重医大临床麻醉学教案25脊柱四肢手术的麻醉
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脊柱、四肢手术的麻醉
体温监测的重要性：体温是麻醉 过程中重要的生理指标可以反映 患者的生理状态和麻醉效果
体温监测的频率：麻醉过程中需 要定期监测体温以确保患者的体 温保持在正常范围内
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体温监测的方法：包括直肠温度、 口腔温度、腋下温度等
体温监测的注意事项：监测过程 中需要注意患者的体温变化及时 调整麻醉方案和治疗措施
缺点：需要专业麻醉师操作 风险较高术后恢复较慢
优点：适用于各种手术麻醉 效果稳定患者无痛感
适应症：适用于复杂、大型 手术如脊柱、四肢手术
注意事项：术前评估患者身 体状况选择合适的麻醉药物
和剂量确保患者安全
联合麻醉的定义：将两种或多种麻醉方法结合使用以达到更好的麻醉效果 联合麻醉的优点：提高麻醉效果减少麻醉并发症提高手术安全性 联合麻醉的种类：全身麻醉+局部麻醉、全身麻醉+区域阻滞麻醉、区域阻滞麻醉+局部麻醉等 联合麻醉的应用：适用于复杂、高风险的手术如脊柱、四肢手术等
胰岛素调整：根据血糖水平调 整胰岛素用量
预防低血糖：术中、术后注意 预防低血糖发生
预防感染：糖尿病患者易发生 感染术中、术后注意预防感染
评估心脏功能：了解 患者心脏功能状况评 估麻醉风险
调整麻醉方案：根据 心脏功能状况调整麻 醉方案选择合适的麻 醉药物和剂量
监测生命体征：手术 过程中密切监测患者 生命体征如心率、血 压、血氧饱和度等
优点：操作简单风险低恢复快 缺点：效果有限不适用于复杂手术 适用范围：小手术如拔牙、缝合等 注意事项：避免过敏反应确保麻醉效果
原理：通过阻断神经传导使局部组织失去感觉和运动功能 优点：操作简单麻醉效果确切并发症少 适应症：适用于脊柱、四肢手术特别是对局部组织有特殊要求的手术 注意事项：需要精确定位避免损伤神经和血管以及避免药物过量导致中毒
第25章-脊柱、四肢手术的麻醉
（3）开胸脊柱手术 （4）长管骨骨折
三、关节囊和骨膜部位末梢神经丰富
`
例如：
一个90岁老年病人，在全麻下行全关节置换手术， 静脉快诱导，气管插管后吸入笑气和异氟醚维持麻 醉，考虑病人年纪大，药物代谢慢等，相对麻醉较 浅。手术开始时血压，心率稳定。但是在刺激关节 囊时血压突然升高，心率加快。
所以要求麻醉深度适中，避免麻醉过深同时也要避免 过浅。
（一）脊柱手术
局麻或全麻，据病情而定
1、局部浸润：仅适用于手术单一、范围
不大，病人又较合作的情况；加用少量止痛 剂，对胸腰椎旁脓肿引流而病情较重、病人 虚弱时，亦可完成手术
第二十三章 脊柱、四肢手术的麻醉
目的与要求
熟悉：麻醉前病情评估与选择；四肢和脊 柱手术的麻醉处理
了解：脊柱、四肢手术病人的麻醉特点
第一节 脊柱、四肢手术病人的麻醉特点
一、切口较多，对各种切口入路有 充分了解，便于确定麻醉方案
例如 颈椎手术，有前路、后路两种切口入路， 前者麻醉一般选择颈丛阻滞或全麻，后者 一般全麻或局麻 脊柱侧弯纠形术，同样有前路、后路两种 手术切口，尽管两者皆为全麻，但前者为 了方便手术操作，最好采用双腔管插管
九、全身麻醉时，不易过早停麻醉， 以免病人过早清醒甚至躁动，造成骨 折错位或皮瓣移位，或石膏固定困难
十、手术后疼痛较剧烈 需重视术后镇痛
十一、体位多样
常取仰卧位、侧卧位或俯卧位等 但必须做到： （1）垫妥骨突出部位，防止软组织受压或 神经压迫或牵拉损伤； （2）不干扰呼吸、循环
例如
骨盆骨折手术，往往先取仰卧位，后改侧 卧或俯卧位，必须注意血流动力学改变， 而且要注意俯卧位给麻醉管理带来一定的 困难
脊神经的体表分布
(三)髋部 髋关节及臀部
三、关节囊和骨膜部位末梢神经丰富
`
例如：
一个90岁老年病人，在全麻下行全关节置换手术， 静脉快诱导，气管插管后吸入笑气和异氟醚维持麻 醉，考虑病人年纪大，药物代谢慢等，相对麻醉较 浅。手术开始时血压，心率稳定。但是在刺激关节 囊时血压突然升高，心率加快。
所以要求麻醉深度适中，避免麻醉过深同时也要避免 过浅。
（一）脊柱手术
局麻或全麻，据病情而定
1、局部浸润：仅适用于手术单一、范围
不大，病人又较合作的情况；加用少量止痛 剂，对胸腰椎旁脓肿引流而病情较重、病人 虚弱时，亦可完成手术
第二十三章 脊柱、四肢手术的麻醉
目的与要求
熟悉：麻醉前病情评估与选择；四肢和脊 柱手术的麻醉处理
了解：脊柱、四肢手术病人的麻醉特点
第一节 脊柱、四肢手术病人的麻醉特点
一、切口较多，对各种切口入路有 充分了解，便于确定麻醉方案
例如 颈椎手术，有前路、后路两种切口入路， 前者麻醉一般选择颈丛阻滞或全麻，后者 一般全麻或局麻 脊柱侧弯纠形术，同样有前路、后路两种 手术切口，尽管两者皆为全麻，但前者为 了方便手术操作，最好采用双腔管插管
九、全身麻醉时，不易过早停麻醉， 以免病人过早清醒甚至躁动，造成骨 折错位或皮瓣移位，或石膏固定困难
十、手术后疼痛较剧烈 需重视术后镇痛
十一、体位多样
常取仰卧位、侧卧位或俯卧位等 但必须做到： （1）垫妥骨突出部位，防止软组织受压或 神经压迫或牵拉损伤； （2）不干扰呼吸、循环
例如
骨盆骨折手术，往往先取仰卧位，后改侧 卧或俯卧位，必须注意血流动力学改变， 而且要注意俯卧位给麻醉管理带来一定的 困难
脊神经的体表分布
(三)髋部 髋关节及臀部
临床麻醉学(第4版) 第25章 脊柱、四肢手术的麻醉
第二十五章 脊柱四肢手术的麻醉
上海交通大学附属第一人民医院 李金宝
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重点难点
➢ 脊柱、四肢手术病人的麻醉特点 ➢ 脊柱、四肢手术病人麻醉前病情评估与麻醉选择 ➢ 四肢手术的麻醉方法 ➢ 脊柱手术的麻醉方法 ➢ 手术后并发症及防治措施
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第一节 脊柱、四肢手术病人的麻醉特点
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一、止血带问题
（一）止血带充气时的局部反应 （二）放止血带的全身反应 （三）血流动力学反应 （四）止血带疼痛 （五）神经损伤
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二、脂肪栓塞
➢ 脂肪栓塞常发生于股骨和胫骨骨折术后 ➢ 胸片显示肺浸润者基本可诊断为脂肪栓塞 ➢ 病理生理特点是毛细管内皮细胞破坏导致毛细血管周围
的心理顾虑及精神状态并予以必要的解释和安慰 ➢ 了解手术的方式、手术体位及术者的特殊要求，以制定
完善的麻醉计划
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一、麻醉前病情评估
（一）老龄病人 老龄病人（＞65岁）的机体各器官已有不同程度变 化，脏器储备功能低下，并可能同时并存多种疾病 而对麻醉和手术的耐受能力降低，故术前对病人的 生理和病理状态应作全面评估，对异常情况尽量予 以纠正，使其尽可能在最好生理状态下接受麻醉和 手术，这是降低并发症和死亡率的重要环节
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（二）冠心病病人
了解冠心病的类型、严重程度以及心脏代偿功能状态， 并应注重心脏功能状态，以往心绞痛或心肌梗死的详细情 况，还应了解药物治疗史，特别是近期用药史。心肌梗死 与手术间隔时间对心肌再梗死关系密切，最安全期还是6 个月以上，若6个月内手术应慎重权衡利弊
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上海交通大学附属第一人民医院 李金宝
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重点难点
➢ 脊柱、四肢手术病人的麻醉特点 ➢ 脊柱、四肢手术病人麻醉前病情评估与麻醉选择 ➢ 四肢手术的麻醉方法 ➢ 脊柱手术的麻醉方法 ➢ 手术后并发症及防治措施
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第一节 脊柱、四肢手术病人的麻醉特点
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一、止血带问题
（一）止血带充气时的局部反应 （二）放止血带的全身反应 （三）血流动力学反应 （四）止血带疼痛 （五）神经损伤
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二、脂肪栓塞
➢ 脂肪栓塞常发生于股骨和胫骨骨折术后 ➢ 胸片显示肺浸润者基本可诊断为脂肪栓塞 ➢ 病理生理特点是毛细管内皮细胞破坏导致毛细血管周围
的心理顾虑及精神状态并予以必要的解释和安慰 ➢ 了解手术的方式、手术体位及术者的特殊要求，以制定
完善的麻醉计划
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一、麻醉前病情评估
（一）老龄病人 老龄病人（＞65岁）的机体各器官已有不同程度变 化，脏器储备功能低下，并可能同时并存多种疾病 而对麻醉和手术的耐受能力降低，故术前对病人的 生理和病理状态应作全面评估，对异常情况尽量予 以纠正，使其尽可能在最好生理状态下接受麻醉和 手术，这是降低并发症和死亡率的重要环节
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（二）冠心病病人
了解冠心病的类型、严重程度以及心脏代偿功能状态， 并应注重心脏功能状态，以往心绞痛或心肌梗死的详细情 况，还应了解药物治疗史，特别是近期用药史。心肌梗死 与手术间隔时间对心肌再梗死关系密切，最安全期还是6 个月以上，若6个月内手术应慎重权衡利弊
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脊柱四肢手术的麻醉讲稿
3、采取什么处理措施？
如有侵权请联系告知删除，感谢你们的配合！
可见于任何年龄
失血量大，常需自体血回输
有时需监测脊髓功能
注意手术体位
应时刻注意防治严重并发症：脂肪栓塞、肺栓塞、深静脉血栓及骨粘合剂反应
第2节麻醉前评估与麻醉选择(15min)
麻醉评估
患者全身状况评估：年龄、体重、脏器功能、实验室检查、既往麻醉史、药物过敏史
了解手术方式、体位、及其他特殊要求
类风湿关节炎病人
长期服用激素或其他药物，有可能发生肾上腺皮质功能低下或其他药物相互作用。合并类风关或强直脊椎炎者，可增加麻醉穿刺或插管的困难。术中骨粘合剂的应用，可能引起低血压。
注意事项：多主张椎管内麻醉。对失血和麻醉耐受力差，易发生低血压，应注意补充血容量。对肺功能障碍或椎管麻醉禁忌者，选用全麻，必要时术后ICU机械通气。加强循环功能监测，常规ECG 、SPO2 、 NIBP、尿量，必要时直接动脉压，CVP、动脉血气。
创伤病人需紧急处理.由于疼痛和应用镇痛药,可导致胃排空延迟.麻醉处理视为饱胃病人.
高龄病人
冠心病患者
（1）并发心肌梗塞，择期手术应推迟；
（2）对不稳定性心绞痛者，建议术前作进一步
的检查和治疗；
（3）术中应用扩冠脉药和控制心率的药物
麻醉方法的选择：局部麻醉，神经阻滞，椎管内麻醉，全麻。
第3节四肢手术的麻醉(20min)
3、脊柱手术的麻醉(25min)
一、脊髓外伤病人的麻醉
1 特点
约一半发生于颈椎水平，通过对受伤机制的了解和对病人检查，可初步判断损伤水平，CT，MRI等辅助检查可确定损伤类型及程度，尽快确诊。多出现呼吸肌或肋间肌麻痹，导致无力呼吸或通气减少，随时发生呼吸衰竭及死亡。早期血压可升高，但随即表现低血压心动过缓，心律失常。常合并有颌面，胸，腹部及气道损伤。
如有侵权请联系告知删除，感谢你们的配合！
可见于任何年龄
失血量大，常需自体血回输
有时需监测脊髓功能
注意手术体位
应时刻注意防治严重并发症：脂肪栓塞、肺栓塞、深静脉血栓及骨粘合剂反应
第2节麻醉前评估与麻醉选择(15min)
麻醉评估
患者全身状况评估：年龄、体重、脏器功能、实验室检查、既往麻醉史、药物过敏史
了解手术方式、体位、及其他特殊要求
类风湿关节炎病人
长期服用激素或其他药物，有可能发生肾上腺皮质功能低下或其他药物相互作用。合并类风关或强直脊椎炎者，可增加麻醉穿刺或插管的困难。术中骨粘合剂的应用，可能引起低血压。
注意事项：多主张椎管内麻醉。对失血和麻醉耐受力差，易发生低血压，应注意补充血容量。对肺功能障碍或椎管麻醉禁忌者，选用全麻，必要时术后ICU机械通气。加强循环功能监测，常规ECG 、SPO2 、 NIBP、尿量，必要时直接动脉压，CVP、动脉血气。
创伤病人需紧急处理.由于疼痛和应用镇痛药,可导致胃排空延迟.麻醉处理视为饱胃病人.
高龄病人
冠心病患者
（1）并发心肌梗塞，择期手术应推迟；
（2）对不稳定性心绞痛者，建议术前作进一步
的检查和治疗；
（3）术中应用扩冠脉药和控制心率的药物
麻醉方法的选择：局部麻醉，神经阻滞，椎管内麻醉，全麻。
第3节四肢手术的麻醉(20min)
3、脊柱手术的麻醉(25min)
一、脊髓外伤病人的麻醉
1 特点
约一半发生于颈椎水平，通过对受伤机制的了解和对病人检查，可初步判断损伤水平，CT，MRI等辅助检查可确定损伤类型及程度，尽快确诊。多出现呼吸肌或肋间肌麻痹，导致无力呼吸或通气减少，随时发生呼吸衰竭及死亡。早期血压可升高，但随即表现低血压心动过缓，心律失常。常合并有颌面，胸，腹部及气道损伤。
重医大临床麻醉学习题及答案25脊柱、四肢手术的麻醉
第二十五章脊柱、四肢手术的麻醉
一、填空题：
1.脊柱、四肢病人除了掌握一般麻醉管理原则外，还应特别注意严重并发症的发生，包括、、、等。
2.脊髓功能监测包括用和监测来替代传统的唤醒实验。
二、选择题：
1.骨科手术病人术后死亡的主要原因（）
A.深静脉血栓脱落造成肺栓塞
B.失血性休克
C.术后镇痛造成呼吸抑制
D.严重心律失常
E.严重的应激反应
2.颈椎骨折合并高位截瘫病人的麻醉，哪项不正确（）
A.麻醉诱导或术中均须维持头部稳定
B.常存在气管反射异常，刺激气管后易出现心动过速
C.心血管代偿能力减退，体位改变可造成严重低血压
D.保证呼吸道通畅和维持有效通气是首要问题
E.麻醉方法首选全麻
3.骨盆骨折最危险的并发症是（）
A.骨盆腔内出血
B.膀胱破裂
C.尿道出血
D.骶丛神经损伤
E.直肠损伤
三、问答题：
1.急性高颈髓损伤病人麻醉操作中应该注意那些事项？
<参考答案>
一、填空题
1.脂肪栓塞肺栓塞深静脉血栓骨粘合剂反应
2.躯体感觉诱发电位运动诱发电位
二、选择题
1.A
2.B
3.A
三、问答题
1.答：（1）急性高颈髓损伤常伴颈椎不稳定，气管插管中不能将头过伸，保持术前自然头位，采用轴向牵引，绝对禁止头过伸；当气管插管困难时，应采用纤支镜插管；（2）麻醉与手术中搬动病人时需按脊髓损伤病人移动的操作常规执行，否则若让患者头部任意下垂可造成颈椎脱位、椎间盘破裂、脱出，甚至高位截瘫。
脊髓四肢手术的麻醉
第二十五章 脊柱、四肢手术的麻醉
Aneasthesia of spinal column and extremities
-
1
第一节 脊柱、四肢 手术病人的麻醉特点
患者年龄极其广泛、手术种类众多、 手术范围广泛、手术时间和难度不一。
（1） 麻醉方法 （2）对麻醉医生的要求 （3）特殊麻醉技术的掌握 （4）麻醉一般和特殊管理
主要是为发现并存的心肺疾患和病变程 度，同时对气管插管困难程度进行评估。
（4）麻醉方法：静吸复合全身麻醉
（5）术中监测：①血流动力学监测：DBP＋ CVP，特殊病人可放置Swan-Ganz导管监测 PCWP和CO。②血气分析。③脊髓功能监测： SEP和MEP，但唤醒试验仍是常用的方法。④ 尿量监测。⑤体温监测。⑥Hb监测。
-
14
（6）术中注意事项 主要包括体位、减少出血、保温、防治
静脉气栓及保护凝血功能等措施。
三、退行性脊柱疾患
根据不同情况，可选择椎管内麻醉或全 麻，但以后者为主。
注意气管插管困难程度，选择安全的插 管方式和适宜的拔管时机。
-
15
四、脊柱再次手术的推管内麻醉
脊柱手术后解剖发生变异，椎管内麻醉 时穿刺和置管相对困难，且硬膜外隙的粘连 或消失可影响局麻药的扩散，易产生阻滞不 完善或“斑块样”阻滞。
-
5
二、下肢手术的麻醉
根据手术时间、患者不同情况，椎管内 麻醉和全身麻醉均可使用，但以前者为主。
术中注意观察出血量、特殊体位对患者 循环和呼吸的影响、测血压袖带不同放置部 位对测量值的影响、警惕脂肪及骨水泥栓塞 的发生、假体置入对循环的影响等。
-6Biblioteka 三、断肢（指）再植术的麻醉
该类手术时间长，操作精细，麻醉必须 镇痛完善、过程平稳。
Aneasthesia of spinal column and extremities
-
1
第一节 脊柱、四肢 手术病人的麻醉特点
患者年龄极其广泛、手术种类众多、 手术范围广泛、手术时间和难度不一。
（1） 麻醉方法 （2）对麻醉医生的要求 （3）特殊麻醉技术的掌握 （4）麻醉一般和特殊管理
主要是为发现并存的心肺疾患和病变程 度，同时对气管插管困难程度进行评估。
（4）麻醉方法：静吸复合全身麻醉
（5）术中监测：①血流动力学监测：DBP＋ CVP，特殊病人可放置Swan-Ganz导管监测 PCWP和CO。②血气分析。③脊髓功能监测： SEP和MEP，但唤醒试验仍是常用的方法。④ 尿量监测。⑤体温监测。⑥Hb监测。
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14
（6）术中注意事项 主要包括体位、减少出血、保温、防治
静脉气栓及保护凝血功能等措施。
三、退行性脊柱疾患
根据不同情况，可选择椎管内麻醉或全 麻，但以后者为主。
注意气管插管困难程度，选择安全的插 管方式和适宜的拔管时机。
-
15
四、脊柱再次手术的推管内麻醉
脊柱手术后解剖发生变异，椎管内麻醉 时穿刺和置管相对困难，且硬膜外隙的粘连 或消失可影响局麻药的扩散，易产生阻滞不 完善或“斑块样”阻滞。
-
5
二、下肢手术的麻醉
根据手术时间、患者不同情况，椎管内 麻醉和全身麻醉均可使用，但以前者为主。
术中注意观察出血量、特殊体位对患者 循环和呼吸的影响、测血压袖带不同放置部 位对测量值的影响、警惕脂肪及骨水泥栓塞 的发生、假体置入对循环的影响等。
-6Biblioteka 三、断肢（指）再植术的麻醉
该类手术时间长，操作精细，麻醉必须 镇痛完善、过程平稳。
第二十五章脊柱四肢手术麻醉n
4、颈胸椎手术，术中呼吸管理困难 或呼吸道异常者，应选用全麻。气 管插管困难者，可采取清醒插管或 纤支镜引导插管。
（二）麻醉管理
除一般管理原则外，应特别注意严重并发症的 发生。 • 1、脂肪栓塞： （1）长骨骨折和严重创伤者发病率为1%-5%. （2）临床表现：急性呼吸和中枢神经功能障碍； 突然呼吸困难，肺间质水肿及低氧血症；意识 障碍，昏迷。 （3）治疗的关键是防治低氧血症和维持循环稳 定。
用轴向牵引，绝对禁止将头过度后仰。 插管困难时可用纤支镜。
2. 搬动病人时，需按脊髓损伤病人移动 的操作常规执行
3. 呼吸支持：避免过度通气 4. 维持稳定的循环功能
急性脊髓损伤术前已有循环功能紊乱 麻醉药物的应用 体位改变 不恰当的扩容 5. 控制体温：损伤平面以下体温变化与交
感张力分离
6. 术中特殊监测 常规监测外，还应监测与脊髓功能相关 的项目：
胃潴留
脊髓损伤72小时以上可出现高钾血症
2、麻醉管理 ★ 麻醉选择
避免使用CEA 一般选用GA ★ 肌松药的选择：
1） 在损伤48h内运用琥珀胆碱相对安全。
2）4周～5月：肌细胞膜乙酰胆碱受体急
剧增加对琥珀胆碱超常敏感，大量释放K 离子。
• 注意事项：
1. 气管插管：避免加重脊髓损伤 操作中能保持术前的自然头位，采
（三）脊柱侧凸（scoliosis)畸形矫正术的麻醉
1、特点： （1）可发生于任何年龄，但小儿多见。 （2）引起胸廓变形，可损害心肺功能。 （3）可能合并有其它先天性疾患。 （4）术中要求监测脊髓功能。
• 呼吸功能
通气/血流比例失调，导致低氧血症。 晚期出现二氧化碳分压升高，最终肺动 脉高压。肺活量较正常降低60%以上，术 后需呼吸支持。
（二）麻醉管理
除一般管理原则外，应特别注意严重并发症的 发生。 • 1、脂肪栓塞： （1）长骨骨折和严重创伤者发病率为1%-5%. （2）临床表现：急性呼吸和中枢神经功能障碍； 突然呼吸困难，肺间质水肿及低氧血症；意识 障碍，昏迷。 （3）治疗的关键是防治低氧血症和维持循环稳 定。
用轴向牵引，绝对禁止将头过度后仰。 插管困难时可用纤支镜。
2. 搬动病人时，需按脊髓损伤病人移动 的操作常规执行
3. 呼吸支持：避免过度通气 4. 维持稳定的循环功能
急性脊髓损伤术前已有循环功能紊乱 麻醉药物的应用 体位改变 不恰当的扩容 5. 控制体温：损伤平面以下体温变化与交
感张力分离
6. 术中特殊监测 常规监测外，还应监测与脊髓功能相关 的项目：
胃潴留
脊髓损伤72小时以上可出现高钾血症
2、麻醉管理 ★ 麻醉选择
避免使用CEA 一般选用GA ★ 肌松药的选择：
1） 在损伤48h内运用琥珀胆碱相对安全。
2）4周～5月：肌细胞膜乙酰胆碱受体急
剧增加对琥珀胆碱超常敏感，大量释放K 离子。
• 注意事项：
1. 气管插管：避免加重脊髓损伤 操作中能保持术前的自然头位，采
（三）脊柱侧凸（scoliosis)畸形矫正术的麻醉
1、特点： （1）可发生于任何年龄，但小儿多见。 （2）引起胸廓变形，可损害心肺功能。 （3）可能合并有其它先天性疾患。 （4）术中要求监测脊髓功能。
• 呼吸功能
通气/血流比例失调，导致低氧血症。 晚期出现二氧化碳分压升高，最终肺动 脉高压。肺活量较正常降低60%以上，术 后需呼吸支持。
重医大临床麻醉学实验教案05腹、盆腔 、脊柱、四肢等手术麻醉示教
实验教案
课程名称
临床麻醉学
年级
授课专业
麻醉学
教师
职称
授课方式
示教学时3
题目章节
第二十三和二十五章腹、盆腔、脊柱、四肢手术麻醉
教材名称
面向21世纪课程教材《临床麻醉学》
作者
徐启明
出版社
人民卫生出版社
版次
第2版
教学目的要求
1.掌握腹、腔、脊柱、四肢等手术麻醉麻醉的特点。
2.熟悉急腹症手术的麻醉原则，熟悉脊柱四肢手术的麻醉术中可能发生特殊并发症。
问题：可能的原因？
如何预防及处理？
（2）患者，女性,78岁,体重50kg,因剑突下胀痛不适1月，皮肤、巩膜黄染7d入院。诊断为梗阻性黄疸,拟行剖腹探查,胆管引流手术。高血压病史10年，正规服用降压药，血压控制在正常范围。
问题：术前准备要点是？
术中可能发生哪些并发症？
药物应用注意什么？
45分钟
45分钟
小结
腹部盆腔手术麻醉对具体的影响。
脊柱、四肢手术麻醉的特点。
思考题及预习
1.腹部手术麻醉特点是什么？
2.肝功能损害如何分级？麻醉时应注意哪些问题？
教学难点
1.常见腹、盆腔手术的麻醉方式的选择原则和围麻醉期液体治疗原则。
2.脊柱四肢手术的麻醉术中可能发生特殊并发症。
教学重点
1.胃肠道手术的麻酹、胆道手术麻醉、门脉高压和脾切除术麻醉、盆腔手术的麻醉。
2.脊柱四肢手术的麻醉特点。
外语要求
掌握大课要求的英语单词。
学法段教方手
讲解、反问和提问，调动学生的积极性；严肃课堂纪律；课间与学生交流。
参考资料
教材：《临床麻醉学》第2版
教参：《现代麻醉学》第三版
课程名称
临床麻醉学
年级
授课专业
麻醉学
教师
职称
授课方式
示教学时3
题目章节
第二十三和二十五章腹、盆腔、脊柱、四肢手术麻醉
教材名称
面向21世纪课程教材《临床麻醉学》
作者
徐启明
出版社
人民卫生出版社
版次
第2版
教学目的要求
1.掌握腹、腔、脊柱、四肢等手术麻醉麻醉的特点。
2.熟悉急腹症手术的麻醉原则，熟悉脊柱四肢手术的麻醉术中可能发生特殊并发症。
问题：可能的原因？
如何预防及处理？
（2）患者，女性,78岁,体重50kg,因剑突下胀痛不适1月，皮肤、巩膜黄染7d入院。诊断为梗阻性黄疸,拟行剖腹探查,胆管引流手术。高血压病史10年，正规服用降压药，血压控制在正常范围。
问题：术前准备要点是？
术中可能发生哪些并发症？
药物应用注意什么？
45分钟
45分钟
小结
腹部盆腔手术麻醉对具体的影响。
脊柱、四肢手术麻醉的特点。
思考题及预习
1.腹部手术麻醉特点是什么？
2.肝功能损害如何分级？麻醉时应注意哪些问题？
教学难点
1.常见腹、盆腔手术的麻醉方式的选择原则和围麻醉期液体治疗原则。
2.脊柱四肢手术的麻醉术中可能发生特殊并发症。
教学重点
1.胃肠道手术的麻酹、胆道手术麻醉、门脉高压和脾切除术麻醉、盆腔手术的麻醉。
2.脊柱四肢手术的麻醉特点。
外语要求
掌握大课要求的英语单词。
学法段教方手
讲解、反问和提问，调动学生的积极性；严肃课堂纪律；课间与学生交流。
参考资料
教材：《临床麻醉学》第2版
教参：《现代麻醉学》第三版
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授课教案
课程名称
临床麻醉学
年级
授课专业
麻醉学系
教 师
职称
授课方式
大课
学时
2学时
题目章节
第二十五章 脊柱、四肢手术的麻醉
教材名称
《临床麻醉学》
作者
徐启明
出 版 社
人民卫生出版社
版次
第2版
教
学
目
的
要
求
1.了解脊柱四肢手术的麻醉特点
2.熟悉脊柱四肢手术的麻醉术中可能发生特殊并发症
3.熟悉骨关节畸形病人麻醉前病情评估
股外侧皮神经阻滞
—定位髂前上棘下方1.5cm处
坐骨神经阻滞
—适应症小腿、足部手术
—定位病人侧卧患肢在上，患侧髋屈曲40～500，膝屈曲900，健肢伸直，髂后上棘与股骨大转子连线中点向下的垂直线上4～5cm处即为穿刺点，穿刺深度5～10cm
趾神经阻滞
—禁用肾上腺素
3、断肢（指）再植术的麻醉
（1）手术特点及麻醉要求
教学方法手段
讲授并借助多媒体，重点时板书。
参考资料
1．《现代麻醉学》第3版
2．《Miller’sAnesthesia》第6版
教研室意见
同意
教学组长：教研室主任：
20年月日
教学内容
辅助手段
时间分配
一、脊柱四肢手术的麻醉特点
1.任何年龄均可发病
―先天性多见于小儿
―骨关节病和骨折多见于老年人
2.病人可能存在强迫体位
三、四肢手术的麻醉
1、肩部和上肢手术的麻醉
臂丛神经解剖
—臂丛神经C5-8、T1脊神经前支
—桡神经C6-8
—尺神经C8、T1
—正中神经C6-8、T1
—肩关节深部神经支配C5-6
常用神经阻滞方法
—臂丛神经阻滞
*肌间沟
*锁骨上
*腋路
—桡神经阻滞
—尺神经阻滞
—正中神经阻滞
肌间沟径路
锁骨上路
腋 路
适应症
肩部手术、上臂中上
方向
向肱骨干方向
穿刺点处垂直进针后向上约200斜行
垂直进针
垂直进针
垂直进针
常用
药物
1％利多卡因或0.5％罗哌卡因10～20ml
1％利多卡因或0.5％罗哌卡因10ml
1％利多卡因或0.5％罗哌卡因10ml
2、下肢手术的麻醉
A、下肢手术麻醉方法
椎管内麻醉优选
—减少失血量
—降低深静脉栓塞发生率
—减低肺栓塞发生率
椎管内麻醉首选
术中注意止血带充气时间
术后常规应用抗纤溶止血药如氨基己酸
术后常有500～1000ml出血，应注意血容量的监测，根据情况及时输血、血浆
术后镇痛：PCEA/PCIA
E、下肢神经阻滞
股神经（L2-4）阻滞
—适应症下肢前内侧手术、髌骨骨折切开复位、内踝骨折复位
—定位腹股沟韧带下方股动脉搏动的外侧
—有利于实施PCEA
全身麻醉适合椎管内麻醉禁忌、肺功能障碍、全身多处复合伤的病人
较少采用周围神经阻滞麻醉
B、股骨颈骨折内固定术的麻醉
麻醉特点
—老年居多80％
—术前低血容量
—术前血液高凝
麻醉中应注意的问题
—维持循环稳定
—适当进行血液稀释
—肺栓塞意外的处理
C、全髋关节置换术的麻醉
麻醉特点
—活动能力受限
—常合并内科疾病
4.掌握全髋关节置换术的麻醉特点，麻醉中应注意的问题
5.掌握脊柱外伤的麻醉管理
教
学
难
点
1、脊柱四肢手术的麻醉术中可能发生特殊并发症。
2、骨关节畸形病人麻醉前病情评估。
3、脊柱外伤的麻醉管理。
教
学
重
点
1.脊柱四肢手术的麻醉特点
2全髋关节置换术的麻醉特点麻醉中应注意的问题
外语要求
熟练掌握相关常见英语单词:wake-up test;cervical plexus;brachial plexus;scoliosis
—手术创伤大，失血多
—常应用骨粘合剂如骨水泥
—体位通常采用侧卧位
—合并有自身免疫性疾病如强制性脊柱炎，可能增加气管插管难度
麻醉中应注意的问题
—椎管内穿刺可能困难
—全身麻醉可能插管困难
—防止侧卧位导致的神经压迫性损伤
—防止骨水泥所致的心跳骤停
—维持循环稳定
—实施有创监测和血气分析
D、全膝关节置换术的麻醉
3.大部分手术可在神经阻滞和椎管内麻醉下完成
4.失血量较多
5.手术常需特殊体位
6.术中可能发生特殊并发症
―脂肪栓塞
―肺栓塞
―深静脉血栓
―骨粘合剂反应
二、麻醉前病情评估与麻醉选择
病情评估
1.充分了解病人的手术/麻醉史，是否存在凝血功能障碍？
2.老龄病人
―充分调理
3.冠心病病人
―了解其类型、严重程度、心功能情况
K、多普勒血流仪器检查吻合口血流
（2）麻醉选择
上肢（指头）再植术
—臂丛/连续臂丛阻滞
断肢位置达上臂上1/3再植术
—C7～T1硬膜外阻滞
下肢断肢再植术
—腰硬联合阻滞
伴多处创伤/休克的断肢再植术
—全身麻醉
（3）术后处理
L、保暖
M、维持血压稳定，增加血流速度
―心肌梗塞需6个月后再行择期手术
4.高血压病人
―不必一定降到正常水平
―高血压药物可用至手术当日
5.骨关节畸形病人
―是否存在困难气道？
―是否存在强迫体位？
麻醉选择
1.局部麻醉
―小范围清创手术
2.神经阻滞
―上肢和肩部手术
3.椎管内麻醉
―下肢和骶腰椎手术
4.全身麻醉
―时间长创伤大的复杂手术
―颈胸椎手术
―呼吸道异常
1/3交界处以上手术
上臂中上1/3交界处
以下手术
肘关节以下手
术ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
体 位
头偏向对侧
同左
上肢军礼姿势
穿刺点
侧肌间沟与环状软骨
水平的交点或紧靠肌
间沟底边肩胛舌骨肌
的上方
锁骨中点上方1～
1.5cm处
腋窝顶部腋动
脉最高点的桡
侧或尺侧
方 向
向内向脚
内向后向下
与腋动脉呈200
夹角
并发症
毒性反应
膈神经麻痹
喉返神经麻痹
手掌桡侧小手术
小指或小鱼际部位手术
体位臂丛神经解剖
上肢轻外展、前臂伸直
上肢外展前臂旋后位
腕和手指伸开平放
患肢外展、外旋、肘关节屈曲
握拳、屈曲手腕
穿刺点
肱骨外上髁上方约4横指（6～7cm）处
肱骨内外上髁连线与肱动脉交点内侧0.7cm处远端2.5处
沿尺骨茎突划一条垂直于前臂的线与掌长肌腱的交点
尺神经沟
沿尺骨茎突划一条垂直于前臂的线与尺侧屈腕肌腱桡侧的交点
F、创伤、失血、疼痛
—补充血容量
—镇静镇痛
G、手术时间长，操作复杂精细
—麻醉平稳
—术野干净
H、术中常用抗凝药
—局部抗凝6.25u/ml肝素液冲洗
—全身抗凝0.5~1mg/kg / 3h iv.
I、预防和解除血管痉挛
—罂粟碱
—椎管内麻醉
—保温
J、保持再植肢体良好血供
—术中术后SBP≥100mmHg
—血压稀释
霍纳综合征
全脊椎麻醉
毒性反应
气 胸
毒性反应
缺 点
尺神经阻滞不全
不能阻滞肌皮
神经
常用
药物
0.25%布比卡因；0.25%罗哌卡因；0.25％布比卡因＋1％利
多卡因。用药量20～35ml
桡神经（C6-8）
阻滞
正中神经（C6-8、T1）阻滞
尺神经（C8、T1）阻滞
肘部阻滞
腕部阻滞
肘部阻滞
腕部阻滞
适应症
手掌、虎口处小手术
课程名称
临床麻醉学
年级
授课专业
麻醉学系
教 师
职称
授课方式
大课
学时
2学时
题目章节
第二十五章 脊柱、四肢手术的麻醉
教材名称
《临床麻醉学》
作者
徐启明
出 版 社
人民卫生出版社
版次
第2版
教
学
目
的
要
求
1.了解脊柱四肢手术的麻醉特点
2.熟悉脊柱四肢手术的麻醉术中可能发生特殊并发症
3.熟悉骨关节畸形病人麻醉前病情评估
股外侧皮神经阻滞
—定位髂前上棘下方1.5cm处
坐骨神经阻滞
—适应症小腿、足部手术
—定位病人侧卧患肢在上，患侧髋屈曲40～500，膝屈曲900，健肢伸直，髂后上棘与股骨大转子连线中点向下的垂直线上4～5cm处即为穿刺点，穿刺深度5～10cm
趾神经阻滞
—禁用肾上腺素
3、断肢（指）再植术的麻醉
（1）手术特点及麻醉要求
教学方法手段
讲授并借助多媒体，重点时板书。
参考资料
1．《现代麻醉学》第3版
2．《Miller’sAnesthesia》第6版
教研室意见
同意
教学组长：教研室主任：
20年月日
教学内容
辅助手段
时间分配
一、脊柱四肢手术的麻醉特点
1.任何年龄均可发病
―先天性多见于小儿
―骨关节病和骨折多见于老年人
2.病人可能存在强迫体位
三、四肢手术的麻醉
1、肩部和上肢手术的麻醉
臂丛神经解剖
—臂丛神经C5-8、T1脊神经前支
—桡神经C6-8
—尺神经C8、T1
—正中神经C6-8、T1
—肩关节深部神经支配C5-6
常用神经阻滞方法
—臂丛神经阻滞
*肌间沟
*锁骨上
*腋路
—桡神经阻滞
—尺神经阻滞
—正中神经阻滞
肌间沟径路
锁骨上路
腋 路
适应症
肩部手术、上臂中上
方向
向肱骨干方向
穿刺点处垂直进针后向上约200斜行
垂直进针
垂直进针
垂直进针
常用
药物
1％利多卡因或0.5％罗哌卡因10～20ml
1％利多卡因或0.5％罗哌卡因10ml
1％利多卡因或0.5％罗哌卡因10ml
2、下肢手术的麻醉
A、下肢手术麻醉方法
椎管内麻醉优选
—减少失血量
—降低深静脉栓塞发生率
—减低肺栓塞发生率
椎管内麻醉首选
术中注意止血带充气时间
术后常规应用抗纤溶止血药如氨基己酸
术后常有500～1000ml出血，应注意血容量的监测，根据情况及时输血、血浆
术后镇痛：PCEA/PCIA
E、下肢神经阻滞
股神经（L2-4）阻滞
—适应症下肢前内侧手术、髌骨骨折切开复位、内踝骨折复位
—定位腹股沟韧带下方股动脉搏动的外侧
—有利于实施PCEA
全身麻醉适合椎管内麻醉禁忌、肺功能障碍、全身多处复合伤的病人
较少采用周围神经阻滞麻醉
B、股骨颈骨折内固定术的麻醉
麻醉特点
—老年居多80％
—术前低血容量
—术前血液高凝
麻醉中应注意的问题
—维持循环稳定
—适当进行血液稀释
—肺栓塞意外的处理
C、全髋关节置换术的麻醉
麻醉特点
—活动能力受限
—常合并内科疾病
4.掌握全髋关节置换术的麻醉特点，麻醉中应注意的问题
5.掌握脊柱外伤的麻醉管理
教
学
难
点
1、脊柱四肢手术的麻醉术中可能发生特殊并发症。
2、骨关节畸形病人麻醉前病情评估。
3、脊柱外伤的麻醉管理。
教
学
重
点
1.脊柱四肢手术的麻醉特点
2全髋关节置换术的麻醉特点麻醉中应注意的问题
外语要求
熟练掌握相关常见英语单词:wake-up test;cervical plexus;brachial plexus;scoliosis
—手术创伤大，失血多
—常应用骨粘合剂如骨水泥
—体位通常采用侧卧位
—合并有自身免疫性疾病如强制性脊柱炎，可能增加气管插管难度
麻醉中应注意的问题
—椎管内穿刺可能困难
—全身麻醉可能插管困难
—防止侧卧位导致的神经压迫性损伤
—防止骨水泥所致的心跳骤停
—维持循环稳定
—实施有创监测和血气分析
D、全膝关节置换术的麻醉
3.大部分手术可在神经阻滞和椎管内麻醉下完成
4.失血量较多
5.手术常需特殊体位
6.术中可能发生特殊并发症
―脂肪栓塞
―肺栓塞
―深静脉血栓
―骨粘合剂反应
二、麻醉前病情评估与麻醉选择
病情评估
1.充分了解病人的手术/麻醉史，是否存在凝血功能障碍？
2.老龄病人
―充分调理
3.冠心病病人
―了解其类型、严重程度、心功能情况
K、多普勒血流仪器检查吻合口血流
（2）麻醉选择
上肢（指头）再植术
—臂丛/连续臂丛阻滞
断肢位置达上臂上1/3再植术
—C7～T1硬膜外阻滞
下肢断肢再植术
—腰硬联合阻滞
伴多处创伤/休克的断肢再植术
—全身麻醉
（3）术后处理
L、保暖
M、维持血压稳定，增加血流速度
―心肌梗塞需6个月后再行择期手术
4.高血压病人
―不必一定降到正常水平
―高血压药物可用至手术当日
5.骨关节畸形病人
―是否存在困难气道？
―是否存在强迫体位？
麻醉选择
1.局部麻醉
―小范围清创手术
2.神经阻滞
―上肢和肩部手术
3.椎管内麻醉
―下肢和骶腰椎手术
4.全身麻醉
―时间长创伤大的复杂手术
―颈胸椎手术
―呼吸道异常
1/3交界处以上手术
上臂中上1/3交界处
以下手术
肘关节以下手
术ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
体 位
头偏向对侧
同左
上肢军礼姿势
穿刺点
侧肌间沟与环状软骨
水平的交点或紧靠肌
间沟底边肩胛舌骨肌
的上方
锁骨中点上方1～
1.5cm处
腋窝顶部腋动
脉最高点的桡
侧或尺侧
方 向
向内向脚
内向后向下
与腋动脉呈200
夹角
并发症
毒性反应
膈神经麻痹
喉返神经麻痹
手掌桡侧小手术
小指或小鱼际部位手术
体位臂丛神经解剖
上肢轻外展、前臂伸直
上肢外展前臂旋后位
腕和手指伸开平放
患肢外展、外旋、肘关节屈曲
握拳、屈曲手腕
穿刺点
肱骨外上髁上方约4横指（6～7cm）处
肱骨内外上髁连线与肱动脉交点内侧0.7cm处远端2.5处
沿尺骨茎突划一条垂直于前臂的线与掌长肌腱的交点
尺神经沟
沿尺骨茎突划一条垂直于前臂的线与尺侧屈腕肌腱桡侧的交点
F、创伤、失血、疼痛
—补充血容量
—镇静镇痛
G、手术时间长，操作复杂精细
—麻醉平稳
—术野干净
H、术中常用抗凝药
—局部抗凝6.25u/ml肝素液冲洗
—全身抗凝0.5~1mg/kg / 3h iv.
I、预防和解除血管痉挛
—罂粟碱
—椎管内麻醉
—保温
J、保持再植肢体良好血供
—术中术后SBP≥100mmHg
—血压稀释
霍纳综合征
全脊椎麻醉
毒性反应
气 胸
毒性反应
缺 点
尺神经阻滞不全
不能阻滞肌皮
神经
常用
药物
0.25%布比卡因；0.25%罗哌卡因；0.25％布比卡因＋1％利
多卡因。用药量20～35ml
桡神经（C6-8）
阻滞
正中神经（C6-8、T1）阻滞
尺神经（C8、T1）阻滞
肘部阻滞
腕部阻滞
肘部阻滞
腕部阻滞
适应症
手掌、虎口处小手术