护理查房的流程 (1)

护理查房的流程

一、查房前准备

1、用物准备：

病历夹、体温计、血压计、听诊器、叩诊锤、手电筒、压舌板、手表、记录单、笔等相关用物

2、环境安静整洁、室温适宜、光线明亮、注意保护患者隐私

3、责任护士选择查房目标应为病情典型、诊断明确、病情较为特殊的患者。事先与患者沟通、取得患者的合作。提前2-3天通知科室护理人员预习相关资料

4、护士衣着整洁、态度和蔼，了解查房站位：主查人在患者右侧；被查人在患者左侧；实习生在床尾

二、流程：

1、查房前由主查人介绍查房题目并说明查房目的。

2、责任护士对患者进行病情汇报：包括床号、姓名、性别、年龄、主诉、入院日期、时间、诊断,来时T、P、R、BP及主要的症状体征,重要的阳性、阴性辅助检查结果,手术，给予的基本治疗等

3、护理体检：全体人员共同到病房，由责任护士对患者进行护理体检（从上到下的顺序）

①询问患者年龄等，同时测量生命体征，了解患者意识状态，在测量生命体征的同时可观察到患者的体型，营养状况，

面容与表情，局部皮肤弹性颜色、温度和湿度、是否水肿、有无损害等。卧床病人的体位、能下床活动者的步态等。

②颜面部：

a.眼睑、结膜、巩膜、角膜等有无异常，眼球运动（左-左上

-左下-右-右上-右下），瞳孔大小及对光反射

b.两耳外形有无红肿，外耳道情况，听力状况等

c.鼻部外形及有无压痛

d.口唇颜色（红润光泽），口腔粘膜（光洁呈粉红色），牙

齿有无松动，扁桃体有无肿大，口腔有无特殊气味等

③颈部：

a.头部能否正常抬起，有无颈项强直

b.颈静脉是否怒张，颈动脉在安静状态下能否看到搏动

c.气管是否位于颈前正中部

④胸部：

a.胸廓呈椭圆形，有无异常改变

b.乳房皮肤、颜色等

c.叩诊双肺是否呈清音，听诊有无干、湿啰音等

d.观察心前区外形与右侧相应位置是否对称，有无异常隆起

或凹陷；触诊有无抬举性心尖搏动（左室肥大）和震颤（器质性心脏病）；叩诊呈浊音；听诊心音无异常

⑤腹部体征：

a.视诊：腹部双侧对称，腹部皮肤无皮疹、腹壁静脉不显露，

一般看不到肠型及蠕动波等

b.听诊：肠鸣音每分钟4-5次，腹部无血管杂音，空腹无振

水音

c.叩诊：腹部除肝、脾、增大的膀胱和子宫所占据的部位及

两侧腹部近腰肌处为浊音或实音外，其余部位叩诊均呈鼓音

d.触诊：腹壁触之柔软较易压陷，触压时不引起疼痛，无反

跳痛

⑥观察会阴部、双下肢有无水肿等异常情况

4、提出患者目前的护理问题，采取的护理、治疗措施；提出目前尚未解决的护理问题，即本次查房的讨论重点

5、讨论：

①主查人对责任护士进行护理体检指出问题

②主查人紧密围绕被查房病人组织开展讨论（漏提的护理问题、护理措施执行不到位的地方、该病人护理文件记录中存在的问题、提高护理效果的措施还可有哪些、对患者目前尚未解决的护理问题进行讨论：包括相关原因、相对应的护理措施、实施护理措施的预期效果等等）

6、总结：此次查房目的是否达到、本次查房中存在的不足:如准备、汇报、查体、讨论等,并提出目前此病人护理重点等

7、记录

1.一般情况，七知道：姓名、床号、性别、年龄、诊断、护理级别、入院日期。

2.

主述：现病史，（疾病演变过程）症状、体征（阳性体征检查）辅助检查（有关阳性结果）。

3.治疗原则：主要包括治疗措施及用药。

4.护理诊断准确，全面主次分明、符合病人实

际、措施得当、切实而行、体现动态变化（修改计划）。 5.入室顺序符合要求：责任护士、

查房者、其他护理按职称由高到低排序、实习护生、传递物品护士 6.站位符合要求：病人

右侧：查房者。病人左侧：依次为责任护士、护士、护生。如人多，可以站在床尾。床尾：

传递物品护士、物品车。护理查体：手法准确、不漏项、体现专科特色、符合消毒隔离要求。

7.查体后综合病人现状，结合阳性体征展开深入讨论，内容包括：（1）医学基础知识（2）

临床医学知识（3）护理专业基础理论（4）解决疑难护理问题能力（以实际工作为主）（5）

能否了解引用国内外新业务、新技术。（6）指导下级护理人员能力。查房时间应掌握在

20-40分钟，超时扣2-5分。8.康复指导，查房小结（总结条理清楚内容完善），康复指

导（标准教育计划）。9.出室顺序：查房者、责任护士、其他护理按职称由高到低排序、

实习护生、推车护士。10.程序颠倒一次扣1分，漏项扣掉相应分值。85分达标。90分优

秀

护理查房记录

时间：年月日

地点：

学时：

主持人：

查房题目：

参加人员：

一、护士长:

1．介绍查房题目：

2．目的(此次查房要解决该病人什么问题、为新上岗护理人

员作相关知识培训等)

二、主管护士:

1．汇报病史包括：

床号：姓名：性别：年龄: 诊断：入院日期和时间：

主诉：

入院时生命体征：T ℃；P 次/分；R 次/分；

BP / mmHg

（1）入院时主要症状：

（2）主要阳性体征：

（3）重要辅助检查结果：

（4）主要治疗措施：

（5）主要的护理问题及相对应的护理措施：

（6）目前待解决的护理问题：

三、（1）讨论：

（2）讨论结果--针对待解决护理问题的护理措施：

（3）总结：