中小学幼儿园新生肺结核调查表
学校新生入学体检结核病检查一览表-定-5.12
班级
名
称：
问 肺结核患 肺结核可疑症状（有/无）
PPD 检查
IGRA 检测
顺序 号
姓名 性别
年 龄
诊 者的密切 咳嗽、咳痰 日 接触史 期 （有/无） ≥2 周 <2 周
咯血 或血
痰
其他
注射 日期
横径×纵 径（mm）
双圈、水疱、 坏死或淋巴管 炎（有/无）
采血日期
结果
1
2
3
4
5
6
…
胸部影像学检查 检查日期 结果
填写说明： 1、填写“横径×纵径”栏时，将测量获得的横径和纵径分别填在“×”号的前面和后面；未进行PPD检查者，在该栏填写“未查” 2、IGRAs 结果：1）阳性 2）阴性 3）无结果 4）未查 动性肺结核或其他异常 4）未查
新生入学肺结核筛查记录表
新生入学肺结核筛查记录表
学校全称：学生姓名：身份证号：
就读学段：①幼儿园②小学③初中(非寄宿生) ④初中(寄宿生) ⑤普通高中⑥职业高中⑦中等专业学校⑧五年制高职⑨技工学校
一、肺结核可疑症状或密切接触史
二、结核菌素皮肤试验检查结果
1. 结核菌素皮肤试验机构盖章：
2. 结核菌素皮肤试验时间：；复验时间：
3. 结核菌素皮肤试验结果：
①阴性②一般阳性③中度阳性④强阳性
⑤不适宜筛查及原因 4.是否需要进一步X 线胸片检查：
①是②否（如是“否”筛查结束）
三、X 线胸片检查结果
1.X 线胸片检查机构盖章：
2.X 线胸片检查时间：
3.X 线胸片检查结果：
①未见异常（筛查结束）②异常（请到定点医院进一步诊断）
四、结核病定点医疗机构相关诊断信息
1. 诊断单位盖章：
2. 诊断日期：
3. 诊断结果：①除外活动性肺结核②活动性肺结核
1。
2022年学生肺结核筛查一览表 模板
新冠病毒疫苗接种情况
第一剂日 期
生产厂家
第二剂日 期
生产厂家
知情 自愿 筛查
试验 方法
注射日 期
皮肤试验
胸部影像学检查
查验日 期
横纵直径
检查日 期
结果
备注
序号 学校 区域 学校类型 年级 班级 姓名
身份证号码
2022年学生肺结核筛查一览表
肺结核 可疑症
状
肺结核患 者密切接 其他情况
触史
新冠病毒疫苗接种情况
试验 方法
注射日 期
皮肤试验
胸部影像学检查
查验日 期
横纵直径
检查日 期
结果
备注
序号 学校 区域 学校类型 年级 班级 姓名
身份证号码
2022年学生肺结核筛查一览表
肺结核 可疑症
状
肺结核患 者密切接 其他情况
触史
新冠病毒疫苗接种情况
第一剂日 期
生产厂家
第二剂日 期
生产厂家
知情 自愿 筛查
试验 方法
注射日 期
生产厂家
第二剂日 期
生产厂家
知情 自愿 筛查
试验 方法
注射日 期
皮肤试验
胸部影像学检查
查验日 期
横纵直径
检查日 期
结果
备注
序号 学校 区域 学校类型 年级 班级 姓名
身份证号码
2022年学生肺结核筛查一览表
肺结核 可疑症
状
肺结核患 者密切接 其他情况
触史
新冠病毒疫苗接种情况
第一剂日 期
生产厂家
第二剂日 期
试验 方法
注射日 期
皮肤试验
胸部影像学检查
学校学生入学肺结核症状筛查、检查记录本(1)
学校学生入学肺结核症状筛查/检查记录本
学校： 嵩县闫庄镇贺营村小学 年级：一年级 班级：_1
1.表格中所有日期，均需填写月、日，如：4月1日填写为“4.1”。
2. 肺结核可疑症状：以阿拉伯数字填写序号，1=咳嗽咳痰≥2周，2=咯血，3=发热，4=胸痛，5=乏力盗汗，6=其他，可填写多项；
3. 结核菌素试验检测有双圈、水泡、坏死、淋巴管炎等情况者，直接在首次或二次横径*纵径栏填写；未进行检测者，需在备注栏填写未检测原因。
；
4. IGRA检测结果：以阿拉伯数字填写序号，1=阴性，2=阳性，3=不确定，4=未查；
5. 胸部X光片检查结果填写序号：1=未见异常，2=异常（疑似结核病变），3=异常（非结核病变），4=未查；
6. 病原学检查结果：以阿拉伯数字填写序号，1=阳性，2=阴性，3=未查；
7. 筛查结果：以阿拉伯数字填写序号，1=活动性肺结核，2=疑似肺结核，3=单纯PPD强阳性，4=其它（需要注明）；
级：_1_______。
；。
新生入学体检结核病筛查结果记录统计表1(1)
2017
学校名称 新华幼儿园
年
天长
市
新华县（区）新生入学体检结பைடு நூலகம்病筛查情况统计汇总表
学校类别 幼儿园
筛查异常到结核病定 本年度新 参加体 体检进行结核 新生入学体检 体检方法 确诊结核 点医疗机构接受进一 生入学数 检人数 病筛查人数 结核病筛查率 是否规范 病人数 步检查人数 34 34 34 34 是 0 0
全市合计
34
34
34
34
0
0
填表说明： 1、本表由各县疾控中心负责填写，汇总后逐级上报 2、学校类别：分幼儿园、小学、非寄宿制初中；寄宿制初中、高中（职业高中）；大学等 3、体检方法：症状及接触史筛查、结核菌素筛查、胸片筛查
2021年新生入学体检结核病筛查结果登记表
附表1
2021年新生入学体检结核病筛查结果登记表
学校名称（盖章）：学校类别：
年级（学院、专业、班级）：班级总人数：参加体检人数：
体检进行结核病筛查人数：筛查异常到结核病定点医院接受进一步检查人数：确诊结核病人数：体检机构：体检机构许可部门：
询问结果检查结果
姓名肺结核密切接
触史肺结核可疑
症状
结核菌素皮肤试验胸部X光片检查
筛查结果
填表说明：
1.本表由各学校分班级填写相应的筛查结果，并存档
2.学校类别：分幼儿园、小学、非寄宿制初中、寄宿制初中、高中（职业高中）等
3.结核菌素皮肤试验填写硬结直径mm:(横径×竖径)
— 6 —。
中小学幼儿园新生肺结核调查表
幼儿园、小学、非寄宿制初中入学新生肺结核调查表
（学校调查时发放，家长签字填写）
一、请如实填写以下信息（必填项）
二、如上述信息都选“否”，筛查结束。
如2、7、8选择为“是”，需进行结核菌素皮肤试验筛查（PPD）；其他选择为“是”的，结合问诊情况，可选择做结核菌素皮肤试验筛查（PPD）。
就读学校和班级：学生姓名：
家长签名：日期：
—1 —
附件3：
高中（职业中学）和寄宿制初中入学新生肺结核调查表
询问、试验医生签字： PPD结果查看医生签字： X光片检查医生签字：—2 —
附件4：
入学新生结核病检查工作数据汇总表
填报人：联系电话：时间：年月日（公章）
—3 —
附件5：中小学生健康体检情况统计汇总表
学校：体检时间：
填表人：
—4 —。
学校新生入学结核病健康体检表
（5）其他（请详述）：
肺结核可疑症状：
（1）咳嗽（2）咯痰（3）咯血（4）胸闷及气短（5）低热（6）盗汗（7）乏力（8）食欲减退
填表人：
填表日期： 肺结核可疑症状 PPD 检查结果
序列号
姓名
性 年龄 筛查日 既往有无 肺结核患
别 （岁） 期 者的密切 接触史
咳嗽 咳痰
咯血 其
或血
横径* 纵径
双圈、水 胸部 X 光 疱、坏死 片结果 备注
≥2 <2 周周
痰
他
或淋巴管
（mm） 炎
1 2
填写说明： 1、胸部 X 光片结果填写编号：
1-未见异常，2-疑似活动性结核，3-非活动性结核或其他异，4-未查。
学校新生入学结核病健康体检表
新生筛查 （□托幼机构、□小学、□非寄宿制初中、□寄宿制初中、□高中/中专、普通高等学校）
□其他学生体检（请注明：
）
筛查方式：
根据学校类型和入学新生的年级，在下列 5 项中选择 1 项，在编号上打钩。
பைடு நூலகம்
（1）询问肺结核密切接触史和肺结核可疑症状，有肺结核密切接触史和肺结核可疑症状者开展
PPD /T－SOPT 检测，PPD 检测强阳性/T－SOPT 阳性者进行胸部 X 光片检查。
（2）询问肺结核可疑症状和开展 PPD/T－SOPT 检测，有肺结核可疑症状者或 TST 检测强阳性/T－SOPT
阳性者进行胸部 X 光片检查。
（3）询问肺结核可疑症状和开展胸部 X 光片检查。
（4）询问肺结核可疑症状、开展 PPD/T－SOPT 检测和胸部 X 光片检查。
肺结核个案调查表
肺结核病例个案调查表1.一般情况1.1 姓名：； 1.2联系电话: ；1.3 性别：□男□女； 1.4出生日期：年月日 (年龄岁)；1. 5职业：□学生□教师□其他: ；1.6 工作学习单位：；学校地址：班级数：学生数：人；教学楼数：宿舍楼数：1.7 现住地: ；户籍地: ；1.8 年级和班级: 年级班，班级人数人班级通风：□不开窗通风□不定时开窗通风□每日开窗通风1.9 宿舍：幢室，同室居住人数人宿舍通风: □不开窗通风□不定时开窗通风□每日开窗通风宿舍环境卫生：□好□一般□差1.10走读生：居住人数人；居室面积（平方米）：居室通风：□不开窗通风□不定时开窗通风□每日开窗通风居室环境卫生：□好□一般□差1.11营养状况：□好□一般□差1.12睡眠状况：□好□一般□差1.13学习、工作和生活压力：□大□一般□小2.既往病史和接触史2.1 既往结核病史：□有（时间年）□无2.2 慢性肝病史：□有□无；慢性肾病史：□有□无；糖尿病史：□有□无2.3 发病前，家庭成员有无结核病患者？□有□无若有，是否与患者密切接触？□是□否2.4 发病前，同班级有无结核病患者？□有□无若有，是否与患者密切接触？□是□否2.5 发病前，同宿舍有无结核病患者？□有□无若有，是否与患者密切接触？□是□否3.流行病学调查3.1 是否有症状：□有□无；首次症状出现日期：年月日3.2 首次发病(或症状出现)时有无下列症状(打√)：□咳嗽□咯痰□咯血□胸闷及气短□低热□盗汗□乏力□食欲减退其他自我感觉症状严重程度: □轻□中□重3.3 就医过程3.4 确诊日期：年月日确诊单位：网络直报时间：年月日3.5 住院情况：□是□否；如果是，入院时间年月日；出院时间年月日3.6 是否病休在家: □是□否；如果是，病休开始日期: 年月日是否向工作学习单位办理病假手续: □是□否3.7 你周围人群(如家人、亲戚、邻居、同事、同学、朋友)中有无结核病患者？□有□无如有，是谁？与你的关系如何(如同座、同吃、同住、同玩)？是什么时候开始得知？3.8 其他情况: 调查单位：调查者：调查时间：年月日。
学校结核病健康体检一览表(文本样式模板)
姓名
性别
年龄
（岁）
筛查日期
既往有无肺结核患者的密切接触史
肺结核可疑症状
TST检查结果
胸部X光片结果
备注
咳嗽咳痰
咯血或血
痰பைடு நூலகம்
其他
横径*纵径
（mm
双圈、水疱、坏死或淋巴管炎
≥2周
<2
周
1
2
填写说明：
1.该表由体检机构填写。
2.IGRA的结果填入备注。
3.胸部X光片结果填写编号：1-未见异常，2-疑似活动性结核，3-非活动性结核或其他异，
4-未查。
（2）询问肺结核可疑症状和开展TST/IGRA检测，有肺结核可疑症状者或TST
检测强阳性/IGRA阳性者进行胸部X光片检查。
（3）询问肺结核可疑症状和开展胸部X光片检查。
（4）询问肺结核可疑症状、开展TST/IGRA检测和胸部X光片检查。
（5）其他（请详述）：
应筛查人数:实际筛查人数:填表人：填表日期：
学校结核病健康体检一览表
区县学校年级班
新生筛查
（□托幼机构、□小学、□非寄宿制初中、□寄宿制初中、□高中/中专、普通高等学校
□中高考体检
教职员工体检
□其他学生体检（请注明：）筛查方式：
根据学校类型和入学新生的年级，在下列5项中选择1项，在编号上打钩
（1）询问肺结核密切接触史和肺结核可疑症状，有肺结核密切接触史和肺结核可疑症状者开展TST/IGRA检测，TST检测强阳性/IGRA阳性者进行胸部X光片检查。
肺结核流行病学个案调查表
肺结核流行病学个案调查表国标码□□□□□□病例编码□□□□1. 一般情况1.1姓名：，如为14岁以下儿童，其家长姓名是：1.2性别（1）男（2）女□1.3年龄（周岁）：□□1.4职业（1）幼托儿童（2）散居儿童（3）学生（4）教师（5）保育保姆（6）餐饮食品（7）商业服务（8）医务人员（9）工人（10）民工（11）农民（12）牧民（13）渔（船）民（14）干部职员（15）离休人员（16）家务待业（17）其他＿（注明）（18）不详□□1.5文化程度（1）学龄前儿童（2）文盲（3）小学（4）初中（5）高中（6）大学及以上（7）不详□1.6现在住址：户□地：1.7工作（学习）单位：1.8联系人：联系电话：2.发病及诊疗情况2.1肺结核症状（1）有（2）无□如有，症状为（1）咳嗽（2）咳痰（3）胸闷及气短（4）血痰（5）低热（6）盗汗（7）乏力（8）食欲减退（9）其他□2.2就诊情况2.2.1有症状后是否就诊（1）是（2）否□2.2.2如曾就诊2.2.2.1有症状至初次就诊的时间共周2.2.2.2初次就诊单位（1）综合医院（2）结核病防治所（3）中病院（5）乡镇卫生院（6）私人诊所（7）其他□2.2.3包括初次就诊在内的已就诊次数次2.3未就诊者2.3.1未就诊原因（1）自已不在乎（2）工作忙，没时间（3）经济困难（4）交通不便（5）就诊点太远（6）就诊点服务态度不好（7）其他□2.3.2有症状至本次就诊的期间共周2.4诊断情况2.4.1已就诊者在本次就诊前的诊断（1）感冒（2）肺炎（3）气管炎（4）肺核（5）其他□2.4.2肺结核诊断结果是在哪个医疗单位做出的（1）综合医院（2）结核病防治所（3）中医院（4）结核病院（5）乡镇医院（6）私人诊所（7）其他□2.4.3初次就诊至确诊共周确诊日期：年月日2.4.4曾接受的检查（治疗前的检查）（1）临床体检（2）查痰次（3）X检查（4）以上三项都检查过（5）其他□2.5治疗情况2.5.1已确诊的肺结核病人是杳已接受抗结核治疗（1）已治疗（2）未治疗□2.5.2未接受抗结核治疗的主要原因（1）医务人员未明确告知病人（2）病人自已不在乎（3）经济困难（4）工作忙，没时间（5）治疗点太远（6）治疗点服务不佳（7）其他□2.5.3 已接受抗结核治疗病人2.5.3.1开始治疗日期：年月日2.5.3.2确诊至开始治疗间隔天2.5.3.3抗结核药处方是下列哪个单位开出的（1）综合医院（2）结核病防治所（3）中医院（4）结核病院（5）乡镇医院（6）私人诊所（7）其他□2.5.3.4已化疗病人用药情况：H 天，R 天，E 天，Z 天，其他抗结核药（药名）天2. 5.3.5最近治疗日期：年月日2.5.3.6服药有无管理（1）全程督导（2）全程管理（3）强化期督导（4）住院（5）自服药（无管理）□2.5.3.7 目前治疗状况（1）规则治疗（2）间断治疗（3）中断治疗□2.5.3.8 如为“间断”或“中断”治疗，其原因（1）症状改善，自行停药（2）药物反应（3）经济困难（4）其他□2.6本次就诊情况2.6.1此次就诊时症状（1）咳嗽（2）咳痰（3）胸闷及气短（4）血痰（5）低热（6）盗汗（7）乏力（8）食欲减退（9）其他（注明）□2.6.2痰液检查2.6.2.1痰涂片检查（1）阳性（2）阴性□2.6.2.2痰培养（1）阳性（2）阴性□2.7 X线片检查2.7.1结核病灶2.7.1.1 左（1）有（若有，请表明上、中、下）（2）无□2.7.1.2 右（1）有（若有，请表明上、中、下）（2）无□3.流行病学资料3.1病人来源（1）因症状就诊（2）转诊（3）集中推荐（4）日常推荐（5）体检（6）其他□3.2你周围人中有患肺结核病的人吗？（1）有（2）无（3）不知道□3.3如有，肺结核病人与你关系是（1）祖父母、父母、兄弟姐妹（2）其他亲属（3）邻居、同事□3.4接触程度（1）同吃（2）同一工作场所（3）同住（4）其他□3.5卡介苗接种史（1）有（2）无□3.6有无并发症（1）糖尿病（2）矽肺（3）精神病（4）长期服用激素药物（5）其他□3.7是否接受过防痨宣教（1）有（注明哪种形式）（2）无□3.8经济状况（1）差（2）一般（3）好□调查者单位：调查者：审查者：调查时间：年月日。
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- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
幼儿园、小学、非寄宿制初中入学新生肺结核调查表
（学校调查时发放，家长签字填写）
一、请如实填写以下信息（必填项）
二、如上述信息都选“否”，筛查结束。
如2、7、8选择为“是”，需进行结核菌素皮肤试验筛查（PPD）；其他选择为“是”的，结合问诊情况，可选择做结核菌素皮肤试验筛查（PPD）。
就读学校和班级：学生姓名：
家长签名：日期：
—1 —
附件3：
高中（职业中学）和寄宿制初中入学新生肺结核调查表
询问、试验医生签字： PPD结果查看医生签字： X光片检查医生签字：—2 —
附件4：
入学新生结核病检查工作数据汇总表
填报人：联系电话：时间：年月日（公章）
—3 —
附件5：中小学生健康体检情况统计汇总表
学校：体检时间：
填表人：
—4 —。