煤化工厂受限空间作业工作票
(完整版)受限空间作业票(新)
受限空间安全作业证申请单位申请人受限空间名称主要介质：检修作业内容：受限空间危险源辨识：作业时间：年月日时分起至年月日时分止安全措施（包括后备抢救措施）：序号主要安全措施（包括但不限于以下内容）作业人员、监护人员签字：1作业前对进入受限空间危害因素进行分析，要严格执行“三不进入原则”，即未经批准不进入，安全措施不落实不进入，监护人不在场不进入。
2 在进入受限空间前，做好工艺处理。
受限空间内的有毒有害物质需经吹扫、置换并检测合格，进行签字确认。
作业前对进入受限空间危险性进行分析，需要使用氧含量表对空间内氧气含量进行检测，氧含量在19.5%～23.5%为合格。
3 间断作业时间超过30分钟，重新进入必须重新确认安全条件。
4 设备打开通风孔进行自然通风，温度适宜人工作业：必要时采用强制通风或佩戴空气呼吸器，但设备内缺氧时，严禁用同样期的方法补充氧。
5相关设备进行处理，带机械运转、带电的设备应切断电源，挂“禁止合闸”标准牌，设专人监护。
6 检查受限空间内部，具备作业条件，清灌时应用防爆工具。
7 检查受限空间进出口通道，不得有阻碍人员进出的障碍物。
8 盛装过可燃有毒液体、气体的受限空间，应分析可燃、有毒、有害气体含量。
9 作业人员清楚受限空间内存在的其他危害因素，如内部构件、集渣坑等。
10 作业监护措施：消防器材（）、救生绳（）、便携煤气报警器（）审批人作业现场负责人：项目安全负责人：作业现场监护人：项目负责人：采样分析分析项目有毒有害介质含氧量取样时间取样部位分析人标准Co≤24ppm 18%≤O2≤21%分析数据注：本工作票一式二份，签发运营管理部存档一份，项目部一份。
受限空间人员进出登记表人员进/出登记栏序号日期时间人数人员签字作业现场监护人进入出来。
有限空间作业票
进入有限空间操作票序号主要安全措施确认安全措施符合要求1 作业人员作业安全教育2 连续测定的仪器和人员3 测定用仪器准确可靠性4 呼吸器、梯子、绳缆等抢救器具5 通风排气情况6 氧气浓度、有害气体检测结果7 照明设施8 个人防护用品及防毒用具9 通风设备10 其它补充措施：确认人签字：进入有限空间工作票单位名称设施名称主要危险因素作业内容填报人员作业人员监护人员采样分析数据检测项目氧含量可燃气体浓度有毒有害气体或粉尘浓度检测人员SO2 H2S CO CH4检测结果检测时间作业开工时间年月日时安全员意见：签名：时间：主管领导意见：签名：时间：作业完工确认人和完工时间现场完工负责人签名：年月日时进入受限空间作业风险分析和安全措施（背面）序号风险分析安全措施打√1 作业人员身体状况不好体质较弱的人员不宜进入内2 作业人员不清楚现场危险作业前进行安全教育3 系统内存在危险品进行置换、冲洗至分析（提前30分钟）合格，涂刷具有挥发性溶剂的涂料时应连续分析4 系统未隔绝所有连通生产管线阀门必须关死，不能用盲板或拆卸管道彻底隔绝的须经安全部门批准5 存在搅拌等转动设备切断电源，并悬挂警示标志6 通风不好打开人孔、手孔、料孔、风门、烟门等，必要时强制通风，不准向内充氧气或富氧空气7 高处作业办理高处作业证8 需动火时办理动火作业证9 监护不足指派专人监护，并监守岗位；险情重大的作业，应增设监护人员10 不佩戴劳动防护用品按规定佩戴安全带（绳）、防毒用品等11 易燃易爆环境使用防爆低压灯具（干爆容器内为36V，潮湿或狭小容器内为12V）和防爆电动工具、禁止使用可能产生火花的工具12 使用的设备、工具不安全检查，确保安全可靠13 未准备应急用品备有空气呼吸器、消防器材或清水等应急用品14 内外人员联络不畅正常作业时，内外可通过绳索互通信号或配备可靠的通讯工具15 人员进出通道不畅检查，不得有阻碍人员进出的障碍物.专业.专注.16 无事故情况下的应急措施工作者感到不适时，要连续不断地扯动绳索或使用通讯工具报告，并在监护人协助下离开。
受限空间作业票
备注：
9
无关作业人员禁止进入工作现场；悬挂明显标示
补充安全措施事项：
审批人
工作票签发人
作业单位
负责人
设备部
专业点检长
第二监护人
工作班成员签字栏：
有限空间作业区域（氧气、硫化氢、一氧化碳、其它有毒有害气体等）：
测量物质：测量值：测量时间:日时分测量人：
测量物质：测量值：测量时间:日时分测量人：
测量物质：测量值：测量时间:日时分测量人：
有限空间作业工作票
工作票编号：
工作内容
1号机组1号冷却风机检修
工作负责人
工作班成员
工作许可人
值长
计划工作时间
自年月日时分开始至年月日时结束
序号
必须采取的安全措施
验收人
工作负责人
第二监护人
1
保持良好的通风条件，防止窒息
2
专人监护并有可靠的联系方式，熟悉应急预案
3
准备好现场应急所需物资，全部人员能够正确使用
4Байду номын сангаас
进出有限空间工作执行登记制度，作业人员未全部撤离工作现场，严禁断开照明设备、严禁封闭转轮室进人孔
5
确认是否有动火作业，做好防火措施；必要时协调好交替作业
6
工作现场应照明充足，使用安全电压等级的照明设备
7
若使用电动工具，应使用有保护装置的电源
8
工作现场执行6S管理，防止设备、零部件、工具器、电源线等物品绊倒作业人员，预留紧急通道
受限空间作业票证样本
受限空间作业票证样本XXX 有限公司进入受限空间安全作业许可证1.受限空间指化工生产区域内的各类塔、球、釜、槽、罐、炉膛、锅筒、管道、容器以及地下室、阴井、地坑、下水道或其它封闭场所。
2.受限空间（设备内）作业指进入受限空间（设备内）及其它封闭场所内进行的作业。
3.进入设备内作业安全要求：（1）设备上与外界连接的电源应有效切断，电源有效切断可采用取下电源保险熔丝或将电源开关拉下后上锁等措施，并加挂警示牌。
（2）管道安全隔绝可采用插入盲板或拆除一段管道进行隔绝，不能用水封或阀门等代替盲板或拆除管道。
（3）进入设备内作业前，必须对设备内进行清洗和置换，并达到要求，有毒气体浓度、可燃气体浓度符合许可规定。
（4）要采取措施，保持设备内空气良好流通，打开所有人孔、手孔、料孔、风门、烟门进行自然通风。
必要时，可采取机械通风。
（5）采用管道空气送风时，通风前必须对管道内介质和风源进行分析确认。
禁止向设备内充氧气或富氧空气。
4.其它选项见《进入受限空间风险分析和安全措施》（附后）。
5.本证作业内容变更、扩大作业范围或转移作业部位时，应重新办理。
对作业审批手续不全、安全措施不落实、作业环境不符合安全要求的，作业人员有权拒绝作业。
6.本证一式二份，一份交作业单位，一份由管理部门留存。
编号第一联：存根进入受限空间风险分析和安全措施XXX 有限公司进入受限空间安全作业许可证1.受限空间指化工生产区域内的各类塔、球、釜、槽、罐、炉膛、锅筒、管道、容器以及地下室、阴井、地坑、下水道或其它封闭场所。
2.受限空间（设备内）作业指进入受限空间（设备内）及其它封闭场所内进行的作业。
3.进入设备内作业安全要求：（1）设备上与外界连接的电源应有效切断，电源有效切断可采用取下电源保险熔丝或将电源开关拉下后上锁等措施，并加挂警示牌。
（2）管道安全隔绝可采用插入盲板或拆除一段管道进行隔绝，不能用水封或阀门等代替盲板或拆除管道。
（3）进入设备内作业前，必须对设备内进行清洗和置换，并达到要求，有毒气体浓度、可燃气体浓度符合许可规定。
受限空间作业票样板
设备经过置换、吹扫、蒸煮。
3
设备打开通风孔进行自然通风，温度适宜人员作业；必要时采取强制通风或佩戴空气呼吸器，但设备内缺氧时，严禁用通氧气的方法补氧。
4
带搅拌机的设备应切断电源，挂“禁止合闸”标志牌，设专人监护。
5
盛装过可燃有毒液体、气体的受限空间，应分析可燃、有毒有害气体含量。
6
检查受限空间内部，具备作业条件，受限空间作业期间，严禁同时进行各类与该设备有关的试车、试压或试验工作。
12
作业监护措施：消防器材（ ）、救生绳（ ）、气防设备（ ）
13
其它补充措施：
实施安全教育人
车间负责人意见
年月日时分
生产管理部门意见
年月日时分
设备管理部门意见
年 月 日 时 分
安全管理部门意见
年 月 日 时 分
审批人意见
年月日时分
岗位现场验票签字
年月日时分
完工验收
年 月 日 时 分
7
作业人员清楚受限空间内存在的其他危害因素，如内部附件、集渣坑等。
8
检查受限空间进出口通道，不得有阻碍人员进出的障碍物。
9
使用的所有电气设备必须安装漏电保护器，漏电起跳电流不大于30毫安
10
严禁将接线箱（板）带入容器内使用，在潮湿容器中，作业人员应站在绝缘板上，同时保证金属容器接地可靠。
11
使用防爆电筒或电压不大于12V的自备直流电源的安全行灯；作业人员应穿戴防静电服装，使用防爆工具。严禁携带手机等非防爆通讯工具和其他非防爆作业单位负责人
作业内容
作业人员
监护人
作业时间
年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分
采样分析数据
采样时间
化工厂受限空间作业票办理流程
化工厂受限空间作业票办理流程一、啥是受限空间作业票呢。
在化工厂啊，受限空间那可是有点特殊的地方呢。
受限空间就是那些进出口受限，通风不良，可能存在有毒有害气体或者缺氧啥的空间。
像什么罐啊、釜啊、槽车之类的。
那为啥要办这个作业票呢？这就像是给咱要进入这个特殊空间干活儿的一个许可证，为了确保咱进去干活儿的人的安全呀。
这作业票就像是一个安全小卫士，把各种危险都提前考虑到，然后给出一些规定和防范措施，这样大家心里就都有底儿啦。
二、作业票办理前的准备。
1. 识别受限空间。
得先确定哪个地方是受限空间呀。
这可不能马虎，要是搞错了，那后面的安全措施可就都对不上号了。
一般来说呢，那些比较封闭的，人进去不太方便的地方，十有八九就是受限空间啦。
这时候就得找厂里比较有经验的师傅或者安全管理人员来帮忙确认确认，就像找个靠谱的向导一样。
2. 风险评估。
这个可重要啦。
要把在这个受限空间里可能遇到的危险都找出来。
比如说有毒气体泄漏的风险，氧气不足的风险，还有可能存在的火灾爆炸风险等等。
这就好比是给这个受限空间做一个全身的“体检”，把所有的毛病都找出来。
这得找专业的人来做哦，他们就像医生一样，拿着各种检测工具，什么气体检测仪之类的，把这个空间的情况摸得透透的。
3. 制定安全措施。
根据风险评估的结果，就得制定相应的安全措施啦。
如果有有毒气体，那就得有通风设备，还得准备好防毒面具。
要是氧气不足，那可能就得有供氧设备啦。
这安全措施就像是给要进入受限空间的人穿上一层厚厚的“保护甲”，让他们在里面能够安全地工作。
三、作业票的填写。
1. 基本信息。
作业票上首先得写清楚作业的名称呀，是啥活儿，在哪个受限空间里干。
比如说“清理3号罐的淤泥”，这就得写得明明白白的。
还有作业单位是哪个部门，作业人员的名字，这就像是在点名一样，谁进去干活儿都得登记在册。
2. 风险告知。
要把之前风险评估出来的那些危险都写在作业票上。
比如说“这个罐内可能存在硫化氢气体，请注意防护”，让作业人员一眼就能看到他们即将面临的危险，心里有个准备。
有限空间作业票
使用的设备、工具不安全
检查，确保安全可靠
13
未准备应急用品
备有空气呼吸器、消防器材或清水等应急用品
14
内外人员联络不畅
正常作业时，内外可通过绳索互通信号或配备
可靠的通讯工具
15
人员进出通道不畅
检查，不得有阻碍人员进出的障碍物
16
无事故情况下的应急措施
工作者感到不适时，要连续不断地扯动绳索或使用通讯工具报告，并在监护人协助下离开。发生事故时监护人要立即报告，救护人员必须做好自身防护方可入内实施抢救
进入有限空间操作票
序号
主要安全措施
确认安全措施符合要求
1
作业人员作业安全教育
2
4
呼吸器、梯子、绳缆等抢救器具
5
通风排气情况
6
氧气浓度、有害气体检测结果
7
照明设施
8
个人防护用品及防毒用具
9
通风设备
10
其它补充措施：
确认人签字：
进入有限空间工作票
单位名称
设施名称
序号
风险分析
安全措施
打√
1
作业人员身体状况不好
体质较弱的人员不宜进入内
2
作业人员不清楚现场危险
作业前进行安全教育
3
系统内存在危险品
进行置换、冲洗至分析（提前30分钟）合格，涂刷具有挥发性溶剂的涂料时应连续分析
4
系统未隔绝
所有连通生产管线阀门必须关死，不能用盲板或拆卸管道彻底隔绝的须经安全部门批准
5
存在搅拌等转动设备
切断电源，并悬挂警示标志
6
通风不好
打开人孔、手孔、料孔、风门、烟门等，必要时强制通风，不准向内充氧气或富氧空气
有限空间作业工作票(流道)
测量物质：测量值：测量时间:日 时分 测量人：
测量物质：测量值：测量时间:日时分 测量人：
测量物质：测量值：测量时间:日时分 测量人：
备注：有限空间作业工Fra bibliotek票工作票编号：
工作内容
1号机组转轮室设备及流道检查
工作负责人
工作班成员
工作许可人
值长
计划工作时间
自年月日时分开始 至年月日时分结束
序号
必须采取的安全措施
验收人
工作负责人
第二监护人
1
进入有限空间前，必须进行有害气体检测：做到先通风，再检测，后作业。
2
进入有限空间，照明充足，使用12V照明灯。
3
正确穿好防滑鞋，防止滑倒。
4
有限空间入口有专人监护，设置“未经许可，不得入内”警示牌。
5
许可进入有限空间的人员必须做好相关登记手续。
6
所有带入有限空间的工器具必须做好相关登记手续。
补充安全措施事项：
审批人
工作票签发人
作业单位负责人
设备部专业点检长
第二监护人
工作班成员签字栏：
有限空间作业区域（氧气、硫化氢、一氧化碳、其它有毒有害气体等）：
进入受限空间作业票一式三联
所有与受限空间有联系的阀门、管线加盲板隔离，列出盲板清单，落实抽堵盲板责任人
3
设备经过置换、吹扫、蒸煮
4
设备打开通风孔进行自然通风，温度适宜人员作业；必要时采用强制通风或佩戴空气呼吸器，不能用通氧气或富氧空气的方法补充氧
5
相关设备进行处理，带搅拌机的设备已切断电源，电源开关处加锁或挂“禁止合闸”标志牌，设专人监护
句容玉明化工有限公司
进入受限空间作业证第联
申请单位
申请人
作业证编号
受限空间所属单位
受限空间名称
作业内容
受限空间内原有介质名称
作业时间
自年月日时分始至年月日时分止
作业单位负责人
监护人
作业人
涉及的其他特殊作业
危害辨识
分析
分析项目
有毒有害介质
Байду номын сангаас可燃气
氧含量
时间
部位
分析人
分析标准
分析数据
序号
安全措施
确认人
1
对进入受限空间危险性进行分析
6
检查受限空间内部已具备作业条件，清罐时（无需用/已采用）防爆工具
7
检查受限空间进出口通道，无阻碍人员进出的障碍物
8
分析盛装过可燃有毒液体、气体的受限空间内的可燃、有毒有害气体含量
9
作业人员清楚受限空间内存在的其他危险因素，如内部附件、集渣坑等
10
作业监护措施：消防器材（）、救生绳（）、气防装备（）
11
其他安全措施：
编制人：
实施安全教育人
申请单位意见签字：年月日时分
审批单位意见签字：年月日时分
完工验收签字：年月日时分
受限空间作业票
XX工厂受限空间安全作业证编号：XX工厂受限空间安全作业证编号：受限空间作业风险分析和安全措施编号：1.凡在槽罐、槽车、塔、釜、地下贮池、炉膛、沟道、烟道、排风道等设备内进行的作业，均为受限空间作业。
2.受限空间作业前，必须严格清洗、置换,与其它设备（管线）隔绝（加盲板或拆除一段管道）。
3.进入受限空间作业氧含量必须在18—21%之间，有害气体浓度在卫生允许范围内，方可进入受限空间作业。
作业过程中，检修条件有可能发生变化的，应加大监测频次。
4.进入有毒、有害物质浓度超标的受限空间内作业，必须由安环部人员监护并戴防毒面具，穿戴好适用的个人防护用品，方可作业。
5.受限空间作业必须设作业监护人。
监护人必须懂抢救知识及方法，坚守岗位，并与作业人保持有效的联络。
6.受限空间作业应有足够的照明，照明电源必须使用安全电压（干燥容器内为36Ｖ，潮湿容器为12Ｖ），灯具必须符合防潮、防爆等安全要求。
7.受限空间内的动火作业和高处作业，在办理受限空间安全作业证的同时，必须办理好相应的安全作业票证。
8.在受限空间内作业，禁止用氧气吹风。
9.受限空间安全作业证只能在24小时范围内不间断作业使用有效。
当受限空间工艺条件、作业环境条件改变时，则须重新办理《受限空间安全作业证》。
10.一般受限空间（洗瓶机、杀菌机、锅炉及烟道、“三锅两槽”、发酵罐、水罐、糖浆罐）安全作业证，由受限空间所在部门经理签字后报安环部安全环保员审批；戴防毒面具进入有毒有害物质超标（厌氧池、调节池、预沉池、酸罐、碱罐、酒精水罐、液氨储罐、拦截池、化粪池、二氧化碳储罐）的《受限空间安全作业证》，经受限空间所在部门经理审查后，由环安部进经理行审批。
附:常见有毒有害物质工作场所空气中容许浓度。
受限空间安全作业票
其他安全措施：
编制人：
实施安全教育人
申请单位意见
签字：年月日时分
审批单位意见
签字：年月日时分
完工验收
签字：年月日时分
A.2《受限空间安全作业票》样式
受限空间安全作业证
申请单位
申请人
作业证编号
受限空间所属单位
受限空间名称
作业内容
受限空间内原有介质名称
作业时间
自年月日时分始至年月日时分止
作业单位负责人
监护人
作业人
涉及的其他特殊作业
危害辨识
分析
分析项目
有毒有害介质
可燃气
氧含量析数据
序号
安全措施
确认人
6
检查受限空间内部已具备作业条件，清罐时（无需用/已采用）防爆工具
7
检查受限空间进出口通道，无阻碍人员进出的障碍物
8
分析盛装过可燃有毒液体、气体的受限空间内的可燃、有毒有害气体含量
9
作业人员清楚受限空间内存在的其他危险因素，如内部附件、集渣坑等
10
作业监护措施：消防器材（）、救生绳（）、气防装备（）
1
对进入受限空间危险性进行分析
2
所有与受限空间有联系的阀门、管线加盲板隔离，列出盲板清单，落实抽堵盲板责任人
3
设备经过置换、吹扫、蒸煮
4
设备打开通风孔进行自然通风，温度适宜人员作业；必要时采用强制通风或佩戴空气呼吸器，不能用通氧气或富氧空气的方法补充氧
5
相关设备进行处理，带搅拌机的设备已切断电源，电源开关处加锁或挂“禁止合闸”标志牌，设专人监护
受限空间作业票样板
作业监护措施：消防器材（ ）、救生绳（ ）、气防设备（ ）
13
其它补充措施：
实施安全教育人
车间负责人意见
年 月 日 时 分
生产管理部门意见
年 月 日 时 分
设备管理部门意见
年 月 日 时 分
安全管理部门意见
年 月 日 时 分
审批人意见
年 月 日 时 分
岗位现场验票签字
年 月 日 时 分
完工验收
年 月 日 时 分
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申请单位
申请人
设备名称
原有介质
作业单位
作业单位负责人
作业内容
作业人员
监护人
作业时间
年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分
采样分析数据
采样时间
采样部位
氧含量ห้องสมุดไป่ตู้
可燃气体含量
有毒气体含量
分析人签名
%
%
%
%
%
%
危害识别
序号
主要安全措施
选项
确认人
1
所有与受限空间有联系的阀门、管线加符合规定要求的盲板隔离，列出盲板清单，并落实拆装盲板责任人。
2
设备经过置换、吹扫、蒸煮。
3
设备打开通风孔进行自然通风，温度适宜人员作业；必要时采取强制通风或佩戴空气呼吸器，但设备内缺氧时，严禁用通氧气的方法补氧。
4
带搅拌机的设备应切断电源，挂“禁止合闸”标志牌，设专人监护。
5
盛装过可燃有毒液体、气体的受限空间，应分析可燃、有毒有害气体含量。
6
检查受限空间内部，具备作业条件，受限空间作业期间，严禁同时进行各类与该设备有关的试车、试压或试验工作。
进入受限空间工作票
作业内容
作业人
监护人
主要危险因素
采样分析数据
分析项目
氧含量
可燃气
有毒有害介质
分析时间
分析人
部位
分析标准
分析结果
开工时间
年 月 日 时 分 至 年 月 日 时 分
序号
主 要 安 全 措 施
确认人签名
1
作业前对进入受限空间危险性进行分析。
2
所有与受限空间有联系的阀门、管线加盲板隔离，列出盲板清单，并落实拆装盲板责任人。
6
检查受限空间内部，具备作业条件，清罐时应用防爆工具。
7
检查受限空间进出口通道，不得有阻碍人员进出的障碍物，严禁使用卷扬机和吊车运送人员，进出人员要登记。
8
盛装过可燃有毒液体、气体的受限空间，应分析可燃、有毒有害气体含量。
9
作业人员清楚受限空间内存在的其他危害因素，如内部附件、集渣坑等。
10
作业监护措施：消防器材（ ）、救生绳（ ）、气防装备（ ）
进入受限空间工作票xwap0807施工单位所属单位设施名称原有介质主要危险因素作业内容填写人作业人监护人采样分析数据分析项目氧含量可燃气分析人分析结果采样时间开工时间所有与受限空间有联系的阀门管线加盲板隔离列出盲板清单并落实拆装盲板责任人
受限空间作业票
编 号
申请单位
申请人
受限空间所属单位
受限空间名称
3
设备经过置换、吹扫、蒸煮。
4
设备打开通风孔进行自然通风2小时以上，温度适宜人员作业；必要时采用强制通风或佩戴空气呼吸器，但设备内缺氧备进行处理，带搅拌机的设备应切断电源，挂“禁止合闸”标志牌，设专人监护。内部作业使用安全电压，潮湿区域行灯电压12V以下，作业人员穿带合格劳保用品。
受限空间检修工作票
其他安全措施：
物质分析数据：分析人：
年 月 日时分
作业单位安全管理部门意见：
年 月曰
作业区域安全管理部门意见：
年 月曰
作业完成 确认
1、 检修项目检修完成。（）
2、 此次受限空间内作业人员已全部撤离，工器具无遗留现象。（）
3、 受限空间可以圭寸闭，允许准备试车。（）
现场负责人：
年 月日
验收单位负责人：
年 月日
本表一式2份，第一联交作业人员，由监护人保存备查；第二联由安全部门留存
本表仅为进入设备内部的许可凭证，如涉及动火或其他作业，请按有关规定办理手续
进入受限空间检修工作票办理流程
4、作业前人员、工具材料登记，作业后清点、无遗留口
5、作业采用自然通风，必要时必须采用强制通风口
6、 使用安全电压和安全行灯照明，在金属设备内及特别潮湿场所作业，安全行灯电压为12V且绝缘良好。使用手 持电动工具应有漏电保护设备口
7、作业出入口内外无任何障碍物口
8、 作业人员按规定穿戴劳动防护服装、防护器具和使用工具，配备（CO、氧气报警仪等）□
受限空间检修工作票
作业单位：
设备名称：
作业人姓名：
监护人姓名：
现场负责人：
作业时间作业内容：
具体进入及撤出时间：
安全措施：
1作业前专人与主控岗位人员联系确认，执行操作牌制度口
2、进入受限空间前确认所有与作业点相连的管道、阀可靠断开口
3、通知煤气救护站人员现场取样、化验分析，开具合格空气化验单口
受限空间安全作业票
1.3：作业前是否需要对内部空间进行气体检测
是/否/不适用
1.4：进入不能达到清洗和置换要求设备内的，必须采取相应防护措施
是/否/不适用
1.5：设备内照明电压小于36伏，在潮湿、狭小容器内作业小于12伏
是/否/不适用Biblioteka 1.6：使用超过安全电压的手持电动工具，必须按规定配备漏电保护
是/否/不适用
1.7：临时用电线路设置，应按规定架设和拆除，线路绝缘保证良好
是/否/不适用
1.8：其他补充安全措施
是/否/不适用
作
业
中
2.1：作业过程中各项安全措施和设备是否正常有效
是/否/不适用
2.2：作业过程中人员是否有违章行为
是/否/不适用
2.3：现场隔离措施及安全警示标志是否到位，且无损坏和缺失
是/否/不适用
监理部门签字：
建设部门签字：
受限空间安全作业票编号：
申请单位：
申请人
作业时间：
作业地点：
作业内容：
作业高度
作业类别
负责人及人数
监护人
涉及的其他特殊作业
危害辨识
□碰撞/擦伤 □电击 □异物/工件飞溅 □高空坠落 □作业面伤害
安全措施
完成情况
确认人
作
业
前
1.1：作业人员涉及特种证件是否符合规定
是/否/不适用
1.2：作业人员身体条件、着装、劳保用品符合要求
2.4：现场作业人员身体状态是否符合要求，监护人是否到位
是/否/不适用
2.5：作业过程中是否出现其他新的安全隐患
是/否/不适用
2.6：作业人员每日结束应将作业设备带出，不得留在设备内部
有限空间作业安全措施票
有限空间作业安全措施票（适用于原煤斗、筒仓）工作票编号：工作内容工作负责人工作班成员工作许可人值长计划工作时间自年月日时分开始至年月日时分结束序号必须采取的安全措施验收人工作负责人第二监护人进入原煤斗清理必须制定施工的组织措施、技术措施、安全措施、施工方案和事故应急救援预案。
2工作负责人必须组织工作班成员学习施工“三措两案”，交代现场危险因素及安全措施。
3准备好现场应急所需物资，全部人员能够正确使用。
4确认原煤斗犁煤器抬起并有效固定、停电、挂“禁止合闸，有人工作”牌；原煤斗出口挡板关严并停电、挂“禁止合闸，有人工作”牌；给煤机已停电、挂“禁止合闸，有人工作”牌。
5进入原煤斗前，须彻底通风2小时以上，检测内部有毒气体及煤粉浓度浓度合格。
6确认工作班成员身体状态良好，进入原煤斗内人数不超过2人，原煤斗外必须有2人以上监护，有可靠的联系方式。
严禁擅自增加工作班成员。
7原煤斗内有冒烟或着火时禁止入内，并用蒸汽或二氧化碳将火源消除。
8进出原煤斗，严格履行登记手续，使用2V防爆安全行灯。
9原煤斗内照明充足，检杳内部积煤状况，任侧有较大坡度（60-70）时，立即用捅条消除，捅煤必须站在原煤斗上方的平台进行。
10禁止进入有坍塌可能的原煤斗内工作，原煤斗内积煤、挂煤顶部不高于工作人员腰部。
进入煤斗前，工作人员必须戴好口罩、手套，把袖口和裤脚扎好，配戴好全身式安全带，禁止携带火种和易燃物。
2工作人员安全带的绳子必须缚在原煤斗上部固定装置上，安全绳系在安全带上并由监护人手握另一头，并始终保扌寸稍微拉糸状态。
3检杳原煤斗上部及周边无掉物可能，并在煤层上铺设好供人员站立作业的脚手板（至少两块），并架设、固定好梯子。
4工作时，必须米用自上至下顺序清煤，严禁采用挖空底脚方法清煤。
在原煤斗内连续工作时间不得超过小时。
5工作中断期间，封闭原煤斗人孔门，设置“危险！严禁入内”警告牌。
6启动给煤机前，必须清点人数，确认原煤斗内无人。
受限空间作业票(标准)
11、作业监护设施：消防器材（）、救生绳（）、气防装备（）。
12、其它补充安全措施：
作业人员签字
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受限空间作业票
设备名称：
危险因素：
施工单位：
施工内容：
作业负责人：
监护人：
作业时间
年月日时分至年月日时分
主要安全措施
确认人
1、作业前对进入受限空间危险性进行分析。
2、所有与受限空间有联系的阀门、管线加盲板隔离，列出盲板清单，并落实拆盲板责任人。
3、设备经过置换、吹扫。
4、设备打开通风口孔自然通风，温度适宜人员作业。必要时采用强制通风或佩戴隔离式防毒面具，但设备内缺氧时，严禁用通氧的方法补氧。
5、带搅拌机的设备要切断电源。挂“禁止合阀”标志牌，设专人监护。
6、盛装过可燃、有毒液体、气体的受限空间，应分析可燃、有毒有害气体含量。
7、检查受限空间内部是否具备作业条件，清罐时应用防爆工具。
8、指出受限空间内存在的其它危害因素，如内部附件、集渣坑等。
9、作业人员应清楚受限空间内存在的其它危害因素，如内部附件、集渣坑等。
受限空间作业票模板
所有与受限空间有联系的阀门、管线加盲板隔离，列出盲板清单，落实抽堵盲板责任人
3
设备经过置换、吹扫、蒸煮
4
设备打开通风孔进行自然通风，温度适宜人员作业；必要时采用强制通风或佩戴空气呼吸器，不能用通氧气或富氧空气的方法补充氧
5
相关设备进行处理，带搅拌机的设备已切断电源，电源开关处加锁或挂“禁止合闸”标志牌，设专人监护
11
其他安全措施：
编制人：
实施安全教育人
申请单位意见签字：年月日时分
审批单位意见签字：年月日时分
完工验收签字：年月日时分
6
检查受限空间内部已具备作业条件，清罐时（无需用/已采用）防爆工具
7
检查受限空间进出口通道，无阻碍人员进出的障碍物
8
分析盛装过可燃有毒液体、气体的受限空间内的可燃、有毒有害气体含量
9
作业人员清楚受限空间内存在的其他危险因素，如内部附件、集渣坑等
10
作业监护措施：消防器材（）、救生绳（）、气防装备（）
受限空间安全作业证
申请单位
申请人
作业证编号
受限空间所属单位
受限空间名称
作业内容
受限空间内原有介质名称
作业时间
自年月日时分始至年月日时分止
作业单位负责人
监护分析项目
有毒有害介质
可燃气
氧含量
时间
部位
分析人
分析标准
分析数据
序号
安全措施
确认人
1
对进入受限空间危险性进行分析
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年月日时
本人已同工作执行单位(人员)讨论了该工作及安全计划,并对工作内容进行了检查,我对本工作及工作人员的安全负责。
进入管理者:
年月日时
进入受限空间的人员和监护人签名
签名表明本人已阅读工作票且确信所有条件都满足。
监护人
受影响相关部门共同签署
本人确认收到工作票，了解工作对本部门的影响，将安排人员对此项工作给与关注，并和相关各方保持联系。
蒸煮
吹扫置换
清污
泄漏检测
内部观察
化学清理
断开电路
上锁挂签测试
安全电压工具、照明
防爆设备、工具
接地和漏电保护
绝缘工具
焊接电弧保护
区域报警信号
展开灭火水龙带
保持区域湿润
盖上工业下水道井盖
CO2灭火器
干粉灭火器
阻燃毯
防火服消防车
气体检测结果
检测时间
检测位置
氧气检测浓度%
可燃气体浓度LEL%（）
有毒气体浓度%（）
本人确认工作开始前气体检测已合格。
检测人签字：
确认人签字：
工作过程中气体检测要求（位置、频次，另附气体检测记录表）：
工作票的延期（如果延期，须在工作票失效前办理新的工作票或延期单。）
本票是否可以延期□是□否如果是，最多延期次数：次
本工作票最长可延期至：年月日时
工作票的签批
本人在工作开始前,已同工作区域负责人讨论了该工作及相关的安全计划,并对工作内容进行了检查,该工作票的安全措施已落实。
安全带
逃离路线
防尘面具
连裤工作服
连在入口点的救生索
橡胶手套
安全冲淋
面罩
雨衣
护肤霜
防酸头罩
通讯设备
护耳
布质颈脖覆盖物
化学防护
其它辅助品的位置
声光报警器
防火设备
救援计划
检测仪
列出其它要求
安全措施确认
设备隔离
设备清理
用电安全
防火安全
停止传送
锁和标签
断开或盲板隔离
张贴工作警告标志
工作区域围栏或警戒线
预防外部危险
受限空间作业工作票
编号：
工作描述（包括设备、工作内容相关方：
是否附进入计划□是□否
是否附救援计划□是□否
是否附图纸□是□否
图纸说明：
有效期:从___年___月___日____________时到___年___月___日____________时
危险工作类型
□焊接
□切削
用电
燃烧
打磨
喷涂
明火
钻孔
蒸煮
化学清洗
撞击
挖掘
压力吹扫
其它
危害识别
□爆炸性粉尘
□易燃性物质
□腐蚀性液体
□挥发性物质
□高压气体/液体
□有毒有害化学品
□高温/低温
□触电
□惰性气体
□噪音
□产生火花／静电
□旋转设备
□机械储能
□蒸汽
□淹没/埋没
□坠落
□辐射
□空间内活动受限
□其它（请注明）
安全准备
通风设施
新鲜空气面罩
部门：确认人:
部门：确认人：
工作票的结束：
工作结束，已经确认现场没有遗留任何安全隐患，工作票结束。
申请人：
年月日时
批准人：
年月日时
工作票的取消：
因以下原因，此工作票取消：
部门：取消人：
年月日时