锁骨骨折内固定取出术病历模板
锁骨手术记录
上肢手术：0.锁骨骨折钢板内固定术：患者于今日在颈丛神经阻滞麻醉下行“左侧锁骨切开复位内固定术”。
麻醉生效后患者取平卧位，常规消毒铺巾，取左锁骨中外3分之1处为中心切口长约6cm，依次切开皮肤、皮下组织、颈阔肌，暴露骨折断，见粉碎性骨折，远端有一3*1.5cm2大小形骨块，清理骨折端、复位固定，以6孔重建钢板固定。
术中满意后反复冲洗切口注入2ml生物蛋白胶，清点器械及纱布无误，缝合切口，手术顺利结束，患者安返病房，术后抗炎、补液、止血、对症治疗。
患者于今日在颈丛神经阻滞麻醉下行“左侧锁骨切开复位内固定术”。
麻醉生效后患者取平卧位，常规消毒铺巾，取左锁骨中外3分之1处为中心切口长约6cm，依次切开皮肤、皮下组织、颈阔肌，暴露骨折断，见粉碎性骨折，远端有一3*1.5cm2大小形骨块，清理骨折端、复位固定，以6孔重建钢板固定。
术中满意后反复冲洗切口注入2ml生物蛋白胶，清点器械及纱布无误，缝合切口，手术顺利结束，患者安返病房，术后抗炎、补液、止血、对症治疗。
臂丛神经探查+切开复位内固定术：麻醉生效后，患者取平卧位，左肩部垫高，左上肢颈胸部常规消毒铺无菌巾单，取左侧锁骨表面约8cm皮肤切口。
切开皮肤皮下，暴露锁骨，见锁骨外侧斜形骨折，对位对线可，0.9％氯化钠溶液冲洗，刮净骨折端血肿及嵌入骨折端的软组织，用复位器骨折解剖复位后先用2枚AO20mm钛钉固定骨折端，再用AO六孔钛钢板2枚18mm、2枚20mm的钛钉固定。
固定复位满意。
沿上臂近端取切口于锁骨切口呈T型，切开皮肤及皮下组织，分别暴露桡神经、尺神经、肌皮神经、正中神经和腋神经，见神经质地，颜色正常，此五大神经支弹性差、较松弛，刺激神经见正神经、尺神经、肌皮神经支配区域肌肉收缩满意，腋神经、桡神经支配区肌肉收缩稍差，未见明显断裂。
冲洗切口，彻底止血后逐层闭合切口，置乳胶负压引流管一根。
术毕，手术顺利。
麻醉满意，术中出血约30ml，未输血。
麻醉清醒后，安返病房。
左锁骨骨折完整病历
入院记录姓名：王兴强工作单位：——性别：男性地址：XX市XX区XX路5号年龄：39岁入院时间：2016-11-04 10：00婚姻：已婚记录时间：2016-11-04 12：00民族：汉族病史陈述者：患者及其家属职业：-- 可靠程度：可靠籍贯：XX省XX市联系人及电话：王嘉敏139********主诉：摔伤左肩部肿痛、活动受限1天。
现病史：患者约入院1天前不慎摔倒，致伤左肩部等多处，伤后即感左肩部等处肿痛，伴左肩部活动受限。
患者当时无昏迷，无头晕头痛，无恶心呕吐，无胸闷心悸及气促，无腹痛腹胀，无四肢抽搐及大小便失禁情况。
后来我院行DR检查，考虑“左锁骨骨折”，今为进一步诊治来我院就诊，遂为进一步治疗，门诊拟上述疾病收入我科。
自受伤以来患者睡眠饮食一般，无畏寒发热，大小便正常。
既往史：否认高血压、糖尿病、肾病、心脏病等病史，无肺结核、肝炎等传染病病史，无药物及食物过敏史，无重大外伤及手术史，无输血史，预防接种史不祥。
系统回顾：五官器：头部无疮疖及伤史。
双眼视力尚可，无耳痛，外耳道流脓史。
无慢性鼻塞及流脓性分泌物史。
近年来常有右牙痛，无咽痛史。
呼吸系：无气喘，呼吸困难，长期咳嗽，咯痰及咯血史。
无午后低热、胸痛史。
循环系：无心悸、气急、发绀、夜间阵发性呼吸困难史。
无心前区疼痛，高血压史。
消化系：无腹痛、腹胀、胀泻史、无喛气、反酸、呕吐史。
无呕血、黑便及长期便秘史。
血液系：无皮肤、粘膜出血、瘀点、瘀斑史。
无贫血史。
泌尿生殖系：无尿频、尿急、血尿及排尿异常史。
无颜面浮肿、腰酸、腰痛史。
无阴道流血、痛经、白带过多、外阴瘙痒史。
神经精神系：无头痛、眩晕、昏厥、抽搐、意识障碍、精神错乱史。
运动系：无游走性关节痛及运动障碍史。
无关节脱位及骨折史。
个人史：原籍生长，生活条件可。
否认去过疟疾、血吸虫病等疫区；否认特殊毒物接触史；否认烟酒嗜好；否认冶游史。
月经史：无。
婚育史：已婚已育多年，配偶及子女均体健，家庭和睦。
家族史：否认家族性遗传病史。
锁骨手术记录
文档可编辑上肢手术：0.锁骨骨折钢板内固定术：患者于今日在颈丛神经阻滞麻醉下行“左侧锁骨切开复位内固定术〞。
麻醉生效后患者取平卧位，常规消毒铺巾，取左锁骨中外3分之1处为中心切口长约6cm，依次切开皮肤、皮下组织、颈阔肌，暴露骨折断，见粉碎性骨折，远端有一3*1.5cm2大小形骨块，清理骨折端、复位固定，以6孔重建钢板固定。
术中中意后反复冲洗切口注入2ml生物蛋白胶，清点器械及纱布无误，缝合切口，手术顺利结束，患者安返病房，术后抗炎、补液、止血、对症医治。
患者于今日在颈丛神经阻滞麻醉下行“左侧锁骨切开复位内固定术〞。
麻醉生效后患者取平卧位，常规消毒铺巾，取左锁骨中外3分之1处为中心切口长约6cm，依次切开皮肤、皮下组织、颈阔肌，暴露骨折断，见粉碎性骨折，远端有一3*1.5cm2大小形骨块，清理骨折端、复位固定，以6孔重建钢板固定。
术中中意后反复冲洗切口注入2ml生物蛋白胶，清点器械及纱布无误，缝合切口，手术顺利结束，患者安返病房，术后抗炎、补液、止血、对症医治。
臂丛神经探查+切开复位内固定术：麻醉生效后，患者取平卧位，左肩部垫高，左上肢颈胸部常规消毒铺无菌巾单，取左侧锁骨外表约8cm皮肤切口。
切开皮肤皮下，暴露锁骨，见锁骨外侧斜形骨折，对位对线可，0.9％氯化钠溶液冲洗，刮净骨折端血肿及嵌入骨折端的软组织，用复位器骨折解剖复位后先用2枚AO20mm钛钉固定骨折端，再用AO六孔钛钢板2枚18mm、2枚20mm的钛钉固定。
固定复位中意。
沿上臂近端取切口于锁骨切口呈T型，切开皮肤及皮下组织，分别暴露桡神经、尺神经、肌皮神经、正中神经和腋神经，见神经质地，颜色正常，此五大神经支弹性差、较松弛，刺激神经见正神经、尺神经、肌皮神经支配地域肌肉收缩中意，腋神经、桡神经支配区肌肉收缩稍差，未见明显断裂。
冲洗切口，彻底止血后逐层闭合切口，置乳胶负压引流管一根。
术毕，手术顺利。
麻醉中意，术中出血约30ml，未输血。
左锁骨骨折术后护理记录单
左锁骨骨折术后护理记录单姓名：布生工作单位：无性别：女住址：东旺乡上游村年龄：61岁入院时间：2014年3月11日10：40职业：农民病史采集时间：2014年3月11日14：30民族：藏族出生地：东旺乡上游村婚姻：已婚病史陈述者：患者籍贯：香格里拉县病史可靠程度：可靠主诉：左锁骨骨折内固定术后1年余。
现病史：患者自诉于2012年5月因摔伤致左锁骨骨折，到我院治疗，给予行左锁骨骨折内固定术，现术后-一年余，行DR检查报：左锁骨骨折术后骨性愈合，今日为求内固定取出术到我院就诊，门诊以“左锁骨骨折内固定术后骨性愈合”收住院，患者自病以来精神、饮食可，大小便正常。
既往史：患者无高血压，糖尿病史，5年前行胆囊切除术，否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病史，否认外伤史，预防接种史不详。
输血史：否认输血史。
过敏史：有“青霉素”过敏史个人史：出生于原籍，居住环境良好，未到过疫区，无特殊不良嗜好。
月经及婚育史：16(3-5)/ (28 -32)已绝经。
适龄结婚，爱人及子女均体健。
家族史：否认家族性遗传病史。
体格检查T：36.5°C P;64次/分R：20/次/分BP：140/ 90mmHg般情况：发有正常，营养良好，步入病房，神志清楚，查体合作，对答切题，。
其他(-)。
皮肤黏股及淋巴结：皮肤黏膜无发组、无黄染、无出血点、无斑珍、无皮下结节、无环形红班、皮肤弹性好。
全身浅表淋巴结木触肿大。
其他友机期五化，头预五官外观正常，眼险无浮肿，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在，乳突无压痛，鼻腔通气良好，口唇红润，牙龈正常，牙齿排列整齐，咽无充血，扁桃体不大，舌居中。
其他：(-)。
颈部：颈软，双侧对称，颈静脉无怒张，颈动脉搏动无异常，气管居中，甲状腺不大。
其他：(- )。
胸部：胸廓对称，外形正常，未触及包块。
其他：(-)肺脏：视诊：双肺呼吸动度致，助间隙正常：触诊：语颤正常，无胸膜摩擦感，无皮下抢发音：明诊：即诊为清音，肺下界正常，肺下异移动度正常。
锁骨内固定首次
病历续页
姓名:——住院号20151165
首次病程记录
2015-10-17,09：10
患者——，男，32岁。
因“左锁骨骨折内固定术后1年余。
”入院。
患者自诉于2014年09月因摔伤致右锁骨骨折，到我院治疗，给予行右锁骨骨折内固定术，现术后一年余，行DR检查报：右锁骨骨折术后骨性愈合，今日为求内固定取出术到我院就诊，门诊以“左锁骨骨折术后内固定物存留”收住院，患者自病以来精神、饮食可，大小便正常。
既往体健。
查体：神志清，全身一般情况良好，生命体征平稳心肺无异常，肝脾肋下未及，肝肾区无叩击痛。
专科情况：右肩部有一1*10CM大疤痕，无压痛，触摸时可触及内固定物，右上肢活动无异常。
诊断依据：1、左手外伤史明确；
2、专科检查
初步诊断：右锁骨骨折术后内固定物存留
诊疗计划：1、积极术前准备，急诊在神经阻滞麻醉下行“右锁骨骨折内固
定物取出，肌腱肌肉神经粘连松解术”。
2、术中术后可能出现的情况已向患者及陪同人员交待清楚，
表示理解，同意手术并签字。
3、术后予以抗感染、抗肿胀、改善微循环等治疗。
锁骨骨折内固定取出
签名日期年月日
医生陈述
我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。
医生签名签名日期年月日
________________________________________________________________________________________________________________________________________。
4.我理解如果我患有高血压、脑梗塞、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
荆门市东宝区子陵中心卫生院
内固定取出术知情同意书
患者姓名：刘怀兵
性别：男
年龄：56岁
病历号：150156
疾病介绍和治疗建议
医生已告知我患有右锁骨骨折术后内固定存留，需要在颈丛+臂丛麻醉麻醉下进行右锁骨骨折术后内固定取出术手术。
骨折患者常行内固定手术以恢复肢体功能，手术方式有金属接骨板螺钉、髓内钉等。内植物长期存留体内有可能出现异物反应、周围软组织受到磨损、应力遮挡甚至松动、折断等并发症。患者骨折愈合后可以考虑行内固定取出术。
9)不恰当的功能锻炼或过早负（持）重，可能导致创伤部位再骨折或其他部位骨折；
10)其他难以预料的严重情况或预计到但无法避免的意外情况出现，导致病情加重；
11)除上述情况外，本医疗措施尚有可能发生的其他并发症或者需要提醒患者及家属特别注意的其他事项。____________________________________________________
锁骨骨折手术记录
锁骨骨折手术记录-CAL-FENGHAI.-(YICAI)-Company One1
手术日期：2015年11月12日 17时55分开始时间：2015年11月12日15时55分结束时间：2015年11月12日 19时00分
全程时间：65 分钟
术前诊断：左锁骨骨折
术后诊断：左锁骨骨折
手术名称：左锁骨切开复位加内固定术
手术者：助手：护士：
麻醉方法：颈丛N加肌间沟N阻滞
麻醉用药：利多卡因
麻醉医师：陈旱生
手术经过、术中出现情况及处理：麻醉生效后，取仰平卧位，垫高左肩部，常规术野皮肤消毒铺巾。
以骨折为中心，在锁骨前上缘作横切口长约8cm，沿皮肤切口切开皮下组织及颈阔肌，平行于锁骨切开骨膜，将胸锁乳突肌的锁骨头及斜方肌由锁骨上缘作骨膜下剥离，再沿其下缘剥离胸大肌及三角肌，即可显露骨折端。
探查锁骨下血管、神经无明显受压情况后，给予骨折复位，用巾钳固定好，选择9孔锁定金属接骨板，使其跨越骨折线并置于锁骨的前侧，用骨钻钻孔，螺钉固定，螺钉长度以穿过骨皮质为宜，不可过长，最后将锁骨下碎片用丝线绑扎在缺损处。
查无活动性出血后，逐层缝合，术毕。
手术过程顺利，术中出血不多，麻醉效果满意，患者安返病房。
医生签名:。
锁骨骨折病历
主诉：外伤致右肩部疼痛、活动受限3天余。
现病史：3天前患者不慎摔倒致右肩部伤，伤即感右肩部剧烈疼痛，活动受限。
当时不伴昏迷，恶心呕吐及右上肢麻木等；到我院行X线片示：右锁骨骨折，因家人不在未经治疗，现来我院门诊以"右锁骨中段骨折"为诊断收住我科。
患者入院后，神志清，二便正常。
既往史：平素体健，否认有'高血压、糖尿病'等慢性疾病；否认有'结核、肝炎'等传染性疾病，否认有输血及献血史；否认有药物及食物过敏史。
患者多年前在当地医院行女扎术，预防、接种随当地社会计划进行。
个人史：生于原籍，无外地长期居住史，无疫区、疫水接触史，从事农业劳动，无烟、酒等不良嗜好。
月经史： 14 2-3/27-29 50 月经色正常，量中等，否认有痛经史。
婚育史：适龄结婚，爱人体键，夫妻关系和睦。
家族史：否认有高血压，糖尿病等家族遗传病史。
体格检查T:36.8℃ P:78次/分 R：20次/分 BP：132/88mmHg 发育正常，营养中等，神志清，精神欠佳。
步行入院，自主体位，查体合作，全身皮肤黏膜无黄染，无皮疹及蜘蛛痣，体表毛发分布正常，体表淋巴结触及无肿大。
头颅大小形态正常，头发润泽。
眉毛无脱落，无倒睫，眼睑无水肿，眼球无突出，无斜视。
结膜无充血，巩膜无黄染，角膜反射存在。
双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏、调节反射存在。
耳廓无畸形，外耳道无分泌物，乳突无压痛。
无鼻翼煽动，无异常分泌物，副鼻窦无压痛。
口唇苍白，无紫绀，舌体发白，大小正常居中，咽腔无充血，扁桃体无肿大。
颈软，无抵抗，无颈静脉怒张，气管居中，甲状腺无肿大，无硬结。
胸廓对称无畸形，挤压试验阴性，胸骨无压痛，双肺呼吸音清晰，未闻及明显干湿啰音。
无胸膜摩擦音，肺下界活动度正常。
心前区无隆起，心尖搏动在左锁骨中线内侧第五肋间。
未触及震颤及心包摩擦感，心界不大。
心率：78次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音及心包摩擦音。
病历模板 骨折类
现病史患者诉一周前不慎跌仆，当即感左侧髋部剧烈疼痛，活动不利，渐肿胀，在家休息后无明显好转。
今来我院就诊，予相关查体，查X线片示“左侧股骨颈骨折”。
为求进一步系统诊治，予收住入院。
病程中患者无昏迷，无恶寒发热，无头痛头晕，无胸闷心悸，无恶心呕吐，无腹痛腹胀。
刻下：神清，精神欠振，左侧髋部疼痛、肿胀、活动不利，食纳睡眠可，大小便正常。
望闻问切神志清楚，精神尚可。
痛苦面容，对答切题，未闻及异常气味。
舌暗苔薄白，脉弦，髋部疼痛，活动不利。
查体右侧髋部肿胀，局部压痛（），右下肢纵向叩击痛（），右髋“4”字征未查，右髋关节屈伸活动受限，右下肢末梢血运正常，右下肢皮肤温触觉未见明显异常。
余肢无异常，脊柱无畸形，活动自如。
颈椎、胸椎、腰椎、骶椎均无压痛，叩击痛。
右下肢屈曲外旋、短缩畸形，左膝关节压痛（），左下肢纵轴叩痛（-），左髋“4”字征(-)，左下肢膝关节轻度肿胀，左下肢末梢血运正常，左下肢皮肤温触觉未见明显异常。
余肢无异常，脊柱无畸形，活动自如。
颈椎、胸椎、腰椎、骶椎均无压痛，叩击痛。
左腕部肿胀，呈餐叉状畸形，左腕桡骨远端压痛（），左侧腕关节屈伸活动受限，前臂旋转受限，余肢无异常，脊柱无畸形，活动自如。
颈椎、胸椎、腰椎、骶椎均无压痛，叩击痛。
左踝部肿胀，左侧胫腓骨远端压痛（），左侧踝关节屈伸活动受限，左下肢末梢血运正常，余肢无异常，脊柱无畸形，活动自如。
颈椎、胸椎、腰椎、骶椎均无压痛，叩击痛。
脊柱生理曲度存在，棘突无压痛、叩击痛。
双上肢（-）。
左足明显肿胀，有压痛及叩击痛，左足第二、三、四跖骨触及骨擦感。
左足主动功能受限，被动功能拒动，左踝关节肿胀。
左足背动脉搏动较弱，末梢血供欠佳。
左下肢外观无明显畸形。
右锁骨中段肿胀、畸形，压痛阳性，可触及明显骨擦音，右肩关节活动受限，右上肢活动正常，右上肢末梢血运正常，右上肢皮肤温触觉未见明显异常。
余肢无异常，脊柱无畸形，活动自如。
颈椎、胸椎、腰椎、骶椎均无压痛，叩击痛。
锁骨骨折内固定取出
锁骨骨折内固定取出 Document serial number【UU89WT-UU98YT-UU8CB-UUUT-
患者知情选择
我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术
后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并
且解答了我关于此次手术的相关问题。
我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式
做出调整。
我理解我的手术需要多位医生共同进行。
我并未得到手术百分之百成功的许诺。
我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处
置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。
患者签名是否同意手术：
签名日期年月日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名与患者关系是否同意手术：
签名日期年月日。
锁骨骨折内固定取出
11)其他难以预料的严重情况或预计到但无法避免的意外情况出现，导致病情加重；
12)除上述情况外，本医疗措施尚有可能发生的其他并发症或者需要提醒患者及家属特别注意的其他事项。____________________________________________________
6)术中止血带及尿管并发症出现。
7)内固定取出的意外情况，需行二次或多次手术：
a)拆除内固定过程中造成新的骨折；
b)内固定物无法取出或全部取出而永久存留体内。
8)术后因长期卧床可能出现坠积性肺炎、褥疮、废用性骨质疏松、血栓闭塞性脉管炎、泌尿系感染、下肢静脉血栓形成，严重者肺栓塞，甚至死亡；
9)术后可能因压迫性或废用性骨质疏松，或者其他意外暴力导致创伤部位再骨折或其他部位骨折；
5.我理解术后如果我不遵医嘱，可能影响手术效果。
特殊风险或主要高危因素
我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
患者知情选择
我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。
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4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
完整病历
完整病例(132718)姓名马大哈职业无性别男住址深圳布吉罗岗年龄 42岁病史供述者患者本人婚姻已婚可靠程度可靠民族汉入院日期 2011-02-23 10：30籍贯深圳布吉记录日期 2011-02-23 12：15病史主诉左锁骨骨折术后1年要求取内固定装置。
现病史患者自诉于2009年5月左前臂外伤，致左尺桡骨远端粉碎性骨折，在我院住院手术治疗，术后恢复稳定，偶有左前臂局部疼痛。
今来我院就诊要求拆除内固定装置，拟"左尺桡骨骨折术后取内固定装置"收住我科住院治疗。
患者受伤以来精神良好，饮食、大便、小便正常。
既往史否认有“肝炎、结核”等传染病史，否认“高血压、糖尿病”等疾病史，无食物、药物过敏史，无输血史，有预防接种史，具体不详。
系统回顾呼吸系统无慢性咳嗽、咳痰史，无咯血史，无呼吸困难及胸痛史。
循环系统无心悸、气促、水肿及高血压史，无心前区疼痛史。
消化系统无食欲减退及吞咽困难史，无皮肤黄染史。
泌尿系统无尿频、尿急、尿痛史，无腰痛及排尿困难史，无血尿史。
造血系统无头晕、乏力史，无皮下出血、鼻衄史。
内分泌系统无烦渴、多饮、多食、多尿史，无个性改变、怕冷、怕热史。
无第二性征变化。
神经精神系统无头痛、晕厥、瘫痪史，无记忆力下降、失眠及意识障碍史，无幻觉、定向力障碍及情绪异常史。
肌肉骨骼系统无关节疼痛史，无肌肉萎缩、肢体麻木史。
个人史生于原籍，无疫水接触史，无吸烟、嗜酒等不良嗜好，无性病及冶游史。
婚育史已婚，婚后育有子女，爱人及子女均体健。
家族史否认有家族性传染病及遗传性疾病史。
体格检查T 36.7℃ P 74次/分 R 20次/分 BP 140/100mmHg 一般状况发育正常，营养良好，神志清晰，检查合作。
皮肤粘膜无潮红、苍白及发绀，无黄染、色素沉着及水肿，无皮疹、出血及溃疡，无蜘蛛痣及肝掌，弹性良好，无湿润、多汗及干燥，无皮下结节及肿块。
淋巴结颏下、耳前、耳后、颈部、双颌下、锁骨上、腋下、滑车上、腹股沟浅表淋巴结均未触及。
锁骨骨折完整病历模板
锁骨骨折完整病历模板入院记录姓名：出生地：性别：联系住址：年龄：入院日期：民族：汉族记录日期：职业：病史陈述者：婚姻：已婚发病节气：主诉：摔伤致右肩部及头部肿痛，活动受限4小时。
现病史：患者于4小时前，不慎摔伤，右肩部及头部先落地，出现右肩部剧烈疼痛，局部畸形，渐至肿胀，右上肢活动障碍，伤后患者神志清，无明显恶心、呕吐，无腰痛，无腹痛、腹胀不适。
未经特殊处理，即由家人送至我院求治，经门诊医师查体、摄片后，诊断为“右锁骨骨折”住院。
自受伤以来，神清，精神可，饮食睡眠良好，大小便自解，近期内未见进行性体重下降。
既往史：患者有“高血压”病史2-3年，一直服用“苯磺酸氨氯地平片”降血压治疗。
否认"心脏病"、"脑卒中"、"糖尿病"、"肺及支气管病"、"肝病"、"肾病"及其他心脑血管、内分泌系统等重要脏器重要疾病史，否认"肝炎史"、"结核史"、"疟疾史"等传染病史，否认手术史、外伤史，否认输血史，否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。
个人史：出生于X，无外埠久居史，否认疫区居留史、疫水接触史,农夫,工作条件优秀，否认化学性物质、粉尘、放射性物质、有毒物质接触史，家庭干系和睦，否认有烟酒嗜好史，否认药物依靠及成瘾史，否认冶游史。
婚育史：23岁结婚，育有1个儿子体健，丈夫体健。
月经史：13岁来潮4-7天/24-27天2016-06-30,月经周期规则,月经量中等，颜色暗红,无血块、无痛经。
家族史：父亲体健,母亲体健，兄弟姐妹体健，否认二系三代中有与患者类似疾病及家族遗传倾向的疾病史。
体格检查表（一）一般情况：神色：精神良好、意识清晰、表情痛苦、面色红润；形态：体型适中、被动体位、正常步态；语声：声音正常、语言模糊；气息：无异常气息、呼吸平稳；舌象：舌质淡红、舌苔薄白；脉象：弦；体重未测,身高未测，查体合作，其他无异常。
手术记录-左锁骨骨折切复内固定、髂骨植骨术
医院手术记录单手术日期Operating Date主刀医生Operating surgeo第一助手First Assistant：第二助手Second Assistant：麻醉方式Anesthesia Type全麻麻醉人员Anesthesiologist:术前诊断左锁骨骨折不愈合。
Pre-operative Diagnosis：disunion of the left clavicle Fracture.术后诊断：同上Post-operative Diagnosis：same as above.手术名称：左锁骨骨折切复内固定、髂骨植骨术。
Procedure Performed：Open reduction and internal fixation of fracture of left clavicle and bone grafting.术中发现Findings（Normal+ Abnormal）左锁骨远端骨折内固定在位，骨折端外侧多量纤维骨痂形成，内部骨折间隙明显，间隙内纤维组织增生明显。
手术经过Description of Operative Procedure:。
1.患者麻醉实施成功后取仰卧位，适当垫高左肩，常规消毒、铺巾。
2.以左锁骨远端为中心沿锁骨走行作6cm切口，同一层次直达锁骨，见“术中发现”。
先行拆除最外侧一根螺钉，修整清除骨折间隙内增生组织，行骨折复位，将斜形骨折重新用螺钉固定，左侧取髂骨松质骨及骨髓组织，予骨折端填充植骨。
经C臂机透视位置和固定理想.3.清点器械纱布完整无误后，冲洗创口，止血后，逐层关闭切口，缝合。
4.术程顺利，经PACU复苏后安返病房。
5.术中所用器械以及内植入物详见手术记录单标签。
冰冻切片诊断Rapid Frozen Section Telephone Diagnosis:无手术标本Specimens Removed: 无失血量Blood Loss : 50ml血、血制品使用Blood Products Administered: PRBC no FFP no Plates no手术切口分级Surgical Site Classification：II □清洁切口II □半污染切口III □污染切口IV □感染切口手术医生签名：日期：2009.8.25Signature of Operating Surgeon Date & Time。
住院病历记录左锁骨骨折.
海口市中医院科别：外科床号：37住 院病历记录 住院号：1100439101姓名：黄才翔出生地：海南省定安县 性别：男籍贯：海南省定安县 年纪：25岁 工作 单位：无 民族：汉族 常住 地点：海口市国贸大院9栋 婚况：未婚 住院 时间：2011 年01月17日10时10分职业：农林渔牧病史收集时间：2011 年01月17日10时10分 发病节气：小寒 病史陈说者：患者自己—————————————————————————————————————主诉：摔伤致左肩部肿痛、活动受限1天。
现病史：患者于1天前，曾因摔伤致左肩部肿痛、活动受限、左锁骨部畸形，无恶心呕吐，无头晕头痛，送至外院就诊，拍片提示：左锁骨骨折，患者为求进一步系统治疗，今天来我院就诊，门诊拟“左锁骨骨折”收住院，住院时，患者左肩部痛苦、肿胀、左锁骨部畸形，少量活动受限，无恶心、呕吐，纳眠一般，二便调。
既往史：既往无特别病史；否定有药物及食品过敏史，否定有肝炎、结核传得病史。
否定手术及输血史。
个人史：出生海口。
生活条件、环境一般。
不曾到过疫区，无毒物接触史。
无特别不良喜好，无重要精神创伤史。
婚育史：适龄成婚。
配偶及儿女体健。
家族史：否定父亲母亲有家族性遗传病史。
体格检查℃P:82次/分R:20次/分BP:115/80mmHg 一般状况：神志清楚，发育正常，较消瘦，自动体位，检查合作。
皮肤：温度正常，稍苍白，浑身皮肤黏膜无黄染，无出血点，无蜘蛛痣、皮疹。
淋奉承：浑身浅表淋奉承未涉及肿大。
头部头颅：头颅无畸形，无压痛，无肿块，头发色黑，有光彩，散布平均。
眼：眉毛无零落，无倒睫，眼睑无下垂、水肿及内外翻，联合膜无充血、出血及滤泡。
巩膜未见黄染。
角膜透明，双侧瞳孔等大、等圆、对光反射、调理反射存在。
耳：听力正常，外耳道无流脓，乳突无压痛。
鼻：无畸形，中隔无偏曲，鼻腔畅达，无异样分泌物，鼻旁窦无压痛。
口腔：无特别气味，唇无发绀，牙齿摆列齐整，无蛀牙，牙龈无红肿溢脓，舌苔薄白，咽部轻度充血，后壁无滤泡，声音无沙哑，腮腺无肿大。
内固定物取出术
适用对象：第一诊断为骨折内固定术后(ICD10-Z47-003)
行内固定拆除术(ICD10・CM・7&6002)
患者姓名：性别：—年龄：—住院号：门诊号：
住院口期：—年_月_口 出院口期：—年_月_口 标准住院口W16天
时间
住院第1天
住院第2天
住院第3天 (手术日)
主 要 诊 疗 工 作
观察伤口、引流量、体温、生命 体征、患肢远端感觉运动情况等 并作出相应处理
□上级医师查房
□完成常规病程记录
□指导患者功能锻炼
□上级医师查房
□完成病程记录
□伤口换药（必要时）
□指导患者功能锻炼
重 点 医 嘱
长期医嘱：
□骨科术后护理常规
□一级护理
□饮食
□患肢抬高
□留置引流管并记引流量
□其他特殊医嘱 临时医嘱：
□复查X线片
主要护 理工作
□观察患者病情变化
□术后心与生活护理
□指导术后患者功能锻炼
□观察患者病情
□术后心理与生活护理
□指导术后患者功能锻炼
□观察患者病情变化
□术后心理与生活护理
□指导术后患者功能锻炼
病情 变异 记录
□无□有，原因：
1・
2・
□无□有，原因：
1・
2・
□无□有，原因：
1・
2・
护士 签名
医师 签名
时间
住院第6天 （术后第4日）
住院第7天 （术后第5日）
住院第8T6天 （术后第6T4日）
主 要 诊 疗 工 作
□上级医师查房
□住院医师完成病程记录
□伤口换药（必要时）
□指导患者功能锻炼
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锁骨骨折内固定取出术病历模板
文章标题：深度解析锁骨骨折内固定取出术病历模板
在医学领域中，锁骨骨折是一种常见的外伤，而内固定取出术则是治
疗这一疾病的重要手术方法之一。
为了能够更好地记录患者的病情以
及手术过程，医生通常会填写病历模板。
本文将针对锁骨骨折内固定
取出术病历模板进行全面评估，并根据这一主题撰写一篇有价值的文章。
一、病历模板的基本信息
锁骨骨折内固定取出术病历模板是记录患者病情和手术过程的重要文档。
在填写病历模板时，医生需要包括患者的基本信息、主诉、现病史、既往史、个人史等内容，以便全面记录患者的病情。
1.1 患者基本信息
在填写病历模板时，首先需要记录患者的基本信息，包括尊称、性别、芳龄、通信方式等，这些信息能够为医生提供便捷的沟通方式，也为
后续的随访和复查提供了便利。
1.2 主诉和现病史
接下来，医生需要记录患者的主诉和现病史，主诉是指患者自己感觉
到的症状，而现病史则是详细描述患者病情的过程，包括症状的持续时间、加重因素等，这些信息对于医生诊断病情和制定治疗方案至关重要。
1.3 既往史和个人史
医生还需要记录患者的既往史和个人史，这些信息包括患者的既往疾病史、手术史、过敏史等，以及个人的生活习惯、饮食习惯、家族史等，这些信息能够为医生提供更全面的了解，有助于制定更科学的治疗方案。
二、手术过程记录
除了患者的基本信息和病情记录外，锁骨骨折内固定取出术病历模板还需要详细记录手术过程。
医生需要包括手术部位、手术操作、麻醉方式、手术时间、术中出血量等内容，这些信息能够为医生提供一手的手术记录，也为患者的术后疗效评估提供了重要依据。
2.1 手术部位和操作
在手术过程记录中，医生需要准确记录手术部位和手术操作，这些信息能够为后续的术后疗效评估提供重要依据，同时也为其他医生提供了参考。
2.2 麻醉方式和手术时间
医生还需要记录手术时采用的麻醉方式以及手术的具体时间，这些信
息对于患者的手术安全和术后康复至关重要。
三、术后处理和随访记录
除了手术过程记录外，锁骨骨折内固定取出术病历模板还需要记录术
后处理和随访情况。
医生需要包括术后处理措施、术后并发症情况、
随访情况等内容，这些信息对于患者的术后康复和病情观察起着至关
重要的作用。
3.1 术后处理措施
在填写病历模板时，医生需要记录患者的术后处理措施，包括伤口处理、止痛药使用等，这些信息对于患者术后的康复起着决定性的作用。
3.2 术后并发症和随访情况
医生还需要记录患者术后的并发症情况，以及随访时患者的病情变化
和康复情况，这些信息对于医生及时调整治疗方案和预防并发症具有
重要意义。
四、个人观点和理解
在填写锁骨骨折内固定取出术病历模板时，医生需要全面、准确地记
录患者的病情和手术过程，这对于患者的治疗和康复至关重要。
医生
还需要在病历模板中添加个人观点和理解，这能够为其他医生提供重
要参考，并且对于医生自身的专业提升也有重要意义。
总结回顾
在本文中，我们全面评估了锁骨骨折内固定取出术病历模板，并撰写
了一篇深度解析的文章。
病历模板作为记录患者病情和手术过程的重
要文档，需要医生们认真填写，以提供准确的病历记录，为患者的治
疗和康复提供重要依据。
医生应该重视病历模板的填写工作，提高对
患者病情的认识和把握，为患者提供更精准和有效的医疗服务。
个人观点和理解
作为一名医生，我深知病历模板的重要性，因此在填写病历模板时，
我会尽可能全面、准确地记录患者的病情和手术过程，并且在病历模
板中加入个人观点和理解，以便为其他医生提供重要参考，并且不断
提升自己的专业水平。
在医学领域中，锁骨骨折内固定取出术病历模板的填写工作至关重要。
希望本文所提供的深度解析能够对医生们在实践工作中有所帮助，为
患者提供更贴心、高质量的医疗服务。
锁骨骨折是一种常见的外伤，
患者常常需要进行手术治疗。
在手术前，医生需要详细了解患者的病情，并将其记录在病历模板中。
在这篇文章中，我们将深入探讨锁骨
骨折内固定取出术病历模板的填写内容，以及其对患者治疗和康复的
重要性。
填写病历模板时，医生需要记录患者的基本信息。
这包括尊称、芳龄、性别、通信方式等。
这些信息对于医生进行沟通和随访非常重要。
患
者的主诉和现病史也需要被详细记录。
这些信息对医生诊断病情、制定治疗方案至关重要。
接下来，病历模板还需要详细记录手术过程。
这包括手术部位、手术操作、麻醉方式、手术时间、术中出血量等内容。
这些信息对于医生提供一手的手术记录，也为患者的术后疗效评估提供了重要依据。
除了手术过程的记录，病历模板还需要记录术后处理和随访情况。
医生需要记录术后处理措施、术后并发症情况、随访情况等内容。
这些信息对于患者的术后康复和病情观察起着至关重要的作用。
在填写病历模板时，医生需要全面、准确地记录患者的病情和手术过程。
这对于患者的治疗和康复至关重要。
医生还需要在病历模板中添加个人观点和理解，这能够为其他医生提供重要参考，并且对于医生自身的专业提升也有重要意义。
在医学领域，病历模板的填写工作是至关重要的。
希望本文所提供的深度解析能够对医生们在实践工作中有所帮助，为患者提供更贴心、高质量的医疗服务。
通过仔细填写病历模板，医生们可以更好地了解患者的病情，提供更精准有效的医疗服务，确保患者的康复。