GINA指南的修订与支气管哮喘的防治

GINA指南的修订与支气管哮喘的防治

（1）疾病名称进一步明确GINA 2017指南建议，用“哮喘－慢性阻塞性肺疾病重叠（ACO）”取代“哮喘－慢性阻塞性肺疾病重叠综合征（ACOS）”。对老年和吸烟患者，临床上很难将哮喘和慢性阻塞性肺疾病区分，很多患者同时具有上述两种疾病特征。多中心研究显示，ACO 在20～44岁、45～64岁和65～84岁的患病率分别为1.6％、2.1％和4.5％。约20％的呼吸道阻塞性疾病均可诊断为ACO，与单一哮喘或慢性阻塞性肺疾病相比，ACO发作频率更高、患者生命质量更差，肺功能下降更快，病死率更高。而原先所称的ACOS，并不是一种单一疾病，可能包括不同发病机制导致的多种疾病。为了避免将这种重叠认识为一种单一的疾病，GINA 2017指南建议，不再使用“ACOS”这一概念，并将这种重叠直接命名为ACO。鉴于此，GINA 2017指南提出，如诊断为ACO，推荐以治疗哮喘的方案作为起始治疗，ICS通常应联合LABA和/或长效抗胆碱能药物治疗，而LABA 不能单独使用。

（2）进一步明确肺功能检测频率GINA 2017指南中指出，肺功能评估应在诊断或治疗时进行；控制及治疗3～6个月后应评估个人最佳第1秒呼气容积，并且定期检测。对于如何定义“定期检测”这一词汇，GINA 2017指南给予了答案：大多数成人患者应至少每1～2年检测一次肺功能；

有急性发作和肺功能降低等症状的高危患者，肺功能检测频率应更高；儿童患者也应根据哮喘严重程度和临床病程增加肺功能检测频率。

（3）增加了针对呼出气一氧化氮的附加信息GINA 2017指南强调，呼出气一氧化氮（FeNO）不能作为哮喘诊断和治疗的依据。嗜酸性粒细胞哮喘、嗜酸性粒细胞支气管炎、变应性鼻炎、湿疹等疾病均可导致FeNO 水平的升高，但嗜中性粒细胞哮喘患者的FeNO水平并不升高。此外，在吸烟、支气管痉挛和过敏的早期反应中，FeNO水平均降低；在病毒性呼吸道感染时，FeNO 水平既有升高也有下降。同时，GINA 2017指南不推荐使用FeNO来指导治疗，并建议谨慎判读单个时间点的FeNO 结果。而由于缺乏长期安全性数据，GINA 2017指南并不推荐基于FeNO 来对哮喘患者应用ICS进行治疗。此外，过敏患者的FeNO水平升高，已被GINA 2017指南添加至哮喘发作的独立预测因子列表中。

（4）治疗方案总的来说，相较于GINA 2016指南，新版指南未在哮喘治疗方案的推荐上进行太大的更新，仍强调ICS是哮喘治疗的基石，ICS/LABA维持缓解治疗是中重度哮喘患者的优选治疗方案。对于第三阶段患者，首选控制药物为低剂量的ICS+LABA。对于第四阶段患者而言，首选控制药物为中等/高等剂量的ICS+LABA。在缓解治疗方面，GINA 2017指南推荐使用按需使用短效β2受体激动剂（SABA），其中第三、四、五阶段的患者除可按需要使用SABA外，还可使用低剂量ICS/福莫特罗作为缓解药物。荟萃分析显示，与其他治疗方案相比，布地奈德/福莫特罗维持缓解治疗时严重哮喘急性发作的风险最低；与低剂量ICS单药治疗相比，布地奈德/福莫特罗维持治疗可使严重哮喘发作的风险下降

56％。对于第五阶段患者，可添加白介素－5药物治疗。对于第二阶段患者降级治疗时，添加白三烯受体拮抗剂可能对患者有帮助，但按需使用ICS 和SABA作为降级方案的证据不足。当给哮喘患者应用口服糖皮质激素时，应当告诉患者常见的不良反应，如睡眠障碍、食欲增加、反流、情绪变化。至今尚无高质量的证据表明维生素D可以改善哮喘控制或减少哮喘发作。慢性鼻窦炎患者使用鼻用激素可能减少鼻部诊治，但不能改善患者预后。

（5）哮喘的降级治疗GINA 2017指南明确哮喘降级治疗的目的及条件。降级治疗的目的是：探寻对于患者最小最有效的治疗，有助于患者继续规律使用控制药物。而哮喘控制良好达3个月，且肺功能稳定方可考虑降级治疗，不建议停药ICS。同时，GINA 2017指南还对降级治疗中的一些事项进行了提示，包括：降幅太大或太快，即使症状仍控制良好，仍可能增加哮喘急性发作的风险；完全停用ICS能显著增加哮喘发作的风险。有荟萃分析显示，与持续ICS治疗相比，完全停用ICS患者的哮喘发作风险是持续ICS治疗患者的2.35倍。

（6）有效的自我管理教育GINA 2017指南关注了患者的自我管理问题，认为有效的患者自我管理有助于减少哮喘的急性发作。具体措施包括：自我检测症状和/或肺功能、填写哮喘书面行动计划、定期复诊，其中书面行动计划是患者自我管理的关键部分。GINA 2017 指南建议，所有哮喘患者均应填写哮喘行动计划，以便患者和医生早期发现哮喘恶化的迹象；行动计划应包含何时及如何使用缓释和控制药物、口服激素及在症状

未能缓解时如何寻求医疗帮助；哮喘迅速恶化的患者应及时就医；行动计划主要基于患者症状或呼气峰流速值的检测结果。