困难气道的处理流程

困难气道的处理流程一、非插管建立气道（一）面罩任何时候都要牢记“通气第一”原则。

无论气道条件如何，应给每个患者纯氧面罩通气同时向上级医师求助。

使患者的头部和颈部处于“嗅花位”。

双人面罩通气（一人托住患者下颌并压住面罩，另一人挤压呼吸囊）。

建议使用口咽或鼻咽通气道时动作轻柔，以免出血。

面罩通气失败最主要的原因是无法打开上呼吸道，此时可考虑置入口咽或鼻咽通气道。

（二）喉罩喉罩（larygeal mask airway，LMA）是过去20年气道装置中最重要的发明之一。

作为介于面罩和气管插管之间的一种通气道被普遍用于全身麻醉术中呼吸道的管理，可以保留自主呼吸也可行正压通气。

置入合适的喉罩将有效保证>90%患者的通气和供氧。

（三）食管气管联合导管（esophageal tracheal combitube，ETC）ETC是一兼有食管封堵器和常规气管导管特征的一次性双腔导管，是一种在紧急状态下使用的通气工具。

不论导管尖端插入食管还是气管导管都可选择合适的通气管道进行通气。

研究表明，使用食管气管联合导管通气患者的氧合、通气功能与使用气管导管的患者相似，但是食管气管联合导管具有较高的失败率和并发症发生率。

二、困难气管插管（一）插管方式1.气管插管与外科气道一般来说，气管插管具有成功率高、风险性小和操作简便的优点，常被作为建立气道管理的首选方法。

但是，某些情形下如上呼吸道脓肿、喉部创伤、因疾患或创伤致口咽部严重畸形和急症气道存在，可考虑选择外科气道方式，施行气管切开术或环甲膜切开术。

2.清醒与非清醒预计有困难气道时须考虑采用清醒插管，对于不合作或同时患有颅内高压、冠心病、哮喘的患者，则应权衡插管困难与清醒插管的风险，给予全面考虑。

清醒插管法具有以下优点：①保留自主呼吸，维持肺部有效的气体交换；②气道反射不被抑制，降低了误吸引起窒息的危险；③保持肌肉的紧张性，使气道解剖结构维持在原来位置上，更有利于气管插管操作；④不需要使用吸入麻醉药和肌松药，在某些高危患者中可避免这些药物引起的不良反应。

清醒插管没有绝对的禁忌证，除非患者不能合作（如儿童、精神迟缓、醉酒及好斗的患者），或者患者对所有局部麻醉药有过敏史。

（二）麻醉前用药1.苯二氮类苯二氮类药物具有很好的缓解焦虑、遗忘、镇静和催眠作用。

由于咪达唑仑易于调控剂量，成为最常使用的药物。

咪达唑仑起效迅速，作用时间短，此药除镇静及解除焦虑作用外还有良好的遗忘功效，临床较为常用。

如与芬太尼合用作为清醒镇静气管插管时麻醉用药，清醒插管前静脉注射咪达唑仑0.025～0.05mg/kg和芬太尼0.05～0.1mg，可减轻患者因插管操作导致的不适及应激反应，并在术后可遗忘插管的过程。

但用药后需密切检测血压及呼吸的状况，以防不测。

2.右美托咪定具有镇静和镇痛作用，以0.2～0.7μg/kg，输注10min以上，适用于清醒镇静气管插管。

对呼吸没有明显的抑制作用。

3.阿片类药物这类药物有良好的镇静作用，达到一定的血浆浓度时具有良好的镇咳作用，可以抑制咽喉反射，有助于预防气道操作时发生的咳嗽和干呕。

但可能引起呼吸减慢，增加患者低氧血症和高碳酸血症的发生。

芬太尼静脉注射1～2μg/kg后2～3分钟起效，持续时间0.5～1小时，是困难插管最常用的药物。

瑞芬太尼是一种超短效的麻醉药，由血浆和组织的酯酶代谢，半衰期9分钟。

在0.05～0.3μg/（kg·min）的使用范围内起效时间为1分钟，持续作用时间为5～10分钟。

由于该药具有呼吸抑制和肌肉僵硬的风险，不建议用于单次注射。

4.抗胆碱药尽管有很多种联合用药方案，但一致目的是保持气道干燥。

分泌物过多会导致以下两个问题：不管是用直接喉镜还是纤维支气管镜都可能模糊视野；在气道表面麻醉时由于分泌物的存在会阻止局部麻醉药到达相应的部位，影响局部麻醉药的效果。

临床以阿托品及东莨菪碱较为常用。

阿托品用药后可有口干不适，在慢性阻塞性肺部疾病患者使痰液干稠，不易排出，并可促使小儿体温升高。

东莨菪碱对老年人易引起谵妄等不良反应（可能需要3～7天完全康复），限制了它的临床应用。

格隆溴铵0.1～0.2mg静脉或肌注给药，起效迅速，持续时间2～4小时，不良反应少。

由于抗胆碱药能阻断分泌物的释放，但无法清除已经聚集的分泌物，因此最好在麻醉前1小时给药。

5.鼻黏膜血管收缩药鼻咽部和鼻黏膜的血管分布很丰富。

经鼻插管时，鼻咽部的充分表面麻醉以及相应区域的血管收缩十分必要。

常用的药物是4%的可卡因或2%利多卡因与1%去氧肾上腺素混合液，这些药物涂抹于鼻咽部后可产生良好的局部麻醉和血管收缩的作用。

（三）人员和设备1.人员需要至少一名专业人员作为助手参与困难气道管理。

对于高危患者建议有一名熟悉建立外科气道的医师在场，当患者处于紧急情况时，能及时实施气管切开或环甲膜切开。

2.监护设备在麻醉诱导过程中要常规监护心电图、无创血压、脉搏氧饱和度、呼气末二氧化碳波形。

心电图可以连续显示患者的心脏活动（如心率和心律变化、心脏传导阻滞和心肌缺血）；脉搏氧饱和度监测可以早期发现低氧血症；二氧化碳波形图出现连续五个波形则证实气管插管在气管内。

3.困难气道设备车每个麻醉科均应配备困难气道设备车。

困难气道设备车是一个便于移动的配有专门处理困难气道设备的单元。

内容包括可视喉镜、纤维支气管镜和光棒等各种插管工具、各种型号和分类的气管导管、各种紧急通气设备（如喉罩等）、环甲膜或气管切开包和简易呼吸器。

另外还需备有各种型号注射器、无菌敷料包、消毒剂、胶布等。

有条件医院可酡备高频通气设备。

困难气道设备车应由专人负责，定期检查并补充和更换设备，使各种器具处于备用状态并有明显的标记。

（四）气道表面麻醉1.鼻咽和口咽部位麻醉（1）喷雾技术：将局部麻醉药加入喷雾器中，与氧气源（流量8～10L/min）相连。

具有长喷头的喷雾器可以将局部麻醉药喷到咽喉和声门区。

每次喷雾操作持续不超过10s，间隔20秒后再进行下一次喷雾，交替。

口腔内剩余药物也必须吸出，以避免被胃肠道吸收导致中毒。

另外，黏膜自动喷雾器（mucosal atomization device，MAD）是一种操作简单的乳化装置，配有合适的注射装置，里面装有一定量的局部麻醉药，可以很快变成雾状向口咽部喷洒。

7%利多卡因喷雾剂（商品名利舒卡）也比较常用，临床效果也很好，方法如下：①患者张口，发“啊——”音，用利舒卡作舌背、软腭、咽喉部喷雾；②置入喉镜片，轻轻提起舌根，在患者深吸气时，用喷雾器对准喉头作喷雾，可施行会厌及声门区的麻醉；③经鼻盲探插管时，可经气管导管插入一根细导管，在患者深吸气时作喷雾，以施行咽喉部、声门以及气管黏膜的麻醉。

（2）雾化技术：超声雾化器装入4%利多卡因5ml，连接氧气（6～8L/min）。

喷雾的大小依赖于氧流量和雾化器的型号。

超声喷雾的优点是便于操作和使用安全，尤其适用于颅内压增高、眼部受伤和严重冠心病的患者。

若无特殊设备，还可采用以下方法：患者保持坐位，用血管钳把浸润5%可卡因2ml的纱条填充入两侧鼻孔。

然后口底滴入2%利多卡因4～6ml乳胶，患者含漱液在口咽部，大约1min后，轻柔置入吸引导导管至咽后壁，吸出多余的胶体并同时评价呕吐反射是否减弱。

如果需要可再滴入2～4ml乳胶。

2.经喉注射麻醉（环甲膜穿刺）经喉麻醉的理想体位是颈部过伸的仰卧位。

在这种体位下很容易暴露颈部侧面的肌肉，使环状软骨及其上下的结构可以很容易触及。

首先确定环甲膜位置，无菌准备后，用1%利多卡因浸润皮肤及皮下组织。

持22号套管针（后连接5ml针筒装有2%～4%利多卡因4ml）刺入环甲膜。

向后，尾部方向推送，用空气抽吸实验来验证穿刺针位置是否已进入气管内。

一旦证实穿刺针前端位于气管内，再向前推进外套管同时拔除穿刺针和针筒。

外套管上重新连接针筒进行空气抽吸试验，确定外套管的正确位置。

要求患者深吸气，在吸气末注入2%～4%利多卡因4ml，随后嘱患者充分咳嗽，有助于局部麻醉药扩散。

经喉注射麻醉的并发症和禁忌证类似于逆行插管。

潜在的并发症是出血（皮下和气管内）、感染、皮下气肿、纵隔气肿、气胸、声带损伤和食管穿孔。

禁忌证包括颅内压和眼内压增高、伴有严重心脏病、颈椎骨折未固定的患者。

三、常用的困难气管插管设备和技术目前用于困难气管插管的装置有数十种之多，按照插管原理大致可分为三类：气管导管引导装置、声门上通气设备和可视喉镜。

（一）气管导管引导装置1.弹性探条橡胶弹性探条（gum elastic bougie，GEM）在英国已成为辅助插管的首选装置，在美国也应用广泛。

Eschmann探条60～70cm长，5mm外径，前端弯成35°呈“J”形。

当患者咽喉入口不能完全暴露时，橡胶探条能帮助插管。

保持探条向前，到达中线附近避免其进入食管或梨状窝。

当探条进入气管并沿气管软骨环滑行时有“咔哒感”（ClickSign）；当探条进入遇到阻力（Hold Sign），说明探条前端抵达隆突或总支气管，刻度约20～40cm。

最后在探条引导下插入气管导管，将气管导管逆时针旋转90°有助于插管成功。

最后确诊无误退出弹性探条。

Frova探条是最新设计的中空的导管引导装置，不仅可用于插管，还可用于更换气管导管。

其末端呈角状，有两个侧孔。

包装中有与之配套的套管，连接标准接头可用于机械通气。

Aintree 气道转换导管（aintree intubation catheter，AIC）为中空的通气/交换探条，允许直接内置纤维支气管镜。

探条内径4.7mm，56cm长，尖端3cm允许纤维支气管镜外露，便于定位引导。

操作时先插入喉罩，再通过喉罩置入内置纤维支气管镜的AIC，纤维支气管镜定位后推入AIC至声门下，然后拔出纤维支气管镜和喉罩，在AIC引导下插入气管导管。

2.可视光导芯类可视光导芯的发展经历了2个阶段。

1979年出现了带有目镜的硬质光导芯，但需要配合普通喉镜使用。

1983年出现了纤维光导芯喉镜，此后便得到快速推广和发展。

Shikani Optical Stylet喉镜具有普通纤维支气管镜的优点，又具有一定硬度和可塑性，操作简单。

Flexible Airway Scope Tool是一种与Shikani Optical Stylet相类似的可视光导芯系统，其柔韧性更强，使经鼻插管成为可能。

Bonfils fiberscope采用5mm光导芯，通过磨牙后途径置入患者喉腔，使用该装置只要轻微调整会厌位置即可将6.5mm以上气管导管直接置于声带前。

Bonfils fiberscope适用于颈椎病及张口受限患者。

3.纤维支气管镜纤维支气管镜（fiberoptic bronchoscopy）体细且柔软，可随意弯曲，对周围组织刺激性小，插管成功率高，纤维支气管镜处理困难气管插管的成功率在92%～98.5%之间，是现在困难气管插管处理中最可行的方法之一。