理病历的书写
什么是医疗文
件？
? ??
护理是指文病件人是在门护诊理、人急诊员就根诊据时和医住嘱院和期间病的情，
⑶灌肠用“ E ” 表示。 ① “ 0/E ” 表示灌肠后无大便； ② “ 1/E ” 表示灌肠后大便1次； ③ “ 1，2/E ” 表示灌肠前有1次大便、灌肠后又有2次大便。
体温单绘制
体重、BP、出入量等的记录
用蓝笔记录体重、BP、 出入量
因病情不能测 量体重时，分 别用”平车 “或”卧床 “表示
③一高般热30物m②①为i理n体“相后降温测邻温每体两”措格温次、施为，肛体实0以.温施温1“为后之℃，间“”，用用蓝蓝”墨笔、绘水腋画温笔，为连口“线温× ”
表示，并用红虚线与降温前 的温度相连，下一次体温应 与降温前的温度相连。
体温的绘1℃制
体温单绘制
④体温不升者，用蓝墨水笔在35℃以下顶格用 表示
医疗与护理文件记录的原则
= 及
时
起始 日期 时间
准确清晰医??士日因疗应记红用期 抢护在完整医录 、 简救用理抢嘱内 蓝 化简 要病公?逐 ?不记救内神容 钢 字填 保人历页 得容录6志h必 笔 。记 点 缩 多写 管，年、 丢必内清须 书录 突 写 修完 完未，逐 失须据真 写内 出 ， 辞整整楚能时项，及医 签实实，容。避。间及师名填不时，补应使免、不用时写得，双记护签尽用笼明得北书，拆更士名，侧量医统确涂京写不散不并核签童瞳简学、，改时记留、能对名加邓孔洁术含按、间录空外漏以日莉、语糊要剪，时白借记期说莹停流和不求贴，，、。2止明时畅公清分，4当签损间h、认或别或班全坏制医签重的过用滥护名。记师名 录护签士名
长期医嘱 有效时间在24h以上至医嘱停止。当
医生注明停止时长间期后医医嘱嘱单失效。
姓名 陈敏
病区 内科
开始 日期 时间
医嘱内容
200705-02
9:00
内科常规护理
二级护理
医师 签名
床号 5床
住院号20070578
? ??
护士 核对 签名 者
日期
停止
时间
医师 签名
执行 时间
护士 签名
病重 流质青霉素 80万
病历首页 住院证 出院或死亡记录
入院病历及入院记 录 诊断、治疗计划 病程记录 会诊记录
辅助诊断检查报告 记录 护理记录文件 医嘱单 体温单
第二节 一、体温单的绘制
用途 用于记录患者的
体温、脉搏、呼
吸及其他情况。
内容结构
眉栏 Ｔ、Ｐ绘制区 底栏
体温单绘制
填写眉栏项目
每一页第 一天必须 有年月日
张三 心内科
A
18 20
18
A
记录患者自主呼吸的次数，用蓝色 数字记录，相邻两次上下错开。
如患者的呼吸为辅助呼吸，用“ A”记 录
体温单绘制
大、小便的记录
12
0
＊
1，1/E
﹢
0
＊
﹢
大、小便以24小时为单位记录，用蓝笔填写在三测单相应的栏内
⑴小便已解用“+”表示，小便未解用“0”表示，小便失禁用“*”表示。
* ⑵大便已解填写次数，未解填写“0”，大便失禁和假肛，均用“ ”表示
52
110/85
用红笔记录药物过敏
2000 1500 2200 1300
青霉素 TAT
体温单绘制
体温、脉搏、呼吸 应同步测量并记录
20
22
18
20
18
二、医嘱
概念 内容 种类 处理
号护药检士包根的书是的也依、理物查的括据治面护重是据姓级剂、签长临备：患疗嘱士要操名别量治名期时用日者、咐执依作、、及疗。医医医期病检行据前护饮用、嘱嘱嘱、情查治后理食法医时需等疗查常、、生间要计等核规卧各和、拟划工的、位种护床定的作、
体温的绘制
体温单绘制
③时②④表，体示脉在脉脉温搏口搏搏与以温短脉,红“绌两搏圆时者重①点，之”叠绘以间每画“用小，格红相为色”邻直表2脉次线示搏/心填m用i率满n 红，线“相连” 或腋温“ ×”外以 “ ”表示，在肛 温“ ”内画红点
脉搏的“绘制”
5格10 次/min
体温单绘制
呼吸的绘制
18
22 A