血液循环系统药物

第四章血液循环系统药物

第一节作用于心脏的药物

学习要点

作用于心脏的药物很多，有些是直接兴奋心肌（如强心苷），有些是通过神经调节影响心脏的功能（如拟肾上腺素药），有的通过影响cAMP的代谢而起强心作用（如咖啡因）。

1．抗慢性充血性心力衰竭的药物

充血性心力衰竭(CHF)药物的治疗目标，除了缓解症状，改善血流动力学变化，如提高心排出量、心脏指数，降低左心室舒张末压等外，还应能防止并逆转心室肥厚，延长患者生存期，降低CHF者的病死率和改善预后。CHF时心肌的功能变化为心收缩性减弱，心率加快，前、后负荷及心肌耗氧量增加，收缩功能或舒张功能出现障碍，表现为心肌收缩性下降，心室顺应性降低。结构变化为心肌细胞凋亡；心肌细胞外基质各成分增多，心肌组织纤维化；心肌肥厚与重构。常用药物为强心苷类、拟交感神经药包括多巴胺、多巴酚丁胺、异波帕胺、普瑞特罗(对羟苯心胺)和吡布特罗(吡丁醇)、磷酸二酶Ⅲ抑制剂（代表药为氨力农和米力农）和β受体阻断药。

注意强心苷类的不同制剂(洋地黄毒苷、地高辛、西地兰和毒毛旋花子苷K)，它们的体内过程特点不尽相同，这与其化学结构中甾核上羟基的数目有关。如只有一个羟基的洋地黄毒苷，其极性最低，脂溶性最高，口服吸收率、血浆蛋白结合率、肝肠循环和被肝代谢的程度都较高，反之亦然。

强心苷的主要作用是增强心肌收缩力，减慢心率，减慢房室传导等。强心苷的正性肌力作用机制始发于其对Na＋—K＋—ATP酶的抑制作用，Na＋、K＋转运受阻，细胞内Na＋增多，而使Na＋—Ca 2＋交换增加，最终使心肌细胞内Ca2＋含量增加。强心苷是治疗充血性心力衰竭的主要药物。此外，强心苷尚可用于治疗某些心律失常(如心房纤颤、心房扑动、阵发性室上性心动过速)。但强心苷治疗安全范围小，易致中毒。

注意掌握强心苷的药理作用及这些作用对心衰的治疗意义，加强心肌收缩力的作用机制，.临床应用，强心苷的中毒与防治。

了解“全效量”的概念及强心苷的给药方法，目前倾向于采用每日维持量法。

地高辛药理作用: ①选择性的正性肌力作用。②对神经—激素的作用。直接或间接改善神经内分泌异常的作用。③对心肌电生理特性的影响。④对肾脏的作用。⑤对心电图的影响。其正性肌力作用机制为强心苷结合Na+—K+—ATP酶后，α亚单位的构象发生改变，酶活性下降，使细胞内Na+量增多，K+量减少。最终导致胞内Na+浓度下降，Ca2+浓度上升，使心肌收缩力加强。临床主要治疗CHF与房扑、房颤。最严重的不良反应是心脏毒性反应,致室上性或室性心律失常及房室传导障碍,以室性早搏为多见,早见。对中毒救治应立即停药，对过速性心律失常可静脉滴注钾盐。对严重者，还需用苯妥英钠；可用利多卡因解救室性心

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动过速及心室颤动；对危及生命的患者，用地高辛抗体Fab片段作静脉注射。

2．抗心律失常药

抗心律失常药应包括抗缓慢型心律失常的药物(异丙肾上腺素、阿托品等)和抗过速型心律失常的药物，本章所涉及均为抗过速型心律失常的药物。

过速型心律失常形成的电生理机制主要包括：异位起搏点的自律性增高，后去极及触发活动和折返激动。抗心律失常药主要通过影响心肌细胞Na＋，K＋，Ca2＋的转运，纠正心肌电生理的紊乱而发挥抗心律失常作用。按其作用机制可分为：I类——钠通道阻滞药；Ⅱ类——β肾上腺素受体阻断药(普萘洛尔)；Ⅲ类——延长动作电位时程药(胺碘酮、溴苄胺)；Ⅳ类——钙拮抗药(维拉帕米)。其中，第I类药物又据其对Na＋，K＋转运，对心肌细胞选择性的作用以及临床应用的差异分为I A(奎尼丁、普鲁卡因胺、丙吡胺)，I B(利多卡因、苯妥英钠、美西律)和I c(普罗帕酮)三个亚类。

I A：中度抑制Na＋内流，抑制K＋外流，因而降低心肌自律性，减慢传导，延长动作电位时程（APD）和有效不应期（ERP）。

I B：轻度抑制Na＋内流，促进K＋外流，因而降低心肌自律性，改善传导，缩短APD，但相对延长ERP。

I c：重度抑制Na＋内流，对K＋转运影响小，因而降低自律性，减慢传导，但对APD 和ERP无明显影响。此外尚应注意，I A、I B、I c三个亚类对不同的心肌细胞具有不同的选择性作用，因此它们的临床应用亦有差别。如I A类，主要作用于心房、心室肌、浦氏纤维、窦房结、房室结、房室旁路，故可作为广谱抗心律失常药，包括可用于预激综合征等；而I c类则主要作用于心室肌和浦氏纤维，用于室性心律失常。

应掌握抗心律失常药物的分类及每类的主要药物名称。

掌握上述每类药物抗心律失常的基本药理作用，即它们通过对心肌细胞离子转运的影响，改变心肌自律性、传导性、动作电位时程(APD)及有效不应期(EBP)的作用。加之它们对不同心肌细胞的选择性作用不同，决定了它们临床应用上的差异。

另应掌握每类代表药如奎尼丁、利多卡因、普萘洛尔、胺碘酮和维拉帕米抗心律失常作用机制、用途及主要不良反应，以及与代表药物相比的其他药物作用及应用特点。

习题精选

一、选择题

A型题

1．强心苷治疗房颤的机制主要是( )

A．缩短心房有效不应期 B．抑制房室结传导的作用 C．抑制窦房结

D．降低浦肯野纤维自律性 E．延长心房有效不应期

2．强心苷对下列哪种心衰无效( )

A．高血压病所致的心衰 B．先天性心脏病所致的心衰 C．贫血所致的心衰D．肺源性心脏病所致的心衰 E.缩窄性心包炎所致的心衰

3．强心苷治疗心衰的作用是( )

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A．使心室容积缩小 B．选择性地增加心肌收缩性 C．增加心脏工作效率D．减慢心率 E．降低室壁肌张力及心肌耗氧量

4．地高辛最佳的适应症是( )

A．肺源性心脏病引起的心衰 B．严重二尖瓣病引起的心衰

C．严重贫血引起的心衰 D．甲状腺功能亢进引起的心衰

E．高血压病所致心衰

5．强心苷中毒时，哪种情况不应给钾盐（）

A．室性早搏 B. 室性心动过速 C．室上性阵发性心动过速D．房室传导阻滞 E．心房纤颤

6．强心苷引起的传导阻滞可选用( )

A．氯化钾 B.氨茶碱 C．吗啡 D．阿托品 E．肾上腺素7．下列哪种强心苷口服后吸收最完全( )

A．洋地黄毒苷 B．地高辛 C．黄夹苷 D．毛花苷C E．毒毛花苷K 8. 下列哪个药物不能用于心源性哮喘?（）

A．吗啡 B．毒毛旋花子苷K C．氨茶碱 D．硝普钠 E．异丙肾上腺素9．强心苷中毒引起快速型心律失常，下述哪一项治疗措施是错误的?（）A．停药 B．给氯化钾 C．用苯妥英钠

D．给呋塞米 E．给考来烯胺，以打断强心苷的肝肠循环

10．强心苷中毒最常见的早期症状是（）

A．ECC出现Q—T间期缩短 B．头痛 C.胃肠道反应

D．房室传导阻滞 E．低血钾

11．下列哪个药物能增强地高辛的毒性?（）

A．氯化钾 B．考来烯胺 C．苯妥英钠 D．螺内酯 E．奎尼丁12．血浆半衰期最长作用最为持久的药物是（）

A．地高辛 B．毒毛旋花子苷K C．洋地黄毒苷 D．西地兰 E．铃兰毒甙13．强心苷中毒引起的窦性心动过缓可选用（）

A．氯化钾 B．阿托品 C．利多卡因 D．肾上腺素 E．吗啡14．地高辛的t l／2为36h，若每日给予维持量，则达到稳态血药浓度约需（）

A．10 d B．12 d C．9 d D．3 d E．6d

15．强心苷治疗心衰的主要适应症是（）

A．高度二尖瓣狭窄诱发的心衰 B．肺原性心脏病引起的心衰

C．由瓣膜病、高血压、先天性心脏病引起的心衰

D．严重贫血诱发的心衰 E．甲状腺机能亢进诱发的心衰

16．治疗室性心动过速的首选药物是( )

A. 普萘洛尔 B．维拉帕米 C．利多卡因 D．胺碘酮 E．奎尼丁17．治疗阵发性室上性心动过速的最佳药物是( )

A．奎尼丁 B．利多卡因 C．普鲁卡因胺 D．苯妥英钠 E．维拉帕米18．治疗强心苷中毒引起的快速性心律失常的最佳药物是( )

A．苯妥英钠 B．普萘洛尔 C．胺碘酮 D．维拉帕米 E．奎尼丁

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