儿童错牙合畸形的早期矫治(全文)

儿童错牙合畸形的早期矫治错牙合畸形是指在生长发育过程中，由遗传因素和环境因素导致的牙齿、颌骨、颅面的畸形。

对于儿童在乳牙列期或混合牙列期受到环境因素影响而出现的错牙合畸形可以进行早期矫治干预。

近年来，口腔正畸医生及家长越来越关注儿童错牙合畸形的早期防治，当代口腔正畸理念较以往更加强调预防及早期矫治的重要性。

美国正畸协会建议儿童在7岁之前进行首次正畸检查。

早期矫治是指在儿童早期生长发育阶段，一般指青春生长发育高峰期及高峰期之前的阶段，对已表现出的牙颌畸形、畸形趋势及可导致牙颌畸形的病因进行的预防、阻断、矫治和引导治疗。

早期矫治的目标是维护和创建口颌系统的正常生长发育环境，促进儿童颌面和心理健康。

1.口腔不良习惯管理颌面形态与功能之间的相互作用是影响颌面部发育的重要机制，不良习惯可导致口颌系统在生长发育过程中受到异常的压力，破坏正常肌力、咬合力的平衡与协调，从而造成牙弓、牙槽骨及颌骨发育及形态异常。

常见的口腔不良习惯包括吮指、吐舌、异常吞咽、偏侧咀嚼及口呼吸等。

尽早改善不良的口腔习惯对阻断畸形的发展十分必要。

其中，口呼吸是儿童睡眠呼吸障碍的常见表现，多由腺样体扁桃体肥大、鼻腔疾病等导致鼻通道受阻所致。

越来越多的研究表明，呼吸方式对生长发育期儿童颌面部发育有重要影响。

近年来，口呼吸相关错牙合畸形的早期矫治，也是口腔正畸医生关注的热点。

张口呼吸时口颌面部肌肉平衡被打破，患儿可出现面型狭长、牙弓狭窄、硬腭高拱、露龈笑及唇外翻等“腺样体面容”的表现。

对于口呼吸患儿，应转至耳鼻喉科会诊，去除口呼吸病因，并积极进行口呼吸习惯的纠正。

2.矢状向问题的早期矫治2.1Ⅱ类错牙合的早期矫治Ⅱ类错牙合是儿童早期常见的错牙合畸形表现形式，由遗传因素或环境因素等导致。

环境因素则包括口呼吸、异常吞咽、吮下唇习惯等。

大量研究发现生长发育阶段儿童出现上气道阻塞与口呼吸时，常导致下颌后旋、下颌后缩及Ⅱ类错牙合倾向。

口呼吸时，患儿下颌后旋，舌体置于下颌牙列，造成口腔内外肌力失衡，不仅可能造成上颌牙弓狭窄，还可能致使后牙过度萌出，导致面部垂直距离增加，形成Ⅱ类错牙合。

对于Ⅱ类错牙合畸形早期矫治的优势在于，可以最大化利用骨骼生长潜力，获得更加协调的颌骨关系。

对Ⅱ类错牙合的早期矫治一直是正畸领域的热议话题，即早期进行双期矫治还是恒牙建牙合后单期矫治。

2015年Cochrane系统评价发现采用双期矫治或晚期进行单期矫治，患者在颌骨关系或牙齿咬合状况的改善上，并没有显著的差异，但早期矫治可明显降低切牙创伤的发生率。

此外，异常的颌骨生长型通常伴有颌面部肌肉功能紊乱，早期干预可以尽早消除颌骨畸形，改善颌面部肌肉功能状态，为颌骨正常生长提供良好的环境。

下颌后缩畸形的早期矫治，在去除病因的前提下，多采用功能矫形的治疗方法前导下颌，调整上、下颌骨的位置关系。

一般常用的功能矫治器有肌激动器、功能调节器、双牙合垫矫治器（Twin-Block）和Herbst前导矫治器等。

功能矫治器在儿童生长发育高峰期前及高峰期时佩戴效果最佳，对于存在上颌横向发育不足的患儿，需同期配合上颌快速扩弓。

上颌前突多采用口外力矫形治疗，抑制上颌的矢状向及垂直向发育，协调上、下颌骨的位置关系。

上颌发育过度可选用头帽-口外弓矫治器，根据患者的垂直骨面型可以选择高位或低位头帽牵引。

高位头帽在抑制上颌骨向前生长的同时，可以抑制上颌骨垂直向生长，改善高角面型；低位头帽可一定程度伸长上颌磨牙，减小前牙覆牙合，有利于水平生长型Ⅱ类深覆牙合的治疗。

总之，尽管Ⅱ类错牙合通常被认为是矢状向问题，但在制定治疗计划时，也必须考虑患者的横向和垂直向问题。

2.2Ⅱ类错牙合的早期矫治前牙反牙合及Ⅱ类错牙合是儿童常见的错牙合畸形表现之一，常常需要早期干预以防止畸形的进一步加重。

Ⅱ类错牙合可分为简单的牙性反牙合、功能性反牙合及骨性Ⅱ类错牙合。

遗传或环境因素是Ⅱ类错牙合的主要病因。

环境因素包括幼儿前伸下颌习惯、乳牙早失或咬合干扰等因素导致的下颌前伸咀嚼习惯等，均可能导致Ⅱ类错牙合的发生。

正畸学之父Angle认为，Ⅱ类错牙合常常与扁桃体肥大有关。

Baroni等发现单纯扁桃体肥大的患者较腺样体扁桃体正常及单纯腺样体肥大患者，下颌位置更靠前，上牙槽座点-鼻根点-下牙槽座点夹角（subspinale-nasion-supramental，ANB）偏小。

Franco等也发现单纯扁桃体肥大较单纯腺样体肥大的儿童，下颌位置更靠前。

由此可见，扁桃体肥大可能与Ⅱ类错牙合的发生发展有一定关系。

扁桃体肥大导致Ⅱ类错牙合的机制可能为扁桃体肥大推挤舌体向前，以及扁桃体肥大阻塞上气道时，患儿可能自动前伸下颌以打开气道，久而久之可形成前伸下颌习惯，进而导致下颌发育过度及前牙反牙合等Ⅱ类错牙合畸形的表现。

对于伴有扁桃体肥大的Ⅱ类错牙合畸形患者，应尽早处理扁桃体肥大，解除病因。

对于乳牙列期前牙反牙合患儿，可采用牙合垫舌簧矫治器，尽早纠正前牙反牙合；对于混合牙列期的单纯前牙反牙合患儿，可采用2×4技术纠正前牙反牙合。

对于存在上颌发育不足的患儿可采用前牵矫治器治疗，即上颌交替式扩缩或上颌扩弓配合前方牵引纠正上颌发育不足。

对于功能性下颌前突患者，首先应破除不良习惯，恢复正常咬合，之后可采用上颌交替式扩缩或上颌扩弓配合前方牵引或功能性矫治器如Frankel-Ⅱ、肌激动器等加以矫正。

值得注意的是，儿童Ⅱ类错牙合畸形难以随年龄增加而自行纠正，反而可能逐渐加重。

Ⅱ类错牙合畸形除对口腔功能和颜面美观有较严重影响外，还会对患儿的心理健康产生负面影响。

因此，必须及早对Ⅱ类错牙合畸形进行干预。

3.垂直向问题的早期矫治3.1开牙合的早期矫治开牙合是由多种因素共同作用形成的，吮指、舌体大小、位置和功能异常以及口呼吸等均可能在开牙合早期形成中起重要作用，识别开牙合的病因在诊断和治疗中有着重要的作用。

早期明确病因并去除，同时恰当地正畸干预，能预防及阻断开牙合畸形的发展，或降低其严重性，使牙颌面发育朝向正常方向发展。

约70%的乳牙列期开牙合在混合牙列期时会自行改善，在恒切牙萌出之前破除患儿不良的习惯，开牙合自行改善的可能性增加，因此应在早期及时破除不良习惯。

临床上可以使用舌栅，纠正患儿不良舌习惯，指导患儿保持闭唇姿势，吞咽时舌体不能深入上下切牙之间等。

混合牙列晚期或恒牙列早期持续的开牙合往往不会自愈，需要正畸手段及时干预。

不良习惯控制、唇肌舌肌训练和吞咽训练仍然应贯穿于整个正畸治疗过程。

该阶段正畸治疗的目标是控制垂直向生长和后牙的过度萌出。

对于开牙合伴有上颌牙弓狭窄的患者，应先行上颌扩弓，建立正常的后牙覆盖，可能有利于开牙合的纠正。

常用的上颌后牙垂直向控制的方式包括上颌横腭杆及口内牙合垫压低，横腭杆在使用时需离开硬腭1mm以上。

3.2深覆牙合的早期矫治深覆牙合可分为牙性深覆牙合与骨性深覆牙合。

可能引起深覆牙合的原因包括下唇肌功能紧张或吞咽时下唇位置异常、乳尖牙早失、后牙近中移动及口腔不良习惯等。

下唇肌功能紧张及乳尖牙早失可能导致下切牙舌倾及过度萌出、Spee曲线加深和前牙深覆牙合；乳牙早失或恒牙缺失造成的后牙近中移动后，切牙覆牙合也可能加深；咬合发育时期的口腔不良习惯如磨牙症、紧咬牙等可影响后牙的萌出及牙槽骨的垂直向发育而造成前牙深覆牙合。

乳牙列期的深覆牙合多为暂时性的，在这一时期很少进行矫治，乳牙列的深覆牙合一般推迟至恒切牙萌出后进行，但是如果乳牙列深覆牙合导致严重的咬合创伤，则需要早期干预。

平面导板主要适用于因后牙萌出不足导致的深覆牙合，矫治佩戴时，前牙咬合于平面导板，后牙分离以促进后牙的萌出和牙槽骨的生长。

若需压低切牙，推荐使用2×4技术配合多用途弓。

前牙深覆牙合合并其他矢状向问题时，需综合考虑患者的骨面型为患者制定最佳的治疗方案。

4.横向问题的早期矫治上颌横向发育不足的病因包括不良吮吸习惯、异常吞咽、张口呼吸及唇腭裂术后瘢痕挛缩等。

其中，儿童张口呼吸通常由腺样体扁桃体肥大所致，是上颌发育不足的常见病因。

口呼吸时儿童及青少年更容易出现腭盖高拱，以及上下牙弓狭窄导致的前牙开牙合、后牙反牙合及牙齿拥挤等表现。

Brunnelli等研究发现口呼吸儿童在腺样体扁桃体切除后较未切除者上颌骨有了更明显的发育，这也进一步证实了口呼吸与上颌骨横向发育密切相关。

对于伴有口呼吸的上颌横向发育不足的患者，首先应解除口呼吸病因，训练患者鼻呼吸；对于存在不良吮吸习惯的患者，应尽早破除不良吮吸习惯。

矫治上颌横向发育不足的最佳年龄是乳牙列晚期或混合牙列早期，一般采用上颌快速扩弓的方式来纠正。

上颌扩弓矫治器的种类较多，包括牙合垫式或支架式扩弓器，固定式或可摘式扩弓器等。

对于上颌牙弓狭窄的患者进行扩弓，会增大鼻腔容积，进而减小鼻气流阻力，从而改善鼻呼吸。

上颌横向发育不足常伴有颌面部矢状向和垂直向发育问题，早期矫治纠正上颌横向发育不足的同时应综合考虑患者的骨面型与生长型，为患者制定最佳的早期干预方案。

5.萌出异常管理牙齿萌出异常主要包括萌出时间异常与萌出位置异常。

对于恒牙迟萌的患者，应分析牙齿迟萌或阻生原因并及时去除病因，必要时可借助外科手术开窗导萌或牵引助萌。

对于中切牙倒置即萌出方向异常的患者，应尽早行外科手术开窗，正畸牵引纠正牙齿萌出方向，以有利于牙根的正常发育。

间隙管理需要综合考虑患者的咬合状况、牙齿缺失时间以及患者的年龄等。

其中，乳牙早失是混合牙列期间隙缺失最常见的病因之一，乳牙早失的原因包括大面积乳牙龋坏、牙外伤及全身疾病等。

一般认为间隙丢失主要发生在乳牙缺失后的第1年内。

及时使用间隙保持器能保持牙弓长度，使后继恒牙萌出有足够的位置和避免后期复杂的正畸治疗。

常见的间隙保持器有丝圈式固定缺隙保持器、固定舌弓、可摘义齿式间隙保持器及缺隙开大矫治器等。

6.总结早期矫治的必要性毋庸置疑，正畸医生需严格把控早期矫治的适应证及最佳治疗时机，综合考虑患者的生长发育水平、错牙合畸形的病因及严重程度、治疗效果与效率以及社会心理因素，有制定个性化诊疗方案，为患者牙颌面的健康发育创造有利条件。