病史采集例题(试题及其规范标准答案)

病史采集例题

一、简要病史：患者女性，18岁，咯血，伴低热2个月。

请按标准住院病历要求，围绕以上主述，将如何进行询问患者现病史及相关病史内容写在答题纸上。

标准答案:

请核对您的答案，并根据以下内容给自已打分：

(一)现病史的采集：共10分

1．发病诱因：受凉、季节关系等等。(1分)

2．咯血的特点：咯血发生的急骤抑或缓慢，咯血量的多少，咯血的颜色及性状。(2分)

3．发热的特点，体温多少度?发热的热型?有无寒战? (2分)

4．伴随症状，如咳嗽、咯痰、胸痛、盗汗、呼吸困难、心悸、血尿等。(2分)

5．发病以来的一般情况：体重、饮食情况、小便情况等。(1分)

6．诊疗经过：是否就诊过，相应的辅助检查及结果，应用过何种治疗及效果。(2分)

(二)相关病史：共3分

1．药物过敏史。(1分)

2．与该病有关的其他病史：呼吸系统疾病(结核、肿瘤)、心血管疾病、有无肺结核病人密切接触史等。(2分)

(三)问诊技巧得分：

1．能围绕病情询问。(1分)

2．条理性强、能抓住重点、自已感觉问诊思路清晰。(1分)

二、简要病史：男性，52岁，间歇性头晕、头痛10年，加重2年。

请按标准住院病历要求，围绕以上主述，将如何进行询问患者现病史及相关病史内容写在答题纸上。

标准答案:

请核对您的答案，并根据以下内容给自已打分：

(一)现病史的采集：共10分

1．发病诱因。(1分)

2．头晕、头痛：性质，程度，部位，发作时间。(3分)

3．伴随症状，如恶心、呕吐、发烧、耳鸣、目花、心悸等。(3分)

4．发病以来的一般情况：体重、饮食情况、小便情况等。(1分)

5．诊疗经过：是否就诊过，相应的辅助检查及结果，应用过何种治疗及效果。(2分)

(二)相关病史：共3分

1．药物过敏史。(1分)

2．与该病有关的其他病史：有否高血压病史及家族史，有否继发性高血压疾病的因素。(2分) (三)问诊技巧得分：

1．能围绕病情询问。(1分)

2．条理性强、能抓住重点、自已感觉问诊思路清晰。(1分)

题目:

三、简要病史：男性，60岁，阵发性胸骨后疼痛一个月。

请按标准住院病历要求，围绕以上主述，将如何进行询问患者现病史及相关病史内容写在答题纸上。

标准答案:

请核对您的答案，并根据以下内容给自已打分：

(一)现病史的采集：共10分

1．发病诱因：同劳累的关系。(1分)

2．胸痛部位(心前区、胸骨后)，疼痛性质，放射部位，每次持续时间，发作频率，发作诱因及缓解因素。(3分)

3．胸痛与呼吸、咳嗽、体位的关系，与吞咽的关系。(2分)

4．伴随症状，有无发热、咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难及头痛、头晕。(2分)

5．发病以来的一般情况：体重、饮食情况、小便情况等。(1分)

6．诊疗经过：是否就诊过，相应的辅助检查及结果，应用过何种治疗及效果。(2分)

(二)相关病史：共3分

1．药物过敏史。(1分)

2．与该病有关的其他病史：高血压、高血脂、糖尿病史及吸烟、饮酒情况。(2分)

(三)问诊技巧得分：

1．能围绕病情询问。(1分)

2．条理性强、能抓住重点、自已感觉问诊思路清晰。(1分)

四、简要病史：男性，28岁，右下腹痛伴恶心一天。

请按标准住院病历要求，围绕以上主述，将如何进行询问患者现病史及相关病史内容写在答题纸上。

标准答案:

请核对您的答案，并根据以下内容给自已打分：

(一)现病史的采集：共10分

1．发病诱因：不洁饮食等。(1分)

2．腹痛性质，放射部位，持续时间，发作频率，发作诱因及缓解因。(3分)

3．恶心有无呕吐，呕吐物性状。(2分)

4．伴随症状，有无发热、腹泻、腰背部不适、有无呼吸困难及头痛、头晕。(2分)

5．发病以来的一般情况：体重、饮食情况、小便情况等。(1分)

6．诊疗经过：是否就诊过，相应的辅助检查及结果，应用过何种治疗及效果。(2分)

(二)相关病史：共3分

1．药物过敏史及外伤手术史。(1分)

2．与该病有关的其他病史：肝胆及胃肠病史。(2分)

(三)问诊技巧得分：

1．能围绕病情询问。(1分)

2．条理性强、能抓住重点、自已感觉问诊思路清晰。(1分)

五、简要病史：女性，14岁，面部水肿伴少尿3天。

请按标准住院病历要求，围绕以上主述，将如何进行询问患者现病史及相关病史内容写在答题纸上。

标准答案:

请核对您的答案，并根据以下内容给自已打分：

(一)现病史的采集：共10分

1．发病诱因：受凉、劳累等。(1分)

2．颜面部水肿发生的时间(晨起时)，是否伴下肢或全身水肿?(3分)

3．少尿的情况，包括尿量多少、有无血尿等。(2分)

4．伴随症状，有无发热、腰背部不适、心慌、气短等伴随表现。(2分)

5．发病以来的一般情况：体重、饮食情况、大便情况等。(1分)

6．诊疗经过：是否就诊过，相应的辅助检查及结果，应用过何种治疗及效果。(2分)

(二)相关病史：共3分

1．药物过敏史及外伤手术史。(1分)

2．与该病有关的其他病史：心、肝、肾、内分泌疾病及咽部疾病史和营养状况。(2分) (三)问诊技巧得分：

1．能围绕病情询问。(1分)

2．条理性强、能抓住重点、自已感觉问诊思路清晰。(1分)

六、简要病史：女性，45岁，消瘦、多饮、多尿半个月。

请按标准住院病历要求，围绕以上主述，将如何进行询问患者现病史及相关病史内容写在答题纸上。

标准答案:

请核对您的答案，并根据以下内容给自已打分：

(一)现病史的采集：共10分